CVC Accesos Técnica Complicaciones

1. Accesos venosos
centrales
Dr. Francisco González Nome
Becado Medicina Interna
Unidad STI
Julio 2021

2. Definición
Catéter que accede al compartimento intravascular intratorácico,
idealmente en VCS, AD u otra vena de alto flujo.

3. Introducción
Cateterización de venas de alto flujo
Frecuente en UPC
Deben ser instalados por personal
médico entrenado
Fundamental definir la indicación
% no despreciable de complicaciones

4. Indicaciones

5. Tipos de catéteres venosos centrales
CVC no
tunelizado
Uno-Doble-Triple-
Cuatro lúmenes
Transitorio
PICC: Catéteres
centrales de
inserción
periférica
Vena periférica
Mejor tolerancia
Menos
complicaciones
CVC tunelizado
Túnel subcutáneo
entre el sitio de
entrada piel y la vena
cateterizada.
HD crónica – Aféresis
 Altos volúmenes-
manguito de Dacrón
(fibrosis)
Menos tasa de
infección
Reservorio
venoso
subcutáneo
Cajas o reservorio
subcutáneo unidas a
Catéter que se
tuneliza.
Administración de
terapia de largo
plazo intermitente
 QMT
Swan-Ganz
Monitorización
parámetros
hemodinámicos:
presión cavidades
cardiacas y grandes
vasos, GC, T° central
y Sv O2,
administración de
fármacos,
recolección
muestras

7. Vías de acceso
Yugular
interna
Yugular
externa
Subclavio
Femoral
PICC (Catéter
de inserción
periférica)

8. Anatomía cervical

9. Yugular interna
Posición
Triangulo Cedillot
Trendelenburg 15°
Inclinación de la cabeza o posición
neutra, hasta 45°
Rotación > a 45° superpone la vena yugular
con carótida y disminuye su diámetro.
Abordajes
Anterior
Central
Posterior

10. Triangulo Cedillot

11. Abordaje central
Carótida común paralela, medial y
profunda respecto a VYI
Mano no dominante palpa pulso
Mano dominante punciona en ápex
del triangulo
Dirección caudal ipsilateral, 45°
plano frontal
Avanzar 3-5 cm (según contextura)

12. Abordaje posterior
5 cm sobre clavícula
Punción sobre borde posterior de
vientre clavicular del ECM
Dirección aguda hacia fosa
supraesternal
Avanzar 2-4 cm

13. Desventajas
No ideal para accesos prolongados.
Riesgo de punción carotídea.
Incómodo.
Pobre en reparos anatómicos en pacientes
edematosos y obesos.
Tendencia a colapsar con hipovolemia
Ventajas
Acceso directo a la VCS.
Más simple para permitir el paso de
catéteres de grueso calibre (Sw-G,
Filtros VCI, suprahepaticos).
YID Elección para postura de CHD
dado curso recto a la VCS (YD)
Bajo riesgo de neumotórax.
Sangrado por procedimiento
manejable con compresión directa

14. Subclavio
Abordajes
Infraclavicular
Supraclavicular
Posición
Trendelenburg 15°
Brazo ipsilateral a punción aducido
Inclinación de la cabeza 45°

15. Abordaje infraclavicular
Delimitar extensión de clavícula
Punción unión 1/3 lateral con 1/3
medio, 1 cm bajo reborde
clavicular
Avanzar bajo clavícula en
plano paralelo horizontal
Dirección escotadura esternal
3-5 cm (según contextura)

17. Abordaje supraclavicular
Punto de referencia: inserción del
vientre clavicular del ECM
Inserción aguja 1cm posterior al
ECM y 1cm por arriba de la
clavícula
Dirección aguda 10-15°, en
dirección mamila contralateral

19. Ventajas
Elección para mantención
prolongada de un CVC
(mayor comodidad y menor
riesgo de infección).
Mejor visualización de
reparos anatómicos en
obesos.
Accesible cuando se está
estableciendo control de la
vía aérea.
Desventajas
Incidencia neumotórax
mayor a la punción vía
yugular 1-3% (manos
experimentadas < 1/500)
Sangrado en relación a
punción menos controlable
con presión directa.
No recomendable para
catéter de diálisis (trombosis
o estenosis limitan futura
confección FAV).
Mal posición del catéter.

20. Femoral
Posición
Supino, Piernas en ligera abducción
Identificar espina iliaca antero superior
y tubérculo del pubis (lig. Inguinal)
1-2 cm bajo ligamento inguinal, unión 1/3
medio con 1/3 medial, buscar pulso
femoral
Vena femoral 1 cm medial a A. femoral
Punción dirección craneal, hacia ombligo
Avanzar 3-5 cm (según contextura)

22. Ventajas
Acceso rápido con
técnica simple dado
ubicación superficial.
Sin riesgo de
neumotórax.
No interrumpe RCP
Alternativa pacientes
con coagulopatía
Desventajas
Limita la movilidad del
paciente.
Mayor tasa de infecciones**
Mayor incidencia de
complicaciones mecánicas
(hemorragia retroperitoneal) y
trombóticas (TVP, isquemia
EEII).

23. Técnica
Seldinger
Introducción de guía metálica, por
donde se introduce catéter
Minimiza riesgos de trauma y embolia
durante punción
Goldstandar: Ecografía
Galvez L. et al. 2015: “Medicina Intensiva. Fisiopatología y Clínica”, de Bugedo G, Castillo L, Romero C. Ed Mediterráneo.

24. Profundidad de inserción
Imigo F. et al. 2011. Accesos venosos centrales. Universidad Austral Valdivia

25. Preparación
Indicación y duración del
acceso venoso central
Elección del tipo de catéter
a utilizar
Elección del sitio de acceso

26. Preparación
Consentimiento informado
Cama paciente – Unidad apropiada
Paciente monitorizado.
Posicionamiento paciente.
Preparación del sitio; Aseo con
Clorhexidina (a todas las áreas vecinas
ante eventual necesidad de cambio de
sitio).
Técnica estéril: Lavado de manos,
paños estériles cubriendo a todo el
paciente, guantes y ropa estéril,
mascarilla, gorro.

27. Materiales

28. Técnica
Localización de la vena con aguja fina
Punción vena con trocar
Insertar guía.
Retirar trocar dejando guía in situ.
Dilatación; dilatador, luego retirar dilatador.
Insertar catéter a través de guía, retirando guía hasta ver
extremo salir por rama distal de catéter.
Retirar guía.
Catéter se fija a 14-20 cm de profundidad
Manejo del material cortopunzante
Radiografía de control

29. Complicaciones
Infecciosas
Múltiples complicaciones infecciosas
Aparecen 4-5to día ( Tardía)
Mecánicas
Neumotórax - Hemotórax
Punción arterial
Embolia aérea
Hematoma - Punción conductos linfáticos
Trombóticas
Complicaciones tardías
CVC femoral y vías de mayor calibre

30. The 3SITES study
Ensayo multicéntrico, aleatorizado y
controlado
UCI 2011-2014 Francia
Se insertaron un total de 3471 catéteres
en 3027 pacientes.
Se asignó al azar la instalación:
subclavio – Yugular – Femoral
Complicaciones: ITS – complicaciones
mecánicas – Trombosis venosa

33. Neumotórax
Mas frecuente en acceso subclavio (1-3%)
Acceso yugular <0,2%
Clínica: disnea, tos seca, dolor pleurítico,
hipotensión, agitación
Aspiración de aire sospechar
Diagnostico: tardío, estar atentos
Rx de tórax inicial sin tiempo para
separación de pleuras. Repetir si sospecha
Manejo:
• Pequeño Resolución espontanea
• Mediano - grande: O2, saturometría,
Pleurostomia
• VMNI: Pleurostomía

34. Embolia aérea
Complicación rara, potencialmente
letal.
1% Incidencia con repercusiones
graves (en disminución 0.13%) **
Puede ocurrir durante la instalación,
uso y retiro del CVC
Factores de riesgo: posición erguida,
hipovolemia, inhalación espontánea
durante la instrumentación y falta de
atención a los sellos del catéter.

35. Clínica:
Subclínico. disnea de inicio brusco, tos,
dolor torácico, compromiso cardiovascular,
síntomas neurológicos (confusión – coma).
Embolia paradojal (20% FOP)
Prevención
Conocimiento de técnica
Hidratación
CVC supra diafragmáticos
en trendelemburg
femorales en fowler
Manejo:
Soporte
hemodinámico
oxigenoterapia
100%
suspender ON
(bajo anestesia).

36. Punción arterial
Frecuencia: 3,7 – 12% en general.
Mas frecuente en acceso yugular 3% y femoral
que subclavio 0,5%.
Uso de ecografía disminuye su incidencia, agujas
finas
Complicaciones: Hematoma, trombosis arteriales,
hemorragia y ACV, pseudoaneurismas, disección,
hemotórax, taponamiento cardiaco,FAV
Acceso femoral: hemorragia retroperitoneal,
isquemia EEII

37. Manejo:
Punción arterial  Retirar
aguja y comprimir sitio 3-5
min. Reevaluar al menos 2
veces por operador
Grandes hematomas
vigilancia, evaluación por
cirugía vascular, imágenes
compresión VA o
pseudoaneurismas
Instalación de CVC arterial
 según complicación. Se
recomienda no manipular y
solicitar evalucion por
cirugía vascular.

38. Trombosis
• Frecuencia: Se estima en un 0,5 a 1,4%
• Mas frecuente en acceso femoral, luego yugular.
• De los eventos trombóticos en paciente grave, 10-15% corresponde a
trombosis relacionada a CVC.
• Factores de riesgo: trombofilia, neoplasia maligna, hipercoagulabilidad
adquirida(trombocitopenia inducida por heparina), quimioterapia,
antecedente de trombosis relacionada a catéter.
• Síntomas: Variables. Asintomático, signos de TVP EESS- EEII
• Manejo: Anticoagulación mientras se tenga CVC y por una duración de 3
meses luego del retiro. No se recomienda el retiro rutinario de catéter a
menos que ya no sea necesario.
• Trombos intracavitarios  Evaluación por cardiocirugía.
• *Anticoagular por 5 días y luego retirar.

39. Infecciones
Son tardías
4-5° día
Causa de morbilidad,
aumento de costos y estadía
hospitalaria.
ITS asociadas a CVC
responsable 10-15% de las
IAAS.
Prevención

40. Accesos venosos
centrales
Dr. Francisco González Nome
Becado Medicina Interna
Unidad STI
Julio 2021

42. Ventajas
Visible
Técnicamente fácil
de canular.
Riesgo mínimo de
neumotórax.
Prominente en
adultos mayores.
Elección en trastornos de
la coagulación (sin riesgo
de punción arterial y
fácilmente compresible).
Desventajas
No recomendado en
accesos prolongados.
Pobre en reparos
anatómicos en
edematosos y obesos.
Dado anatomía, dificultad
de avanzar catéter a una
posición central y riesgo
de mala posición
Vena yugular externa

43. Catéter de diálisis
• Mención especial, por su grueso calibre y por quienes lo reciben pueden requerir de múltiples
accesos en el futuro.
• Las • vías de elección son las venas yugulares internas y las femorales, por su alto flujo y curso
relativamente recto.
• La • vena subclavia no es recomendable: trombosis o estenosis de ésta puede limitar una
extremidad para la realización de una fístula arteriovenosa a futuro.