Presentación de la ponencia "Paciente EPOC y EAo, ¿cómo discriminar quién se beneficia?" por el Doctor Carrillo Suárez en los Diálogos EPIC_Retos Clínicos en Válvulas Transcatéter/ Clinical Challenges in TAVR today, el 10 de Mayo de 2018 en Barcelona (España)

1. Paciente EPOC y EAo
¿Cómo discriminar quién se
beneficia?
Xavier Carrillo Suárez
Institut del Cor Germans Trias i Pujol
Badalona
DIÁLOGOS EPIC:
RETOS CLÍNICOS EN VÁLVULAS TRANSCATÉTER
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona

2. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
INTRODUCCIÓN
La EPOC en EAo como factor causante de futilidad
Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto riesgo
Muy alto
riesgo
Indicaciones de TAVI
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225

3. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
INTRODUCCIÓN
La EPOC en EAo como factor causante de futilidad
Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto riesgo
Muy alto
riesgo
Futilidad
Indicaciones de TAVI
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225

4. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
INTRODUCCIÓN
La EPOC en EAo como factor causante de futilidad
Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto riesgo
Muy alto
riesgo
Futilidad
Indicaciones de TAVI
Doctor, ¿Por que me
ahogo, por el corazón
o por el pulmón?
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225

5. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
INTRODUCCIÓN
La EPOC en EAo como factor causante de futilidad
Bajo riesgo Riesgo Intermedio Alto riesgo
Muy alto
riesgo
Futilidad
Indicaciones de TAVI
Doctor, ¿Por que me
ahogo, por el corazón
o por el pulmón?
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225
Indice de la sesión:
Valoración de la severidad del EPOC
La importancia de las severidad por PFR
Valoración funcional mediante 6MWT
Biomarcadores
Papel de la valvuloplástia aórtica
EAo y EPOC, ¿como tratarlo?

6. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
GOLD’s criteria for COPD
Suri RM et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2136-45
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL EPOC
Diferentes grados de EPOC condicionan diferentes riesgos
0
25
50
75
100
14
14
72
Severe
Mild
Moderate

7. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
GOLD’s criteria for COPD
Suri RM et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2136-45
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL EPOC
Diferentes grados de EPOC condicionan diferentes riesgos
STS/TVT Registry: 11656 pacientes
Periodo de estudio 2011-2014 en 297
hospitales US
0
25
50
75
100
14
14
72
Severe
Mild
Moderate

8. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Crestanello J et al. JACC Cardiovasc Interv 2017;10;2283-2293

9. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Crestanello J et al. JACC Cardiovasc Interv 2017;10;2283-2293

10. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Crestanello J et al. JACC Cardiovasc Interv 2017;10;2283-2293

11. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
VALORACIÓN EPOC EN EAo
Las PFR sobrestiman la severidad del EPOC en pacientes con Estenosis Aórtica
Magee MJ et al. Ann Thorac Surg 2013;96;1329-35
Gilmore RC et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2167-73
Analisis de 71 pacientes con PFR pre y post
tratados con SVA y TAVR
Análisis de 58 pacientes con EPOC y EAo tratados
con TAVR

12. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
VALORACIÓN EPOC EN EAo
Las PFR sobrestiman la severidad del EPOC en pacientes con Estenosis Aórtica
Magee MJ et al. Ann Thorac Surg 2013;96;1329-35
Gilmore RC et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2167-73
Analisis de 71 pacientes con PFR pre y post
tratados con SVA y TAVR
Análisis de 58 pacientes con EPOC y EAo tratados
con TAVR

13. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279

14. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279

15. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279

16. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Determinantes de una peor evolución: Dependencia O2 y 6MWT
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
6MWT como factor pronóstico

17. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Determinantes de una peor evolución: Dependencia O2 y 6MWT
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
6MWT como factor pronóstico

18. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Determinantes de una peor evolución: Dependencia O2 y 6MWT
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
6MWT como factor pronóstico

19. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Abdul-Jawad Altisent O et al. Circulation 2017;136;632-643
Valoración funcional por 6MWT
6WMT y su mejoría al seguimiento son un factors pronostico importante
305 ptes TAVI con 6MWT basal y 6 meses.
No Mejoría: si no aumentaban el 20% de
su capacidad de esfuerzo

20. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Abdul-Jawad Altisent O et al. Circulation 2017;136;632-643
Valoración funcional por 6MWT
6WMT y su mejoría al seguimiento son un factors pronostico importante
305 ptes TAVI con 6MWT basal y 6 meses.
No Mejoría: si no aumentaban el 20% de
su capacidad de esfuerzo

21. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Abdul-Jawad Altisent O et al. Circulation 2017;136;632-643
Valoración funcional por 6MWT
6WMT y su mejoría al seguimiento son un factors pronostico importante
305 ptes TAVI con 6MWT basal y 6 meses.
No Mejoría: si no aumentaban el 20% de
su capacidad de esfuerzo

22. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Abdul-Jawad Altisent O et al. Circulation 2017;136;632-643
Valoración funcional por 6MWT
6WMT y su mejoría al seguimiento son un factors pronostico importante
305 ptes TAVI con 6MWT basal y 6 meses.
No Mejoría: si no aumentaban el 20% de
su capacidad de esfuerzo

23. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Mok M et al. JACC Cardiovasc Interv 2013;6;1072-1084
Estudio Unicéntrico (Quebec)
de 319 pacientes 29.5% con
EPOC
Valoración funcional NYHA,
Duke ASI y 6MWT
Definición de TAVI Fútil:
Muerte o ausencia de
mejoría funcional a 6 meses

24. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Mok M et al. JACC Cardiovasc Interv 2013;6;1072-1084
Valoración funcional por 6MWT

25. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Mok M et al. JACC Cardiovasc Interv 2013;6;1072-1084
Valoración funcional por 6MWT

26. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Mok M et al. JACC Cardiovasc Interv 2013;6;1072-1084
Valoración funcional por 6MWT
FEV1 predictor de complicaciones pulmonares [OR (Dism 5%) 1.18 (IC95% 1.02-1.38) p=0.040]
6MWT predictor de mortalidad [OR (Dism 20m) 1.16 (IC95% 1.06-1.27) p=0.013] <150m AUC 0.74
6MWT predictor de futilidad [OR (Dism 20m) 1.16 (IC95% 1.02-1.19) p=0.011] <170m AUC 0.67

27. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Shen M et al. Curr Opin Cardiol 2017,33:1–9
Marcadores en la Estenosis aórtica
Existen múltiples biomarcadores, pocos con demostración de su eficacia
BNP - NT ProBNP
HSTroponin
ST2
Múltiples marcadores nuevos en
estudio, que se postulan como
formas mas sensibles para detectar
la progresión de estenosis aórtica.

28. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Bergler-Klein J et al. Circulation 2004;109;2302-2308
Peptidos Natriureticos en EAo severa
BNP y Nt-BNP como marcadores de síntomas al seguimiento
Serie clasica con 130 ptes con
Estenosis áortica severa.
BNP y NtBNP se correlacionan
con CF NYHA y inversamente con
la FEVI
130pg/ml puede ser un punto de
corte para BNP.

29. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Bergler-Klein J et al. Circulation 2004;109;2302-2308
Peptidos Natriureticos en EAo severa
BNP y Nt-BNP como marcadores de síntomas al seguimiento
Serie clasica con 130 ptes con
Estenosis áortica severa.
BNP y NtBNP se correlacionan
con CF NYHA y inversamente con
la FEVI
130pg/ml puede ser un punto de
corte para BNP.

30. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Clavel M et al. JACC 2014;63;2016-2025
BNP en EAo asintomatica
BNP ratio (respecto edad y sexo) en pacientes con EAo (AVA<1.5cm2)
BNP ratio<2
Pacientes asintomaticos
BNP ratio>=2

31. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Farre N et al. Rev Esp Cardiol 2014;67;52-57
NT-ProBNP en EAo asintomatica
NT-ProBNP y Indice de Monin para diferenciar los pacientes de mal pronostico
Indice de Monin: [Vmax (m/s) x2] + [logn BNP x1,5] + 1,5 (si mujer)
Adapt Indice de Monin: [Vmax (m/s) x2] + [logn NT-proBNP x1,5] +
1,5 (mujer)
I. Monin <16.5 bajo riesgo
NT-ProBNP <515 pg/ml bajo
riesgo
¿Podemos aplicarlo a los pacientes con EPOC?

32. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Chin CWL et al. Eur Heart J 2014;35,2312–2321
Troponina US en EAo asintomatica
cTnI<6.3ng/L
cTnI 6.4-10.6ng/L
cTnI >10.7ng/L

33. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Stundl A et al. Am J Cardiol 2017;120:986–993
sST2 en EAo asintomatica
NT-ProBNP y sST2 son factores independientes de mal pronostico
Serie unicéntrica alemana
2009-2014. 461 ptes con EAo
severa, un 25% de ptes EPOC

34. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Stundl A et al. Am J Cardiol 2017;120:986–993
sST2 en EAo asintomatica
NT-ProBNP y sST2 son factores independientes de mal pronostico
Serie unicéntrica alemana
2009-2014. 461 ptes con EAo
severa, un 25% de ptes EPOC

35. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Lindman B et al. Heart 2015;101:1382–1388
Multiples biomarcadores en EAo
345 ptes con EAo tratados con SVA y TAVI
Mejores marcadores GDF15, sST2 y NT-ProBNP

36. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Gilmore RC et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2167-73
Biomarcadores en EAo y EPOC
¿Los marcadores aumentan con la severidad del EPOC?

37. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Gilmore RC et al. Ann Thorac Surg 2015;100;2167-73
Biomarcadores en EAo y EPOC
¿Los marcadores aumentan con la severidad del EPOC?
No existen puntos de corte claros para los
diferentes biomarcadores:
BNP >130pg/ml
BNP ratio >2
NT-ProBNP >550 pg/ml
sST2 >33 ng/ml
US Troponina >10.5 ng/L
… y mucho menos en la valoración de
pacientes EPOC

38. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225
Herrmann HC et al Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:136-138.

39. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Puri R et al. Eur Heart J 2016;37;2217-2225
Herrmann HC et al Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:136-138.

40. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
Braumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38,2739–2786
Agarwal S, et al. Heart 2014;0:1–9

41. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
Braumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38,2739–2786
Agarwal S, et al. Heart 2014;0:1–9

42. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
Braumgartner H et al. Eur Heart J 2017;38,2739–2786
Agarwal S, et al. Heart 2014;0:1–9

43. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
La mejoría funcional después de la BAV pude ayudar a decidir
Malkin CJ et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:358-63
Revalorar en 4-6 semanas:
Mejoría funcional y NYHA
Disminución de marcadores

44. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
La mejoría funcional después de la BAV pude ayudar a decidir
Malkin CJ et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:358-63
Revalorar en 4-6 semanas:
Mejoría funcional y NYHA
Disminución de marcadores

45. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
La mejoría funcional después de la BAV pude ayudar a decidir
Malkin CJ et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:358-63
Revalorar en 4-6 semanas:
Mejoría funcional y NYHA
Disminución de marcadores

46. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
BAV como diagnostico
Malkin CJ et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:358-63
• En centros con experiencia en TAVI:
• La Valvuloplastia aórtica es un procedimiento seguro (Mx intraOp 0%, 30 días 3% y 6
meses 15%) y efectivo, con la posibilidad de upgrade si existe una complicación.

47. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
SevereMild Moderate
BAV “Diagnostica”
SAVR - TAVR
Mejoría post BAV
PROPUESTA DE MANEJO DE LOS PACIENTES EPOC
PFR después de optimizar el tratamiento BD
I - II III - IV
6MWT >170m
Si
No
NYHA
Tto médico
No
No
OCD o
HTP severa
BNP<130 o NT-ProBNP<550
cTnI<10.5 o sST2<33 *
Sospecha de origen cardiogénico
Follow up

48. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
SevereMild Moderate
BAV “Diagnostica”
SAVR - TAVR
Mejoría post BAV
PROPUESTA DE MANEJO DE LOS PACIENTES EPOC
PFR después de optimizar el tratamiento BD
I - II III - IV
6MWT >170m
Si
No
NYHA
Tto médico
No
No
OCD o
HTP severa
BNP<130 o NT-ProBNP<550
cTnI<10.5 o sST2<33 *
Sospecha de origen cardiogénico
Follow up

49. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
Mentias A et al. Seminars in Thorac and Cardiovasc Surg 2016;28:783-90
¿COMO TRATAR A ESTOS PACIENTES?
En PARTNER no
se observaron
diferencias entre
grupos en los
pacientes EPOC.

50. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
Mentias A et al. Seminars in Thorac and Cardiovasc Surg 2016;28:783-90
¿COMO TRATAR A ESTOS PACIENTES?
Serie unicentrica (Cleveland Clínic) de 131 EPOC Severo.
No diferencias en mortalidad pero si en Morbilidad
En PARTNER no
se observaron
diferencias entre
grupos en los
pacientes EPOC.

51. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Dvir D et al. Journ Am Col Cardiol 2014;63;269-279
Mentias A et al. Seminars in Thorac and Cardiovasc Surg 2016;28:783-90
¿COMO TRATAR A ESTOS PACIENTES?
Serie unicentrica (Cleveland Clínic) de 131 EPOC Severo.
No diferencias en mortalidad pero si en Morbilidad
En PARTNER no
se observaron
diferencias entre
grupos en los
pacientes EPOC.

52. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
¿COMO TRATAR A ESTOS PACIENTES?
La TAVI-TF Minimalista parece ser la opción con mayores ventajas.
Condado JF et al. Cathet and Cardiovasc Interv 2017; 89:775-780
• Estudio unicentrico (EMORY
University) de 88 TAVI con EPOC
severo.

53. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
¿COMO TRATAR A ESTOS PACIENTES?
La TAVI-TF Minimalista parece ser la opción con mayores ventajas.
Condado JF et al. Cathet and Cardiovasc Interv 2017; 89:775-780
• Estudio unicentrico (EMORY
University) de 88 TAVI con EPOC
severo.

54. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
• El EPOC severo sobre todo con HTP/OCD es un condicionante desfavorable
para el tratamiento con TAVI. Se necesita una valoración cuidadosa de estos
pacientes para evitar la ausencia de mejoría funcional (futilidad).
• La valoración de la Clase NYHA y/o 6MWT tienen su utilidad en la valoración
funcional de los pacientes EPOC.
• La utilización de biomarcadores como BNP/NT-ProBNP pueden ayudar a
diferenciar los pacientes que mejoraran con la TAVI. Debemos validar los
puntos de corte en estos pacientes.
• La BAV diagnóstica con revaloración funcional en 4-6 semanas puede ser
una opción en pacientes con dudas sobre el beneficio de la TAVI.
• La TAVI-TF y principalmente con un enfoque minimalista parece la mejor
opción de tratamiento en estos pacientes.
CONCLUSIONES

55. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Muchas gracias por vuestra
atención

56. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
Bergler-Klein J et al. Can J Cardiol 2014;30:1027-1034
BNP >66 pg/ml punto de corte diagnóstico de síntomas
(AUC 0.86) en pacientes con FEVI normal. En Low flow-low
Gradient BNP >550pg/ml como factor pronostico

57. Paciente EPOC y EAo ¿Cómo discriminar quién se beneficia?
INTRODUCCIÓN
La EPOC tiene un impacto sobre la mortalidad en la TAVI
Holmes D et al. JAMA 2015;313;1019-1028
• Además la sintomatología de
ambas patologías es similar:
• Doctor, ¿porque me ahogo
por el corazón o por el
pulmón?