Ponencia realizada por Dra. Clara Bonanad Lozano del Hospital Clínico Universitario de Valencia el 24 de febrero de 2022.

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Eficacia de los ACO: una revisión
Dra. Clara Bonanad Lozano,
Hospital Clínico Universitario de Valencia

2. Clara Bonanad Lozano
Eficacia de los ACO: una revisión
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I have received fees for lectures at Pfizer/BMS, Novartis, Daiichi-
Sankyo, Astrazeneca, Sanofi, Amgen, Ferrer
And advisory for Daiichi-Sankyo, Astrazeneca, Sanofi, Amgen,
Boerhingher, Menarini
CONFLICTOS DE INTERÉS

3. Clara Bonanad Lozano
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¿Cuándo tengo que anticoagular a un paciente
¿Qué es lo primero que pienso?, ¿en prevención del ictus
o riesgo de sangrado?

4. Clara Bonanad Lozano
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1. Wolf et al. Stroke 1991;22-983-8
2. Friedman et al. Circulation 1968; 38: 533-541
3. Flaker et al. Am Heart J 2005: 149-657-63
4. Jorgesen et al. Stroke 1996: 27:1765-9
5. 5.Burggernjurgen et al. Vlaue Health 2007; 10: 137-143
Impacto de la FA y el Ictus
- FA multiplica por 5 el riesgo de ictus
- 20% de ictus son cardioembólicos
- A menudo asintomática. No menor riesgo TE
- Ictus cardioembólicos:
Más morbimortalidad, ingresos prolongados,
menos altas a domicilio. Coste sanitario (x 1,3)
Situación del Ictus en España
- 1ª causa de muerte en mujeres y 2ª causa global de muerte
- 1ª causa de discapacidad
- 26937 personas mueren al año a causa de enfermedades cerebrovasculares
- 1989 millones de euros es el coste anual de los nuevos episodios de ictus
MÁS DEL 80% DE LOS ICTUS SON EVITABLES

5. Clara Bonanad Lozano
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6. Clara Bonanad Lozano
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Indicación Anticoagulación: Prevención del Ictus

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¿Cómo puedo mejorar en la práctica clínica la calidad de
la anticoagulación de mis pacientes?

8. Clara Bonanad Lozano
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Consecuencias del mal control de INR: Eventos clínicos al año según TTR
VKA therapy n (% total pat) Mean SD (Proportion of TTR (%) for patients on different VKA)
Warfarin 6513 (66.7) 55.4
Acenocoumarol 2345 (24.0) 52.9
Phenprocoumon 672 (6.9) 56.2
Other 231 (2.4) 59.2
Haas S, et al; GARFIELD-AF Investigators. Quality of Vitamin K Antagonist Control and 1-Year Outcomes in Patients with Atrial Fibrillation: A Global Perspective from the GARFIELD-AF
Registry. PLoS One. 2016 Oct 28;11(10):e0164076. DOI: 10.1371/journal.pone.0164076

9. Clara Bonanad Lozano
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Benezet-Mazuecos et al. REC CARDIOCLINICS 2019: 54 (3):165-172.
https://www.reccardioclinics.org/es-icusi-questionnaire-validation-quality-
anticoagulation-articulo-S2605153219301128
Control anticoagulación en España - resultados diferentes estudios:
Alrededor de la mitad de los pacientes con AVK, no tienen adecuado control de anticoagulación AVK
Calidad de la anticoagulación en España

10. Clara Bonanad Lozano
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Anguita M et al. Acceso al INR y tiempo para la prescripción de anticoagulantes directos en pacientes tratados
con antagonistas de la vitamina K en España. REC CardioClinics. 2019; 54(4): 231-23
https://www.reccardioclinics.org/es-acceso-al-inr-tiempo-prescripcion-avance-S2605153219301487
https://www-sciencedirect-com.eu1.proxy.openathens.net/science/article/abs/pii/S2605153219301487
Existen diferencias entre CCAA
➢ 1/3 de los cardiólogos no tiene acceso directo al INR y TTR en consulta
➢ TRT fue inferior al 65% en el 64% de los pacientes
Acceso a INR y TTR en Cardiología: Diferencias por CCAA

11. Clara Bonanad Lozano
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O. Gavín, V. Roldán, P. Llamas-Sillero et al., Characteristics and management of patients with stroke and
major hemorrhagic episodes with atrial fibrillation and vitamin K antagonist therapy. EVENTHO study, Med
Clin (Barc)., https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.12.004 Aceptado para publicar 2022
Mal control anticoagulación AVK en FA ictus o sangrado mayor previo
Ingreso Acciones adoptadas Mantenimiento
- Multicéntrico observacional, 22 unidades españolas de anticoagulación
- 585 FA/AVK tras hemorragia mayor (68%) o ictus/ES (32%) Edad media 82,3
- Mala anticoagulación y mantenimiento AVK mayores SI hemorragia mayor (p< 0,0001)
- 50% FA post-ictus/ES o hemorragia mayor,TRT inadecuado y, a pesar de ello, reiniciaron AVK
HAY ALGO QUE NO ESTAMOS HACIENDO BIEN….

12. Clara Bonanad Lozano
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Infografía https://www.semergen.es/files/docs/grupos/HTA/2021/infografiaMalControlNacional.pdf , https://www.semergen.es/index.php?seccion=biblioteca&subSeccion=detalleDocumento&idD=971
Impacto socioeconómico:
Atlas del mal control de la anticoagulación en España

13. Clara Bonanad Lozano
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Uso correcto de las dosis reducidas en los ensayos clínicos
suponen reducciones de eventos isquémicos y de sangrados

14. Clara Bonanad Lozano
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En este registro 72% estuvieron
correctamente dosificados. El uso no
recomendado de las dosis de los ACODS
conlleva a tasa mayores de mortalidad s/t
cardiovascular

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¿Qué datos de eficacia y seguridad hay de ACODs en
función del CHAD2SVASC del paciente?

16. Clara Bonanad Lozano
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Eficacia y seguridad de los ACODs: prevención del ictus/ES FANV
ACODs perfil favorable de riesgo-beneficio con reducciones significativas de:
➢ 19% riesgo de ictus/ES vs AVK (RR 0.81)
➢ 14% riesgo de sangrado mayor (21% si TTR es menor del 66%)
➢ 10% riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0.90)
➢ 52% riesgo de HIC vs AVK (RR 0.48)
➢ 51% riesgo de ictus hemorrágico vs AVK (RR 0.49)
Ruff et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62.

17. Clara Bonanad Lozano
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ARISTOTLE
Mayor E y S con Apixabán vs AVK consistentes en pacientes con alto riesgo de ictus
RELY:
Resultados consistentes D150 y D110 del ensayo clínico cuando se analiza en poblaciones de
alto riesgo isquémico

18. Clara Bonanad Lozano
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ENGAGE:
Los resultados del ENGAGE de igual eficacia y
mayor seguridad edoxaban vs Warfarina son
consistentes en los pacientes de alto riesgo ictus
J-ROCKET:
Datos consistentes de igual eficacia y seguridad vs Warfarina

19. Clara Bonanad Lozano
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¿En qué perfil de pacientes surgen más dudas a la hora
de anticoagular por miedo al sangrado?

20. Clara Bonanad Lozano
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ACODS vs AVK

21. Clara Bonanad Lozano
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Bonanad C. J. Clin. Med. 2021, 10, 5268.https://doi.org/10.3390/jcm10225268

22. Clara Bonanad Lozano
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FANV y HIC: ACOD vs AVK se asociación a una reducción del riesgo
de ictus 19%, mortalidad por todas las causas 32% y HIC 34%
FANV y ERC: ACOD superiores a AVK en prevención de eventos TE
y riesgo de sangrado si FG 15-60

23. Clara Bonanad Lozano
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Barra S. et al, Providência R. Heart 2020;0:1–9. doi:10.1136/heartjnl-2020-316728

24. Clara Bonanad Lozano
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Eficacia de los ACO: una revisión Clara Bonanad Lozano
Mensajes clave
- Tratamos la FA con ACO para prevenir el ictus isquémico
- Ictus isquémico tiene un impacto socioeconómico relevante
- Hay Ictus prevenibles: el mal control del TTR es clave
- Existen diferencias en la situación de la anticoagulación en España
- Los metanálsis con consistentes con el beneficio neto de los ACODS frente a AVK
- Hay que perder el miedo al sangrado, y utilizar la dosis correcta de los ACODs
porque si no, la anticoagulación pierde eficacia
- Debemos intentar identificar perfiles de pacientes de alto riesgo, y elegir el ACOD
más apropiado al paciente
- Ante la duda, siempre realizar un abordaje muldisciplinar del paciente: trabajemos
con neurólogos, hematólogos, internistas, geriatras, nefrólogos.
- Trabajo en equipo…camino hacia la excelencia

25. Clara Bonanad Lozano
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Gracias
@BonanadClara
drabonanadlozano@gmail.com