Dr. Antonio J. Rondón Lugo Profesor emeritus Instituto de Biomedicina Coordinador comité de Bioética Insti.deBiomedicina UCV www.antoniorondonlugo.com Edicion 267 de PIEL-L Latinoamericana

1. Alopecia Areata
en la infancia
Dr. Antonio J. Rondón Lugo
Profesor emeritus Instituto de Biomedicina
Coordinador comité de Bioética Insti.de
Biomedicina UCV
www.antoniorondonlugo.com
rondonlugo@yahoo.com

2. ARL

3. ETIOLOGÍA
Desconocida.
Enfermedad multifactorial:
Factores genéticos
Reacciones inmunológicas
Psicosomáticas/psiquiátricas
Estrés
Asociaciones:
Nevus
Neoplásias
Ferrando J. Alopecias, guia de diagnóstico y tratamiento 2000, España; ediciones Pulso.
Feldman M y Rondón Lugo A. Consideraciones psicosomaticas en la alopecia areata. Med Cut 1973;5:345-348
Gundel H y col. J Nerv Ment Dis. 2003 Jul;191(7):465-73
Akhyani M y col. The association between nuchal nevus flammeus and alopecia areata: a case-control study.
Dermatology. 2005;211(4):334-337
Chen W. Alopecia areata universalis sparing nevus flammeus. Dermatology. 2005;210(3):227-228

4. FACTORES INMUNOLÓGICOS
Eventos claves:
Exposición de los folículos pilosos a Ag.
Presentación de Ag, coestimulación y
activación de respuesta linfocítica de las células
presentadoras de Ag.
Migración de las células inflamatorias
activadas e infiltración de los folículos pilosos.
Acción del infiltrado inflamatorio en los
folículos pilosos.
McElwee K. The pathogenesis of alopecia areata in rodent models. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:6-11.

5. FACTORES
INMUNOLOGICOS ANTIGENO CD8
EN ALOPECIA Célula T8
AREATA Presentadora
de antígenos
INDUCE ALOPECIA AREATA INHIBE ALOPECIA AREATA
CD4
CD4 LTh-1 LTh-2
Linfocitos T CD4+ helper
Respuesta Th1
ILs-3-4-5-6-10-13-15
IFN-γ , TGF- β, IL-2, TNF-β
γ β
Respuesta Th2
Respuesta Th1

6. QUERATINOCITOS CL
Induce IFN- γ CELULAR
Th-1
LIBERACION DE Apoptosis
OXIDO NÍTRICO del
queratinocito
(1)
Reclutamiento Complejo
Linfocitos T Inmune
B IgG C3
HUMORAL
Estimulación de
células endoteliales
T4
1.- Namazi MR.Nitric oxide donors as potential additions to
antialopecia areata armamentarium.Inflamm Res.2003;52(6):227-9.
VASODILATACION
T8

7. FACTORES NEUROPSICOINMUNOLOGICOS
EN ALOPECIA AREATA
Fibras Fibras
simpáticas tipo C
Péptido relacionado
con el gen de la calcitonina SNC
(CGRP)
Inhibe Estimula
Interleuquina
1 IL-10
CD4 CD4
LTh-2 LTh-1
1.- Lacueva L y cols.Medicina Cutánea ILA. 2003;31(2):101-6

8. FACTORES GENÉTICOS
Antecedentes familiares: 4-27% de los casos.
La afectación de los gemelos.
La asociación con estado atópico.
Asociación con el cromosoma 21: síndrome de Down.
Mayor incidencia en japoneses residentes en Hawaii.
El factor genético contribuye a la edad de inicio.
Grupo HLA (Ag leucocitario)
MHC I asociado a la cadena gen A (MICA): Ag inducible por el estrés:
Blaumeiser B y col. Familial aggregation of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2006;54(4):627-632
Kalish R y col. Alopecia areata: autoimmunity-The evidence is compelling. J Investig Dermatol Symp Proc.
2003;8(2):164-167
Barahmani N y col. Major histocompatibility complex class I chain-related gene A polymorphisms and extended
haplotypes are associated with familial alopecia areata. J Invest Dermatol 2006;126(1):74-78

9. NEUROTROFINAS
Consiste en 4 proteínas:
Neurotrofinas
Factor de crecimiento nervioso (NGF)
Factor neurotrófico derivado cerebral (BDNF)
Neurotrofina-3 (NT-3)
p75NTR
Neurotrofina-4 (NT-4)
En AA: ASK1
Estimula la apoptosis del queratinocito en el MKK4/7
folículo piloso vía p75NTR. JNK
Modula la actividad de los macrófagos vía p53
receptores TrkB. Bax
Estimula la apoptosis de linfocitos CD8 vía
p75NTR. Apoptosis
Botchkarev V. Neurotrophins and their role in pathogenesis of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Poc.
2003;8:195-8.
Palkina Ty col. Neurotrophins in autoimmune disease: possible implications for alopecia areata. J Investig Dermatol
Symp Proc 2005;10(3):282.

10. FACTORES SNC Y PSICOLÓGICOS
Interviene en el inicio y curso de la AA.
Estrés
Percepción del estrés
Ansiedad
Eventos de la vida.
La personalidad, modula la susceptibilidad de padecer AA.
Brajac I y col. Roles of stress, stress perception and trait-anxiety in the onset an course of alopecia areata. J
Dermatol. 2003;30(12):871-878
Picardi A y col. Psychosomatc factors in first-onset alopecia areata. Psychosomatics. 2003;44(5):374-81

11. M. FELDMAN Y A.J. RONDON LUGO: Consideraciones psicosomaticas en la
alopecia areata.- Med Cut. Año VII – Nro. 5 –Octubre 1973; pags 345 – 348
INVESTIGACION - LABORATORIO
Consideraciones psicosomáticas
En la Alopecia Areata*
MOISES FELDMAN
Medico Adjunto del Servicio de Psiquiatría
A.J. RONDON LUGO
Medico Adjunto del Servicio de Dermatología

12. Etiología
Etiología (hipótesis )
En primer lugar, existiría una anomalía
lugar,
intrínseca, genéticamente determinada, del
queratinocito folicular.
En segundo lugar, mediante la acción de
lugar,
agentes internos y/o externos (enfermedad
asociada, focos infecciosos, estrés, etc.), el
queratinocito produciría citocinas que
activarían el endotelio vascular.

13. Alopecia Areata
Extensión: Focal o multifocal, Total,
Universal
Forma de presentación: en Placas, Reticular,
Ofiasis, Ofiasis inversa, Difusa.

14. Clínica
Focal: forma mas frecuente , buen pronóstico , Gral.
No se asocia a enfermedades.
Multifocal : varias placas , pueden confluir y
producir alopecia total .
Total : 95 % de superficie de cuero cabelludo, puede
afectar uñas , asociación con otras enfermedades,
difícil recuperación.
Universal : pérdida generalizada , CC, cejas,
pestañas , axilar ,corporal .

15. Clínica
Ofiásica : línea implantación pilosa occípito-
occípito-
temporal
Ofiasis inversa : menos en región temporo-occipital.
temporo-
Reticular: aspecto de malla ( alopecia-pelo )
alopecia-
Enrocada : algunas zonas con pelo terminal
Tipo Maga
Tipo María Antonieta : solo quedan las canas

16. Clínica
Epidemiología : 1.7 % (igual que psoriasis )
60% de los pacientes menores 20 años.
60% años. 20%
20%
después de 40 años.
años.
12 % después de 50 años

17. Clínica
Sin pestañas :el sudor cae en los ojos
:el
Sin pestañas : poca protección contra el polvo y la
luz.
Sin pelos en la nariz :no protección en la ventana
:no
nasal y y sinusal de cuerpos extraños en el aire .

18. Alopecia areata

19. Alopecia Areata
ARL
ARL
ARL
ARL
ARL
ARL
ARL

20. A.Areata
ARL
ARL ARL
ARL ARL
ARL

21. A. Areata Total
ARL
ARL ARL
ARL ARL

22. Repoblándose
ARL ARL

23. Grado de severidad
Cuero cabelludo S (scalp )
So 0 % S 1 : < 25 % S2 26-50 %
26-
S3 : 51 -75 % S4 :76-99 % S 5 : 100 %
76-
Areas corporales B (body )
Bo sin B1 algunas àreas B2 100 %
N (nail ) No N1 algunas N2 20 uñas

24. Diagnóstico Diferencial
Alopecia
mucinosa LECC
Tiña cuero
Tiña amiantácea Lues
cabelludo

25. Diagnóstico Diferencial
Defluvium Moniletrix
Tricotilomania Morfea

26. Diagnóstico Diferencial
Tracción
Tracción Liquen

27. Alopecia areata incognita
“Tosti Alopecia “
variedad de alopecia areata
pérdida difusa aguda de cabello
Test de tracción : pelos en telógeno
frequentemente diagnosticada erroneamente como
efluvio capilar
biopsia a veces necesaria para confirmar diagnóstico

28. Alopecia areata incognita
Clinica
Comienzo agudo
Severa perdida de cabello
Difuso adelgazamiento
Adelgazamiento mas evidente en androgeneticas áreas

29. Alopecia areata incognita
test de tracción
Positivo ++++
Telogeno
Temprano telógeno Catageno

30. Alopecia areata incognita
dermatoscopia
• pelos cortos en crecimiento
• numerosas, difusa, redondas o policiclicos puntos
amarillos

31. Alopecia areata incognita
Patología
• aumento numero de vellos y poco aumento folículos en telógeno
• disminución de anágenos
• aumento número en catágeno
• presencia de unidad germinal en telógeno
• discreto infiltrado linfocítico peribulbar alrededor de vello anágeno
,folículos y dermis media

32. Alopecia areata incognita
Corte horizontal en dermis media demostrando
Catageno y telogeno infiltrado peribulbar
Tapón infundibular

33. Alopecia areata incognita
Tratamiento
Esteroides sistémicos : triamcinolona acetonide 40mg/mensual
Esteroides Tópicos :Alta potencia preferible bajo oclusión

34. Alopecia areata incognita
Conclusión
•En alopecia aguda difusa sin causa obvia siempre piense en alopecia areata
incognita .
• El test de tracción confirma severa pérdida de pelos en telógeno
Dermatoscopia sugiere el diagnóstico por los puntos amarillos y pelos en
crecimiento (en exclamación )
• La histopatología con alto porcentage de pelos en telógeno o
miniaturizados incluso en ausencia de infiltrado peribulbar linfocítico
• Pronóstico es bueno , puede haber repoblación espontánea o con
esteroides sistémicos o bajo oclusión.

35. Repoblación
Lenta , canicie
Fenómeno de Castling : aparición de pelo
en zonas distintas a las tratadas con
inmunoterapia
Fenómeno de Renbok : aparición de pelo en
placas de psoriasis.

36. Distrofias Ungueales
10 - 66% En una o múltiples uñas
Hoyitos
Traquioniquia, línea de Beau, Onicorrexis
Adelgazamiento o engrosamiento - onicomadesis
Coiloniquia, leuconiquia - paquioniquia

37. Asociación
Vitiligo
Trastornos tiroideos
Artritis
Atopia
Diabetes
LES
Down
Alteraciones oculares

38. Histopatología
Presencia de infiltrado linfocitario difuso alrededor del
bulbo y papila en las lesiones recientes.
2. Presencia de folículos en catágeno a una misma
profundidad en la dermis, en las lesiones ya establecidas
de la AA.
3. Presencia de fibras de colágeno, en espiral, con restos
de la membrana basal (aspecto en vidrio esmerilado) a un
mismo nivel en la dermis reticular profunda, estelas
foliculares y pelos miniaturizados

39. Corte trasversal
Normal Normal

40. ALOPECIA AREATA
Infiltrado linfocitario peribulbar en folículos en anágeno
folí
Cambios degenerativos de la zona germinal del pelo
Disminución de pelos en anágeno
Incremento número de pelos en catágeno y telógeno, estelas foliculares y pelos
miniaturizados
Incontinencia pigmenti en bulbos pilosos
Linfocitos alrededor del
Folículo

42. Historia clínica detallada
MANEJO
Examen físico:
Palidez
Porcentaje
Tipo de pelo
Patrón
Pestañas y cejas
Vello corporal
Compromiso ungueal
Tiroides
ARL
Ross E y col. Management of hair loss. Dermatol Clin 2005;23:227-243.
Olsen E y col. Alopecia areata investigational assessment guidelines-Part II. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440-
Springer K y col. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102

43. MANEJO
Fotografía
M/O: pelo en signo de exclamación
Determinar la naturaleza de la condición y el impacto psicológico
Pronóstico: atopia, ofiasis, <16a, muy extensa, ungueal, rápida.
Riesgos y beneficios del tratamiento deben ser explicados en
detalle.
ARL ARL
Ross E y col. Management of hair loss. Dermatol Clin 2005;23:227-243.
Olsen E y col. Alopecia areata investigational assessment guidelines-Part II. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440-
Springer K y col.. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102

44. OPCIONES TERAPÉUTICAS
Depende de:
La extensión
Tiempo de evolución
Edad del paciente
Patologías asociadas
Tratamientos previos
Preferencias del paciente
No hay tratamiento aprobado por la FDA.
Muchos de los pacientes mejoran sin intervención en 1 año.
Wood A. Treatment of hair loss. New Engl Journal of Med 1999;341(13):965-973.

45. Tratamiento
Rubefacientes tópicos: La tintura de cantáridas al 5% en
solución, fenol, peróxido de benzoílo y otras sustancias
,intral
intral.,
Corticoesteroide tópicos ,intral., sistémicos.
Minoxidil, Ác. escuárico,
Terapia de contacto : Minoxidil, Ác. escuárico, Ácido
retinoico, Ácido azeláico , antralina
• Inmunoterapia tópica: Ácido escuárico dibutiléster,
tópica: dibutiléster,
Difenciprona,
Difenciprona, Dinitroclorobenceno (DNCB)
Inmunomoduladores: Biotina,
Inmunomoduladores: Biotina, SDZ ASM 981, Tacrolimus
,pimecrolimus, Micofenolato mofetil Sulfasalazina
pimecrolimus,

46. Tratamiento
Modificadores de la respuesta biológica:
Fotoquimioterapia (PUVA), UVB banda estrecha
308 nm, Laser, Ciclosporina A, Dapsona .
biológica:
Terapia biológica: Etanercept, Infliximab,
Efalizumab, Alefacept , CTLA4Ig (EV)
Otros agentes: vitaminas, los minerales ,
agentes:
aminácidos, vitamina B6 ,ácido pantoténico ,
aspartato de zinc,cistina y metionina.Inosiplex no
eficacia ,anticuerpos antiinterferón gamma.

47. EFECTO PLACEBO
Es un fenómeno psiconeuroinmunológico
Estimulan la inmunidad celular
1.-
1.- Pacientes alérgicos (13 casos) se les aplica
en un brazo la sustancia activa y en el otro un placebo.
2.-
2.- Se les informa que el placebo contiene el principio activo
3.-
3.- presentan eczema en la zona del placebo el 85% de los casos
Slingsby BT, Stefano GB. Placebo: Harnessing of power within.
1(4):144-
Mod Asp Immunol 2000 1(4):144-146
La respuesta al placebo es relativa y dependiente de la
credibilidaddel estímulo, de la fé y la confianza en la
sustancia prescrita y se anticipa al efecto farmacológico.
Beecher HR y cols. J Am Med Ass 1961;176:1102.

48. ALTERNATIVAS
Placebo
Dermatografía
Hipnoterapia
Postizo
Apoyo psicológico
ARL
Slingsby BT y col. Placebo: Harnessing of power within. Mod Asp Immunol 2000;1(4):144-146
Bolduc C y col. The treatment of alopecia areata. Dermatologic therapy 2001;14:306-316.
Willemsen R y col. Hypnotherapeutic management of alopecia areata. J Am Acad dermatol. 2006 Marzo:1-5

49. Como la manejo
interrogatorio Ant. Familiares
Personales
Examen clínico Confirmar Diagnóstico, tratamientos
Diagnóstico,
anteriores y resultados
Explicación de la enfermedad y dar esperanzas
Exámenes de laboratorio Hematología, antic.
Hematología,
antinucleares, ant.antitiroideos.
antinucleares, ant.antitiroideos.
Focal o pocas lesiones:
lesiones:
Tretinoina HS. Esteroides mediana o alta potencia od.
od.
Minoxidil 3 % 2-6 veces semanal
2-
Antralina (0.2-1 %)2- 3 veces semanal
(0.2- %)2-

50. manejo
Extensa , recidivante :de mal pronóstico.
pronóstico.
Hacer biopsia : Corte horizontal-vertical.(dermatopatólogo)
horizontal-vertical.(dermatopatólogo)
Esteroides tópicos, tretinoina,
tópicos, tretinoina,
DNCB , Difenciprona tópica, Acido esquarico ,
tópica,
antralina , minoxidil
Esteroides sistémicos
Fototerapia : PUVA,NB, goeckerman .
Ayuda cosmética
Ayuda psiquiátrica

51. Evolución
Menos de 6 meses 33 %
Menos de 1 año 55 %
33 % nunca se recupera
Recidivas 100 % en 20 años
Antes de la pubertad 50% total y ninguno lo
recuperó.
1 % niños 10 % adultos con alopecia total
recuperaron el pelo
Lenvers P Manduit G Physiopatologie et traitement de la Pelada Ann Dermatol Venereol
1987 ,114 : 73-83
73-

52. Pronóstico
El pronóstico es impredecible, tienen peor
pronóstico :
Los casos que aparecen antes de los 16 años
Cuando son muy extensos
Pacientes atópicos
Cuando presentan lesiones ungueales
De progresión rápida
patrón ofiásico.
ofiásico.

53. FUTURO
Macrólidos del tipo ascomicina: SDZ ASM 981 tópico
Liposomas
Anticuerpos Anti-CD44v10 (receptor de células T)
Inhibición del sistema Fas-FasL tópico
Estatinas
Desviación inmunológica:
IL-10 recombinante humana (SC): fase II
IL-4
Ac monoclonal humanizado contra IFN-γ humano
Freyschmidt-Paul y col. Current and potential agents for the treatment of alopecia areata. Current Pharmaceut Design
2001;7(3):213-228
Price V. Therapy of alopecia areata: on the cusp and in the future. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:207-211.
Freyschmidt-Paul P y col. Alopecia areata: treatment of today and tomorrow. J Investig Dermatol Symp Proc
2003;8:12-17

54. Iglesia Clarines
Clarines
dermatol@cantv.net-
dermatol@cantv.net-
Gracias www.antoniorondonlugo.com
rondonlugo@yahoo.com