ANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA.pptx

■ SNP: célula de Schwann es la principal célula de apoyo.
■ SNP incluye:
- Raíces nerviosas.
- Nervios periféricos.
- Neuronas sensoriales primarias.
- Uniones neuromusculares.
- Músculos.

SNP:
Nervios motores y
sensoriales periféricos;
neuronas primarias,
células del asta anterior,
y ganglio de la raíz
dorsal; uniones
neuromusculares; y
musculo.
Ganglio de raíz dorsal,
célula bipolar situada
distal a la raíz sensorial,
anatómicamente
diferente de célula del
asta anterior.
Lesiones de raíces
nerviosas: anormalidades
de estudios de
conducción del nervio
motor, pero no afectan
estudios de conducción
sensorial, el ganglio de la
raíz dorsal

■ Neuronas motoras primarias, células del asta anterior, en la sustancia gris ventral de
médula espinal.
■ Axones de estas células se convierten en fibras motoras en nervios periféricos.
■ Proyecciones recorren primero la sustancia blanca de la médula espinal anterior antes
de salir ventralmente como raíces motoras.

■ Neurona sensorial primaria, ganglio de la raíz dorsal, fuera de la médula espinal,
cerca del agujero intervertebral.
■ GRD: células bipolares con dos proyecciones axonales separadas.
■ Proyecciones centrales forman las raíces nerviosas sensoriales.
■ Raíces sensoriales entran en la médula espinal en el lado dorsal para ascender en las
columnas posteriores o hacen sinapsis con neuronas sensoriales en el asta dorsal.
■ Proyecciones periféricas del GRD finalmente se convierten en las fibras sensoriales en
nervios periféricos.
■ GRD está fuera de columna vertebral: patrón diferente de las anormalidades del
nervio sensorial en la conducción, depende si la lesión está en el nervio periférico o
proximal al GRD, en el nivel raíz.

Médula espinal y raíces nerviosas.
Médula espinal dividida en 31 segmentos: 8 cervicales,
12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígea.
En cada segmento, salen fibras motoras y sensoriales de
la médula espinal como raíces nerviosas antes de salir de
la columna vertebral ósea.
Por debajo de L1, sólo raíces del nervio lumbosacro,
cauda equina.

Raíces y ramas nerviosas.
Raíz motora se origina en células del asta
anterior, sale del cordón ventralmente.
Raíz sensorial entra en el cordón por el
lado dorsal.
Inmediatamente distal al GRD, las raíces
motoras y sensoriales se unen para formar
nervio espinal.
C/nervio espinal se divide en una rama
dorsal y otra ventral. C/rama contiene
fibras motoras y sensoriales.
Ramas dorsales proporcionan sensibilidad a
la piel sobre la columna e inervación
muscular para los músculos paraespinales.
Ramas ventrales continúan como nervios
intercostales en la región torácica.
En la región cervical inferior, las ramas
ventrales se fusionan para formar el plexo
braquial.
En la zona lumbar media a través de los
segmentos sacros, las ramas ventrales se
entremezclan para formar el plexo
lumbosacro.

Plexo braquial.
Ramas ventrales de
raíces nerviosas C5-T1 se
entremezclan para
formar el plexo braquial
entre el cuello y el
hombro.
Desde el plexo braquial,
se derivan los nervios
periféricos de las
extremidades
superiores.

Plexo lumbosacro.
Raíces nerviosas L1-S4 se
entremezclan en la pelvis
para formar el plexo
lumbosacro.
De este plexo, se derivan los
nervios periféricos principales
individuales de la extremidad
inferior.

■ Dentro de cada plexo, fibras motoras y sensoriales de diferentes raíces nerviosas se
entremezclan para finalmente formar nervios periféricos.
■ Cada nervio periférico generalmente suministra inervación muscular a varios músculos
y sensación cutánea a un área específica de la piel, así como la inervación sensorial a
las estructuras profundas subyacentes.
■ Por esto, fibras motoras de la misma raíz nerviosa inervan músculos por diferentes
nervios periféricos, y fibras sensoriales de la misma raíz nerviosa dan sensación
cutánea en la distribución de diferentes nervios periféricos.

Inervación de nervios miotomales
y periféricos.
Fibras motoras de una raíz
nerviosa, un miotoma, inervan los
músculos de diferentes nervios
periféricos.
Ej: la raíz del motor C5 suministra
al bíceps (nervio
musculocutáneo), deltoides
(nervio axilar) y braquiorradial
(nervio radial), entre otros
músculos.

■ Todos los músculos inervados por un segmento espinal (raíz nerviosa):
miotomos.
■ Todas las áreas cutáneas inervadas por un solo segmento espinal: dermatoma.
■ Por la superposición entre los segmentos adyacentes, una lesión de una sola
raíz rara vez resulta en pérdida sensorial y nunca en anestesia.
■ Del lado motor, una lesión grave de una sola raíz nerviosa por lo general
resulta en debilidad leve o moderada y nunca en parálisis.

Dermatomas.
El área cutánea inervada por
un segmento espinal (raíz
nerviosa sensorial) se conoce
como dermatoma.
Amplia superposición de
dermatomas adyacentes.
Lesión de una raíz nerviosa,
incluso si es grave, nunca
resulta en anestesia sino en
alteración o disminución de
la sensibilidad.

Anatomía del nervio periférico
interno.
Fibras mielinizadas se reconocen
como pequeños anillos oscuros
(mielina), con un centro claro (axón)
de un micrómetro de espesor de una
sección semidelgada de tejido
nervioso.
Endoneuro está presente entre
axones.
Axones se agrupan en fascículos,
rodeados por perineuro (flechas
pequeñas).
Rodeando todo el nervio , la última
capa de tejido conectivo, el epineuro
(flecha grande).

■ Barrera hemato-nerviosa está formada por la combinación del endotelio vascular que
irriga el nervio y el tejido conectivo tejido del perineuro.
■ Tres capas de tejido conectivo dan al nervio periférico considerable resistencia a la
tracción, en el rango de 20 a 30 kg.
■ Punto más débil de un nervio: donde raíces nerviosas se encuentran con la médula
espinal. Ahí el nervio puede soportar sólo 2 a 3 kg de fuerza.
■ La avulsión de la raíz nerviosa puede ocurrir después de un trauma significativo y
especialmente después de una lesión por estiramiento.

■ Función principal del nervio: transmitir información de manera confiable
desde las células del asta anterior hasta los músculos del sistema motor y
desde los receptores sensoriales hasta la médula espinal para el sistema
sensorial.
■ A nivel molecular, un conjunto complejo de eventos químicos y eléctricos
permite que el nervio propague una señal eléctrica.

■ Membrana axonal de c/nervio es eléctricamente activa, por la combinación de
una membrana especializada y la bomba de sodio/potasio (Na+/K+).
■ Semipermeable a moléculas cargadas eléctricamente (aniones y cationes),
impermeable a grandes aniones cargados negativamente, y relativamente
impermeable al Na en estado de reposo.
■ Junto con una bomba activa de Na+/K+ que mueve el Na al exterior a cambio de
K, conduce a gradientes de concentración a través de la membrana.
■ Combinación de estas gradientes eléctricas y químicas dan como resultado
fuerzas que crean un equilibrio potencial de reposo.
■ En el soma de la célula nerviosa, el potencial de la membrana en reposo es de
~70 mV, negativo en el interior en comparación con el exterior; distalmente en
el axón es ~90 mV negativo.

Potencial de membrana en reposo.
En reposo, la membrana axonal está polarizada negativamente, en el interior en
comparación con el exterior.
Este potencial de reposo resulta de la combinación de la membrana semipermeable a
partículas cargadas y bomba activa de Na+/K+.
Concentración de Na+ y Cl− es mayor en el extracelular, y la concentración de K+ y aniones
grandes (A-) > dentro del axón.

Canal de sodio dependiente de voltaje.
Membrana axonal está revestida con canales de Na dependientes de voltaje: son poros moleculares con puertas que
se abren y cierran. Cuando están abiertas, las puertas son selectivas para el Na.
A. Hay dos puertas: una puerta de activación (gran flecha) y una puerta de inactivación (flecha pequeña).
B. Si se inyecta corriente en el axón, se produce la despolarización y la puerta de activación dependiente de voltaje
se abre, permitiendo la entrada de Na en el axón, impulsado tanto por la concentración como por gradientes
eléctricos. La apertura de los canales de Na es de tiempo limitado.
C. La inactivación del canal de Na ocurre dentro de 1 a 2 ms. La puerta de inactivación del canal de Na es como
una "tapa con bisagras", que cierra el extremo del canal dentro de 1 a 2 ms de despolarización, evitando una >
despolarización.

Potencial de acción.
Cuando el voltaje (Vm) de la
membrana en reposo se
despolariza al límite, se abren los
canales Na dependiente de
voltaje, lo que aumenta la
conductancia de Na+ (gNa), lo
que resulta en una entrada de Na
y una mayor despolarización.
El potencial de acción es de corta
duración, debido a la inactivación
de los canales de Na dentro es de
1 a 2 ms y un aumento en la
conductancia K+ (gk).
Estos cambios, junto con la
bomba de Na+/K+, permiten que
se restablezca el potencial de
membrana en reposo del axón.

■ Cada vez que una despolarización de 10 a 30 mV se produce por encima del
potencial de membrana en reposo (umbral), crea un potencial de acción y un ciclo
de feedback; se produce una mayor despolarización y más canales de Na abiertos.
■ Los potenciales de acción son siempre respuestas de todo o nada, que luego se
propagan del sitio inicial de despolarización.
■ El axón no se mantiene despolarizado por tiempo prolongado.
■ Canales de Na tienen una segunda puerta, puerta de inactivación. Inactivación del
canal de Na ocurre dentro de 1 a 2 ms.
■ Durante este tiempo, la membrana no es excitable y no puede abrirse (período
refractario).
■ Período refractario limita la frecuencia en que los nervios pueden conducir
impulsos y asegura que el potencial de acción continúa propagándose en la misma
dirección (el área del nervio detrás de la despolarización es refractario cuando el
área por delante no lo es, por lo que el impulso seguirá adelante y no volverá hacia
atrás).

■ Despolarización también resulta en la apertura de los canales de K, que
también hace que el voltaje de la membrana sea más negativo.
■ La velocidad de conducción del potencial de acción depende del diámetro del
axón: cuanto más grande es el axón, menos resistencia y más rápida la
velocidad de conducción.
■ Para axones no mielinizados la velocidad de conducción de un potencial de
acción es muy lento, típicamente en el rango de 0.2 a 1,5 m/s La velocidad
de conducción se puede aumentar considerablemente con la adición de
mielina.
■ El aislamiento de mielina está presente en todas las fibras de conducción
rápida y se deriva de las células de Schwann.

Célula de Schwann y vaina de mielina.
Izquierda: miografía electrónica de una sola célula de Schwann y un axón mielinizado.
Derecha: Esquema de la misma. El aislamiento de mielina se deriva de la célula de
Schwann y está presente en todas las fibras de conducción rápida, tanto motoras como
sensoriales. La mielina está compuesta por espirales concéntricos de la membrana de
células de Schwann, con cada célula de Schwann apoyando un solo axón mielinizado.

■ Cada segmento del axón cubierto por mielina se denomina “entrenudo”.
■ En pequeños espacios entre entrenudos sucesivos, el axón está expuesto;
estas áreas se conocen como los nodos de Ranvier. Son muy pequeños, en el
rango de 1 a 2 μm en longitud.

Conducción saltatoria.
Las fibras mielinizadas propagan potenciales de acción
por conducción saltatoria.
Despolarización: ocurre en las pequeñas áreas no
aisladas de la membrana entre los entrenudos, con el
potencial de acción saltando de un nodo a otro.
Así, se requiere menos tiempo para la despolarización y
la velocidad de conducción aumenta drásticamente.
En la mayoría de humanos, las fibras mielinizadas
periféricas conducen en el rango de 35 a 75 m/s.

Demostración de la conducción saltatoria.
Registro de una sola fibra normal de una
raíz ventral intacta en una rata
A: registros sucesivos de corriente
longitudinal externa registrados desde
una sola fibra a medida que los
electrodos se movían a lo largo de una
raíz ventral en pasos de 0 a 2 mm.
B: líneas de cada registro indican las
posiciones de los electrodos con respecto
a los nodos y entrenudos subyacentes.
C: Latencia al pico de corriente externa
longitudinal en función de la distancia.
A medida que la corriente avanza un axón
mielinizado normal, la latencia (tiempo
de conducción) aumenta abruptamente
aproximadamente cada 1,0 a 1,5 mm.
Este es el tiempo de despolarización en
los nodos de Ranvier.
Por el contrario, la parte plana del
gráfico de escalera; aquí la latencia se
mantiene casi exactamente igual a pesar
de un cambio en la distancia. Esta es la
conducción saltatoria que salta de un

■ Cuanto menor sea el tiempo total de despolarización, más rápida es la
velocidad de conducción.
■ En los axones mielinizados, la densidad de los canales de Na es más alto en
las áreas nodales, las áreas que experimentan despolarización.
■ Las fibras nerviosas periféricas humanas mielinizadas típicamente conducen
en el rango de 35 a 75 m/s, mucho más rápido de lo que podría ser, se
consigue aumentando el diámetro de las fibras amielínicas.
■ No todas las fibras nerviosas periféricas humanas están mielinizadas. Fibras
amielínicas, que conducen muy lentamente (0,2 a 1,5 m/s), median
principalmente el dolor, la temperatura y la funciones autonómicas.
■ Las células de Schwann también soportan estas fibras amielínicas. Una
célula de Schwann rodea varias fibras amielínicas, pero sin la formación de
espirales concéntricas de mielina.

Unidad motora.
Axón, su célula del asta anterior y todas las fibras musculares y uniones neuromusculares.
Un potencial de acción de fibra nerviosa normalmente siempre resulta en la despolarización de todas
las fibras musculares de la unidad motora creando un potencial de acción de la unidad motora (MUAP).
El análisis de los potenciales de acción de la unidad motora es una gran parte del examen
electromiográfico con aguja.

Unión neuromuscular.
Unión especializada entre el axón terminal
y
fibra muscular.
Cuando el potencial de acción del nervio
invade el terminal presináptico, se libera
acetilcolina y se difunde a través de la
hendidura sináptica para unirse a los
receptores de acetilcolina en la membrana
muscular.
Esta unión da como resultado un potencial
de placa muscular, que al alcanzar el
umbral, provoca la generación de un
potencial de acción de la fibra muscular.

Actina y miosina.
Después de un potencial de acción de la fibra muscular, la contracción muscular resulta de un
conjunto complejo de interacciones moleculares que finalmente terminan con la superposición
de dos proteínas musculares entrelazadas, la actina y la miosina.
Esta superposición, que se produce junto con la formación de puentes cruzados dependientes de
energía da como resultado el acortamiento del músculo y la generación de fuerza.
Los filamentos de actina son conectados por líneas Z. El sarcómero, una unidad de músculo, se
define de una línea Z a la siguiente.

■ Relación directa entre diámetro de
la fibra y velocidad de conducción:
cuanto mayor sea el diámetro,
mayor es la velocidad de
conducción. Las fibras mielinizadas
grandes son las que se miden en
clínica NCSs.
■ Las fibras de gran diámetro tienen la
mayor cantidad de mielina y menos
resistencia eléctrica, lo que conduce
en velocidades de conducción más
rápidas.
■ Las fibras pequeñas mielinizadas y
no mielinizadas llevan información
autonómica y somática de dolor y
temperatura. Estas no son usadas
en los estudios de conducción.
■ Estudios de conducción sensorial
de rutina típicamente registran
los nervios cutáneos que inervan
la piel. el mas grande y
■ Las fibras cutáneas más rápidas y
largas son las fibras Aβ del
cabello y folículos de la piel.
■ El tamaño y las velocidades de
conducción de estas fibras son
similares a las fibras eferentes
del asta anterior. Estas fibras
mielinizadas tienen una
velocidad de 35 a 75 m/s.

■ Las fibras más grandes y rápidas del SNP no se registran durante ninguna
rutina NCS motores o sensoriales.
■ Son fibras Aα (fibras Ia), que se originan en husos musculares y median el
arco aferente del reflejo de estiramiento del músculo . Estas fibras se
registran solo durante la mezcla. estudios nerviosos, en los que se estimula
todo el nervio mixto y grabado.
■ Las velocidades mixtas de conducción nerviosa por lo general son más rápidos
que los motores o cutáneos de rutina, porque contienen estas fibras Ia.
■ Debido a que las fibras Ia tienen mayor diámetro y mayor cantidad de
mielina, a menudo son afectadas tempranamente por lesiones
desmielinizantes como las que se encuentran en las neuropatías por
atrapamiento.

■ Los potenciales eléctricos se transmiten a través de los tejidos a los
electrodos de registro. El proceso de un potencial eléctrico intracelular que
se transmite a través del líquido y tejido extracelular se conoce como
conducción de volumen.
■ Los potenciales conducidos por volumen pueden ser modelados como
potenciales de campo cercano o de campo lejano.
■ Potenciales de campo cercano, solo pueden registrarse cerca de su fuente, y
las características del potencial dependen de la distancia entre los
electrodos de registro y la fuente eléctrica (potencial de acción). Una
respuesta generalmente no se ve hasta que la fuente está cerca de los
electrodos de registro. Cuanto más cerca están los electrodos de registro,
mayor es la amplitud.
■ Potenciales de acción de músculos compuestos, nervio sensorial y MUAP
registrados durante estudios de conducción motora, conducción sensorial y
EMG de aguja, respectivamente, son esencialmente todos potenciales de
campo cercano conducidos por volumen.

Conducción de volumen y morfología de forma
de onda.
Arriba: un potencial de acción de avance
registrado por conducción de volumen dará
como resultado un potencial trifásico que
inicialmente es positivo, luego es negativo, y
finalmente es positivo de nuevo.
Abajo: si la despolarización ocurre
directamente debajo del electrodo de registro,
la fase positiva inicial estará ausente, y la
bifase, inicialmente negativo.
Por convención, negativo es arriba y positivo es
abajo en toda la conducción nerviosa en los
trazados electromiográficos.

Volumen de conducción y potenciales motores.
Con el electrodo de registro activo (G1) sobre el
punto motor, la despolarización ocurre primero
en ese sitio, con la despolarización
extendiéndose posteriormente.
La forma de onda correspondiente tiene una
inicial
deflexión negativa sin ninguna positividad
inicial (trazo superior).
Si el electrodo de registro activo está fuera del
punto motor, la despolarización comienza
distalmente y luego viaja por debajo y más allá
del electrodo activo, resultando en una
deflexión positiva inicial (trazo medio).
Si la despolarización ocurre a distancia y nunca
viaja bajo el electrodo de registro, solo se verá
un pequeño potencial positivo
(trazado inferior).

■ El otro tipo de potencial conducido por volumen es el potencial de campo
lejano.
■ Son potenciales eléctricos que se distribuyen amplia e instantáneamente.
■ Dos electrodos de registro, uno más cerca y otro más lejos de la fuente, viendo
la fuente al mismo tiempo.
■ A pesar de los potenciales de campo lejano son más a menudo preocupación en
PEA, ocasionalmente son importantes en NCSs.
■ El artefacto de estímulo visto al inicio de todos los NCS es un ejemplo de un
potencial de campo lejano.
■ El artefacto de estímulo se transmite instantáneamente y se ve al mismo tiempo
en los registros distal y proximal.
■ Los potenciales cuyas latencias no varían con la distancia del sitio de
estimulación por lo general son potenciales de campo lejano.

Potenciales de campo cercano y campo
lejano.
Estudios mediano motor, registrando el
músculo abductor pollicis brevis,
estimulando en la muñeca (trazado
superior) y fosa antecubital (trazado
inferior).
En cada sitio, está presente un
potencial de acción muscular
compuesto, que representa un registro
de campo cercano de los potenciales de
acción de las fibras musculares
subyacentes.
Las latencias del potencial de acción
muscular compuesto ocurren en
diferentes
tiempos, reflejando sus diferentes
tiempos de llegada al electrodo de
registro.
Al comienzo de cada trazo está el
artefacto del estímulo. El artefacto
del estimulo
artefacto es un ejemplo de un potencial
de campo lejano, que se transmite

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