Anatomia de trayecto inguinal

Dr. Edwin Quintero
San Cristóbal,marzodel 2017
HOSPITAL CENTRALDE SANCRISTÓBAL
POSTGRADODE CIRUGÍAGENERAL

Dr. Edwin Quintero Marzo 2017.
CINTILLA ILEOPUBIANA

Un testículo dentro de la cavidad peritoneal y de los
diferentes elementos que forman parte de la pared
inguinal, la piel y el oblicuo mayor. El tendón conjunto
que esta conformado por el oblicuo menor y
transverso.
Las facie transversalis y el peritoneo parietal hacia el 7mo
mes de vida fetal o intrauterina el testículo empieza a
vibrar de la cavidad peritoneal desarrollando sus
espermatoglonias las que se necesitan para sobrevivir una
temperatura ambiente, es por eso que el huevito empieza a
emigrar hasta que sale y se localiza en las bolsas. Cuando
el testículo baja arrastra todos los elementos que forma la
pared.
ANATOMIA DEL TRAYECTO INGUINAL
Fernando Carbonell Tatay 1era Edición 2001

7 capas que constituyen las bolsas
escrotales
La pelvis crece se separan los 2 orificios y terminan de
formar el trayecto inguinal

ANATOMIA DE LAARCADA CRURAL
El hueso coxal donde existe un elemento fibroso se extiende
desde la espina iliaca antero superior hasta la espina del
pubis, cintillo ileopubiana también conocida como:
- Arcada femoral
-Arcada crural
-Arcada falopio
-Arcada de poupart
-Cintilla de thompson.

Hay un grupo de fibras de
arcada crural o arcada femoral,
de la cintilla ileopubial que no
van al pubis sino que terminan a
nivel de la cresta ileopectinias.
Es la que divide la arcada
femoral en 2 espacios un
externo que se llama celda
externa muscula nerviosa y una
interna o celda interna vascular
o anillo crural.

TABIQUES ANTEROPOSTERIORES

HERNIA
Es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos
en la cavidad abdominal pueden salir fuera de la misma a
través de alguno de los orificios naturales existentes en su
pared.

Etiopatogenia. Últimos avances y conceptos actuales
Existen diversas teorías sobre el origen de las hernias de la ingle
debido a las diferentes características de sus presentaciones
anatómicas.
A comienzos del siglo XX, en 1906, Russell, cirujano pediatra
australiano, impulsó la teoría sacular que abogaba a favor del
origen congénito de las hernias de la ingle.
TEORÍA CONGENITA

sin un saco peritoneal evidente, sería secundaria a un
defecto congénito musculoaponeuróticofascial, sobre todo,
del tendón conjunto y de su inserción en el pubis
-
Cloquet, en 1817, afirmaba que el proceso vaginal excepcionalmente se hallaba
cerrado al nacer
Hughson, en 1925, halló en un 20% de autopsias, sacos indirectos en hombres
Que no habían mostrado hernia en vida
Keith, en 1924, halló sacos explorando el lado opuesto en el 10-20% de pacientes
con hernia unilateral

FACTORES ANATOMICOS
Se inicia con un pequeño saco peritoneal en el anillo inguinal
profundo o abdominal y para su crecimiento o desarrollo, debe
producirse una relajación de la fascia transversalis por debajo,
y de la arcada del transverso por arriba.
FACTORES BIOLOGICOS
Colágeno
alteraciones bioquímicas y
estructurales
en el colágeno
Tabaco
Desnutrición y toxinas

CLASIFICACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL
CONGENITAS
Está vinculada con el descenso de
los testículos y la formación del
proceso vaginal; el canal inguinal
es estrecho y un pequeño
divertículo de peritoneo puede
persistir denominándose conducto
de Nuck.

Hernias adquiridas

Clasificación según la forma de presentación clínica
Hernia primaria
Hernia recidivada o reproducida
Aquella que ya ha sido intervenida y que
se ha vuelto a producir. De esta forma,
podemos encontrar una hernia
reproducida y estrangulada o una hernia
primaria incarcerada.
Se define así a toda aquella que
se puede reintroducir con
facilidad en la cavidad abdominal
Hernia reductible Hernia estrangulada
Suele aparecer bruscamente en la región
inguinocrural, tras un pequeño o gran esfuerzo
que provoca una hiperpresión abdominal
y la salida a través del orificio del saco
herniario y su contenido.

Clasificación según el contenido del saco
Evidentemente solo podremos definir esta situación tras la
apertura del saco, puede que estas definiciones sean antiguas,
pero creemos necesario su conocimiento.
Hernia deslizada
Por lo general de mayor tamaño, en la que el saco está unido
de tal manera a la víscera herniada (casi siempre intestino
grueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios, trompas.

Hernia de Richter
Para que se trate de una hernia de este tipo,
solo una parte del borde antimesentérico
del intestino debe estar pinzado por el saco
herniario y el anillo de estrangulación, sin
llegar a comprometer o a estrangular la
porción completa de la circunferencia del
tubo intestinal.

Hernia de Littre
Es de muy rara aparición y se trata de la
presencia única de un divertículo de
Meckel en el saco herniario.

Clasificaciones basadas en conceptos anatómicos
Las hernias de la región inguinocrural se
clasifican en:
Hernia inguinal oblicua externa
Hernia inguinal oblicua interna
1. hernia indirecta (por oblicua externa).
2. hernia directa (por oblicua interna)
3. hernia inguinoescrotal (si el saco llegaba
al escroto)
4. hernia mixta, «en pantalón», cuando tras
la intervención, identificamos componentes
directos e indirectos.
Hernia crural

Clasificación específica de la hernia crural.
Bendavid las clasifica:
- Anomalías del orificio de salida:
- Anomalías del trayecto:
Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806)
Hernia retrovascular de Serafini (1917).
Hernias a través del ligamento de Gimbernat
Hernia pectínea o de Cloquet (1817).
Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper
(1804)
3.Hernia de Hesselbach
Prevascular.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, también llamada
de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural típica.
7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
3
8
7
6
5

Etiopatogenia aplicada a la Arcada crural
Las causas por las cuales se produce una
hernia femoral son desconocidas, mezclándose,
entre los factores etiológicos, observaciones
epidemiológicas, ideas de la cultura popular
y teorías sin confirmar todavía
Aumentos de la
presión
intraabdominal
Causas yatrogénicas
Causas anatómicas que
determinen un aumento del anillo
femoral
Envejecimiento

Clasificaciones para la hernia inguinal con
nombres propios
Clasificación de Corbellini
Las hernias oblicuas externas de los clásicos deberían
llamarse intrainguinales, porque están alojadas en el mismo cuerpo
del cordón y su trayecto discurre en el interior del canal inguinal a las
oblicuas internas las llamó retroinguinales, porque el peritoneo del
saco empuja delante de sí a la fascia trasversalis

Clasificación de Casten
Este autor publica en 1967 en el una clasificación que se basa en
conceptos de anatomía funcional,
valorando las tres estructuras que considera importantes, tanto en la
génesis como en la posterior reparación de las hernias: la fascia
transversalis, la aponeurosis del músculo transverso y el ligamento
inguinal
Casten definió tres estadios o etapas en las hernias inguinales
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno intacto
Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño
Estadio III: Hernias directas y femorales.

Clasificación de Mc Vay
Chester Mc Vay (1911-1987) fue uno de los más grandes
cirujanos de hernia
1. Hernia indirecta pequeña
2. Hernia inguinal indirecta mediana.
3. Hernias inguinales directas o indirectas de gran tamaño.
4. Hernias femorales o crurales

Clasificación de Gilbert
Cuenta criterios anatómicos y funcionales que establece
peroperatoriamente el cirujano (con el grado de subjetividad que se pueda
derivar).
Contempla V tipos: las del tipo I, II y III son indirectas y las IV y V,
directas.
Tipo I
Anillo interno
pequeño
Tipo II
Anillo interno
aumentado
Tipo III
Anillo interno
de mas de 4cm
Tipo IV
Hernia directa
Tipo V
Defecto directo

Clasificación de Nhyus
Impulsor de la vía preperitoneal en el tratamiento quirúrgico
Tipo I
Hernia inguinal indirecta con anillo interno
normal.
Tipo 2
Hernia inguinal indirecta con aumento del
tamaño del anillo interno.
Tipo 3
Contempla a su vez tres posibilidades:
Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalón
Tipo 3 c: hernias crurales
Tipo 4
Todas las hernias recurrentes.

Clasificación de Gilbert con ampliación de Rutkow y Robbins
Añaden dos tipos más a la ya conocida de Gilbert,
denominando
Tipo VI
Hernias con
componentes directos e
indirectos
Tipo VII
Reúne a todas las hernias crurales.

Semiología para diagnostico de hernias
-Signo del engrosamiento funicular de
landivar.
-Maniobra de Edwar Wyllys Andrews.
-Maniobra de William Coley

Radiodiagnóstico

Esta técnica está considerada en el
momento actual como el gold
standard de las técnicas de
reparación anatómicas, y es con
ella con la que deberá compararse
cualquier otra técnica de
reparación. Las estructuras
anatómicas en las que se
fundamenta esta
técnica son:
a. Arco aponeurótico del transverso
del abdómen.
b. Músculo oblicuo menor.
c. Tracto iliopúbico.
d. Ligamento inguinal.
Técnica de Shouldice

Técnica de Nyhus
Diseca el tejido celular subcutáneo, realiza una
incisión similar a la anterior sobre la aponeurosis
del recto, prolongada unos 2 cm sobre
la aponeurosis de los músculos oblicuo y
transverso, lo que permite la apertura transversal
de la fascia transversalis, la exposición del espacio
preperitoneal y de la superficie inguinal
1. Músculo recto
2. Tejido celular subcutáneo
3. Músculos oblicuo menor y transverso
4. Músculo oblicuo mayor
5. Grasa preperitoneal: Espacio de Bogros
6. Aponeurosis del oblicuo mayor
1
2
3
4
5
6

Técnica de Rutkow
En su primera versión de la técnica, como
ya se ha dicho, una segunda malla apoyada
en el piso inguinal; al mismo tiempo, desde
la espina del pubis hasta el nivel superior
del anillo inguinal interno, hace una
apertura para permitir pasar el cordón.

INSICIÓN CUTANEA
Referencias: Espina del pubis- espina iliaca antero superior
Incisión oblicua: a un través de dedo de la línea inguinal
Que se inicia en la EP pero solo abarca los 2- 3 del espacio
Sección de la fascia de cooper y la de scarpa
Hemostasia prolija.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA CON TENSION DE EDUARDO BASSINI

Abertura del conducto inguinal
- Dos separadores de farabeuf separan piel y tcsc.
-Aparece la aponeurosis del oblicuo mayor visible en la parte
superior pero no así en la parte inferior pubis) pues esta
disociada por la presencia de la hernia.
- Localización del orificio infuinal superficial con el pulpejo
del índice

-Abertura de aponeurosis del oblicuo mayor a nivel del osis en
dirección de sus fibras.
- Abierta la AP del oblicuo mayor es necesario disecar la cara
profunda de cada uno de sus bordes para ubicar ligamento
inguinal arco crural hacia afuera y tendón conjunto hacia adentro.

LIBERACIÓN DEL CORDON
El cordón se libera separándolo a nivel de la espina del pubis,
allí esta rodeado y envainado por la túnica celular y es
fácilmente reconocible al palpar.
- Liberación del cordón.
Dr. Edwin Quintero Marzo 2017

RECONSTRUCCIÓN DE LA PARED
-El procedimiento de Bassini consiste en reforzar la pared posterior del
conducto inguinal al suturar el tendón conjunto al arco crural ligamento
inguinal por detrás del cordón.
- La sutura se hace con material no reabsorbible: nylon, seda N° 0 o 1.
-Es importante coger la totalidad del arco crural ligamento inguinal
teniendo la precaución de no lesionar los vasos femorales.
-Finalmente se sutura los bordes aponeuroticos del oblicuo mayor.
Dr. Edwin Quintero Marzo 2017

TECNICA DE BASSINI

TECNICA QUIRURGICA SIN
TENSIÓN MC VAY
Esta técnica englobaba en un grupo
llamada técnica con tensión se basa en
la aplicación de conocimientos
anatómicos muy precisos y cuya
realización cuidadosa puede ofrecer
buenos resultados.
En este sentido es muy importante
respetar la técnica original y no colocar
la famosa palabra modificada

Complicaciones debidas a la cirugía
1.- Peroperatorias:
2.- Postoperatorias:
Lesiones vasculares
Sección del cordón espermático
Lesión del conducto deferente
Lesión de los nervios
Lesiones de órganos
Locales
Generales

Referencias Bibliográficas
Alain Bouchet, Profesor titular de anatomia de la facultad de medicina
Alexis Carrel de Lyon, sucesor del Profesor Michel Latarjet desde 1971.

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