Anestesia para cx bariatrica
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El documento resume las consideraciones anestésicas para pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica. Se enfatiza la evaluación de trastornos respiratorios como el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el uso de CPAP. La inducción debe incluir posición de rampa, PEEP y dispositivos para la vía aérea. El mantenimiento no tiene agentes de elección pero se mencionan propofol, fentanilo y remifentanilo. En el postoperatorio se recomienda posición semisentada, CPAP y
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- 1. Alvaro Jose Roldan Acevedo Residente Anestesiología Universidad del Valle
- 2. OMS: 2008 1400 millones = sobrepeso 65% de los obesos viven en paises donde su mortalidad > insuficiencia ponderal 2012 40 millones de niños menores de 5 años. 500 millones obesos 35% adultos 11% obesos
- 4. Cancer Activo Enfermedad hepática avanzada Alteraciones mentales. Enfermedad coronaria inestable SAHOS con HTP ( > 50 mmhg)
- 6. Evaluación clínica • Nutrición • Perdida o ganancia de peso • Clase funcional • Causas secundarias de obesidad. Apoyo multidisciplinario • Endocrinólogo, cardiólogo, neumólogo, gastroenterólogo,
- 7. E R T E valuar las indicaciones y contraindicaciones. ealizar de forma integral y multidisciplinariamente las condiciones medicas, psicológicas, y nutricionales ratar y optimizar las coomorbilidades medicas antes de la intervención. ducar al paciente y su red de apoyo acerca de las opciones de tratamiento, los riesgos, y las expectativas reales.
- 8. Asintomaticos 50 años y 2: • Sd metabolico • Hta • DM • Tabaquismo • Dislipidemia • Historia fliar de enfermedad coronaria • ECG alterado / valvulopatia. Betabloqueadores • 1 a 2 semanas preoperatorias
- 9. Diabetes: Estilos de vida, dieta, actividad fisica, farmacoterapia HgbA1c: 6.5 – 7% Glicemia pre: < 110 mg/dl Glicemia post: < 140 mg?dl HgbA1c: 7 – 8 % Complicaciones micro y macrovasculares, coomorbilidades No tamizaje rutinario para hipotiroidismo Levotiroxina monoterapia. Perfil lipidico todos ATP III Embarazo: No preoperatorio y postquirugico: 12 -18 meses. Embarazo: acido folico, hierro, calcio, B12, y vitmaninas liposolubles.
- 10. SAOS • Obstrucción periódica, parcial o total de vía aérea superior durante el sueño 39 – 71% • PSG = no rutinaria • Se relaciona con coomorbilidades cardiovasculares, y metabólicas CPAP / BIPAP • Hipercapnia, hipoxemia, vasoconstriccion hipoxica • 2 a 4 ss + pop 24 horas 1% Falla respiratoria
- 11. 6 - 8 semanas Lengua y espacio faringeo, riesgo cardiovascular e HTA. 4 semanas FC /PA FEVI 35% 3 semanas FEVI en ICC 2 semanas Cambios del drive ventilatorios hipercapnia del obeso
- 13. Closed Claims Induccion Via aerea 37& extubacion 67% SAOS, circunferencia del cuello, mallampati > 3, Hombre, NO intubacion dificil si: Posicion optima y diferentes dispositivos para el manejo de via aerea.
- 14. Suspensión • 6 semanas previas a procedimiento Efectos adversos: • Pobre cicatrización, ulcera de la anastomosis, deterioro general de la salud.
- 15. PSG duda clinica CPAP SAOS moderada a severa Suspender el tabaquismo 6 semanas previas a la cx con el grupo del programa soporte
- 16. Obesidad + cirugía Incidencia: 0,2 – 3,5% Filtro de vena cava inferior 7500 ui HNF 40 mg/d o 30 mg /12 h HBPM IMC: 50 kg/m2 60 mg /d por 10 dias pop IMC: 60 kg/m2, inmobilidad, TVP previa.
- 17. • 62% Lx TGI alto • Síntomas clínicos gastrointestinales significativos EVDA • Areas endemicas. H pilory • Rapida perdida de peso 32% (6 meses) • Colelap rutinaria Vs colelap si colelitiasis • Ursodiol 600 mg/dColelitiasis
- 18. Esteatohepatitis no alcoholica (NASH) • Deposito hepático de lípidos cirrosis, inflamación. • Esteatosis 91% • NASH 37% • cirrosis no esperada 1,7% Estudios • Funcion hepatica / perfil lipidico • Biopsia intraoperatoria ( Dx / estadificacion) 45 anos Obesos /diabéticos
- 20. Posición • Mesa qx alto peso • Asegurar riesgo caida • Sitios de presion ulceras/lesion neural
- 21. Inducci0n y emergencia • Posición de Rampa • cabeza arriba (25-30 grados) tiempo de apnea, reflujo y aspiración, PIA • PEEP en la inducción • Tener opciones disponibles para el manejo de vía aérea videolaringoscopios • Emergencia totalmente despierto, y revertido / maniobras de reclutamiento
- 22. Monitoria • Coomorbilidades HTP / hipercapnia cronica • PANI tensiómetros especialmente diseñados . Antebrazos • PAI coomorbilidades/ dificultad. • CVC Acceso venoso dificil pre y pop
- 23. Mantenimiento • No diferencias entre agentes experticia en el manejo. • Alfa 2 agonistas analgesia, no depresión respiratoria, antiemesis, hipotension. Clonidina 2 mcg/kg 12 h/ 2 h • Liquidos: perdidas por neumoperitoneo, PIA flujo renal (oliguria) sobrecarga 4 – 5 L cristaloides 2 horas 0 6,5 ml/kg/h
- 24. PESO CORPORAL IDEAL: De acuerdo a la expectativa de vida dado un peso y talla dados. Definia obesidad ( PCT > 20% del peso ideal) PESO CORPORAL MAGRO: Medida desprovista de tejido adiposo 120% PCI
- 26. Maniobras de reclutamieto Cambios fisiologicos por laparoscopia y posicion de Fowler Estabilidad hemodinámica, Hipoxemia.
- 27. UCI • Enfermedad cardiaca • Hombres • IMC > 60 kg/m2 • Diabetes • SAOS • Complicaciones intraqx PACU • CPAP • Sitios de presion/ lesion nerviosa • Posicion semisentado o en decubito lateral. • SAOS: monitoria extendida.
- 28. Manejo del dolor postoperatorio • Libre de opioides AINES (ketorolaco) + Anestesicos locales (infiltracion de puertos y heridas), ketamina, alfa 2 agonistas, esteroides. • Analgesia epidural continua CX bariatrica abierta.
- 29. La evaluacion de los trastornos respiratorios del sueno deben hacerse en la preanestesia dejar de fumar 6 ss. CPAP preoperatorio para diagnosticados de SAOS Induccion: PEEP + rampa + fowler + dispositivos para abordar via aerea Hipoxemia intraoperatoria PEEP / reclutamiento vigilando hemodinamia No hay agentes anestesicos para el mantenimiento de eleccion RMND PCI… propofol, succinilcolina PCT ….. Fentanil/remifentanil PCM. Posicion semisentado/ decubito lateral PACU menos hipoxemia CPAP pop en ptes con OSA (mandatorio) AINES + AL (mandatorios a menos que haya contraindicacion)
- 30. GRACIAS….
Notas del editor
- En 2008, 1400 millones de adultos (de 20 y más años) tenían sobrepeso. Dentro de este grupo, más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. En 2008, el 35% de las personas adultas de 20 o más años tenían sobrepeso, y el 11% eran obesas. El 65% de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal. En 2012, más de 40 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso. En Colombia, el fenómeno tiene un comportamiento ligeramente diferente al reportado a nivel mundial. De acuerdo con los datos de la OMS, el porcentaje de mujeres entre 15 y 49 años con sobrepeso en el año 2000 era 40.8%, pero aumentó a 49.6% hacia el 2005. Para el año 2007, el sobrepeso en la población entre 18 y 69 años llegó al 46%(3). Según esta misma organización, 13.7% de los habitantes de Colombia, para el año 2007 podían ser catalogados como obesos, de acuerdo con su índice de masa corporal (IMC)
- Patients with BMI of 30–34.9 kg/m2 with diabetes or metabolic syndrome may also be offered a bariatric procedure although current evidence is limited by the number of subjects studied and lack of long-term data demonstrating net benefit.
- La edad no es considerada una contraindicacion.
- La eleccion de candidatos a cx bariatrica debe ser cuidadosa y por un equipo multisdisciplinario equipo medico, qx, psiquiatrico, y nutricionista. La entrevista de orientacion debe tener incluido un programa de nutricion preoperatoria, ademas el grupo soporte debe tener la posibilidad de contacto con ptes pop de cx bariatrica para consejo e informacion respecto de acciones pre y pop. El cx es quien coordina el equipo multidisciplinario, y discute con la flia y el pte la cirugia solo cuando considera que las condiciones son optimas para que el paciente tolere la cx con menos riesgo, y sea educado para el regimen de cx pop. El nutricionista evalua el estado nutricional preqx, ademas de orientar sobre la nutricion pop, y seguimiento, ademas de educar al pte de como hacer su propia monitoria, planeamiento de sus dietas, y evaluacion de los deficits nutricionales, teniendo en cuenta que tendran que tener aportes suplementarios por larga data. El psiquiatra/psicologo: estos pacientes son ansiosos, depresivos,con estrés postraumatico, con sd dismorficos corporales, y cerca de la mitad toman medicacion psicotropica, la evaluacion por este grupo busca que el paciente se encuentre bien psicologicamente, tomen desiciones bien informados, y participen activamente en su ttp pop, ademas de dar una perspectiva realista sobre su perdida de peso. El medico bariatrico: puede ser un internista, o fliar o anestesiologo con enfasis y entrenamiento en estos ptes, el cual realiza la evaluacion preoperatoria y realiza la optimizacion de las coormorbilidadesantes de la cx.
- Causas secundarias de obesidad: debes ser tratadas y optimizadas: sd cushing, hipotiroidismo, entre otros. Cardiologo: capacidad funcional / riesgo los ptes de intermedio y alto riesgo deberian ir al cardiologo aquí aplica igual los 4 METS. En estos ptes parece ser superior el ecoestress con dobutamina.
- Con este protocolo se detectan y estudian alrededor 25 -35% de los ptes asintomaticos. Betabloq a los ptes de alto riesgo inciiando 1 a 2 semanas previas al procedimiento.
- Los ptes con Diabetes mellitus deben recibir como estrategias de tto las citadas. Las cifras iniciales son los objetivos preqx More liberal preoperative targets, such as an A1c of 7%– 8%, should be considered in patients with advanced microvascular or macrovascular complications, extensive co-morbid conditions, or long-standing diabetes in which the general goal has been difficult to attain despite intensive efforts Routine screening for primary hypothyroidism before bariatric surgery is not recommended. Patients found to be hypothyroid should be treated with L-thyroxine monotherapy A fasting lipid panel should be obtained in all patients with obesity tto segun ATP III Patients who do become pregnant following bariatric surgery should have nutritional surveillance and laboratory screening for deficiency every trimester, including iron, folate and B12, calcium, and fat soluble vitamins.
- La citada es la incidencia de SAOS en ptes llevados a cx bariatrica. La SAOS se relaciona con HTA, DM, ecv, enfermedad coronaria, intolerancia a los CH, resistencia a la insulina, dislipidemia entre otras. Preoperative initiation and perioperative use of continuous positive airway pressure (CPAP) or bilevel positive airway pressure (BiPAP) can reduce hypercarbia, hypoxemia, and pulmonary artery vasoconstriction.
- CPAP/BIPAP 2 semanas corrigen los cambios del drive ventilatorio ocasionados por la obesidad. 3 semanas usados en la noche mejoran las FEVI de ptes con ICC, 4 ss FC/PA mejoran 35% de mejoria de FEVI. 6 ss disminuyen tamaño de la lengua, el espacio faringeo. Quienes se siguen a 8 ss, usando al menos CPAP 4 h/noche disminucion del riesgo CV e HTA matutina en ptes SAOS severa y sindrome metabolico. CPAP normalises the genioglossus muscle (major pharyngeal dilator) functionally and structurally.
- Se puede solicitar para el dx de SAHOS de acuerdo a historia clinica, evaluacion de la circunferencia del cuello, indice cintura cadera, y genero, y esta escala con un puntaje igual o > a 6 aplicando estos criterios, el 75% de los ptes llevados fueron llevados a la PSG y de estos el 82% presentaron SAHOS.
- A more recent analysis of closed claims in the US determined that obesity was a factor in 37% of claims related to airway management at induction of anaesthesia and in 67% of claims at extubation. La obesidad por si sola no es un predictor de via aera dificil, hay diversos reportes en los que se resaltan diferentes indicadores como los citados en 2do cuadro.
- Ningun paciente debe fumar en nigun momento… se requiere la suspension al menos a dicho momento para mejorar la función ciliar, y evitar complicaciones pulmonares postoperatorias.
- La obesidad es un ft independiente para eventos TE + el pneumoperitoneo de la cx juntos favorecen incremento de factores V, VIII, y fibrinogeno. The incidence of VTE in patients receiving routine perioperative prophylaxis ranges from 0.2% to 3.5% . Although 95% of bariatric surgeons use some form of thromboprophylaxis routinely, clear dosing guidelines for prophylaxis of VTE in bariatric patients have not been developed because of the elusive relationship of body weight and dosing regimens and because many of the studies that compared different regimens and doses were underpowered. Sin embargo se debe buscar la tromboprofilaxis y deambulacion temprana en todos los pacientes. Prophylactic inferior vena cava filter placement may be beneficial for bariatric patients at high risk for postoperative VTE (eg, patients who have venous stasis disease, BMI > 60 kg/m2, truncal obesity, prior VTE, and known hypercoagulable state) 7500 units of unfractionated heparin subcutaneously on call to the operating room and use enoxaparin 40 mg subcutaneously daily for patients who have a BMI 50 kg/m2 or greater and 30 mg subcutaneously twice daily for patients who have a BMI greater than 50 kg/m2 until discharged from the hospital. We use extended prophylaxis with enoxaparin 60 mg subcutaneously daily for 10 days after discharge from the hospital for patients who have a BMI 60 kg/m2 or greater, relative immobility, or previous history of VTE.
- The recent European guideline that strongly recommends upper endoscopy or contrast studies before gastric bypass [37] is based on a single study that showed significant upper gastrointestinal tract lesions in 62% of patients. Sin embargo la practica de EVDA a ast tiene poca aceptacion dada la poca relevancia de los hallazgos endoscopicos en el manejo qx, y el incremento en costos secundario. Se recomeinda entonces si hay st clinicos importante. Es muy cuestionado el tamizaje en ast de hernias hiatales, y de H pilory, sin embargo puede ser razonable su busqueda en sitios de alta prevalencia. La colelitiasis es una entidad comun en ptes pop de cx bariatrica por la perdida rapida de peso hasta en un 32% en los primeros 6 meses… de acuerdo a eso hay 2 corrientes realizar la colelap rutinaria en la cx, o solo la colelap en quienes ya tienen documentada colelitiasis.
- Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a clinicopathologic condition characterized by significant lipid deposition in hepatocytes that may induce a wide spectrum of liver damage ranging from simple fatty infiltration to cirrhosis. In a review of 12 observational studies including 1620 patients, the prevalence of steatosis was 91% (range, 85%–98%), the prevalence of NASH was 37% (range, 24%–98%), and the prevalence of unexpected cirrhosis was 1.7% (range, 1%–7%). Patients older than 45 years and those who were obese or diabetic are at greatest risk for advanced fibrosis.
- La mortalidad en estas cx es del < 1%. Male gender, older age, high BMI, and surgeon’s experience have been identified as predictors of adverse events by multivariate analysis Scale uses five patient characteristics. Age 45 years or greater, hypertension, BMI 50 kg/m2 or greater, male gender, and risk of pulmonary embolism (history of VTE, pulmonary hypertension, and obesity hypoventilation) have been proposed to predict perioperative mortality of bariatric surgery. In a multicenter study of 4433 patients, including our cohort, to validate theOSMRS, patients who had 0 to 1, 2 to 3, or 4 to 5 risk factors had mortality rates of 0.37%, 1.21% and 2.4%, respectively
- Operating room beds with a high weight capacity are required. The patient should be well secured because of the risk for falling during table position changes. Particular care should be paid to protect pressure areas during positioning because pressure sores and neural injuries are more common in obese patients.
- Morbid obesity is associated with decreased lung and chest wall compliance, increased airway resistance, reduced functional residual capacity (FRC), and increased oxygen consumption that predisposes them to rapid desaturation during apnea or hypoventilation La posicion de rampa colocando rollos en la parte superior del cuerpo del paciente mejora las vista laringoscopia comparado con la posicion de olfateo Varios estudios han demostrado que el tiempo de seguridad de apnea ( el tiempo desde la apnea de la induccion hasta el punto de desaturacion) se prolonga cuando el pte se deja en posicion de fowler o cabeza arriba en unos 25 a 30 grados. Ademas disminuye el reflujo GI, y la posibilidad de aspiracion, al igual que la presion intraabdominal ejercida. Bariatric patients have a high incidence of gastroesophageal reflux and increased intragastric pressure caused by the increased mass of the chest and abdomen, leading to a higher risk of pulmonary aspiration during anesthetic induction Resultados similares se han logrado con el uso de PEEP de 10 cmh20 durante la induccion, o aplicacion de presion positiva continua no invasiva durante la preoxigenacion. El uso de los videolaringoscopios se ha hecho popular en esta poblacion, sin embargo grandes estudios o metanalisis en este topico o las diferencias entre estos dispositivos no han sido hechas. Antes de la eliminación de una vía aérea segura, el paciente debe estar totalmente despierto y revertido del bloqueo neuromuscular, que cumplan requisitos de extubación estándar y ser capaz de mantener su / su propia mejora airway.5 a corto plazo de la oxigenación puede ser proporcionada por una maniobra de reclutamiento justo antes a la extubación
- La monitoria es la estándar, con variaciones según las coomorbilidaes del pte With severe pulmonary hypertension, pulmonary artery catheterization and monitoring may be necessary. Preoperative arterial blood gas can identify carbon dioxide retention, provide guidelines for perioperative oxygen requirements, and aid in setting guidelines for weaning from the ventilator during the postoperative period. Manguitos de presión especialmente diseñados para adaptarse a una parte superior del brazo con forma cónica están disponibles, y la práctica común de uso del sitio alternativo (es decir, el antebrazo) parece ser adecuada, pero no hay estudios exhaustivos en lo relativo a la precisión e impacto en la seguridad de los pacientes cuando se usan. Sino, los manguitos usuales deben cbrir al menos el 75% de la circunferencia del brazo. Si coomorbilidades y dificultad para la medicion ( IMC > 60 kg/m2) PAI Central venous catheters should be used in cases of difficult peripheral venous access or when postoperative access may be difficult.
- It appears that the type of anaesthetic agent or technique is less important than the expertise it is administered with, to promote early return of the patient’s protective airway reflexes. A retrospective study compared morbidly obese to super-morbidly obese patients (BMI > 50 kgm–2), and found no difference in outcomes and hospital course following general anaesthesia with either desflurane, sevoflurane or propofol infusion for patients undergoing bariatric surgery Preoperative oral clonidine at a dose of 2 mcg/kg on the evening prior to and again 2 h before surgery in obese patients with OSA reduced anaesthetic as well as intra- and postoperative opioid requirements in a small randomised trial. However, when using dexmedetomidine intra-operatively, hypotension can be a frequent side effect requiring treatment, and an infusion rate of 0.2 mcg kg–1 h–1 based on actual body weight has been recommended to reduce this side effect. Because cold, dry gas is insufflated into the peritoneal cavity, the insensible fluid loss during laparoscopic surgery is comparable to open laparotomy, and large amounts of fluid are needed to prevent postoperative acute tubular necrosis. In addition, pneumoperitoneum at 15 mmHg causes significant intraoperative oliguria [9], and decreased renal excretion of excessive fluid during laparoscopic surgery may induce volume overloading
- En los pacientes obesos, el tejido adiposo y la masa corporal magra no aumentan proporcionalmente. En lugar de ello, el tejido de graso aumenta proporcionalmente con TBW, pero el porcentaje de tejido corporal magra por kilogramo de TBW disminuye. Estos cambios alteran la distribución de drogas y requieren que las dosis de los pacientes obesos ser individualizadas de acuerdo con otrs escalas. IBW PCT Este parámetro describe el IBW asociada con una esperanza de vida máxima para un peso y talla dado. Cuando se introdujo por primera vez, IBW se utilizó para definir la obesidad (inicialmente como TBW 20% mayor que el peso corporal ideal). Posteriormente, una ecuación empírica para estimar IBW se incluyo (Tabla 1).
- Los relajantes hidrofilicos no polares se limita el VD con tendencia a duracion de accion prolongada para evitarlo dosificar segun PCI. Por lo tanto una dosis alta para tener un inicio de accion mas rapido, tambien definira una prolongacion del efecto. Las infusiones de remi y fentanil deben ser indicadas de acuerdo al peso ideal para evitar sobredosificaciones. Obesity affects also drug metabolism and clearance: if, in early stages, hepatic and renal clearance are increased, over time, the ongoing liver degeneration and glomerular injury determine various degrees of organ failure.
- A combination of vital capacity or recruitment manoeuvres and PEEP (up to 15 cm H2O) during bariatric procedures can be used effectively to treat intra-operative hypoxaemia mantiene crf. Such treatment resulted in improved intra-operative oxygenation, less atelectasis, shorter PACU stay and fewer pulmonary complications in laparoscopic bariatric surgery. However, these treatments, in conjunction with laparoscopic surgery and reversed Trendelenburg position,may decrease cardiac output75; andmay require increased fluid administration or the use of vasopressors tomaintain haemodynamic stability
- Patients who have significant cardiac disease, male gender, BMI 60 kg/m2 or greater, diabetes, OSA, and intraoperative complications are the risk factors predictive of postoperative ICU admission. Prevention of peripheral nerve injury should be continued in the PACU by use of appropriate stretchers and pressure-point padding, although specific evidence-based recommendations for bariatric surgical patients are lacking. To minimise hypoxaemic events due to the restrictive pulmonary physiology, decreased FRC and airway obstruction associated with the horizontal supine position, a semi-upright recovery position in OSA patients is recommended.10 The lateral decubitus position structurally improves maintenance of the passive pharyngeal airway and increases its diameter compared with the supine position,84 and it can be combined with upper body elevation Extender monitoria en ptes con historia de SAOS
- Se debe intentar una analgesia multimodal libre de opioides, por los riesgos de depresion respiratoria que puede condicionar complicaciones respiratorias en ptes con SAOS.