Antecedentes...manejo... Tratamiento de tbc

1. Mycobacterium
EDITH CASTILLO ACEVEDO

2. Mycobacterium
• La propiedad mas singular de los microorganismos pertenecientes al
género Mycobacterium es su tinción característica, se les denomina
bacilos ácido alcohol resistentes (por su envoltura cérea).
• El género contiene una amplia gama de tipos nutricionales, que incluye
especies saprófitas presentes en el suelo, agua, alimentos húmedos, aves,
vida marina, flora intestinal, ganado, ambiente, y también causan
infecciones en el hombre y en la actualidad se las observa con una
frecuencia creciente.

3. Mycobacterium
• Dentro del género se encuentran las especies responsables de dos de las
enfermedades más temibles en la historia de la humanidad:
– tuberculosis
– lepra
• Las micobacterias son bacilos rectos aerobios (ligeramente curvos o
cocoides y filamentosas) de casi 0.2 a 0.6 um de ancho y 1 a 10 um de
largo, con extremos redondeados.
• No formadores de esporas y no capsulados.

4. Mycobacterium
• La estructura más característica de las micobacterias es su
pared celular, una estructura multiestratificada, contiene
abundantes lípidos complejos, algunos sólo están presentes
en micobacterias y producen efectos biológicos profundos en
el huésped.
A: Cord factor
B: Ácidos micólicos
C: Arabino galactanos
D: Peptidoglucano
E: Membrana celular

5. Mycobacterium tuberculosis
• La tinción de ácido-alcohol resistente de Ziehl-Neelsen es útil para la
coloración de microorganismos obtenidos de cultivos o de material clínico.
• Con esta tinción los bacilos aparecen como bastones de color rojo brillante
contra un fondo azul.
• Con frecuencia los microorganismos presentes en el esputo y los tejidos se
tiñen de manera irregular y tienen una apariencia en rosario
presumiblemente debido a sus vacuolas y a su contenido de polifosfato.

6. vacuolas y su
contenido de
polifosfato

7. Enlace fosfodiéster
Arabino-galactano
Peptidoglucano
Los lípidos son
responsables de alrededor
del 60% del peso seco de la
pared

8. Metabolismo
Satisfacen sus
requerimientos
energéticos por la
oxidación completa de
la glucosa o del glicerol
a dióxido de carbono y
agua
Aerobios estrictos
Son catalasa y
peroxidasa
positiva
Para eliminar el peróxido
de hidrógeno generado
como producto de la
cadena respiratoria
terminal.

9. Mycobacterium tuberculosis
PATOGENIA
• Las micobacterias en gotas de secreción respiratoria de 1 a 5 um de diámetro se inhalan y
llegan a los alvéolos.
• La enfermedad se produce por el establecimiento y proliferación de los microrganismmos
virulentos y por interacciones con el huésped.
Proceso Inflamatorio
La resistencia y la
hipersensibilidad del
huésped influyen mucho
en el desarrollo de la
enfermedad

10. Mycobacterium tuberculosis
Proceso Inflamatorio
• Estos núcleos de gotitas se mantienen suspendidos en el aire durante períodos
prolongados y las partículas son lo bastante pequeñas para alcanzar los alvéolos e
iniciar la infección.
• La fuente más importante de contagio es la persona infecciosa con una
tuberculosis cavitaria no diagnosticada. Los pacientes que reciben una
quimioterapia efectiva pierden con rapidez su capacidad para infectar otras
personas.
• Los seres humanos son muy susceptibles a la infección tuberculosa pero
notablemente resistentes a la enfermedad tuberculosa.

11. PATOLOGÍA
Producción y desarrollo
de las lesiones,
cicatrización y evolución
Número de micobacterias
en el inóculo y su
multiplicación subsecuentes
La resistencia y la
Hipersensibilidad
del huésped

12. PATOLOGÍA
Lesiones principales:
1. Tipo exudativo
2. Tipo productivo
Diseminación de los
Microorganismos
en el huésped
Sitio de crecimiento
intracelular
1.
En tejido pulmonar:
Reacción inflamatoria con
líquido de edema, leucocitos
PMN y monocitos que rodean
a los bacilos tuberculosos
TB+
2.
Lesión desarrollada: granuloma
crónico: células gigantes y
multinucleadas (zona central),
células epitelioides pálidas
(zona media - radial), fibroblastos
linfocitos y monocitos (zona
periferica)
TUBÉRCULO
Propagación de los bacilos
por extensión directa:
Por conductos linfáticos y
corriente sanguínea,
por bronquios y
ap. gastrointestinal
Localización intracelular en monocitos
Cel. reticuloendoteliales, cel. gigantes

13. 1.Tipo exudativo
En tejido pulmonar:
Reacción inflamatoria con
líquido de edema, leucocitos
PMN y monocitos que rodean
a los bacilos tuberculosos
Puede cicatrizar por resolución
2. Tipo productivo
Lesión desarrollada: granuloma crónico: células gigantes y
multinucleadas (zona central), células epitelioides pálidas (zona media -
radial), fibroblastos linfocitos y monocitos (zona periferica)
REACTIVACIÓN

14. TBC
miliar
Diseminación desde el sitio inicial
a los ganglios linfáticos regionales
a través de vía linfática.
Torrente sanguíneo
Órganos
Infección
Secundaria
(forma cavernas)
Erosión
Tuberculosis extrapulmonar
huesos y las
articulaciones, el aparato
genitourinario, las
meninges, los ganglios
linfáticos y el peritoneo

15. Los bacilos
tuberculosos son muy
resistentes a la
desecación. En cultivos
podrían estar viables y
virulentos durante 12
años a 37°C.
RESISTENCIA
Ante exposición solar directa los microorganismos
* en cultivos son destruidos en 2 horas
* en esputo requieren una exposición de 20 a 30 horas para
ser destruidos.
* en esputo desecado protegido de la luz solar directa
permanecen viables hasta durante 6 a 8 meses.

16. PRUEBA DE
TUBERCULINA
Tuberculina antigua (OT): es un filtrado
concentrado del caldo en el cual han
crecido bacilos tuberculosos durante 6
semanas.
PPD (derivado purificado de la proteína)
se obtiene por fraccionamiento de la
tuberculina antigua. Se estandariza por
reactividad biológica (UT) o
magnitud de reacción (humanos):
Tuberculina
* 1° potencia 1 UT
* Potencia intermedia 5 UT
* 2° potencia 250 UT
Dosis de tuberculina:
0.1 ml intradérmica (5 UT)
en huésped hipersensible.
PPD se estabiliza con polisorbato 80 para evitar adservacion al vidrio
Reacciones de tuberculina:
Sin contacto con micobacterias
PPD-S no hay reacción
Con contacto con micobacterias:
Induración, edema y eritema
(24-48 h) y con reacciones muy
intensa necrosis central.
PPD-S + = 10mm a más

17. Pruebas diagnósticas
de laboratorio
Muestras
Descontaminación
y concentración
de muestras
Frotis
Cultivo, Identificación
y pruebas de susceptibilidad
Detección de ADN,
serología y
detección de antígenos
Esputo y otros líquidos no esteriles
deben licuarse con N acetil-L-cisteína,
descontaminarse con NaOH,
neutralizarse y concentrarse por
centrifugación.
El esputo, los exudados u otro
material se examina en busca
de BAAR.
Microscopía por fluorescencia (auramina-
rodamina) tiene mayor sensibilidad.
Cultivo en medios selectivos y no
selectivos.
Caract. Bioquimicas: Prueba
niacina+, reducción del nitrato,
ureasa y catalasa +, arilsulfatasa+.
Sondas moleculares, rápido y
sensible (hibridización).
Cromatografía de fase líquida de
alta resolución, para especiación
(perfiles de ac. Micólicos).
Cultivo radiometrico, para
susceptibilidad a los fármaco de 1°
línea.
Esputo fresco, lavado
gástrico, orina, liquido
Pleural, LCR, líquido
pleural, material de
biopsias,, sangre u
otros.
PCR 55 – 90% de sensibilidad.
Inmunoanálisis enzimático, para
detección de antígenos
micobacterianos con poca
sensibilidad.

18. Otras Formas de Obtener Muestras
de Esputo
• Algunos pacientes no pueden
expectorar para obtener la
muestra de esputo.
– Esputo inducido (en
ancianos o en personas que
no pueden expectorar).
– Aspirado gástrico (en niños
menores de 5 años).
– Broncoscopía (en pacientes
adultos BK negativos para
definir diagnóstico).

19. Cómo obtener una muestra

20. METODOS LABORATORIALES
1. Baciloscopía
2. Cultivo
 Cultivo convencional en medio sólido
 Cultivo en medio líquido
 MODS
 Bactec MGIT
3. Pruebas de sensibilidad
 Sensibilidad convencional a drogas de 1ra.línea
 Sensibilidad convencional a drogas de 2da.línea

21. 4. Pruebas rápidas
 MODS
 GRIESS
 Bactec MGIT
 Genotype MTDRplus

22. BACILOSCOPIAS DIRECTAS Y CONCENTRADAS

23. LA BACILOSCOPIA
Es la herramienta fundamental de un PNCTB, para
el DX y control de tto.
Es muy importante el Dx por Baciloscopia de un
paciente SR (tosedor de mas de 2 semanas).
La detección de un SR evita el contagio de 10 a 15
personas y luego de 2 semanas de tto el paciente
deja de contagiar (si es TB S).

24. Baciloscopía
• Método más simple, rápido,
confiable y económico
• Sensibilidad 60-80%
• Alto VPP y SP (>90%)
• Correlaciona con
contagiosidad
• Nuestro estándar: resultados en
24-48h

25. LA BACILOSCOPIA
 Es muy importante el CC interno
y el CC externo (relectura de
láminas) de la baciloscopía.
 Para que la baciloscopia sea una
buena herramienta de control
no es suficiente la calidad
técnica, también la calidad de
los registros, de los informes de
laboratorio y el análisis de la
información que produce el
laboratorio.

26. Baciloscopía: Limitaciones en
manejo de TB DR
• Importancia relativa en seguimiento (bacilos inviables
o muertos)
• Limitación al clasificar fracaso (Bk negativo al 4°mes)
• Contaminación/Aparición de otra micobacteria
• Es necesario un cultivo para identificación y PSD

27. BACILOSCOPIA
• Primera prioridad Nacional
para el control de la
Tuberculosis en Países de alta
prevalencia.
• No existe otra técnica que
ofrezca la misma precisión,
rapidez y accesibilidad
• En el contexto de DOTS: -----
Piedra angular
- Técnica de elección para el
diagnóstico de la TBP
- Seguimiento y control de
tratamiento.
Baciloscopia Directa. Un programa para
Laboratorios CDC/.UICTER.OMS 2000.

29. Baciloscopia: Sensibilidad y
Especificidad
• Sensibilidad
–Se necesita 5000
a 10000 BAAR /
ml de muestra
para detectar un
BK (+)

30. BACILOSCOPIA
Ventajas
• Fácil reproducibilidad
• Técnica sencilla
• Realización área rural
• Bajo costo
• S y E alta en SR
• Ideal en detecciones pasivas.
• Monitoreo de respuesta al
tratamiento
• Control de Calidad efectivo,
interno y externo.
Desventajas
• Difícil detección en
pacientes que no
expectoran
• < En paucibacilares
• < En TBC extrapulmonar
• Necesitan gran carga bacilar
5000 a 10,000 bac / ml = +
Impacto Económico de la tuberculosis en el Perú - 1999

31. Baciloscopia : Bajo Rendimiento
• Tuberculosis extra
pulmonar
• Pacientes HIV
• Pacientes pediátricos

32. FACTORES QUE INFLUENCIAN EN EL RESULTADO
DE LA BACILOSCOPIA
• La muestra: colección,
calidad, cantidad, número
y momento de la
colección.
• Procedimientos: técnicas
(equipamiento & reactivos)
• Personal: entrenamiento y
motivación
• Rendimiento: Control de
calidad

33. BACILOSCOPIAS CONCENTRADAS
• Consiste en centrifugar el esputo y realizar los
frotices con el sedimento.
• Esto aumenta la posibilidad de encontrar mas
BAAR.
• Solo se debe hacer en ambientes y equipos
que estén en un ambiente de bioseguridad 3.
• La centrifuga es especial ya que cuenta con
capuchones.

34. CULTIVOS CONVENCIONALES
OGAWA Y LOWENSTEIN JENSEN

35. MEDIOS DE CULTIVO

36. EL CULTIVO
Ayuda al Dx de la baciloscopia, especialmente en los
paucibacilares y extrapulmonares.
Aquí son importantes las medidas de Bioseguridad.
Es necesario tener al personal debidamente
entrenado y actualizado en la técnica y
Bioseguridad.
Pocos bacilos pueden ser suficientes para un C+ y
permite detectar los casos antes que lleguen a ser
infecciosos.
Dr. Cabrera

37. EL CULTIVO
Es de gran utilidad para identificar una Micobacteria
no tuberculosa (MNT) y para realizar las Pruebas de
susceptibilidad a drogas de primera y de segunda
línea, por métodos bacteriológicos convencionales y
moleculares.
En casos de TB crónica, es importante para el control
de tto.
Ha sido una excelente herramienta en la Red de
Laboratorios para realizar los estudios de Vig. Res.
Dr. Cabrera

38. CULTIVO
 El cultivo es el método bacteriológico más
sensible y especifico para descubrir M.
tuberculosis en una muestra.
 El cultivo incrementa de 20 a 25 % más a lo
Dx. Por el examen directo.

39. MEDIOS DE CULTIVO
• Lowestein-jensen se
realiza para las
muestras que se
procesan MODS y los
métodos de
sensibilidad
convencional de 1era
Línea.
• Ogawa Kudoh se
realiza para todas las
demás muestras.

40. INDICACIONES PARA EL CULTIVO
 Dx. Diferencial de Tuberculosis
pulmonar en SR con BK (-) y cuadro
clínico-radiológico sugestivo de TB.
 Muestras Bk(-) de menores de 15 años.
 Muestras extrapulmonares.
Muestra paucibacilar ( 1 a 9 BAAR).

41.  Muestras HIV positivo y sospecha de
tuberculosis.
 Muestras de pacientes con sospecha de
fracaso al esquema I de tratamiento.
 Muestras de pacientes multitratados con
persistencia de BK positivo.
 Muestras de pacientes contacto de TB-
MDR con evidencia de Prueba de
Sensibilidad
INDICACIONES PARA EL
CULTIVO

42. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPIDAS

43. 1. Test de Nitrato reductasa
(Griess)
43
• Directo e Indirecto
• Reactivo de Griess
• Capacidad del MTB de reducir
nitrato a nitrito.
• Reactivo de Griess
• Lectura:
– Indirecto 7 y 14 días (cultivo)
– Directo 14, 21 y 28 días (esputo+)
• Recomendado por
la OMS desde 2008 -2010.
• Incorporada al MINSA-INS desde 2005

44. 2. GeneXpert MTB/RIF
• Test molecular automatizado que detecta MTB y
resistencia a RIF
• Usa un heminested Real Time PCR para amplificar la
secuencia del gen rpoB
• Utiliza la plataforma MTB/RIF (GeneXpert, Cepheid)
• Integra los procesos sobre la muestra y el PCR dentro de
un cartucho de plastico:
– Lisis de la bacteria (sonicación)
– Extracción de AND
– Amplificación y
– Detección del amplicón
• El resultado se obtiene
dentro de las 2 horas.
44

45. 45
Boehme et al. N Engl J Med 2010;363:1005-15.
Gene Xpert:
TUBERCULOSIS
En BK positivos:
-Sensibilidad: 100%
-Especificidad: 99,2%
En BK negativos cultivo
positivo:
- Sensibilidad: 71,7%
La sensibilidad incrementa
en BK negativos cultivo
positivo a:
90,2% Si se repite dos
veces más.
RESISTENCIA RIFAMPICINA
Sensibilidad: 97,6%

46. MODS
• MODS = Microscopic-
Observation Drug-Susceptibility
• Método de Susceptibilidad
Antimicrobiana Directa por
Observación Microscópica a
partir de muestras de esputo
• Una prueba nueva para
diagnosticar TB y TB-MDR
rápidamente y al mismo tiempo
Luz Caviedes

47. MODS – lo fundamental
• Prueba rápida
– para la detección de TBC
– para la deteccción de TBC-MDR
• Método de cultivo
– En medio liquido
– Prueba de susceptibilidad directa
• Desarrollado en UPCH

48. MODS –
Basada en tres principios:
I. Mycobacterium tuberculosis crece mas rápido
en medio liquido que en medio sólido
> >

49. MODS – tres principios
II. Es posible ver el bacilo de la TB creciendo en
medio liquido usando un microscopio mucho
antes del crecimiento macroscopico (colonias)
en el medio sólido.

50. MODS – tres principios
III. Incorporando antibióticos antituberculosos en
el medio permite una prueba directa para
susceptibilidad de drogas (PS)

51. PANTA
• polymyxin B
• amphotericin B
• nalidixic acid
• trimethoprim
• azlocillin
OADC
• Oleic acid
• albumina
• dextrosa
• catalasa

52. CENTRIFUGA
CENTRIFUGA DONADA POR EL DR. DAVE MOORE

53. INCUBADORA Y VORTEX
INCUBADORA Y VORTEX DONADA POR EL DR. DAVE MOORE

54. MICROSCOPIO INVERTIDO
MICROSC OPIO DONADO POR EL DR. DAVE MOORE

55. ALTO RIESGO NB3

57. SIEMBRA Y LECTURA

59. Descontaminación de la muestra
NaOH-
NALC
Vortex y dejelo
15 minutes
Llene
tubo
hasta
15ml
PBS
Centrifugar 15
min 3000g
Middlebrook7H9
PANTA
OADC
900μl / pozo
Rifampicina
1μg/ml
Isoniacida
0.4μg/ml
Sin droga
MODS
Sin droga
Cultivo y prueba
de susceptibilidad
directa a 5
muestras
1 3 5
C-neg
Sputum decontamination
NaOH-
NALC
Vortex and
stand for 15
minutes
Fill tube
to 14ml
PBS
Centrifuge
15 min 3000g
7H9
PANTA
OADC
Culture and
direct
susceptibility
testing
MODS
Drug-free control
Isoniazid
Rifampicin
900μl / well
1 2 NEG 3 4 5 / POS
control control
4
2

60. LECTURA

65. Rifampicina
1μg/ml
Isoniacida
0.4μg/ml
Sin droga
1 3 5
C-neg
Sputum decontamination
minutes
Culture and
direct
susceptibility
testing
MODS
Drug-free con
Isoniazid
Rifampicin
900μl / well
1 2 NEG 3 4 5 / POS
control control
4
2
Sin droga
No
TB TB
Sensible
Resistente INH
Resistente a Rif
MDR
MODS Resultados

66. Decontaminación de la muestra
NaOH-
NALC
Vortex y dejar
reposar 15
minutos
14ml
PBS
Centrifuga 15
min 3000g
7H9
PANTA
OADC
Cultivo y prueba
de
susceptibilidad
directa
Rifampicina 1μg/ml
Isoniacida 0.4μg/ml
Sin droga
1
Sin droga
3 4
2 5
control

67. Cuerdas serpentinas características y específicas
de M. tuberculosis en caldo
Dra. Marty Roper

68. Dra. Marty Roper

69. MODS – bioseguridad
• Riesgo: el mismo que el riesgo de la
preparación de los cultivos de TB con los
otros métodos estándares
• Después de llenar los pozos, la placa es
colocada en una bolsa de plástico “ziploc” y
queda así hasta el termino de la realización
de la prueba
• Finalmente, la bolsa conteniendo la placa es
autoclavada

70. Resumen
• La detección precoz de la TB / TB-MDR es crucial
para pacientes y para interrumpir la transmisión
• MODS: resultados diagnósticos de la TB y TB-MDR
al mismo tiempo en 7 días
 sensible y fiable
 sencillo y seguro
 económico

71. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD CONVENCIONAL DE 1era LINEA.

72.  Método Indirecto (GS): se realiza a partir de aisla- mientos
primarios- cultivos positivos de 4 a 6 semanas.
 Tiempo de resultados:
 Aislamiento (4 s) + PS (6 s) = 10 semanas
 Drogas: INH, SM,EMB,RFP – Primera línea
 Usos: Caso Individual y Estudios de Vigilancia.
 Ventaja: Facil calibración de inóculo, Patron Mc. Farland 1
 Menos: probabilidad de contaminación.

74. Genotype® MTBDRplus
• Prueba molecular
• Dx. Rapido 72 horas.
• Detecta TBMDR.
• Demanda infraestructura, equipamiento y
entrenamiento.
• No recomendada en muestras frotis (-)
• No en muestras hemoptoicas
• No en muestras extra-pulmonares
• No detecta tuberculosis
• Costo (Estimado S/180 por determinación)

75. GT Blot 48
GenoScan
Software BLOTRIX
Flujo de Trabajo

76. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE
1era y 2da LINEA.
• Esta Prueba de sensibilidad solo la realiza el
INS.
• Esta prueba de sensibilidad convencional
indirecta.
• Para realizar dicha prueba se necesita trabajar
desde CEPAS positivas como mínimo de 10
colonias de buen tamaño y de crecimiento
eugonico.
• Esta prueba tiene como objetivo realizarle a
todos las cepas que tengan como resultado

77.  Método Indirecto (GS): se realiza a partir de aislamientos
primarios- cultivos positivos de 4 a 6 semanas.
 Tiempo de resultados:
Aislamiento (4 s) + PS (4 s) = 8 semanas
 Drogas: (10) INH, SM,EMB,RFP ; 1ra Línea
ETH, KN, PAS,CAP,CS,CIP; 2da Linea
 Usos: Caso de cepas monoresistentes (INH, RFP, polirresis. y
MDR para tto individualizado.
 Ventaja: Facil calibración de inóculo, Patron Mc. Farland 0.5
 Prueba: 4 Placas de 4 compartimientos c/u. Medio
Middlebrook 7H9 , 7H10 enriquecedor de ADC y OADC

78. PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS DE 1ra. y 2da. LÍNEA.
método de las proporciones en agar en placa (APP).
Indicaciones:
 Paciente con PS rápida o convencional que indique presencia de M.
tuberculosis resistente a isoniacida o rifampicina, o a ambos
medicamentos (TB-MDR).
 Pacientes que mantiene su cultivo positivo al término de la primera
fase de tratamiento con medicamentos de primera línea.
 Paciente declarado como fracaso de un esquema con medicamentos
de primera línea.
 Paciente con diagnóstico de TB resistente (no MDR, MDR y XDR) en
tratamiento con medicamentos de segunda línea y que tenga una
inadecuada evolución clínica y bacteriológica (para evaluar ampliación
de resistencia).

79. -Medio Middlebrook 7H9 (T)
-Medio Middlebrook 7H10
(Agar en Placas)
Lectura con Estereoscopio
Placas Selladas en bolsas
MEDIOS Y MATERIALES: METODO AGAR EN PLACAS-APP
Medidas de BS Nivel 3

80. MÉTODO DE CULTIVO EN CAPA
DELGADA MCD
•

81. Objetivos en la Terapia Antituberculosis
 DISMINUIR RAPIDAMENTE
LA CAPACIDAD INFECTANTE
DEL PACIENTE:
 Capacidad bactericida precoz
 Es la fase de inducción del
tratamiento
 CURAR SIN RECIDIVAS
 Efecto esterilizante
 Fase prolongada,
mantenimiento
 EVITAR SELECCIÓN DE
RESISTENCIAS:
 Asociación adecuada de
fármacos

82. • Terapia combinada de alta eficacia, que prevenga
resistencias y evite fracasos.
• Tiempo suficiente de tratamiento , con un número
de tomas que asegure mínimas recaídas.
• Mínimas RAFAs
• Tratamiento directamente supervisado en boca
durante todo el tratamiento.
Fundamentos del Tratamiento
Farmacológico

83. Fases del Tratamiento
1° FASE:
Inducción, bactericida
- Diario.
- Reduce rápidamente población de crecimiento
rápido
- Previene resistencia y fracaso.
2° FASE:
Mantenimiento o esterilizante
- Intermitente.
- Con menor número de medicamentos.
- Elimina bacilos persistentes.
- Previene recaídas
TRATAMIENTO SUPERVISADO

84. Fármacos Antituberculosis de 1ª Línea
Características Farmacológicas
ISONIACIDA:
 Bactericida. Actividad intra y extra-celular.
 Muy barata y poco tóxica.
 De metabolismo hepático y excreción renal.
 Su absorción es óptima en ayunas.
RIFAMPICINA:
 Bactericida, de amplio espectro. Muy potente.
 Su efecto bactericida es inmediato: predominantemente
esterilizante.
 De metabolismo hepático y excreción por heces.
 Su absorción es retardada por alimentos.

85. PIRAZINAMIDA: Bactericida. En medio ácido.
 Metabolismo hepático
 Alimentos no alteran su absorción.
 Actividad intracelular predominante.
ISONIACIDA, RIFAMPICINA Y PIRAZINAMIDA
Constituyen en núcleo básico del tratamiento antitb.
 Su inclusión en el tratamiento permite esquema
acortados altamente eficaces.
Fármacos Antituberculosis de 1ª Línea
Características Farmacológicas

86. ETAMBUTOL: Bacteriostático a dosis convencionales.
 Gran capacidad de prevenir aparición de resistencia.
 Buena tolerancia. Metabolismo renal y hepático.
 Toxicidad ocular dosis dependiente. Usar con
precaución en niños
ESTREPTOMICINA: Inyectable
 Bactericida extracelular.
 Acción en PH neutro o alcalino.
 Toxicidad auditiva.
Fármacos Antituberculosis de 1ª Línea
Características Farmacológicas

87. Esquemas de Tratamiento
en

88. Consideraciones previas al Tratamiento
 CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL POR BACILOSCOPIA O
CULTIVO
Debe precisarse:
- BK positivo
- BK negativo
- Solo cultivo positivo
 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
Si ha recibido tratamiento previo:
- Supervisado
- Autoadministrado.
- Si ha recibido drogas de 2º línea
 LOCALIZACION
-Pulmonar, Extrapulmonar

89. • GRAVEDAD Y PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD:
Desnutrición, extensión de enfermedad.
• PRESENCIA DE COMORBILIDAD: precisar Comorbilidad y
condición actual
• ANTECEDENTE PERSONAL Y/O FAMILIAR DE REACCION
ADVERSA MEDICAMENTOSA.
• RESULTADOS DE LABORATORIO Y/O ANATOMIA
PATOLOGICA
Consideraciones previas al Tratamiento

90. Factores de Riesgo para TB MDR

91. Factores de Riesgo para TB MDR

92. DOTS PLUS
“DOTS-Plus es la estrategia diseñada para manejar los casos de pacientes
con TB-MDR, usando medicamentos de segunda línea dentro de la
estrategia DOTS en países de medianos y pocos recursos.”
Organización Mundial de Salud, Grupo de
DOTS-Plus para TBC-MDR, 1999

93. Recordando Algunos Conceptos…
• TB Monorresistente
• TB Polirresistente No
MDR
• TB MDR
• TB XDR

94. TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE
• TB MDR
Resistente a por lo menos ISONIACIDA y
RIFAMPICINA…

95. LA DROGORRESISTENCIA
• SR: Sintomatico respiratorio persona que tiene tos con espectoracion por
mas de 15 días.
• El Mycobacteriun TB tiene una predisposición genética para desarrollar
resistencia a drogas
• Los bacilos están sujetos a una intensa selección, de creación de
resistencia.
• Los tratamientos inadecuados:
– errores de prescripción,
– dosis o esquemas inadecuadas contribuyen a crear resistencia.
– La monoterapia predispone a la acumulación de mutantes que dan lugar a resistencias.
• La mala adherencia al tratamiento: RAFAs, mala atención al paciente,
irresponsabilidad del paciente contribuyen a crear resistencia.
Extensively drug resistant tuberculosis
A serious wake-up call for global health.
Saturday 16 September 2006 BMJ

96. TB MDR
Resistencia a HR

97. EL DIAGNOSTICO DE TB MDR
• Universalización de la Prueba de sensibilidad:
– Universalizada en Callao, Lima Sur, Arequipa.
– Se aplica con el criterio de Factores de Riesgo en Lima Ciudad, Lima
Este, Región Lima, Lambayeque.
• El INS ha validado la PS rápida molecular para detección de TB MDR en 3
días.
• Está en proceso la ampliación de la cobertura de las PS en otras regiones
del país: La Libertad, Libertad, Junín, Loreto, Ica.
Es un privilegio tener acceso a la prueba de
sensibilidad, ahora es necesario hacer seguimiento
oportuno del resultado y modificar los esquemas,
en lo común servirán para simplificar tratamientos,
posiblemente acortarlos. Ello implica disminuir el
sufrimiento de los pacientes, y un importante
ahorro económico.

98. TB XDR
Resistente a H R Quinolona
Inyectable de 2ª línea (Kn, Cm o Amk)

99. ¿Que factores contribuyen a
incrementar la Drogo resistencia?
1. DOTS deficiente.
2. Limitaciones para acceder la
PS, que dará lugar a:
- Persistencia de la
transmisión
- Efecto amplificador de
resistencia
3. Transmisión nosocomial
(80% de los casos de TB en
NY se transmitieron en
hospitales).
TB SENSIBLE A
LAS DROGAS
TB MDR
TB XDR
Pobre tratamiento
Pobre tratamiento

100. TB MDR: una inevitable transición a TB XDR.
 En los años 90 la TB MDR era
considerada “intratable” en muchas
regiones del mundo.
 Posteriormente OMS expandió el
acceso a Drogas de 2ª línea a través
del mecanismo del Comité de Luz
Verde.
 El acceso a estas nuevas drogas
incluía: Quinolonas, que fueron
ampliamente usadas.
 Además las Quinolonas son drogas
ampliamente utilizada para diferentes
patologías.
ESTE ESCENARIO ERA PROPICIO PARA
LA APARICION DE LA TB XDR.
Extensively drug resistant tuberculosis
A serious wake-up call for global health
Saturday 16 September 2006 BMJ

101. 1356 2004 4590 4555 5895
1
5 7
5
8
12
17
25
52
70
64
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
0
10
20
30
40
50
60
70
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
P.S.
2da
Linea
Casos
XDR
Pruebas de Sensibilidad 2da Linea
Casos TB XDR
TB XDR:
Acumulado
1999 – 30
Diciembre
2009:
266 casos.
TB XDR:
Notificados
año 2010:
23 casos
TB XDR NOTIFICADOS Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD DE SEGUNDA
LINEA PROCESADAS EN EL INS 1999-2010/1
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU
1/ RBJSH –
Pruebas Diagnósticas en
USA

102. 100
86
35
32
10
5 4 3 2 2 2 2 2 1 2 1
87,5%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
0
20
40
60
80
100
120
Lima
Ciudad
Lima
Este
Lima
Sur
Lima
Callao
Ica
Lambayeque
Tumbes
Arequipa
Lima
Norte
Ancash
Junin
Tacna
Piura
Moquegua
La
Libertad
Ucayali
%
Acumulado
Nº
de
casos
XDR
DISAS/DIRESAS
Casos XDR por DISAS/DIRESAS
PERU 1999 - 2010/1
Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis /DGSP/MINSA/PERU
1/ RBJSH

103. 103
PERSONAS CON TB
ULTRA-RESISTENTE
(TBXDR).
Departamento de origen
PERU 1999 -2009 / Ene-Set.
Loreto
Amazonas
San Martín
Cajamarca
La Libertad
68
Ancash
Lima
Ica
Arequipa
Moquegua
Tacna
Puno
Madre de Dios
Ucayali
Cusco
Huánuco
Junín
Pasco
Piura
Huancavelica
Tumbes
Ayacucho
Apurimac
Lambayeque
El departamento de Lima
y Callao Concentra el
91.4% de los casos XDR.
La libertad

104. 104
TRANSMISION TB INTRA
HOSPITALARIA
“Uno de los medios más efectivos para
reducir el riesgo de transmisión
nosocomial de M. tuberculosis a nivel
referencial es evitar la hospitalización
si es posible y manejarlos
ambulatoriamente.”
Programa Global de TB. OMS 1999

105. Casos de Trabajadores de Salud en re-tratamientoTB MDR
DISAS/DIRESAS. 1997-2008
Fuente: UTTBMDR/ESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU
Sistema de Registro de Re-tratamientos
1/ Actualizado al 15-05-2009
Casos de Trabajadores de Salud en retratamientoTB MDR
DISAS/DIRESAS. 1997-2008
53
52
21
19
14
7
5
3
4
2
1
1
1
1
2
1
0 10 20 30 40 50 60
LIMA ESTE
LIMA CIUDAD
LIMA SUR
CALLAO
LIMA III
LA LIBERTAD
ANCASH
ICA
AREQUIPA
AMAZONAS
LAMBAYEQUE
UCAYALI
CAJAMARCA
MOQUEGUA
TACNA
PUNO
DISAS/DIRESAS
Casos

106. Casos de Trabajadores de Salud en re-tratamientoTB MDR
Grupos Ocupacionales. 1997-2009/1
Fuente: UTTBMDR/ESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU
Sistema de Registro de Re-tratamientos
1/ Actualizado al 15-05-2009
22%
21
%
1
9%
6%
6%
3%
3%
3%
5%
3%
1
%
1
%
3% 2%
PS-TEC. ENFERM ERIA
PS-ENFERM ERO(A)
PS-M EDICO
PS-ADM INISTRATIVO
PS-FARM ACIA
PS-LIM PIEZA
PS-OBSTETRIZ
PS-ODONTOLOGA
PS-ESTUDIANTE
PS-TEC. LABORATORIO
PS-PSICOLOGO(A)
PS-VIGILANCIA
PS-BIOLOGO
PS-TECNOLOGO M EDICO
PS-S/I DE OCUPACION
PS-Otros

107. 107
CONSULTORIOS DE MEDICINA
AUSENCIA DE VENTILACION ADECUADA

108. 108
Sala de Espera
Rayos X
Iluminación
inadecuada

111. PROTECCION RESPIRATORIA
MASCARILLA QUIRURGICA VS. RESPIRADOR N95

112. • En procedimientos de riesgo como:
– Inducción de esputo
– Laboratorio
– Broncoscopía
– Autopsia
– Salas TB o TB MDR
– Operaciones TB
– Espirometría
RESPIRADORES N95:
INDICACIONES

121. XDR
Proyecto de Georeferenciación
de casos en DISAS de Lima y
Callao

127. Mycobacterium leprae
• Descrito por Hansen en 1873
• Produce la lepra principalmente en Asia.
• Se encuentran dentro de las células endoteliales de
los vasos sanguíneos o en las células mononucleares.
• De inicio insidioso, las lesiones afectan los tejidos
más fríos del cuerpo: piel, nervios superficiales,
nariz, faringe, laringe, ojos y testículos.

128. Mycobacterium leprae
• Lesiones cutáneas: lesiones maculares pálidas
anestésicas, 1-10 cm de diámetro, eritema
difuso o discreto, nódulos infiltrados de 1-5
cm o infiltración cutánea difusa.
• Diagnóstico: raspado de piel o de mucosa
nasal, o una biopsia de la piel del lóbulo de la
oreja. Tinción con Ziehl-Neelsen. NINGUNA
PRUEBA SEROLOGICA TIENE VALOR.

129. Mycobacterium leprae
Lepra lepromatosa Lepra tubercuolide
Evolución progresiva y maligna
con lesiones nodulares cutáneas.
Evolución benigna y no progresiva
con lesiones cutáneas maculares.
Afección simétrica lenta de los
nervios
Afección nerviosa asimétrica
grave.
Bacteriemia continua, imnunidad
celular deficiente.
Imnunidad celular intacta.
Piel infiltrada por células T
supresoras.
Piel infiltrada por células T
colaboradoras.

130. Mycobacterium leprae
• Tratamiento: Sulfonas como las
dapsona(primera línea). Rifampicina o
clofacimina al inicio de la terapeútica.
• Otras: minociclina, claritromicina y algunas
fluoroquinolonas.
• Epidemiología: secreción nasal. Período de
incubación probable de 2-10 años.

131. Mycobacterium leprae
• Prevención y control: identificación y
tratamiento.