Este documento resume los principales aspectos de los inhibidores de los factores vitamina K dependiente como la warfarina y los nuevos anticoagulantes orales como el rivaroxabán, apixabán y dabigatrán. Describe el mecanismo de acción, indicaciones clínicas, estudios clínicos, riesgos de sangrado y manejo de sobreanticoagulación para cada uno. Concluye que estos nuevos anticoagulantes orales tienen una eficacia y seguridad no inferiores a la warfarina y enoxapar

1. Dra. Mónica Silva T
Internista

4. Inhibidores de los Factores Vitamina
K dependiente

5. Warfarina
 3 - (α acetonilbencil)- 4 hidroxicumarina
 Biodisponibilidad 100%
 Warfarina ◄►albumina
 Concentración plasmática de 2 a 8 h.

6. Isómeros de Warfarina
Características Warfarina S Warfarina R
Potencia Anticoagulante
+++ +
Metabolitos Hidroxicumarinicos Alcoholes de warfarina
Excreción Biliar Renal
Vida 1/2 29 horas 45 horas

7. Alteraciones genéticas
 Mutaciones en el citocromo P450 2C9*2
o 2C9*3
 Mutaciones en isoformas de la epóxido
reductasa de la VK (VKOR - X16 A/A)
 Polimorfismos del factor IX.

9. Mecanismo de acción

12. Usos Clínicos

13. Indicaciones clínicas e INR recomendado
INR Indicación
2.0 - 2.5 Profilaxis de TVP (incluyendo alto riesgo Qx)
Tratamiento de TVP o TEP
Profilaxis de embolismo en :
2.0 - 3.0 •Enfermedad valvular cardiaca
•Fibrilación auricular
•Prótesis valvular cardiaca biológica
•IAM con evidencia de trombos murales
•Miocardiopatía dilatada FEVI ≤ 25 %
2.0 - 3.5 Válvulas cardiacas protésicas mecánicas
Embolismo sistémico recurrente

14. Tiempo de anticoagulación

15. Dosis inicial
 5 a 10 mg en los primeros 2 días.
 Edad avanzada
 Desnutridos
 ICC
 Enfermedad Hepática
 Interacciones medicamentosas
 Dosis subsiguientes acuerdo al PT/INR

16. Monitoreo de INR
 INR = (TP paciente / TP control) ISI
 El rango de INR entre 2 y 3
 Primer control : 3 a 5 días, de iniciada la terapia
 Efecto anticoagulante óptimo : INR terapéutico por
48h consecutivas.
 Dosis estable de Warfarina : control mensuales

17. RAM
Riesgo de sangrado
Gastrointestinal – urinario - tejidos blando
2.2 por cada 10 pacientes/año.
SNC: 0.5 por cada 10/ pacientes/año
Sangrado grave: 0.4 por cada 100
pacientes/año

18. 0 puntos: 1,9
1 punto : 2,5
2 puntos: 5,3
3 puntos: 8,4
4 puntos: 10,4
5 o más : 12,3

19. RAM
Necrosis Cutánea
Déficit proteína C
Déficit proteína S
 Mutación del factor V de
Leyden
Áreas con abundante grasa
subcutánea

20. RAM
 Alopecia
 Malformaciones congénitas
 Pancreatitis crónica
 Síndrome de mal absorción
 Daño hepático crónico

21. Interacciones Farmacológicas

22. Alteraciones en el metabolismo
Retardan Aceleran
Amiodarona Fenobarbital
Metronidazol Carbamazepina
Clotrimoxazol Rifampicina
Omeprazol Cimetidina Griseofulvina

23. Efecto anticoaugulante
Potencian Disminuyen
AINES Azatioprina
Antiplaquetarios
Tiroxina Antitiroideos
Alopurinol Carbamazepina
Haloperidol
Antibioticos
Quinolonas Cefalosporinas Rifampicina
Metronidazol
Esteroides anabólicos Anticonceptivos
Vitamina K

24. 60 a 80 ug/día

25. Contraindicaciones

26. Enfoque de los pacientes en
tratamiento con anticoagulante que
requieren cirugía

27. Bajo riesgo

28. Alto riesgo

29. Cirugía de emergencia
Cirugía que puede esperar 8-12h
Vitamina K 10-30 mg en bolo
Solicitar PFC en previsión
Repetir INR antes de Qx: si <1.7 Qx
Cirugía no puede esperar más de 6 h
PFC a dosis 10-15ml/Kg
Vitamina K 10-30 mg en bolo
Cirugía de extrema urgencia
Administrar complejo protrombínico 500UI
Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo

30. Sobreanticoagulación
INR Sangrado Conducta
Suspender Warfarina
<5 No INR 2 a 3 días
Reajustar dosis
suspender Warfarina
5-9 No Vitamina K 1 a 2.5 mg
Control en 24 h
Suspender Warfarina
9-20 No Vitamina K 3 a 5 mg
Control en 24 h
Suspender Warfarina
9-20 Si Vitamina K 10 mg
Plasma fresco congelado 5-8ml/Kg

31. Nuevos anticoagulantes Orales

32. Inhibidores del Factor Xa

33. Mecanismo de acción

34. Rivaroxabán Xarelto®
 Derivado de la oxa-zolidinona
 Inhibidor Fxa
 Prolonga el TTPA y el TP
 Biodisponibilidad 80%
 Vida me-dia varia de 4-17 h
 Excreción renal 66%, biliar 28%
 Metabolizado por ci-tocromo P3A4, CYP 2J2

35. Indicación
Prevención del tromboembolismo venoso
en pacientes adultos sometidos a cirugía
electiva de reemplazo de cadera o rodilla
Profilaxis de eventos trombóticos en
pacientes con FA no valvular

36. RECORD

37. RECORD
10 mg/día de Rivaroxaban es superior a
enoxapari-na en dosis de 40 mg/día y 30 mg
bid en la prevención de trombosis venosa
después de cirugía ortopédica por prótesis
total de cadera y de rodilla

38. MAGELLAN

39. EINSTEIN TVP/EP

40. ATLAS

41. ROKET - FA

42. ROCKET- FA
Rivaroxabán no es
inferior a warfarina en
profilaxis de eventos
cerebro vasculares y
embolismos sistémicos

43. Apixaban Eliquis®
 De-rivado del razaxabán
 Inhibe directamente FXa
 Biodisponibilidad su-perior al 50%
 Vida media es entre 9-14 h.
 Metabolismo cito-cromo CyP3A4
 Excre-ción renal: un 25%
 Excreción intestinal 75%
 Prolonga el INR y el TTPa

44. Apixaban

45. Apixaban vs Warfarina
Apixaban es superior a warfarina para prevenir eventos
embólicos sistémicos y cerebrales con una menor tasa
de sangrados mayores.

46. Inhibidores directos de la trombina
 Flovagatran
 Pegmusirudín
 Ximelagatrán
 Dabigatrán
etexilato

47. Dabigatrán etixilato
 Inhibidor directo y re-versible de la trombina
 Biodisponibilidad de 6.5 %
 Metabolismo hepático
 Vida media de 8 a 17 horas
 Excreción Renal 80 % , biliar 20 %

48. Dabigatrán
 Prevención primaria de episodios
tromboembólicos venosos en pacientes
adultos sometidos a cirugía de reemplazo total
de cadera o cirugía
 Reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular y embolia sistémica en
pacientes con fibrilación auricular no valvular

49. Dabigatrán vs Enoxaparina en
cirugía ortopédica mayor
 RENOVATE RE-MODEL
 Dabigatrán (220 y 150 mg) han probado
una eficacia y seguridad similar a
enoxaparina

50. Objetivo: Determinar la no inferioridad de Dabigatran vs Warfarina

51. RE- LY Dabigatrán vs a
Warfarina
 Dosis de 150 mg de Dabigatrán demostró
superior eficacia a warfarina, con similar
riesgo de sangrado.
 Dosis de 110 mg no demostró mayor
eficacia pero si menor sangrado que
warfarina.
 Ambas dosis demostraron no ser inferiores
a warfarina

52. Dabigatrán
El Dabigatrán es una alternativa a la Warfarina para
la prevención del ictus y tromboembolismo sistémico
en pacientes con FA paroxística o permanente y
factores de riesgo de accidente cerebrovascular o
embolia sistémica IB
Criterios de exclusión
Válvula cardiaca protésica
Enfermedad valvular significativa
Insuficiencia renal grave o hepática

53. Riesgo de sangrado HAS-BLED
Variable Características clínicas Puntos
H Hipertensión 1p
A Alteración renal/hepática 1-2p
S Ictus 1p
B Historia de sangrados 1p
L INR lábil 1p
E ≥ 65 años 1p
D Antiplaquetarios - alcohol 1-2p
3 o ≥ alto riesgo de sangrado

56. Cirugía e Intervenciones
Antes de cualquier procedimiento invasivo o
quirúrgico suspender Dagidatrán
CrCl ≥50 ml/min:1 y 2 días previos
CrCl <50 ml/min: 3 y 5 días previos
No existe un antídoto especifico

57. CONCLUSIONES
Nuevos anticoagulantes vs Warfarina
Eficacia predecible.
Inicio de acción
Potencial de interacciones
Monitoreo de coagulación
Antídoto

58. Enoxaparina vs nuevos
anticoagulantes
Dabigatrán, Rivaroxabán o Apixabán han
demostrado una eficacia y seguridad no
inferio-res a las de enoxaparina en la
prevención de ETV tras cirugía ortopédica.

59. Rivaroxabán vs Dabigatrán
 Mejor diana terapéutica : factor Xa o IIa
 Son Comparables
 Son Seguros
 Su costo es asumible
 Reemplazaran a los dicumarínicos

60. Gracias…