Los anticoagulantes orales directos son una alternativa a los antagonistas de la vitamina K en la fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica venosa, ya que no requieren monitorización ni interaccionan con tantos fármacos. Actualmente están financiados para la fibrilación auricular con alto riesgo de ictus y para pacientes con alergia o mal control con antagonistas de la vitamina K. Su uso en la enfermedad tromboembólica venosa está indicado en casos de episodios recurrentes o enfermedad pulmon

1. ANTICOAGULACIÓN ORAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Maider Corroza Laviñeta
Laura Miranda Mairal
Zaragoza (Sector II)

2. INTRODUCCIÓN
Los anticoagulantes orales directos surgen como alternativa a los
antagonistas de la vitamina K en distintos escenarios clínicos,
siendo los más explorados la fibrilación auricular y la enfermedad
tromboembólica venosa.
Su principal ventaja es que no requieren de monitorización
sistémica ni interaccionan con muchos menos fármacos.

3. ANTICUAGULANTES DE ACCIÓN
DIRECTA

6. COMPARATIVA AvK vs ACODS
AvK A FAVOR EN CONTRA ANTÍDOTO
ACENOCUMA
ROL
WARFARINA
AVAC 3545 $
Experiencia,
seguridad, precio
Dietas, controles,
Efectos 2º
Vit. K
En urgencias:
Octaplex (elevado
precio)

7. COMPARATIVA AvK vs ACODS
ACODs A FAVOR EN CONTRA ANTÍDOT
O
DABIGATR
ÁN
AVAC 9930
$
No controles,
elevada potencia
Inexperiencia, precio, toma cada
12h, baja adherencia, CI en
AclCr <30ml/min, Hemorragias
digestivas.
Idarucizum
ab (elevado
precio)
RIVAROXA
BAN
AVAC
9960 $
No controles,
elevada potencia,
una toma.
Inexperiencia, precio, Mayor RR
para hemorragias cerebrales de
todos ACODs y AvKs
Andexanet
Alfa
(elevado
precio)
APIXABAN
AVAC
12538 $
No controles,
elevada potencia,
menos efectos 2º
Inexperiencia, precio, dos tomas,
baja adherencia.
Andexanet
Alfa
(elevado
precio)
EDOXABA
N
AVAC
11580 $
No controles,
elevada potencia,
una toma.
Inexperiencia, precio, muchas
interacciones
Andexanet
Alfa
(elevado
precio)

8. DOSIFICACIÓN DE ANTICOAGULANTES
ORALES DIRECTOS

9. INDICACIONES FINANCIADAS
ACTUALMENTE
• Pacientes con FA no valvular y CHA2DS2VASc ≥ 2 (copago reducido)
• Alergia o hipersensibilidad demostrada a cumarínicos, reacciones
adversas graves asociadas al tratamiento con aVK, contraindicacciones…
• Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC), excepto durante la fase
aguda.
• Ictus isquémico con criterios de alto riesgo de HIC, definido como HAS-
BLED ≥ 3.
• Pacientes en tratamiento con aVK que sufren episodios
tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control del INR.
• Pacientes que han iniciado tratamiento con aVK y tienen mal control del
INR.

10. ¿Qué anticoagulante de acción directa elegir en la
fibrilación auricular?
• Los anticoagulantes orales directos o ACODs han demostrado en los
ensayos ser superiores en la reducción del riesgo de ictus hemorrágicos
y sangrados mayores y con una tendencia a la reducción de la
mortalidad por cualquier causa, respecto a los antagonista de la
vitamina K.

11. INDICACIONES NO FINANCIADAS
ACTUALMENTE
TEP TVP

12. ICTUS
- Tratamiento anticoagulante oral indefinido en ictus
cardioembólicos.
- Si AIT secundario a FA inicio inmediato.
- Si Ictus pequeño/moderado iniciar a los 3-5 días.
- Si alto riesgo hemorrágico iniciar a los 10-14 días.
- Si Ictus por FA NV y CI para ACO el tto será el
cierre percutáneo de la orejuela.

13. CONTRAINDICACCIÓN DE LOS
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
● Estenosis mitral moderada o severa.
● Prótesis valvular metálica.
● Primeros 3 meses tras implante quirúrgico de prótesis valvular
biológica.
● Aclaramiento de creatinina < 15 ml/min (< 30 ml/min para
dabigatrán).
● Tratamiento sustitutivo renal.
● Interacciones clínicamente relevantes según ficha técnica.
● Trombofilia que precise tratamiento con anticoagulantes y en la
que la experiencia con ACODs sea limitada.
● Insuficiencia hepática estadio Child Pugh B y C (rivaroxabán)
● SAF
● Peso extremo (< 35 kg y > 150 kg)
● Embarazo (contraindicados rivaroxaban y edoxabán).

14. MANEJO DE LA ENFERMEDAD
TROMBOÉMBOLICA VENOSA
Estrategias para la anticoagulación de los pacientes con trombosis
venosa profunda:
• Tratamiento inicial con heparina inyectable (no fraccionada o
HBPM) por un período breve, seguida de un tratamiento a largo
plazo durante varios días con un medicamento por vía oral:
warfarina, un inhibidor del factor Xa o un inhibidor directo de la
trombina.
• Tratamiento inicial y a largo plazo con HBPM.
• Tratamiento inicial y a largo plazo con ciertos inhibidores orales de
Xa (rivaroxabán o apixabán).

15. SELECCIÓN DE ACOD EN LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
• Episodios trombóticos recurrentes a pesar de anticoagulación
con aVK, especialmente en aquellos secundarios a un control
deficiente del INR.
• En pacientes con Hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica en los que se planteen procedimientos invasivos
repetidos para mantener la anticoagulación sin terapia puente
de heparina.

16. DOSIFICACIÓN DE LOS ANTICUAGOULANTES
DIRECTOS

17. CRITERIOS PARA LA NO SELECCIÓN DE LOS
ACOD COMO FÁRMACOS DE PRIMER ESCALÓN
• Riesgo-beneficio desfavorable frente a dicumarínicos/antiagregantes:
• Síndrome antifosfolípido.
• Reemplazo valvular aórtico transcatéter
• Ictus recurrente tras ictus embólico de origen desconocido
• Prótesis valvulares cardiacas
• Riesgo-beneficio no claro:
• Enfermedad cardiovascular estable
• Síndrome coronario agudo
• Insuficiencia cardiaca, ritmo sinusal y enfermedad coronaria
• Pacientes hospitalizados por patología médica aguda
• Cirugía ortopédica menor
• Prevención del tromboembolismo en pacientes oncológicos.

18. RESUMEN
• Pacientes con FA y enfermedad arterial coronaria estable 🡪
monoterapia con los nuevos anticoagulantes orales.
• Pacientes con enfermedad arterial periférica 🡪 tratamiento
de elección con ACODs hasta que surja nueva evidencia.
• Paciente con FA y cardiopatía isquémica 🡪 hay que mantener
un rango terapeutico con INR- 2-2,5, y en caso de usar un
ACOD preferible usar la dosis más baja.
• CVE 🡪 AvitK de elección. Pero la evidencia sugiere que los
aCOD acortan el tiempo de CVE.
• Ablación con catéter 🡪 seguir usando la warfarina.
• Enfermedad valvular y prótesis mecánicas 🡪 usar AvitK en
estenosis mitral. En FA y otras anormalidades valvulares, se
puede usar apixaban y rivaroxaban .

19. ¡MUCHAS GRACIAS!