anticuoalgulacion bases

1. Company
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ANTICOAGULACIÓN
ENRIQUE ALONSO FORMENTO

2. Company
ÍNDICE
7.- Antídotos
8.- Riesgo de s
L
a
n
O
n
g
G
r
a
O
d
o
1.-Introducción
2.- Fármacos anticoagulantes
3.-Características de cada uno
4.- Indicaciones y contraindicaciones
5.- Inicio de anticoagulación
6.- Cambio de anticoagulantes

3. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
1.Antagonistas de Vitamina K: acenocumarol,
warfarina
2. Inhibidores de factor IIa y Xa:
➢Heparina no fraccionada: heparina sódica
➢Heparina fraccionada: HBPM (menos efecto
anti IIa): enoxaparina, bemiparina,
dalteparina…
3. Inhibidores del factor Xa:
➢Indirectos: Fondaparinux
➢Directos: Ribaroxaban, Apixaban
4. Inhibidores de la trombina (IIa):
➢Directos: Dabigatran

4. SINTROM
➢Antivitamina K: factores II, VII, IX y X,
proteínas C, S, Z
➢Interacciones farmacológicas y alimentarias
➢Control: Tiempo de Protrombina: INR
➢Calidad: Tiempo en rango terapéutico
➢Inicio: 4-5 días
➢Duración mínima de 5 días y dos
determinaciones por encima de 2 en dos días
consecutivos.
➢Reversión: 10 mg vitamina K, PFC, CPT (50
UI/Kg)
➢Teratogenicidad

5. VARIABILIDAD DE RESPUESTA A AVK
•Tiempo en rango terapéutico (TRT):
• Días dentro del rango > 65% con método
de Rosendaal
• Valores dentro del rango > 60% en
últimos 6 meses
•Factores genéticos
•Factores ambientales: alimentos ricos en
vitamina K, enfermedades
•Interacciones farmacológicas múltiples
•Grado de adherencia al tratamiento
•Calidad del control

6. INICIO DE ANTICOAGULACIÓN
➢Se comienza con 2-3 mg al día de
acenocumarol
➢Si mayor riesgo hemorrágico: 1-2 mg al día
➢Mayores de 65 años
➢Malnutrición
➢Insuficiencia cardiaca congestiva
➢Medicamentos que potencian el efecto
anticoagulante
➢Insuficiencia renal o hepática
➢Pautas: Control al 3-4 día
➢Cobertura con heparina a dosis plenas hasta
niveles de INR > 2 dos días consecutivos.
➢El periodo de heparinización es de 5 días,
aunque se obtengan INR previos > 2

7. NIVEL DE ANTICOAGULACIÓN
INR 2-3
➢Tromboembolismo pulmonar
➢Fibrilación auricular no valvular con factores
de riesgo o para cardioversión electiva
➢Prótesis valvulares biológicas o valvulopatía
mitral con AI>55mm, trombos, FA o
embolismo previo
➢Miocardiopatía dilatada con FEVI < 25%
➢IAM anterior extenso con trombo, dilatación
del VI, FEVI < 35%, Insuficiencia cardiaca
INR 2.5-3.5
➢Prótesis valvulares mecánicas
➢Síndrome antifosfolípido

8. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
➢Alergia al medicamento
➢Diátesis hemorrágicas graves
➢Procesos hemorrágicos activos
➢Hipertensión arterial grave no controlable
➢Gestación: primer trimestre y último mes
RELATIVAS:
ulcus activo,
➢Retinopatía hemorrágica,
hemorragias graves recurrentes, hemorragia
intracraneal reciente, aneurisma cerebral y
aortico, malabsorción intestinal, elevado riesgo
de traumatismos recurrentes, epilepsia no
controlada, alteraciones mentales con tendencia
al suicidio, alcoholismo activo, problemas de
colaboración, pronóstico vital infausto a corto
plazo

9. AJUSTE DE DOSIS
INR
>4,5
Descanso 1 dia
Control
>6
Vitamina K
Control
SI NO SANGRADO
Hemorragia mayor: INR ≥ 1,8
URGENCIAS
Hemorragia crítica: INR ≥ 1,5

10. HEPARINA SÓDICA (HNF)
➢Efecto anti factor IIa y anti factor Xa
➢Administración intravenosa
➢Dosis: bolo de 60 U/Kg + 12-15 U/Kg/hora
➢ Máximos (5000 U + 1000 U/h)
➢Control: TTPA entre 1,5-2 veces el control
➢Efectos secundarios: osteoporosis y
trombopenia inducida por heparina
➢Antídoto: sulfato de protamina: 1 mg por cada
100 U de HNF

11. HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
➢Efecto: anti factor Xa y menos anti factor
IIa
➢Efecto antineoplásico
➢Administración subcutánea
➢Eliminación renal
➢Ajustar al peso y a la insuficiencia renal
➢Antídoto: poco efectivo: sulfato de
protamina
➢No control. Actividad anti-Xa
➢Indicado en embarazo

12. TIPOS DE HPBM
Molecula PM medio Profilaxis dia Tratamiento
Bemiparina 3600 3500 UI 115 UI/Kg/d
Dalteparina 5700 5000 UI 100 UI/Kg/12 h
200 UI/Kg/d
Enoxaparina 4500 40 mg
(4000 UI)
1 mg/Kg/12 h
1,5 mg/Kg/d
Nadroparina 4300 3750 UI 172 UI/Kg/d
Tinzaparina 6500 4500 UI 175 UI/Kg/d

13. FONDAPARINUX(Arixtra®)
➢Efecto: anti factor Xa indirecto (unión a AT)
➢Administración subcutánea
➢Menor riesgo de sangrado
➢Eliminación renal
➢No control: actividad anti factor Xa
➢Profilaxis: 2,5 mg/24 h
➢Terapéutico: 7,5 mg/24 h
➢Contraindicado si aclaramiento de creatinina
menor de 30 ml/min
➢No antídoto. Factor VIIa recombinante
➢No trombopenia inducida por heparina

14. ANTICOAGULANTES ACCIÓN DIRECTA
Anticoagulantes anti Factor Xa:
➢Rivaroxabán
➢Apixabán
➢Otros: Edoxabán, Darexabán, Betrixabán
Anticoagulantes anti Factor IIa:
➢Dabigatrán
Necesitan VISADO DE INSPECCIÓN
MENOS SANGRADOS MAYORES (CEREBRALES)
MÁS ESTABILIDAD Y MENOS INTERACCIONES
NO EN EMBARAZO

15. INDICACIONES DE ACOD
➢Hipersensibilidad o contraindicación para
AVK
➢Antecedentes de hemorragia intracraneal
➢Antecedentes de ictus isquémico de alto
riesgo de HIC
➢Dificultad de acceso al control del INR
➢Tratamiento con AVK y episodios
tromboembólicos arteriales con INR
normal
➢Tratamiento con AVK e imposibilidad de
control del INR (TRT<60%)

16. DEFINICION DE FA NO VALVULAR
Se define la FA no valvular como aquella que no
se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía
significativa que requiera tratamiento
efectuado
específico programado o ya
(prótesis, valvuloplastia).
No es necesario ecocardiograma para prescribir
ACOD

17. CHADSVASC Y HASBLED
CHADSVASC (1 ó más) HASBLED (3 ó más)
INSUFICIENCIA CARDIACA 1 HTA 1
HTA 1 INSUFICIENCIA RENAL 1
EDAD ≥ 75 años 2 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1
DIABETES 1 ICTUS /AIT 1
ICTUS O AIT 2 SANGRADO 1
ENFERMEDAD VASCULAR 1 INR LÁBIL 1
EDAD ≥ 65 años 1 EDAD ≥ 65 años 1
MUJER (no puntúa solo) 1 ALCOHOL O FÁRMACOS
1 ó
2

18. RIVAROXABÁN (XARELTO®)
➢Inhibidor de Factor Xa
➢Dosis 20 mg cada 24 h, 15 mg en aclaramiento
de creatinina de 15-49 ml/min
➢Con antecedentes de cardiopatía isquémica o
CHADSVASC elevado
➢Indicaciones:
▪ Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
▪ ACxFA no valvular con uno o más FR
▪ Cardioversión electiva
▪ Tratamiento de TVP/TEP (15 mg cada 12 h 3
semanas y luego 20 mg cada 24 h)
➢Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles)
➢No dializable

19. APIXABÁN (ELIQUIS®)
➢Inhibidor de Factor Xa
➢Dosis 5 mg/12 h, 2,5 mg/12 h si aclaramiento
15-29 ml/min o dos de: >80 años, < 60 Kg o
creatinina > 1,5 mg/dl
➢Con antecedentes de hemorragias
➢Indicaciones:
▪ Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
▪ ACxFA no valvular con uno o más FR
▪ Cardioversión electiva
▪ Tratamiento de TVP/TEP ()
➢Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles)
➢No dializable

20. DABIGATRÁN (PRADAXA®)
➢ Efecto anti Factor IIa
➢ Dosis 150 mg cada 12 h. Reducir a 110 mg si
riesgo hemorrágico alto, ≥80 años, Clcr 30-50
ml/h, peso < 50 Kg, o tratamiento con verapamilo
➢ No si ClCr < 30 ml/h
➢ Interacciona con Amiodarona
➢ Con antecedentes de ACV o AIT previo
➢ Indicaciones:
▪ Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
▪ ACxFA no valvular con uno o más FR
▪ Cardioversión electiva
▪ Tratamiento de TVP/TEP ()
➢ Prolonga TTPa y TT (no rel. con niveles)
➢ Dializable

21. FILTRADO GLOMERULAR
Estimación usando la
fórmula Cockcroft-Gault:
(140 – Edad) x Peso (en Kg)
72 x creatinina plasm. (mg/dl)
Acl. de creat = x 0,85 (mujer)

22. ACOD E INSUFICIENCIA RENAL
años, <
•Apixabán: FG 15-29 ml/h o dos de Cr > 1,5 mg/dl, > 80
60 kg): ↓ Dosis a 2,5 mg/12 h
Dosis de ACOD con INSUFICIENCIA RENAL
Condicionante mayor del tratamiento → Ajuste de dosis
Se desaconseja su uso con
Aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min
• Dabigatrán: FG 30-50 ml/min: ↓ Dosis a 110 mg/12h
• Rivaroxabán: FG 15-49 ml/min: ↓ Dosis a 15 mg/24h

23. CAMBIO DE ANTICOAGULANTES
Iniciar ACOD 2 h antes de la hora prevista de la
HEP-ACOD
siguiente dosis de heparina
ACOD-HEP Iniciar heparina 12 h después de última dosis de ACOD
Suspender a VK e iniciar ACOD cuando INR < 2
CCr > 50 ml/min: Iniciar a VK 3 días antes y suspender
ACOD cuando INR ≥ 2
CCr < 50 ml/min: Iniciar a VK 2 días antes y suspender
ACOD cuando INR ≥ 2
AVK-ACOD
ACOD-AVK

24. “ANTÍDOTOS” DE ACOD
Complejo
Protrombínico
(50 U/Kg)
Hemo-
dialisis
D
Carbón
Activado
(D, A)
Factor
VII a
recomb

25. RIESGO DE SANGRADO
AClCr DABIGATRÁN
𝖲
RIVAROXABÁN
𝖲
APIXABÁN
< 80 1-2 d
50-80 2-3 d
> 30 3-4 d 1-2 d
>15 4-5 d 2-4 d 1-2 d
<15 2-4 d
RIESGO DE SANGRADO ESTÁNDAR 24 H

26. ANTICOAGULACION PERIOPERATORIA
➢Depende de:
➢Vida media del fármaco: 12-18 horas
➢Riesgo de sangrado del proced. dental:
➢(Alto riesgo cirugía periodontal, extracción
quirúrgica, >3 piezas, osteoplastia)
➢Comorbilidad
➢Riesgo tromboembólico de pacientes
➢Si aclaramiento de creatinina de 30-50
ml/min:
➢Bajo riesgo de sangrado: dos días antes y
reiniciar 24 h después
➢Alto riesgo: 3 días antes y reiniciar 48 h
después

27. NACO Y CIRUGIA
Intervenciones quirúrgicas según el riesgo de
sangrado:
➢ 1. Intervenciones que no requieren suspensión de
anticoagulación:
➢Intervención dental (extracción de 1-3 dientes)
➢Intervención de cataratas o glaucoma
➢Endoscopia sin biopsia
➢Cirugía superficial
➢ 2. Intervenciones con bajo riesgo de sangrado:
➢Endoscopia con biopsia
➢Estudio electrofisiológico o ablación
de taquicardia supraventricular
➢Angiografía
➢Implantación de marcapasos

28. Company
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ENRIQUE
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