Este estudio clínico aleatorizado evaluó si la administración temprana de azul de metileno (MB), un inhibidor de la óxido nítrico sintasa, podría reducir el tiempo hasta la interrupción del vasopresor norepinefrina en pacientes con shock séptico. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir MB o placebo. El tiempo hasta la interrupción del vasopresor fue más corto en el grupo MB que en el grupo placebo, lo que sugiere que el MB puede ayudar a reducir la dependencia de los vasopresores en pac

1. Early adjunctive methylene blue
in patients with septic shock:
a randomized controlled trial
R1MC. René Domínguez Nolasco

2. AUTORES
• Miguel Ibarra-Estrada1,2,3*, Eduardo Kattán3,4, Pavel
Aguilera-González2, Laura Sandoval-Plascencia5, Uriel
Rico-Jauregui1, Carlos A. Gómez-Partida1, Iris X. Ortiz-Macías1,
José A. López-Pulgarín1, Quetzalcóatl Chávez-Peña1, Julio C.
Mijangos-Méndez1, Guadalupe Aguirre-Avalos1†y Glenn
Hernandez3,4

3. • La sepsis es la respuesta desregulada del huésped a una infección,
caracterizada por disfunción endotelial que conduce a un aumento
de la permeabilidad vascular, metabolismo anormal del óxido
nítrico (NO), vasodilatación, entre otros trastornos sistémicos.

4. Sobre la base de
grandes conjuntos de
datos, se reconoce
cada vez más que
una mayor
exposición a los
vasopresores de
catecolaminas se
asocia con un mayor
riesgo de
insuficiencia
orgánica múltiple y
muerte en el shock
séptico.
El tiempo de
requerimiento de
norepinefrina es un
resultado intermedio
centrado en el
paciente justificado,
con el fin de allanar
el camino para
agregar agentes
ahorradores de
catecolaminas a una
estrategia
multimodal.
Este ECA se diseñó
para evaluar si la
administración
complementaria
temprana de MB
podría reducir el
tiempo hasta la
interrupción del
vasopresor en
pacientes con shock
séptico, en
comparación con el
placebo.

5. El azul de metileno (MB) es
un inhibidor específico de la
óxido nítrico sintasa
inducible y su enzima
guanilato ciclasa soluble
(sGC) corriente abajo.
A través de sus efectos
presores indirectos, se ha
demostrado que restaura la
vasorregulación en
condiciones de regulación
positiva de NO.

6. Materiales y métodos
• Realizamos un ensayo controlado aleatorizado, paralelo, doble
ciego, iniciado por un investigador en un centro académico de
referencia en México, en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
médico-quirúrgica.

7. Selección y aleatorización de pacientes
Pacientes de edad≥18
años con shock séptico
según lo definido por
los criterios Sepsis-3:
Infección altamente
sospechada o
confirmada
Que requiere
norepinefrina para
mantener un MAP≥ 65
mmHg
Lactato sérico > 2
mmol/L después de una
adecuada reanimación
con líquidos

8. Los criterios de exclusión:
> 24 h desde el
inicio de la
norepinefrina
Embarazo
alta probabilidad de
muerte dentro de
las 48 h
shock hemorrágico
obstructivo o
hipovolémico
concurrente
cirugía de control
de daños pendiente
lesión por
quemadura
importante
antecedentes
personales o familiares
de deficiencia de
glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa
alergia al azul de
metileno, fenotiazinas
o colorantes
alimentarios
ingesta reciente (4
semanas) de inhibidores
selectivos de la
recaptación de serotonina
Negativa a participar del
paciente o del
responsable de la toma de
decisiones.

9. • Los pacientes asignados al grupo MB recibieron una inyección
intravenosa (IV) infusión de 100 mg de MB en 500 ml de solución
de cloruro de sodio al 0,9% durante 6 h una vez al día para un
total de 3 dosis.
• Los pacientes asignados al grupo control recibieron la misma dosis
de 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% sin MB.

10. • La reanimación con líquidos del choque séptico se guía por
pruebas dinámicas para predecir la capacidad de respuesta del
volumen antes de cualquier carga de líquidos IV.
• Los métodos más comunes en orden de frecuencia son el cambio
integral de la velocidad aórtica-tiempo después de la elevación
pasiva de la pierna (punto de corte 10 %), la variación de la
presión del pulso arterial (punto de corte 13 %).

11. • Variación respiratoria de la velocidad del flujo máximo carotídeo
(punto de corte 14 %).
• La reanimación adecuada con líquidos se definió como un bolo de
al menos 500 ml de cristaloides balanceados seguido de una
respuesta de volumen negativo mediante al menos 2 métodos
diferentes.

12. • En los pacientes de ambos
grupos, se inició vasopresina
adyuvante a una dosis de 0,03
UI/min si se alcanzaba la dosis
de noradrenalina.≥0,25
mcg/kg/min; la evaluación de
la capacidad de respuesta al
volumen se repitió al menos 3
veces al día mientras se
necesitaban vasopresores
• El protocolo de reducción
gradual de noradrenalina
titulada a intervalos de 15 a 20
minutos para mantener la
presión arterial media, entre
65 y 75 mmHg hasta la
interrupción completa.
• vasopresina se retiró
progresivamente en 0,005
UI/min cada hora solo después
de la interrupción completa de
noradrenalina.

13. Resultados
• Todos los pacientes fueron seguidos hasta los 28 días de la inscripción, con el
tiempo hasta la interrupción del vasopresor como resultado primario, definido como
la interrupción de todos los vasopresores durante al menos 48 horas consecutivas.
• Los resultados secundarios incluyeron:
• Días sin vasopresores a los 28 días
• Mortalidad por todas las causas a los 28 días
• Niveles de lactato sérico
• Días con ventilador mecánico
• Duración de la estancia en la UCI y en el hospital

14. Análisis estadístico
• Un valor < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.