Este documento define los términos SIRS, sepsis, sepsis severa y choque séptico. Describe las metas del manejo como reanimación, hemocultivos, identificación y control del foco séptico, uso de antibióticos, prevención de infecciones, terapia hídrica, vasopresores, uso de corticoides, transfusiones de sangre, glucemia, terapia de reemplazo renal, prevención de TVP y ulceras de estrés, nutrición y ventilación mecánica.

1. Alejandro Martinez Gallo
Medico Urgencias HUSVF

2. Definciones SIRS:
 Es la respuesta que genera el organismo cuando, se
expone a un microorganismo o aun proceso
inflamatorio generalizado.
 Dos o mas criterios que incluyen , signos clínico y
variables de laboratorio, que configuran el síndrome.

3. SRIS

5. Sepsis
 la presencia probable o documentada de infección
junto con manifestaciones sistémicas de la misma. Es
una respuesta inmune sistémica deletérea secundaria a
infección, que puede llevar a sepsis severa, definida
como sepsis más disfunción orgánica inducida por
sepsis o hipoperfusión tisular.

6. Sepsis

7. Sepsis severa

8.  Choque séptico: sepsis severa más hipotensión que no
mejora con fluido terapia.
 Presión arterial media menor de 60 mm de Hg
luego de colocar 20-30 cc por kg de coloides, 40-60
cc por k de cristaloides o presión en cuña
pulmonar entre 12 y 20 mm de Hg
 Norepinefrina o epinefrina 0·25 ug/kg para
mantener presiones arteriales medias por encima
de 60 mm de Hg.

9.  Hipotensión inducida por sepsis: presión arterial
sistólica <90 o presión arterial media <70 o
disminución de la presión sistólica mayor de 40 mmHg
o menos que 2 desviaciones estándar debajo de lo
normal para la edad en ausencia otras causas de
hipotensión.
 Hipoperfusión tisular inducida por sepsis: definida
como hipotensión inducida por infección, que no
mejora con reto inicial de LEV, lactato elevado (>4
mmol/l) , u oliguria.

10. Epidemiologia USA
 Más frecuente en hombres que en mujeres
 Menos frecuente en raza blanca, en negros mayor
mortalidad
 Principalmente por organismos gram positivos
 Actualmente se tiene una motralidad de 750000 al año
y 600 casos diarios

11. Epidemiologia Colombia
Un estudio de cohorte prospectiva en Colombia , de 2681
pacientes en varios centros delas principales ciudades del
país
La principal causa adquirida en la comunidad fue la
ITU, de origen nosocomial la neumonía
Mortalidad infección sin sepsis , infección con sepsis
, sepsis severa y choque séptico, fueron: 3 % 7.3% 21.9% y
41.6%

12. Manejo : metas

13. Manejo: reanimacion

14. Hemocultivos
 Tomarlos previo a terapia antibiótica. Los cultivos
pueden esterilizarse pocas horas después de la
primera dosis de antimicrobiano. Los hemocultivos no
deben demorar el incio de antibiótico en mas de 45
minutos
 Obtener el mismo aislamiento desde un dispositivo de
acceso vascular central y otro periférico, aumenta la
probabilidad que el germen aislado sea el responsable.

15.  Se debe tomar al menos 2 hemocultivos ,tanto para
aerobios como anaerobios ,uno percutaneo y otro de
un dipositivo intravascular amenos que lleve menos de
48horas de insertado.
 Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de
secreciones de tracto respiratorio se recomiendan para
el diagnóstico de neumonía asociada al
ventilador, pero su valor diagnóstico no es claro.

16.  Uso de 1,3 B-D glucano para Candida. Esta prueba ha
mostrado resultados positivos, en términos de rapidez
de su resultado más que el cultivo estándar. Su
principal dificultad radica en los falsos positivos
detectados cuando hay colonización.

17. Identificación y control del foco
séptico
 Realizar los estudios de imagen apropiados para
confirmar el foco de infección. Debe efectuarse un
diagnóstico anatómico específico y controlarlo de
forma emergente
 La intervención debe llevarse a cabo dentro de las
primeras 12 horas después del diagnóstico.
 Cuando se requiere control de la infección en un
paciente gravemente séptico, debe utilizarse la
intervención más efectiva con el mínimo insulto
fisiológico

18. Antibióticos
 Administrar terapia de amplio espectro dentro de la
primera hora de reconocimiento del choque séptico y
sepsis grave sin foco séptico.
 Los patógenos más comunes que causan choque
séptico en pacientes hospitalizados son bacterias gram
positivas, seguidas por gram negativas y
microorganismos bacterianos mixtos.
 Si se considera Candida spp como gente etiológico
probable usar terapia antifúngica empírica.

19.  Reevaluación diaria de la terapia antimicrobiana para
descalamiento cuando sea apropiado
 Terapia antibiótica combinada: usar dos familias
distintas de antibióticos
 Los clínicos deben ser conscientes que los de
hemocultivos serán negativos en un significativo
porcentaje de casos de sepsis severa o choque séptico
(cercano al 50%); muchos de estos casos son muy
probablemente causados por bacterias u hongos.

20. Prevención de infección.
 Se sugiere el uso de descontaminación oral selectiva y
descontaminación digestiva selectiva como métodos
para reducir la incidencia de neumonía asociada al
ventilador.
 Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina
para descontaminación orofaríngea.

21. Terapia hídrica:
 Resucitación inicial con cristaloides considerando la
adición de albúmina en pacientes que requieran
cantidades sustanciales de cristaloides para mantener
presión arterial media
 Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes
con hipoperfusión tisular inducida por sepsis y en
aquellos con sospecha de hipovolemia, para alcanzar
un mínimo de 30 ml/kg de cristaloides
 Las medidas más efectivas para determinar una
adecuada reanimación hídrica son la variación de la
presión de pulso y la variación de volumen sistólico.

22. Vasopresores:
 Norepinefrina es el vasopresor de primera línea para
mantener la presión arterial media mayor de 65mmHg.
 Es importante evaluar, además de la presión arterial, la
perfusión global y regional, las concentraciones de
lactato, la perfusión dérmica, el estado mental y el
gasto urinario.
 Usar un vasopresor inicial de emergencia, cuando el
choque es grave y la presión diastólica es demasiado
baja.
 vasopresor adicional: epinefrina.

23. Vasopresores:
 Vasopresina
 Dopamina
 Fenilefrina
 Dobutamina

24. Uso de corticoides:
 Si hubo adecuada reanimacion con LEV y vasopresores
evitar corticoides
 Si no: hidrocortisona intravenosa es a 200 mg/día en
infusión continua
 No se ha demostrado en beneficio en mortalidad
 No se debe realizar prueba de estimulacion con ACTH
 Si se usó terapia con esteroides, suspenderlos cuanto se
retire el vasopresor.

25. Transfusiones de sangre
 Solo transfusion con hemoglobina menor de 7. para
mantener un objetivo de hemoglobina entre7 y
9grs, cuandola hipoperfusion se resuelva.
 No utilizar eritropoyetina.
 Transfusionde plaquetas por debajo de 20.000 con alto
riesgo de sangrado.
 No usar PFC en ausencia de sangrado o posible
procedimimento.

26. Glicemia
 Las glucometrias se deben interpretar con cuidado , ya
que pueden no corresponder al a glucosa sanguinea
 la meta de glucosa en UCI < = 180 mg∕dl

27. Terapia de reemplazo renal
 Diálisis continua e intermitente igual desempeño en
sespsis grave con IRA
 Terapia continua facilita balance de líquidos en
pacientes inestables
 No utilizar bicabornato de sodio en pacientes con PH
≥7.15

28. TVP y ulceras de stress
 Siempre profilaxis, con HBPM UFH, Si el paciente
tiene depuracion de creatinina ≤30ml/minuto
dalterparina, u otra heparina con poco metabolismo
renal.
 Utilizar tratamiento farmacologico combinado con
compresion neumatica intermitente.
 Compresion mecanica intermitente es la opcion a la
contrindicacionde los anticoagulantes.

29. Nutrición
 Nutrición enteral en las primeras 48 horas .
 Intentar nutrición enteral como posible, en caso de
NPT combinar con enteral durante los primeros 7 días.
 NO uso de alimentos inmunomoduladores .

30. Ventilación mecánica