PROTOCOLOS DE PRACTICA ASISTENCIAL

1. 3520 Medicine. 2014;11(59):3520-4
Protocolo de diagnóstico y tratamiento
de la artritis séptica sobre una articulación
nativa
S. García-Ramiroa
, A. Monegalb
, J. Boschc
y A. Sorianod
Servicios de a
Cirugía Ortopédica y Traumatología, b
Reumatología, c
Microbiología y d
Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona. España.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Resumen
La artritis séptica es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta a la sinovial y pro-
duce destrucción del cartílago articular. La etiología más frecuente en las artritis sépticas de evo-
lución aguda es Staphylococcus aureus y de las formas crónicas el Mycobacterium tuberculosis y
otras micobacterias atípicas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos. La localización más
habitual de la artritis séptica es la rodilla, seguida de la cadera. Se recomienda realizar un hemo-
grama, una proteína C-reactiva, una velocidad de sedimentación y la obtención de líquido sinovial
para un estudio bioquímico, una tinción de Gram y un cultivo antes de iniciar un tratamiento anti-
biótico. El tratamiento incluye un drenaje de la cavidad articular, inmovilizar la articulación en la fa-
se inicial y un tratamiento antibiótico empírico que deberá basarse en el resultado de la tinción de
Gram.
Abstract
Protocol for diagnosis and treatment of septic arthritis of a native joint
Septic arthritis is an inflammatory process due to infection that affects the synovial and articular
cartilage destruction occurs. The most common etiology of acute septic arthritis is Staphylococcus
aureus evolution and chronic forms of Mycobacterium tuberculosis and other atypical
mycobacteria, particularly in immunocompromised patients. Leukocyte count, C-reactive protein,
erithro-sedimentation rate and obtaining synovial fluid for biochemical study, a Gram stain and
culture before starting antibiotic treatment are recommended. Treatment includes drainage of the
joint cavity , immobilize the joint in the initial phase and an empirical antibiotic treatment should be
based on the result of the Gram stain.
Palabras Clave:
- Artritis séptica
- Etiología
- Diagnóstico
- Tratamiento
Keywords:
- Septic arthritis
- Etiology
- Diagnosis
- Treatment

2. Medicine. 2014;11(59):3520-4 3521
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SÉPTICA SOBRE UNA ARTICULACIÓN NATIVA
nicas (2 o más semanas) y en función del número de articu-
laciones afectadas en monoarticulares, oligoarticulares o po-
liarticulares. Estas clasificaciones, la edad, la comorbilidad
(por ejemplo, artritis reumatoide) y la historia reciente (por
ejemplo, procedimiento invasivo sobre la articulación) orien-
tan hacia el agente etiológico (tabla 1). Entre las artritis sép-
ticas de evolución aguda, la etiología más frecuente, tanto si
se trata de una forma monoarticular como de una forma po-
liarticular, es Staphylococcus aureus4
. En las formas crónicas,
destaca Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípi-
cas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos (por
ejemplo, infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana [VIH]).
Diagnóstico
Ante un paciente con signos de artritis aguda es necesario
descartar la artritis séptica, incluso en ausencia de fiebre, ya
que este signo está ausente en más del 50 % de los casos. La
localización más habitual de la artritis séptica es la rodilla,
seguida de la cadera y en hasta un 22 % de los casos pueden
ser oligo o poliarticulares5
. En el diagnóstico diferencial de-
ben considerarse múltiples patologías, entre las que destacan
Introducción
La artritis séptica es un proceso inflamatorio de etiología in-
fecciosa que afecta a la sinovial y produce destrucción del
cartílago articular. La artritis séptica es una patología poco
frecuente, con una incidencia de 5,7 casos por 100 habitan-
tes, pero se ha descrito un incremento significativo en los
últimos 10 años en relación con la práctica, cada vez más
habitual, de técnicas invasivas sobre la articulación con fines
diagnósticos o terapéuticos.
Fisiopatología
La sinovial es una membrana localizada entre la cápsula fi-
brosa articular y la cavidad articular, recibe gran aporte vas-
cular y su cara articular está cubierta por un epitelio cuboi-
deo que no tiene membrana basal. Esta membrana está
destinada a la producción de líquido sinovial, cuya función es
lubricar el cartílago y nutrir los condrocitos. Su estructura
facilita el asentamiento de un microorganismo en el curso de
una bacteriemia, especialmente en pacientes con una artro-
patía crónica (artrosis, artritis reumatoide o artritis micro-
cristalina). Si bien este es el mecanismo fisiopatológico más
frecuente, en los últimos años está au-
mentando el número de artritis sépti-
cas iatrogénicas como consecuencia de
la inoculación directa del microorga-
nismo durante una artrocentesis o una
artroscopia con fines diagnósticos o
terapéuticos1
o como consecuencia de
una herida traumática.
Los microorganismos producen
toxinas capaces de lesionar el cartílago
y atraen leucocitos polimorfonucleares
que liberan enzimas y potencian el
daño sobre el cartílago articular2
. Un
modelo animal de artritis séptica esta-
filocócica sugiere que la combinación
de un antibiótico (cloxacilina) y un an-
ticuerpo monoclonal que bloquea el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
alfa) (etanercept) reduce significativa-
mente el grado de artritis, de erosión
del cartílago y la mortalidad del animal
en comparación con el uso del antibió-
tico solo3
, estos resultados ponen de
manifiesto la importancia de la res-
puesta inflamatoria en la fisiopatología
de la artritis séptica.
Clasificación
y etiología
Las artritis sépticas se pueden clasificar
según la forma de presentación clínica
en agudas (menos de 2 semanas) o cró-
TABLA 1
Etiología de la artritis séptica
Forma de presentación Frecuentes Menos frecuentes o raros
Aguda (< 2 semanas)
Mono u oligoartritis
< 5 años
Staphylococcus aureus
Streptococcus1
Haemophilus influenzae tipo b2
Neisseria meningitidis
Salmonella
Otros BGN3
5-60 años, sin otros factores de riesgo Staphylococcus aureus
Streptococcus1
Neisseria gonorrhoeae
Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus lugdunensis
Brucella (sacroileítis)
> 60 años, UDVP, inmunodepresión,
antecedentes de procedimiento
invasivo sobre la articulación, herida
penetrante
Staphylococcus aureus
Bacilos gramnegativos4
Streptococcus1
Flora orofaríngea5
Candida6
Estafilococo coagulasa-negativa7
Poliartritis Staphylococcus aureus
Virus8
Neisseria gonorrhoeae
Streptobacillus moniliformis
Treponema pallidum
Tropheryma whipplei
Mycobacterium leprae
Subaguda o crónica (≥ 2 semanas) Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias atípicas9
Borrelia burgdorferi
Nocardia
Hongos10
Reactiva o postinfecciosa Shigella
Yersinia
Chlamidia trachomatis
Salmonella
Campilobacter jejuni
BGN: bacilos gramnegativos; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
1
Incluye Streptococcus agalactiae y estreptococo betahemolítico del grupo A, C o G, Streptococcus pneumoniae y estreptococos
del grupo viridans.
2
Niños no vacunados.
3
Kingella kingae en niños menores de 2 años.
4
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, especialmente en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), en pacientes con
úlceras cutáneas, infección urinaria o tras una artroscopia. Salmonella en pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento con corticoides o con anemia de células falciformes.
5
Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Pasteurella (mordedura animal) Eikenella (mordedura humana), como
consecuencia de una mordedura de animal o en UDVP que utilizan la saliva para disolver la droga.
6
En UDVP, pacientes con neutropenia o tras la inyección de corticoides.
7
Principalmente tras una artroscopia con reconstrucción de ligamento cruzado.
8
Muchos virus pueden producir poliartritis por depósito de inmunocomplejos (virus de la rubéola, del sarampión, parvovirus B19, de
la parotiditis, hepatitis B y C, VIH).
9
En pacientes con infección por el VIH. Mycobacterium marinum en caso de herida traumática en contacto con agua de mar o
acuarios de peces tropicales.
10
Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidiodes, Aspergillus.
Adaptada de Mensa J, et al11
.

3. 3522 Medicine. 2014;11(59):3520-4
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
Un ensayo clínico doble ciego y controlado con placebo
en niños con artritis séptica estableció que 4 días de trata-
miento con dexametasona en dosis de 0,2 mg/kg cada 8 horas
se asoció de forma significativa con una resolución más rápi-
da de los síntomas y con una mayor recuperación funcional
a los 6 y 12 meses que el placebo10
.
En general, los estudios demuestran que la concentra-
ción en el líquido sinovial de un antibiótico es igual o mayor
al 80 % de la concentración sérica. Sin embargo, la mayoría
de los estudios se realizaron en personas sometidas a una
artroplastia a las que se administraba un antibiótico y duran-
te la intervención se tomaba una muestra de líquido sinovial
para determinar su concentración. El volumen de líquido
sinovial en estos casos es pequeño, mientras que en pacientes
con artritis séptica la cavidad articular puede estar ocupada
por un volumen 5 o 10 veces superior. En estas condiciones,
si no se mantiene la cavidad bien drenada, con la misma dosis
de antibiótico, el tiempo necesario para alcanzar la misma
concentración será significativamente mayor.
El tratamiento antibiótico empírico se supedita al resul-
tado de la tinción de Gram y en su defecto a la edad del pa-
ciente, el posible foco de la infección y/o al grupo de riesgo
al que pertenece el paciente11
. En la figura 2 se muestra el
algoritmo de actuación propuesto en un paciente con sospe-
cha de artritis séptica.
En la fase inicial es conveniente inmovilizar la articula-
ción, y en cuanto mejora el dolor debe iniciarse la rehabilita-
ción. La duración del tratamiento antibiótico será de 7-10
días en la artritis gonocócica y de 3 a 6 semanas en el resto
de los casos. Si la respuesta clínica es correcta tras 7-14 días de
tratamiento intravenoso y se dispone de antibióticos activos
con buena biodisponibilidad oral puede completarse el trata-
miento por vía oral.
La artritis postinfecciosa secundaria a uretritis puede tra-
tarse por vía oral con azitromicina 1 g (dosis única) o doxici-
clina 100 mg/12 horas durante 7 días y la secundaria a ente-
ritis con ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 3-5 días o
cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas durante 5 días.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
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por su frecuencia las artritis microcristalinas, la artritis reu-
matoide, el lupus eritematoso sistémico y las espondiloartro-
patías. Sin embargo, el diagnóstico de artritis séptica debe
considerarse siempre hasta que no se demuestre lo contrario.
Para establecer el diagnóstico se recomienda realizar un
hemograma, una proteína C-reactiva6
y una velocidad de se-
dimentación. Es de gran interés obtener líquido sinovial para
un estudio bioquímico, una tinción de Gram y un cultivo
antes de iniciar un tratamiento antibiótico7
. La muestra debe
inocularse en un tubo con anticoagulante para las determina-
ciones bioquímicas, en un tubo estéril para la tinción de
Gram y cultivo y además se recomienda inocular líquido si-
novial en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio por
que han demostrado un mayor rendimiento que el cultivo
convencional8
. Las determinaciones a realizar y las caracte-
rísticas diferenciales entre las artritis inflamatorias y sépticas
se muestran en la figura 1. En caso de no alcanzar el diagnós-
tico, deben solicitarse estudios serológicos para descartar las
etiologías bacterianas o víricas menos frecuentes descritas en
la tabla 1 o incluso obtener una nueva muestra de líquido
sinovial o una biopsia de la membrana sinovial para realizar
cultivos específicos para micobacterias y hongos.
Entre las técnicas de imagen, la radiología simple puede
ser útil para establecer el diagnóstico diferencial con la artri-
tis microcristalina por depósito de cristales de pirofosfato
cálcico, pero las lesiones características de la artritis séptica
(osteoporosis, erosión o pinzamiento de la interlínea articu-
lar) no aparecen antes de las 2-4 semanas de evolución de la
artritis. Otras técnicas como la gammagrafía con Ga67
o con
leucocitos marcados con Tecnecio99
o la resonancia magnéti-
ca son útiles para establecer el diagnóstico de artritis en arti-
culaciones axiales (sínfisis púbica, sacroilíaca, acromioclavi-
cular) o determinar la presencia de osteomielitis en el hueso
adyacente a la articulación. La ecografía o la tomografía
computadorizada pueden ser útiles para guiar la obtención
de líquido sinovial y drenar articulaciones de difícil acceso.
En pacientes con hemocultivos positivos para Staphylococcus
aureus se recomienda practicar una ecocardiografía para des-
cartar una endocarditis.
Tratamiento médico y quirúrgico
En la artritis séptica es necesario realizar un drenaje de la
cavidad articular con un doble objetivo, evitar el efecto lesivo
de las enzimas leucocitarias sobre el cartílago articular y re-
ducir el volumen en el que debe distribuirse el antibiótico. El
lavado de una articulación puede realizarse mediante artro-
centesis repetidas, artroscopia o artrotomía. Si bien no hay
evidencias sobre la superioridad de una técnica sobre otra9
, la
artroscopia permite una limpieza exhaustiva y dirigida de
la cavidad articular, la toma de una biopsia de la sinovial si se
considera oportuno y es menos agresiva que una artrotomía.
La artroscopia o artrotomía están particularmente indicadas
en: a) la artritis séptica de cadera, b) cuando hay evidencia de
adherencias que tabican la cavidad articular y no permiten un
drenaje completo mediante artrocentesis y c) siempre que la
evolución clínica sea desfavorable y/o el cultivo persista po-
sitivo tras 5 días de tratamiento antibiótico adecuado.

4. Medicine. 2014;11(59):3520-4 3523
Fig. 1. Características del líquido sinovial de acuerdo con la etiología de la artritis.
1
Una concentración de glucosa en el líquido sinovial ≤ 40 mg/dl sugiere una etiología séptica, pero un valor > 40 mg/dl no descarta la etiología infecciosa, especialmente en pacientes diabé-
ticos o cuando se determina tras la ingesta. Por este motivo, es recomendable calcular el cociente entre la glucosa en el líquido sinovial (gls) y la glucosa plasmática (glpl).
2
Una cifra de leucocitos < 50.000 cel/ml se ha descrito en artritis sépticas en pacientes con inmunosupresión, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) o bajo tratamiento con corticoides.
3
EncasodeartritisgonocócicalasensibilidaddelatincióndeGramesdel10-25%.EncasodeartritissubagudaocrónicadebepracticarseunatincióndeZielh-Nielsen,aunquesusensibilidad
es del 20 %. Remitir una muestra para cultivo convencional (incluido medio de Thayer-Martin) e inocular 5-10 ml de líquido sinovial en frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio).
4
En caso de sospecha de artritis subaguda o crónica considerar la práctica de cultivos en medios específicos para micobacterias y hongos.
5
Los cristales están presentes en artritis inflamatorias por depósito de microcristales. La presencia de cristales no descarta la artritis séptica.
6
Practicar en caso de fiebre.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
gls
/glpl
1
0,8-1 < 0 ,5
Lactato (mmol/l) < 4,3 ≥ 4,3
Leucocitos (cel/ml)2
10.000-50.000 > 50.000
% neutrófilos > 50 > 75
Proteínas (mg/l) < 45 ≥ 45
Gram3
– 50 %
Cultivo4
– 75-95 %
Cristales5
–/+ –/+
Artritis Inflamatoria Séptica
Hemocultivo6
Negativo 10-60 %
Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del paciente con artritis séptica.
1
Si la tinción de Gram es negativa o no se puede realizar, asociar cloxacilina a ceftriaxona hasta disponer del resultado del cultivo.
2
En pacientes con alergia a la penicilina o ante la sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina o estafilococo coagulasa-negativa (artritis sética postartroscopia con reparación
de ligamento cruzado).
3
En usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y pacientes con inmunodepresión significativa que hayan recibido antibióticos en los últimos 3 meses, es aconsejable escoger una pauta de
tratamiento activa frente a P. aeruginosa (carbapenem o ceftazidima) y enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (carbapenem).
4
Pauta recomendada en pacientes con alergia a la penicilina.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Cloxacilina 2g/4 h iv
Daptomicina2
8-10 mg/kg/24 h iv o
linezolid2
600 mg/12 h iv-vo o
Vancomicina2
15-20 mg/kg/8-12 h iv
Ceftriaxona3
1-2 g/24 h iv o
Cefotaxima3
1-2 g/8 h iv
4
Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv +
Amicacina 15 mg/kg/24 h iv
Gram + Gram –
1. Drenaje (aspiración/artroscopia/cirugía)
2. Considerar un curso breve (3-4 días) de corticoides
3. Tratamiento antibiótico:
Tinción de Gram1
Artritis séptica

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