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- 1. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 1 ASFIXIA NEONATAL Introducción: La asfixia del recién nacido es una condición que se presenta durante el trabajo de parto, el parto o los minutos posteriores al nacimiento, por una alteración grave en el intercambio gaseoso que puede ocasionar daño multiorgánico, secuelas graves o muerte. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa global de asfixia al nacer es de 10.8 por cada mil nacidos vivos; pero, en los recién nacidos con menos de 1500 gramos, esa tasa se eleva a 44.7 %, con una letalidad cercana al 50 %. Anualmente ocurren entre cuatro y nueve millones de casos de asfixia perinatal, el 20 % de ellos asociados a fallecimientos de neonatos y, el 8 %, a muertes de menores de cinco años. Una complicación importante de la asfixia es la encefalopatía hipóxico-isquémica (es el estado clínico que resulta de la falta de oxígeno y sangre en el cerebro mediatamente antes o durante el nacimiento): su incidencia varía de uno a ocho casos por cada 1000 nacidos vivos en las naciones desarrolladas y puede incrementarse hasta 26 por 1000 nacidos vivos en los países subdesarrollados. Esta patología puede comprometer múltiples sistemas, principalmente el cardiorrespiratorio y el renal, pudiendo llevar a la muerte por falla multisistémica. Asfixia: deterioro de intercambio de gases respiratorios, oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2). Asfixia perinatal: se define como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa. Encefalopatía neonatal: es un síndrome neurológico que se presenta en los primeros días de vida en un recién nacido y se manifiesta por dificultad para iniciar o mantener la respiración, alteraciones en la capacidad para despertar o mantener la vigilia (alerta), alteraciones en el tono muscular y en los reflejos, con o sin convulsiones. Hipoxemia: disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre. El pronóstico del neonato según el estadio clínico de SARNAT es: Existen diferentes escalas para la clasificación de la EHI, la más conocida es la de y Sarnat, la cual identifica 3 grados de severidad de encefalopatía hipóxico- isquémica ESTADIO I: si las manifestaciones clínicas duran menos de 24 horas o los recién nacidos no progresan al estadio II, el resultado neurológico es normal. ESTADIO II: el pronóstico es bueno, sí las manifestaciones clínicas desaparecen y el EEG es normal al 5to día. ESTADIO III: presenta alta mortalidad y el 50% de los neonatos que sobreviven presentan secuelas.
- 2. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 2 CLASIFICACION DE LA ASFIXIA Asfixia perinatal leve • Antecedentes de sufrimiento fetal agudo. • Puntaje de Apgar menor de 6 al minuto y mayor o igual a 7 a los 5 minutos. • PH de cordón mayor 7.18 Asfixia Moderada • puntaje de Apgar menor o igual a 6 a los 5 minutos • PH del Cordon7.0 - 7.18 Asfixia Severa • Puntaje de Apgar 0 a 3 a los 5 minutos • PH del cordón menor 7.0 • Algún grado de afectación sistémica (neurológica, renal, pulmonar, Cardiovascular, gastrointestinal, metabólica y hematológica). ETIOLOGIA La mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente, el 5 % de los casos ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85 % durante el parto y el periodo expulsivo; y el 10 % restante, durante el período neonatal. Las causas obstétricas más frecuentemente asociadas a la asfixia perinatal pueden presentarse en los periodos preparto o intraparto. FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo preparto se encuentran: • Hipertensión arterial • Toxemia del embarazo • Anemia • Isoinmunización
- 3. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 3 • Hemorragia aguda • Placenta previa • Infección materna • Diabetes • Ruptura prematura de membranas • Circular apretada de cordón y • gestación postérmino. Las causas intrapartos son: • distocia de presentación, • trabajo de parto prolongado • ruptura uterina, • desprendimiento prematuro de placenta, • hipotonía o hipertonía uterina • prolapso de cordón. Son identificados la alteración en la vitalidad fetal (taquicardia o bradicardia) y la presencia de meconio en el líquido amniótico. También son factores de riesgo el sufrimiento fetal agudo, confirmado por cualquier método, y el perfil biofísico bajo. Complicaciones de la asfixia Neurológicas • Edema e infarto cerebral. • Hemorragia cerebral. • Convulsiones • Coma • Secuelas neurológicas a largo plazo (parálisis cerebral infantil). • Retardo Menta Cardiopulmonares • Síndrome de Distres respiratorio (consumo de surfactante). • Hipertensión pulmonar • Hemorragia pulmonar • Neumonitis por aspiración de meconio • Shock cardiogénico. • Insuficiencia tricúspide • Necrosis miocárdica • Hipotensión, hipertensión. • Bloqueos A-V y bradicardia Gastrointestinales • Enterocolitis Necrozante • Hemorragia digestiva Metabólicas • Trastornos electrolíticos • Hipoglucemia • Acidosis metabólica. • Elevación de CPK y DHL Hematológicas/Hepáticas • Trombocitopenia • Coagulación intravascular diseminada. • Policitemia • Anemia • Daño vascular endotelial • Disfunción hepática Renales • Oliguria • Insuficiencia renal aguda • Necrosis tubular y medular renal
- 4. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 4 DIAGNOSTICO Anamnesis Los factores de riesgo que pueden desencadenar una asfixia perinatal deben ser identificados antes del parto, a través de la historia clínica perinatal de la madre. El recién nacido debe ser sometido a un examen clínico completo que incluya una revisión neurológica, para establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda. Debe sospecharse de asfixia perinatal en todo neonato que presente una depresión cardiorrespiratoria al momento de nacer, en presencia de los signos clínicos. MANEJO TERAPEUTICO Asfixia perinatal leve: se debe enviar en alojamiento conjunto con su madre, después de descartar complicaciones en el neonato, con vigilancia y orientación a la madre en la identificación de signos de peligro. Asfixia perinatal moderada Procedimiento 1. Hospitalización por 24 - 48 horas en sala de recién nacidos o cuidados intermedios según la condición del neonato. 2. Medidas generales • Posición semifowler más rossiere. • Nada por boca por 24 horas. Iniciar vía oral a las 24 horas de vida con leche materna si la condición clínica del neonato lo permite. • Sonda orogástrica abierta si está en ayuno. • Manipulación mínima y cuidadosa. • Control de la temperatura • Monitoreo de signos vitales • Saturación de O2 cada hora hasta estabilizarse y luego cada 4 horas según evolución. • Canalizar vena umbilical. 3. Soporte Ventilatorio: • Nivel de O2 en rangos normales • Gases sanguíneos: PH entre 7.35 y 7.45 y CO2 35 – 45 mmhg 4. Soporte hemodinámico: • Mantener hematocrito mayor de 40% • Balance hídrico cada 8 horas • Mantener la presión arterial dentro de los limites normales para edad, si es necesario con apoyo de medicamentos como la dopamina y dobutamina.
- 5. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 5 5. Manejo de líquidos y electrolitos: • Restringir aporte de líquidos intravenosos a 60 ml/kg/día para prevenir edema cerebral e insuficiencia renal aguda. • Aporte de electrolitos basales. • Mantener aporte de glucosa endovenosa a razón de 4-6 mg/kg/min. 6. Soporte metabólico: • Mantener estado acido base normal. • Mantener niveles de glucosa normales 7. Uso de antibióticos: solo si presenta factores de riesgo para sepsis. 8. Exámenes de laboratorio y gabinete: • Hemograma, glucemia, gases sanguíneos (de ser posible), sodio, potasio, calcio, pruebas de función hepática:TSGO, TSGP, CPK y DHL. En el caso de la asfixia severa el tratamiento es el mismo a excepción de las complicaciones de una acidosis o daño neurológico, serán las siguientes: 1. Soporte metabólico: • Mantener estado acido base normal. • Administrar bicarbonato solo si el PH < 7.20 o clínica evidentemente sugestiva de acidosis metabólica. • A dosis de 1-2 meq/kg/dosis lento y diluido, hasta obtener un valor de bicarbonato en sangre entre 22-24 meq/L o desaparición de signos clínicos de acidosis. 2. Manejo de convulsiones: • Indicar fenobarbital a 20 mg/kg/dosis en 20 minutos • Si vuelve a convulsionar, continuar con 10mg/kg/dosis, hasta un total de 40mg/kg/dosis en 24 horas. • Si continúa convulsionando indicar Difenilhidantoina (fenitoina) a igual dosis que el fenobarbital. • Si continúa convulsionando indicar midazolam en bolos a 0.05-0.15mg/kg/dosis I.V. lento en al menos 5 minutos cada 2-4 horas, si continua convulsionando puede continuarse Midazolam en infusión continua a 0.01-0.06mg/kg/hora y ventilación mecánica por depresión respiratoria. Indicadores de mal pronóstico en recién nacidos con asfixia 1. Asfixia severa y prolongada: 2. Test de Apgar menor de 3 a los 10 minutos de reanimación. 3. Estadio III en la clasificación de Sarnat 4. Convulsiones prolongadas y difíciles de tratar. 5. Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida. 6. Ecografía al mes de edad: Persistencia de hipo densidades extensas. 7. TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia.
- 6. ENFERMERIA Y SALUDFAMILIAR II 6 8. Muerte cerebral. CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL 1. Coma: perdida de respuesta al dolor, luz, y estímulos auditivos. 2. Ausencia de esfuerzo respiratorio medido durante 3 minutos sin apoyo ventilatorio o por períodos más cortos si hay hipotensión o bradicardia. 3. Dilatación pupilar sin respuesta a la luz. 4. Tono flácido. Si estos signos persisten por más de 24 horas y el EEG es plano (en ausencia de barbitúricos) son confirmatorios de muerte cerebral. CRITERIOS DE ALTA 1. El RN esté en condiciones estable (sin signos de peligro) 2. Con buena succión y alimentándose exitosamente al seno materno. 3. Madre con información y conocimiento de signo de peligro y con accesibilidad a la unidad de salud para su seguimiento.