Este documento describe la asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica. Explica los factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Representa una causa importante de mortalidad y discapacidad neonatal. El tratamiento incluye control de convulsiones, corrección de acidosis y otros daños orgánicos, así como hipotermia terapéutica para reducir daño cerebral secundario.

1. Asfixia Perinatal-Encefalopatía
Hipoxico Isquémica
Andrés Osorio Villarraga
Facultad de Medicina
Semestre X
UCI Neonatal
24/09/13

3. • La atención de un parto, obliga al equipo de
salud a estar preparado para diagnostica y
tratar oportunamente cualquier complicación
que se pueda presentar, con el fin de evitar
resultados negativos en el binomio madrehijo.

4. Introducción
• Correctamente llamada encefalopatía
hipoxico-isquemica.
• Mortalidad y morbilidad significativas, con
alto índice de discapacidades a largo plazo.
• Altos costos económicos y sociales.

5. Epidemiologia
• Un tercio de la mortalidad global
infantil, corresponde al periodo neonatal.
• Países desarrollados:
– 1x1000 nacidos vivos
• Países en vía de desarrollo:
– 5 a 10x1000 nacidos vivos (con probable subregistro)
• Responsable del 23% de las muertes neonatales a
nivel mundial.

6. Historia
• Little (1861) atribuye esta condición
(morbilidad neurológica en la niñez) a la
prematuras y dificultades mecánicas
durante el parto.
• Freud (1897) especula que la parálisis
cerebral puede surgir su como resultado
de eventos ocurridos durante el embrazo.
• Freeman y Nelson (1988), demuestran
que los factores de riesgo perinatales, son
predictores del pronostico neurológico a
largo plazo.

7. Factores de Riesgo
• Múltiples factores de riesgo durante los
periodos de anteparto e
intraparto, incluyendo factores propios de la
madre y el recién nacido.

8. Riesgo Intraparto
• Fiebre materna
• Posición occipito-posterior persistente
• Eventos intrauterinos agudos
• Presentación fetal, diferente a la cefálica
• RPM prolongada
• Prolapso de cordón
• Ruptura uterina
• Trabajo de Parto prolongado

9. Riesgo Anteparto
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
Estatus socioeconómico
Historia familiar de convulsiones
Embarazo posterior a tratamiento de infertilidad
Enfermedad Tiroidea materna
Preeclampsia severa
Hemorragia vaginal
Infección viral
Placenta anormal
Retardo del Crecimiento Intrauterino
Posmadurez
Edad Materna avanzada y baja talla
Ausencia de control prenatal
Primigestantes
Embarazo Múltiple

10. Factores de Riesgo
• Inadecuado monitoreo del parto y un mal uso
del partograma.
• Aproximadamente un tercio de las muertes
por asfixia-hipoxia en los recién nacidos a
términos sanos era probablemente prevenible

11. Patogénesis
• Principal fuente energética del cerebro
fetal y neonatal es la glucosa.
• Transporte facilitado de esta, desde los
capilares cerebrales hasta el citoplasma
neuronal.
• Las moléculas de glucosa generan
piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH
(Fuente de electrones) a partir de la vía
glucolitica.
• Electrones en la mitocondria, generan ATP.

12. Falla energética primaria
• Metabolismo celular de forma anaerobia
• Piruvato metabolizado a lactato.
• Lactato acumulado en el citoplasma neuronal.
• Descenso del Ph.
• Actividad eléctrica de la corteza es rápidamente
inhibida, manteniendo las funciones del Tallo.

13. Falla Energética Secundaria
• Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial.
• Disminución progresiva en la concentración de fosfatos
de alta energía (ATP y fosfocreatina).
• Alteración en la fosforilación oxidativa en la
mitocondria.
• Acumulación de electrones en la cadena de enzimas
del citocromo, con aumento del lactato intracelular.

14. Patogénesis
• El desarrollo de la falla
energética secundaria es
paralelo a la aparición de
actividad eléctrica paroxística
y a la generación de
convulsiones.
• Excesiva liberación de
neurotransmisores
excitatorias.
• Despolarización de la
membrana celular debido a la
falla de la NA-K-ATPasa.

15. Cascada de Eventos Citotóxicos
1. Elevación del Calcio
intracelular:
– Canales dependiente de
Glutamato.
– Liberación de Ca desde el
retículo endoplasmatico y
la mitocondria.
– Activación de
fosfolipasas, proteasas y
nucleasas

16. Cascada de Eventos Citotóxicos
2. Liberación de Radicales
Libres:
– Producción a través de la
ciclooxigenasa, acido
araquidónico y xantin
oxidasa.
– Liberación de Oxido nítrico
por la microglia
activada, astrocitos y
neutrófilos.

17. Cascada De Eventos Citotóxicos
3. Mecanismos
Inflamatorios:
– Liberacion de citoquinas
proinflamatorias como IL
1B, IL 6, TNF y Factor de
transcripcion nuclear
Kappa B.

18. Manifestaciones Clínicas
• Examen neurológico
permite establecer la
presencia o ausencia de
encefalopatía aguda.
• Cuanto mayor es el
deterioro de la vigilia y de
la capacidad para
despertar, mas grave es la
lesión cerebral.

19. Clasificación de Sarnat

20. Clasificación de Sarnat
• 98% de los neonatos con compromiso leve
(estadio I), tienen buen resultado.
• Pronostico difícil de establecer en neonatos
con encefalopatía moderada (Estadio II).
• 96% de los que muestran compromiso severo
(Estadio III) tienen un mal pronostico.

21. Compromiso
• Aproximadamente el 20% de los neonatos
asfixiados no manifiesta compromiso orgánico.
• Afectación anatómica:
–
–
–
–
–
SNC: 60-70% de las veces
Riñones: 42% de las veces
Cardiacas: 29% de las veces
Gastrointestinales: 29% de las veces
Pulmonares: 26% de las veces

22. • Al evaluar a los recién nacidos asfixiados:
– valorar la presencia de otros factores que puedan
alterar el estado neurológico:
• Medicación analgésica-sedante y/o antiepiléptica
• Hipotermia
• Acidosis
– Valorar factores que dificulten la evaluación:
•
•
•
•
Incapacidad de abrir los parpados por edema
Intubación
Convulsiones
Parálisis Muscular

23. Cuadro Clínico y Evolución
• En la asfixia perinatal leve y
moderada, el cuadro clínico comienza
a mejorar progresivamente después de
las 72 horas de vida.
• Sintomatología de las primeras 12
horas, secundaria a depresión cerebral.
– Mínima o ausente respuesta a
estímulos sensoriales
– Respiración periódica a falla
respiratoria
– Hipotonía generalizada, movimientos
espontáneos mínimos
– Tono muscular aumentado
(compromiso de los ganglios basales)
– Tamaño y respuesta
pupilar, dependiente del grado de
afección.

24. Cuadro Clínico y Evolución
• Entre el 50-60% de los pacientes
severamente afectados sufren
convulsiones de inicio en las primeras 6
a 12 horas de vida.
–
–
–
–
–
Apneas
Clonus
Parpadeos
Chupeteo
Movimientos de la lengua
• Cerca del 80% de los neonatos con
infartos cerebrales focales, padecen
convulsiones focales durante las
siguientes 12 a 24 horas.

25. Cuadro Clínico y Evolución
• Apnea en el 50% de los neonatos.
• Reflejos tendinosos profundos y Reflejo de Moro
pueden estar aumentados.
• En las 24 a 72 horas después de la lesión, el neonato
presenta frecuentemente deterioro clínico.
– La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como
responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral.

26. Cuadro Clínico y Evolución
• Lesiones en los pares craneales
V, VII, IX y XII afectan los
procesos de succión, deglución
y reflejo nauseoso.
• Necrosis neuronal selectiva que
involucra los ganglios de la
base y el tálamo, se
manifiestan por hipotonía
generalizada.

27. Diagnostico
• Historia Clínica:
– Conocimiento de la historia clínica materna
• Complicaciones Intrauterinas (90% de las causas)
– Insuficiencia útero-placentaria
– Alteraciones durante el trabajo de parto y el parto que
modifiquen:
» Intercambio gaseoso
» Flujo sanguíneo fetal

28. Diagnostico
• Hipoxemia e Hipercapnia con acidosis
metabólica.
• La afectación de múltiples órganos se realiza
en forma secuencial debido a la redistribución
del gasto cardiaco fetal, que disminuye en
estructuras básicas y vísceras no vitales, hacia
corazón, cerebro y suprarrenales.

29. Disfunción Orgánica Múltiple
• Anormalidades neurológicas neonatales y de
alteración de 2 o mas órganos.
• Bajo Puntaje en el Apgar a los 5 minutos y
acidosis neonatal.

30. Evaluaciones Suplementarias
• EEG
• Estudios de imágenes como:
– Ecografía
– Tomografía Computarizada.
– Resonancia magnética nuclear y
ayudas de laboratorio.

31. Electroencefalograma
• La presencia de un EEG
normal en los primeros días
de vida se asocia a un buen
pronostico.
• Alteraciones en el EEG:
– Bajo voltaje mantenido
– Trazado Brote-supresion
– Trazado isoeléctrico

32. Ecografía Transfontanelar
• Incremento difuso y generalmente
homogéneo, de la presencia de unos
ventrículos colapsados, hallazgos que
probablemente representan edema cerebral

33. Tomografía Computarizada
• Hipodensidad cortico-subcortical
bilateral difusa con perdida de
diferenciación la corteza y la
sustancia blanca.
• Encefalomalacia multiquistica con
ventrículomegalia secundaria.
• Aumento en los ganglios basales y
el tálamo que evoluciona a
Hipodensidad y ocasionalmente a
calcificaciones meses mas tarde.

34. Resonancia Magnética Nuclear
• Perdida de la diferenciación
corteza-sustancia blanca
(T1,T2).
• Aumento de la densidad de
señal (T1).
• Incremento de la intensidad
de señal en el área ganglio
talamico.

35. Estudios de Flujo Sanguíneo Cerebral
• Patrones anormales son el aumento de la
VFSC, la diminución de los IR, la ausencia de
flujo diastólico o la presencia de un flujo
diastólico invertido.
• Un IR<0,55 primeras 72 horas de vida, predice
el pronostico adverso con una sensibilidad del
100& y una especialidad del 81%

36. Diagnostico
• El ACOG y su par de pediatría han definido
asfixia como un cuadro caracterizado por
todos los cuatro siguientes:
– Acidosis Metabólica (Ph<7)
– Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.
– Signos neurológicos en el periodo neonatal
– Complicaciones Sistémicas en diferentes órganos
en el periodo neonatal.

37. Mecanismos Principales de Asfixia
1. Interrupción de la circulación umbilical
2. Alteración del Intercambio de gases en la
placenta.
3. Alteración de la circulación hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenación materna.
5. Incapacidad del recién nacido para la
inflamación pulmonar y transición con éxito
de la circulación fetal a la cardiopulmonar.

38. Tratamiento
• Adecuada reanimación (de necesitarse) en aras
de una disminución en complicaciones y secuelas.
• El manejo inicial se debe dirigir a corregir los
daños generados en los diferentes órganos.
• Mantener una adecuada
temperatura, ventilación, oxigenación, que
determinen un normal estado metabólico.

39. Tratamiento
• Evitar la hipotensión sistémica, porque puede
generar hipoperfusion cerebral.
• Hipotensión se debe en la mayoría de los
casos a un compromiso cardiaco con isquemia
de los músculos papilares, subendocardica y
miocárdica.

40. Tratamiento
• Fenobarbital como medicamento de
primera línea.
• Riesgo de No tratar las
convulsiones:
– Hipoglucemia
– Hiperlactatemia
– Disminución de fosfatos de alta
energía
– Mayor Hipoxemia
– Hipercapnia
– Hipertensión arterial
– Incremento en la posibilidad de
hemorragias en el SNC

41. Tratamiento
• Sulfato de Magnesio:
– Un estudio randomizado multicentrico controlado
que comparo sulfato de magnesio con placebo
para la diminución de parálisis cerebral en 2241
mujeres del parto prematuro, entre las 24 a 31
semanas, en los EEUU, demostró que el sulfato de
magnesio disminuyo del 3,5 al 1,9% la parálisis
cerebral moderada a severa.

42. Tratamiento
• Alopurinol:
– Metaanalisis en recién nacidos con encefalopatía
hipoxico-isquemica en los que se ha administrado
alopurinol no ha demostrado disminución de
morbilidad y mortalidad; sin embargo, se
requieren mas estudios.

43. Tratamiento
• Opioides (morfina y fentanyl):
– Se han evaluado en su efecto neuroprotector y se
postula como mecanismo, el aumento del
endógeno nucleosido adenosina con disminución
del flujo de calcio intracelular.

44. Tratamiento
• Hipotermia:
– Contrario a la hipotermia, la hipertermia>1 a 2°c empeora
el daño y genera una mayor necrosis neuronal.
– Mecanismo de Acción:
• Reduce el metabolismo cerebral
• Disminuye la utilización de energía
• Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y
el oxido nítrico
• Inhibe la cascada inflamatoria
• Suprime la actividad de radicales libres
• Disminuye la falla energética secundaria
• Inhibe la apoptosis
• Disminuye la extensión del daño cerebral

45. Tratamiento
• Criterios para Hipotermia corporal total en neonatos:
– Edad gestacional mayor o igual a 36 semanas.
– Ingreso a UCIN antes de las 6 horas de vida.
– Ph menor o igual a 7 o un déficit de base mayor o igual a
16mmol/L en la primera hora de vida.
– Ph 7,01-7,15 y un déficit de base de 10-15,9mmol/L.
– si no se dispone de gases en la primera hora de vida con
los siguientes criterios:
• Evento perinatal agudo
• Apgar a los 10 minutos menor a 5
• Ventilación iniciada al nacer y por espacio mínimo de 10 minutos

46. Tratamiento
• Disminución de la temperatura corporal entre 1 a 3°c con
una duración de 72 horas.
• RAMs:
–
–
–
–
–
–
–
–
Aumento en la viscosidad de la sangre
Acidosis Metabólica
Disminución de la disponibilidad de oxigeno
Incremento del potasio extracelular
Arritmias cardiacas
Alteración de la coagulación
Disfunción de plaquetas
Síndrome Coreico
• La hipotermia como herramienta terapéutica continua en
permanente evaluación.

47. Pronostico
• La asfixia perinatal leve no tiene riesgo de
mortalidad, entre 6-24% presentan leves retrasos en el
desarrollo psicomotor.
• La asfixia perinatal moderada, tiene un riesgo de
mortalidad cercano al 3%, con minusvalías moderadas
a severas entre el 20-45%.
• La asfixia perinatal severa, representa un mortalidad de
entre el 50-75% y prácticamente todos los
supervivientes desarrollan secuelas neurológicas.
• La mejoría en el nivel de conciencia no esta asociada
con ningún otro signo de mejoría en la función
neurológica.