El documento describe las características del asma infantil. Se presentan dos tipos principales de asma en niños: sibilancias recidivantes asociadas a infecciones virales comunes en las vías respiratorias, y asma crónica asociada a alergia que continúa hasta la edad adulta. El diagnóstico se basa en la historia clínica, pruebas de función pulmonar y respuesta al tratamiento.

1.  El asma es una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías
respiratorias que da lugar a
una obstrucción episódica del
flujo de aire.
 Esta inflamación crónica
subraya la colapsabilidad que
tienen las vías respiratorias, la
hiperreactividad bronquial,
ante estímulos provocadores.

2. El asma es una enfermedad heterogénea,
generalmente caracterizada por
inflamación crónica de las vías
respiratorias. Se define por la historia de
síntomas respiratorios como sibilancias,
falta de aire, opresión torácica y tos que
varían con el tiempo y la intensidad, junto
con limitación variable del flujo aéreo
espiratorio

4.  Aunque no se ha determinado la causa del
asma infantil, los estudios actuales señalan a
una combinación de exposiciones
ambientales y vulnerabilidades biológicas y
génicas inherentes.
 Las exposiciones respiratorias en este
ambiente causal son los aeroalergenos, las
infecciones respiratorias víricas y los
contaminantes químicos y biológicos como el
humo ambiental del tabaco.

5.  Se han ligado más de 1000 locus.
 Se ha ligado de forma constante a locus que
contienen genes pro inflamatorios y pro
alérgicos.
 Otros genes candidatos son ADAM-33
 El gen de receptor del prostanoide DP.
 Genes localizados en el cromosa 5q31

6. Los episodios recidivantes en la infancia
se asocian a virus respiratorios comunes,
como el virus sincitial respiratorio, el
rinovirus, el virus de la gripe, el
adenovirus, el virus parainfluenza y
metapneumovirus humano.
La exposición a alérgenos de interior y
exterior en los sujetos sensibilizados.

8. Es una enfermedad crónica común que
produce una morbilidad considerable.
En USA el asma infantil se encuentra entre
las causas mas frecuentes de visitas a
departamentos de urgencias,
hospitalizaciones y absentismo escolar.
Parece ser que su prevalencia esta
aumentando en todo el mundo a pesar de
considerables mejoras en el enfoque y
farmacopea para tratar el asma

9. La prevalencia del asma se correlacionó
bien con la prevalencia comunicada de
rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico.
Alrededor del 80% de los pacientes
asmáticos refiere el inicio de su
enfermedad antes de los 6 años de edad

10.  La obstrucción al flujo de aire en el asma es el
resultado de numerosos procesos patológicos.
En las vías respiratorias pequeñas, el flujo de
aire está regulado por el músculo liso que
rodea las luces.
Infiltrado
inflamatorio
celular
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Linfocitos
Mastocitos
Basófilos
Obstruir las
vías
respiratorias y
provocar lesión
epitelial y su
descamación a
la luz de la VR

11.  La hipersensibilidad o sensibilidad a diversas
exposiciones o desencadenantes pueden
conducir a :
Inflamación
HRB
Edema
Engrosamiento
de la membrana
basal
Depósito
subepitelial
de colágeno
Hipertrofia del
músculo liso y de las
glándulas mucosas
Hipersecreción
de moco
Todos ellos
procesos que
contribuyen a
obstruir el flujo
de aire

15. Cuando el paciente asmático está bien
controlado, este puede:
1. Evitar la presencia de síntomas molestos
durante el día y noche
2. No utilizar o utilizar el mínimo los
medicamentos de rescate
3. Adecuada tolerancia al ejercicio
4. Tener una función pulmonar normal (o lo
más cerca a la normalidad)
5. Evitar crisis severas

16. Las siguientes características son típicas del asma y, si
están presentes, aumentan la probabilidad de que el
paciente tenga asma:
 Más de un síntoma (sibilancias, dificultad para respirar,
tos, opresión en el pecho), especialmente en adultos
 Los síntomas a menudo empeoran por la noche o por
la mañana temprano
 Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad
 Los síntomas son provocados por infecciones virales
(resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios
en el clima, Irritantes tales como gases de escape del
coche, humo o olores fuertes.

17. Las siguientes características disminuyen la
probabilidad de que los síntomas respiratorios
se deban al asma:
 Tos aislada sin otros síntomas respiratorios
 Producción crónica de esputo
 Falta de aire asociada con mareos,
sensación de mareo o hormigueo periférico
(parestesia)
 Dolor de pecho
 Disnea generada por el ejercicio con
inspiración ruidosa.

18. El inicio de los síntomas respiratorios en la
infancia, un historial de rinitis alérgica o
eccema o una historia familiar de asma o
alergia aumenta la probabilidad de que los
síntomas respiratorios se deban al asma.

21. Se considera asma una
presentación clínica
común de sibilancias o
tos recidivantes e
intermitentes debidas a
diferentes procesos
patológicos que
subyacen a distintos
tipos de asma.
Dos tipos de
Asma
Sibilancias
recidivantes
Al principio de
la infancia
Desencadenad
a por
infecciones
víricas
comunes de VR
Asma Crónica
Asociada a
alergia que
continua hasta
la vida adulta

22. Aparece habitualmente un tercer tipo de
asma en mujeres que presentan obesidad
y una pubertad temprana (a los 11 años)
La forma mas persistente del asma infantil
se asocia a la alergia y la predisposición a
las exacerbaciones inducidas por virus
respiratorios frecuentes.

24. En el pasado, se han propuesto dos clasificaciones
principales de las sibilancias (denominadas “fenotipos
de sibilancias”).
 Clasificación basada en síntomas: esta clasificación
se basó en si el niño tenía tan solo sibilancias
episódicas (sibilancias durante periodos de tiempo
discretos, a menudo de manera asociada a una
IVRA, con ausencia de síntomas entre los
episodios) o sibilancias de desencadenantes
múltiples (sibilancias episódicas con síntomas que
se dan también entre estos episodios, por ejemplo
durante el sueño o con desencadenantes como la
actividad, la risa o el llanto).

25.  Clasificación basada en la tendencia
temporal: este sistema se basó en el análisis
de los datos de un estudio de cohorte. Incluía
las sibilancias transitorias (síntomas que
empezaban y terminaban antes de la edad de
3 años);sibilancias persistentes (síntomas
que empezaban antes de la edad de 3 años y
persistían más allá de los 6 años)y sibilancias
de inicio tardío (síntomas que empezaban
después de la edad de 3 años).

27.  Las sibilancias recurrentes se dan en un elevado
porcentaje de niños de 5 años o menos. Se
asocian habitualmente a las infecciones de vías
respiratorias altas (IVRA), que en este grupo de
edad se dan alrededor de 6–8 veces al año.
Algunas infecciones virales (virus respiratorio
sincitial y rinovirus) se asocian a sibilancias
recurrentes a lo largo de toda la infancia.
 Sin embargo, las sibilancias en este grupo de
edad son un trastorno muy heterogéneo, y no
todas las sibilancias de este grupo de edad indican
asma.

28.  Tos seca y sibilancias
espiratorias
intermitentes.(síntomas
crónicos mas comunes)
 Sensación de respiración
insuficiente. (niños
mayores)
 Opresión torácica. (niños
mayores)
 Dolor torácico
intermitente no
focalizado. (niños
pequeños)
 Sintomas diurnos, al
juego: niños

29.  La reducción de los ruidos respiratorios en
alguno de los campos pulmonares,
habitualmente en el lóbulo inferior.
 A veces pueden escucharse crepitantes y
roncus por la excesiva producción de moco y
el exudado inflamatorio de las vías
respiratorias.
 El Asma usualmente se puede diagnosticar a
partir de la sintomatología y de la historia
medica del paciente

31.  La mayor obstrucción de las vías
respiratorias hace más laboriosa la
respiración y provoca una insuficiencia
respiratoria, que se manifiesta con sibilancias
espiratorias e inspiratorias, prolongación de
la espiración, escasa entrada de aire,
retracciones supraesternal e intercostal,
aleteo nasal y uso de músculos respiratorios
accesorios. En la última fase, el flujo de aire
puede ser tan limitado que no se escuchen
sibilancias

33. RGE.
Rinosinusitis.
Traqueobroncomalacia
Aspiración de cuerpo extraño
Fibrosis quística o la displasia
broncopulmonar
Disfunción de cuerdas vocales.

35. Pruebas de función pulmonar:
espirometría, pruebas de provocación
bronquial, provocaciones con ejercicio.
Dispositivos de medida del flujo espiratorio
máximo (FEM).

36.  Es útil como medida objetiva de la
limitación del flujo aéreo
Las medidas espirométricas válidas
dependen de la capacidad de un paciente
de realizar de forma adecuada una
maniobra de espiración forzada, completa
y reproducible, habitualmente factible en
niños >6 años (con algunas excepciones
más jóvenes).

38. Como los pacientes asmáticos suelen
tener hiperinsuflación pulmonar, el VEMS
puede simplemente ajustarse al volumen
pulmomar espiratorio completo, la
capacidad vital forzada (CVF), mediante el
cociente VEMS/CVP. Un cociente
VEMS/CVF <0,8 suele indicar una
obstrucción significativa al flujo de aire.

40.  La medida del FEM debe comenzarse midiendo los
FEM matutinos y vespertinos (el mejor de 3 intentos)
durante varias semanas para que los pacientes
practiquen la técnica, determinar la «mejor medida
personal» y correlacionar los valores del FEM con los
síntomas (e idealmente la espirometría). La variación
del FEM >20% es compatible con el asma.
 Un método efectivo para confirmar el diagnóstico en
este grupo etario es dar una prueba terapéutica con
broncodilatadores de acción corta o
glucocorticoesteroides inhalados. Una mejoría notable
con el tratamiento y deterioro a la hora de suspenderlo
nos ayuda a apoyar el diagnóstico de asma.

44. Una opción es remitir al paciente para
pruebas de provocación bronquial para
evaluar la hiperreactividad de las vías
respiratorias.
Agonista B2 de corta duración inhalado
(Salbutamol)

46. A menudo normales, signos sutiles e inespecíficos
como hiperinsuflación y engrosamiento peribronquial.

47.  Las radiografías de tórax pueden ser
útiles para identificar anomalías que son
características de los simuladores del
asma (aspiración, neumonitis, campos
pulmonares hiperlúcidos en la bronquiolitis
obliterante) y de las complicaciones de las
exacerbaciones del asma ( atelectasia,
neumomediastino, neumotórax)

49. El estado atópico puede ser identificado
por pruebas cutáneas de punción o
midiendo el nivel de inmunoglobulina E
específica (IgE) en suero.

50.  La fracción de concentración de óxido nítrico
exhalado (FENO) puede medirse en los niños
pequeños con la respiración corriente, y se han
publicado valores normales de referencia para los
niños de 1–5 años. Una elevación de la FENO,
registrada durante >4 semanas después de toda
IVRA, en niños en edad preescolar con tos y
sibilancias recurrentes, puede predecir el posterior
diagnóstico médico de asma en la edad escolar.
La determinación de la FENO no es accesible de
manera generalizada.

51.  Un ensayo de tratamiento durante al menos 2–3
meses con el empleo de un agonista beta2 de acción
corta (SABA) según las necesidades y una dosis baja
regular de corticosteroides inhalados (ICS) puede
aportar cierta orientación respecto al diagnóstico de
asma. La respuesta debe evaluarse mediante el
control de los síntomas (diurnos y nocturnos), y con la
frecuencia de episodios de sibilancias y
exacerbaciones. Una mejoría clínica notable durante el
tratamiento, y un deterioro cuando se suspende el
tratamiento, respaldan un diagnóstico de asma. Dado
el carácter variable del asma en los niños pequeños,
puede ser necesario repetir el ensayo terapéutico para
tener una seguridad respecto al diagnóstico.

52. Elección de medicaciones para
niños de 5 años o menos

53. ¿Qué significa “control del asma”?
 Control del asma significa el grado en el que las
manifestaciones del asma están controladas, con o sin
tratamiento.
 Tiene dos componentes: el estado del asma del niño
a lo largo de las cuatro semanas previas (control de
los síntomas), y de qué forma puede afectarles el
asma en el futuro (riesgo futuro). En los niños
pequeños, como en los pacientes de mayor edad, se
recomienda mantener una vigilancia tanto del control
de los síntomas como del riesgo futuro.
 En los niños pequeños, las pruebas de la función
pulmonar no son viables para la vigilancia del control
del asma.

58. Opción preferida: agonista beta2 de acción
corta (SABA) inhalado según las
necesidades
A todos los niños que presentan episodios
de respiración sibilante se les debe
proporcionar un SABA inhalado para el
alivio de los síntomas, aunque ello no
resulta efectivo en todos los niños.

59. Opción preferida: ICS en dosis baja diaria
regular más SABA según las necesidades
Las dosis bajas diarias regulares de ICS
se recomiendan como medicación inicial
preferida para el control del asma en los
niños de 5 años o menos. Este tratamiento
inicial debe administrarse durante al
menos 3 meses para establecer su
efectividad en la obtención de un buen
control del asma.

60. Otras opciones
 En los niños pequeños con asma persistente,
el tratamiento regular con un antagonista de
receptores de leucotrieno (LTRA) reduce de
manera modesta los síntomas y la necesidad
de corticosteroides orales en comparación
con placebo pero no reduce la frecuencia de
las hospitalizaciones, las tandas de
prednisona ni el número de días sin síntomas

61. Si 3 meses de tratamiento inicial con dosis bajas de
ICS no logran controlar los síntomas, o si persisten
las exacerbaciones, verificar lo siguiente antes de
plantear aumento alguno del nivel de tratamiento.
 Confirmar que los síntomas se deben a asma y no
a un trastorno simultáneo o alternativo.
 Verificar y corregir la técnica de uso del inhalador.
 Confirmar la buena adherencia a la dosis prescrita.
 Preguntar por factores de riesgo como la
exposición a alérgenos o a humo de tabaco.

62. Opción preferida: dosis moderadas de ICS
(doblar la dosis diaria “baja”)
Aumentar al doble la dosis baja inicial de
ICS puede ser la mejor opción. Evaluar la
respuesta después de 3 meses.
Otras opciones
Puede considerarse la adición de un LTRA
a las dosis bajas de ICS, basándose en
los datos obtenidos en los niños de mayor
edad.

63.  Opción preferida: derivar al paciente a un asesoramiento
experto y pruebas diagnósticas adicionales.
 Si al doblar la dosis inicial de ICS no se alcanza y mantiene
un buen control del asma, deberá evaluarse cuidadosamente
la técnica de uso del inhalador y la adherencia a la
medicación puesto que estos problemas son frecuentes en
este grupo de edad. Además, debe evaluarse y abordarse el
control de los factores ambientales cuando ello sea
pertinente, y se reconsiderará el diagnóstico de asma. El niño
debe ser remitido a una evaluación experta si el control de los
síntomas continúa siendo malo y/o persisten las
exacerbaciones, o si se observan o se sospechan efectos
secundarios del tratamiento.

64.  Otras opciones
No se ha establecido cuál es el mejor tratamiento para
esta población. Si se ha confirmado el diagnóstico de
asma, las opciones a considerar, preferiblemente con el
asesoramiento de un especialista, son las siguientes:
• Aumento adicional de la dosis de ICS (combinado tal vez con una
administración más frecuente) durante unas pocas semanas
hasta que mejora el control del asma del niño.
• Añadir un LTRA, teofilina o una dosis baja de corticosteroide oral
(tan solo durante unas pocas semanas) hasta que mejora el
control del asma.
• Añadir un empleo intermitente de ICS a los ICS diarios regulares
si las exacerbaciones constituyen el principal problema

70. Los objetivos a largo plazo de la gestión del
asma son:
Lograr un buen control de los síntomas y
mantener niveles de actividad normales
Minimizar el riesgo futuro de
exacerbaciones, limitación del flujo de aire
y efectos secundarios.

71. En el manejo del asma basado en el
control, el tratamiento farmacológico y no
farmacológico se ajusta en un ciclo
continuo que implica evaluación,
tratamiento y revisión. Se ha demostrado
que los resultados del asma mejoran
después de la introducción de guías
basadas en el control

73.  Tratamiento guiado por esputo: este enfoque,
comparado con el tratamiento basado en guías, se
asocia con un riesgo reducido de exacerbaciones
y niveles similares de control de síntomas y
función pulmonar.
 Fracción de concentración de óxido nítrico
exhalado (FENO): el tratamiento guiado por la
FENO no ha sido generalmente demostrado ser
efectivo.
 En la actualidad, no se recomienda el tratamiento
guiado por esputo ni FENO para la población
general de asma.

74. Las opciones farmacológicas para el tratamiento a largo
plazo del asma caen en las siguientes tres categorías
principales.
 Medicamentos controladores: estos se usan para el
tratamiento de mantenimiento regular. Reducen la
inflamación de las vías respiratorias, controlan los
síntomas y reducen los riesgos futuros como
exacerbaciones y disminución de la función pulmonar.
 Medicamentos para el alivio (rescate): se
proporcionan a todos los pacientes para el alivio
necesario de los síntomas de avance, incluso durante
el empeoramiento del asma o las exacerbaciones.

75. Tratamientos adicionales para
pacientes con asma grave : pueden
considerarse cuando los pacientes
presentan síntomas persistentes y / o
exacerbaciones a pesar de un tratamiento
optimizado con fármacos reguladores de
altas dosis (usualmente una dosis alta de
ICS y un LABA ) Y el tratamiento de los
factores de riesgo modificables

80.  La medicación de control se ajusta al alza o a
la baja siguiendo un método escalonado para
alcanzar un buen control de los síntomas y
reducir al mínimo el riesgo futuro de
exacerbaciones, limitación fija del flujo aéreo
y efectos secundarios de la medicación. Una
vez se ha mantenido un buen control del
asma durante 2–3 meses, puede reducirse
escalonadamente el tratamiento para
identificar el tratamiento mínimo efectivo del
paciente.

81. Si un paciente presenta síntomas persistentes y/o
exacerbaciones a pesar del uso de 2-3 meses de tratamiento de
control,deben evaluarse y corregirse los problemas frecuentes
antes de contemplar aumento alguno del nivel de tratamiento:
 Técnica de uso del inhalador incorrecta
 Mala adherencia
 Exposición persistente en el hogar/trabajo a agentes como
alérgenos, humo de tabaco, contaminación del aire en
interiores o en el exterior, o medicaciones como
betabloqueantes o (en algunos pacientes) fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
 Comorbilidades que puedan contribuir a producir los síntomas
respiratorios y la mala calidad de vida
 Diagnóstico incorrecto

82.  Opción preferida: agonista beta2 de acción
corta (SABA) inhalado según las
necesidades.
 Sin embargo, no hay pruebas suficientes
sobre la seguridad de tratar el asma con
SABA solo.
 Debe considerarse la posibilidad de un uso
regular de dosis bajas de ICS, además de los
SABA según las necesidades, en los
pacientes con riesgo de exacerbaciones.

83.  Opción preferida: ICS en dosis baja regular más SABA
según las necesidades.
 Los antagonistas de receptores de leucotrienos
(LTRA) son menos eficaces que los ICS.
 En los pacientes adultos o adolescentes que no han
utilizado anteriormente un tratamiento de control, la
combinación de dosis bajas de ICS/LABA como
medicación de control de mantenimiento inicial reduce
los síntomas y mejora la función pulmonar en
comparación con el uso de ICS solos en dosis baja.
Sin embargo, es más caro y no reduce el riesgo de
exacerbaciones en comparación con los ICS solos148
(nivel de evidencia A).

84.  Opción preferida (adultos/adolescentes): una
combinación de dosis baja de ICS/LABA
como tratamiento de mantenimiento más uso
según las necesidades de SABA O BIEN una
combinación de dosis baja de ICS/formoterol
(budesónida o beclometasona) utilizada tanto
para el mantenimiento como para el
tratamiento sintomático.
 Opción preferida (niños de 6–11 años): dosis
moderada de ICS más SABA según las
necesidades

85.  Para los pacientes adultos con rinitis alérgica
y sensibilizados a los ácaros del polvo
doméstico, con exacerbaciones a pesar de
ICS de dosis baja-alta, considere la
posibilidad de sumar la inmunoterapia
sublingual alérgica (SLIT), siempre que el
FEV1 sea> 70% predicho.
 Otra opción en los adultos y adolescentes es
la de aumentar el ICS a una dosis media,
pero esto es menos eficaz que la adición de
un LABA.

86. Opción preferida (adultos/adolescentes):
una combinación de dosis baja de
ICS/formoterol como tratamiento de
mantenimiento y sintomático, O BIEN una
combinación de dosis media de ICS/LABA
más SABA según las necesidades.
Opción preferida (niños de 6–11 años):
remitir al paciente a una evaluación y
asesoramiento expertos.

87.  Para los pacientes adultos y adolescentes con ≥1
exacerbaciones en el año anterior, la combinación de dosis
bajas de ICS / formoterol como tratamiento de mantenimiento
y alivio es más eficaz para reducir las exacerbaciones que la
misma dosis de mantenimiento ICS / LABA o dosis más altas
de ICS. Este régimen se puede prescribir con dosis bajas de
budesonida / formoterol o beclometasona / formoterol.
 La combinación de dosis alta de ICS/LABA puede
considerarse en los adultos y adolescentes, pero el aumento
de la dosis de ICS proporciona generalmente poco efecto
beneficioso adicional, y comporta un aumento del riesgo de
efectos secundarios.

88.  Otras opciones Tiotropio (antagonista muscarínico
de acción prolongada) por inhalador de niebla
puede utilizarse como terapia complementaria
para pacientes adultos o adolescentes con
antecedentes de exacerbaciones no está indicado
en niños menores de 12 años. Para los pacientes
adultos con rinitis alérgica y sensibilización a los
ácaros del polvo doméstico, con exacerbaciones a
pesar de ICS de dosis baja-alta, considere la
posibilidad de sumar la inmunoterapia sublingual
alérgica (SLIT), siempre que el FEV1 sea> 70%
predicho

89.  Opción preferida: remitir al paciente a un
estudio especializado y considerar un
tratamiento adicional
 Los pacientes que presentan síntomas
persistentes o exacerbaciones a pesar de
usar el inhalador con una técnica correcta y
tener una buena adherencia al tratamiento
del Paso 4 deben ser remitidos a un
especialista con un conocimiento experto
 del manejo del asma grave.

90.  Tiotropio añadido (antagonista muscarínico de acción
prolongada) en pacientes mayores de 12 años con
antecedentes de exacerbación a pesar del tratamiento del
Paso 4. El tiotropio añadido por el inhalador de niebla mejora
la función pulmonar y aumenta el tiempo hasta una
exacerbación grave
 Tratamiento complementario anti-inmunoglobulina E
(anti-IgE) (omalizumab): para pacientes de ≥ 6 años con
asma alérgica moderada o grave que no se controla en el
tratamiento del Paso 4
 Tratamiento complementario anti-interleucina-5
(mepolizumab subcutáneo, reslizumab intravenoso): para
pacientes de ≥12 años con asma eosinofílica grave que no se
controla en el tratamiento del Paso 4.

91.  Tratamiento guiado por esputo: para pacientes con
síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de ICS o
ICS / LABA de alta dosis, el tratamiento puede ser ajustado en
base a la eosinofilia (> 3%) en el esputo inducido. En el asma
grave, esta estrategia conduce a exacerbaciones reducidas y
/ o a dosis más bajas de ICS.
 Tratamiento complementario con termoplastia bronquial:
puede ser considerado para algunos pacientes adultos con
asma grave. La evidencia es limitada y en pacientes
seleccionados. No se conocen los efectos a largo plazo
comparados con los pacientes control, incluyendo la función
pulmonar.
 Corticosteroides orales de dosis bajas (≤ 7,5 mg / día de
prednisona equivalente): pueden ser efectivos para algunos
adultos con asma grave. Pero a menudo se asocian con
efectos secundarios importantes.