Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)

Atención Primaria Orientada a la Comunidad
ERWIN HERNANDO HERNÁNDEZ RINCÓN, MD, MSC, PHD
CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD COMUNITARIA - CESCUS - FACULTAD DE MEDICINA.
UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Tabla de contenido
1. Pregunta exploratoria
2. Presentación del tema.
3. Mejoramiento en salud comunitaria.
4. Explicación de proceso en salud comunitaria.
5. Diagnóstico comunitario en salud.
6. Técnicas para un diagnóstico comunitario en salud.
7. Reflexión, acuerdos y cierre.
2

5 MINUTOS: CONTESTE EN LA HOJA LA SIGUIENTE PREGUNTA
QUÉ ENTIENDE USTED POR SALUD COMUNITARIA?
3

10 MINUTOS: DISCUSIÓN
4

2. Presentación del tema
40 MINUTOS
Pentagrama de la Salud Pública
5

Pentagrama de la salud pública
Pentagrama de la salud pública:
◦ Actores involucrados para la
resolución de las necesidades en
salud [sacado y adaptado de Bolduc
y la OMS (1,2) ]
1. Bolduc N, Grand P. Towars Unity for Health: Lessons for Health Development in Canada. Education for Health, 2007; 20(2)
2. World Health Organization (WHO). Towards Unity for Health: Challenges and opportunities for parthership in health development. A working paper. Geneva: World Health Organization (WHO);
2000.
Pentagrama
de la SP(1,2)
Política
Academia
Recursos
Humanos en
Salud
Comunidad
Instituciones
de Salud
6

Pentagrama de la salud pública
Por lo anterior, resulta pertinente dirigir los esfuerzos en Colombia hacia un nuevo modelo en salud, el cual sea
preventivo, integral y comunitario (Atención Primaria en Salud), y que sea abordado desde la comunidad (Abajo
hacia arriba).
1. Serie: La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2011.
2. Bolduc N, Grand P. Towars Unity for Health: Lessons for Health Development in Canada. Education for Health, 2007; 20(2)
Pentagrama de
la SP
Política
Academia
Recursos
HumanosComunidad
Instituciones
de Salud
T
r
a
d
i
c
i
o
n
a
l
7

(APOC)
La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC):
◦ Organizar los recursos de salud.
◦ Abordaje centrado en la comunidad.
◦ Contemplando los principios mínimos definidos en la Declaración de Alma-Ata (1).
La APOC:
◦ Permite identificar y resolver problemas y necesidades de la población de manera concertada y
articulada desde la base comunitaria, la cual
◦ No sólo debe contemplar los servicios de salud, sino también requiere de la integración con la
comunidad de referencia (2).
◦ La integración de la comunidad es necesaria para mejorar la salud de los individuos, familias y
comunidad, incrementando la capacidad para generar cambios en los comportamientos y estilos de vida
(3).
1. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(2/3): p. 177-85.
2. Gofin J, Montaner I, Foz G. Metodología de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Elementos para su práctica. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2003.
3. Foz G, Gofin J, Montaner G. Atención Primaria Orientada a la Comunidad. In Martin Zurro A, Cano P. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5th ed. España: Elsevier; 2003. p. 345-
64.
8

(APOC)
Elementos operativos de la APOC:
◦ Se fundamenta en los elementos de la IAP.
◦ Ciclo de trabajo (1-2):
1. Definición y caracterización de la comunidad.
1. Definición de comunidad.
2. Información necesaria.
2. Priorización de problemas.
3. Diagnóstico comunitario.
4. Implementación de programas de salud comunitaria.
5. Vigilancia y evaluación de la intervención.
6. Re-examen nueva situación.
1. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(2/3): p. 177-85.
2. Gofin J, Montaner I, Foz G. Metodología de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Elementos para su práctica. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2003.
9

(APOC)
Roles en la APOC (1):
◦ Médico:
◦ Funciones clásicas: Educación, prevención, dx, tto y rehabilitación.
◦ Enfoque psicosocial: Determinantes sociales y diálogo de saberes.
◦ Participación individual y colectiva, y autoresponsabilidad en salud.
◦ Enfermera:
◦ Integrar y coordinar el equipo de APS.
◦ Trabajador Social:
◦ Establecer contacto con la comunidad.
◦ Identificación y enlace con los líderes comunitarios.
◦ Liderar la coordinación intersectorial.
◦ Otros profesionales de la salud:
◦ Todos: Formación en salud pública, educación en salud y orientación social y cultural.
◦ Articulación y reconocimiento de su rol.
◦ Fomentar abordaje intersectorial y la participación comunitaria.
1. Foz G, Gofin J, Montaner G. Atención Primaria Orientada a la Comunidad. In Martin Zurro A, Cano P. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5th ed. España:
Elsevier; 2003. p. 345-64 10

3. Mejoramiento en
Salud Comunitaria (SC)
DESPUÉS DE ENTENDER: APS Y APOC:
Experiencia de la Universidad de La Sabana
11

Antecedentes
Investigación
Impacto en el
Medio (PS)*
Docencia
*Enfoque Institucional de Proyección Social (PS): Universidad de La Sabana

Antecedentes
Universidad de La Sabana, Facultad de Medicina (14 Semestres)
◦ Centro de Estudios en Salud Comunitaria: desde 2013.
◦ Salud Pública y Proyección Social: Antes 2013.
Medicina Familiar y Salud Comunitaria:
◦ VI Semestre: 1999-2 a 2006-2.
◦ XI Semestre: Desde 2009-2 a la Actualidad.

Antecedentes
De 1999-2 a 2006-2: Escuelas Saludables*
◦ 30 comunidades educativas.
◦ Aprox. 3000 niños por semestre.
◦ 616 estudiantes y 19 internos.
◦ En 15 cohortes.
Actualmente:
◦ Entornos Sanos y Seguros*.
◦ Atención Primaria en Salud (APS):
◦ Medicina Familiar
◦ Salud Comunitaria.

Antecedentes
Desde 2009-2: Salud comunitaria.
1. Ciclo de la salud comunitaria.
2. 28 tipos de comunidades con distintos grados de vulnerabilidad (Def. Actualizada
PDSP 12-21).
◦ Bogotá, Sabana Centro (zona de influencia) y Soacha.
3. En 20 cohortes (a 2019-1) de salud comunitaria:
1. 1060 estudiantes de pregrado.
2. 45 médicos internos
3. Desde 2016: residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
4. Equipo actual: 8 tutores y 19 sitios de práctica:
• Recambio de tutores: Senior y Junior.
PDSP 2012-21 (Plan Decenal de Salud Pública).

Antecedentes
Comunidad
1. Adulto Mayor:
2. Primera infancia:
3. Instituciones educativas:
4. Población en condición de
discapacidad:
5. Habitante de la calle:
6. Comunidad indígena:
7. Banco de alimentos:
8. Salud materna:
9. Universidad saludable:
Ejemplo de Problemas
1. Enf crónicas y salud mental.
2. ERA, EDA o prevención primordial.
3. Adicciones y sexualidad.
4. Inclusión y conocimientos de
cuidadores.
5. Consumo, inclusión social, derechos.
6. Salud intercultural.
7. Hábitos saludables en afiliados.
8. Factores de riesgo y educación.
9. Universidad como entorno y hábitos
desde la formación.

Hitos
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6
Espejo borroso Necesidades
locales en salud
Interés
comunitario
Investigación
basada en
comunidad
Ciclo de la salud
comunitaria
Comunidades
habilitantes por
la salud
1999 a 2001 2000 a 2004 2001 a 2007 2004 a 2007 2005 a 2010* Desde 2009
Referentes de
promoción de la
salud
Aplicación de
guías nacionales
Escuelas
saludables
Salud,
educación y
ambiente.
Prioridades
comunitarias
Fuentes
primarias y
secundarias del
territorio
Elementos de
salud pública
basada en la
evidencia
Marco Lógico e
IAP
Definición de
los elementos
del ciclo de
salud
comunitaria.
Aplicación del
ciclo de la salud
comunitaria
Capacidades en
líderes
comunitarios
1. The pursuit of healthier communities through a community health medical education program; 2017

Aprestamiento
Confianza y
Credibilidad
Apreciando la
Situación
Preparando el
Trabajo
Haciendo el Trabajo
Valorando y
Ajustando el
Trabajo
Compartiendo el
Trabajo
Mejorando y
Sosteniendo el
Trabajo
Ciclo de la S Comunitaria
Ciclo de la Salud Comunitaria
(1):
1. Basado en los elementos de
la APOC
2. Enfoque de Investigación
Acción Participativa (IAP)
3. Dada la relevancia de la
salud comunitaria, EE y DSS
y la APS.
Ciclo de la salud
comunitaria basada
en IAP y APOC
1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de
Medicina de la Universidad de La Sabana. Salud Uninorte, 2015: 31 (2)
18

Ciclo de la salud comunitaria
A. Aprestamiento
1. Establecimiento del Contacto.
2. Acercamiento con la comunidad.
3. Expectativas.
4. Continuidad al trabajo previo*.

B. Confianza y credibilidad
Construcción de relaciones
C. Apreciando la Situación
◦ Diagnóstico comunitario en salud
◦ Definición del Problema

Diagnóstico
Territorial
Diagnóstico
Organizacional
Marco normativo y
teórico
Necesidades S/O
(cuantitativos y
cualitativos)
Problemas en salud
Priorización
Inventario de Problemas
y Recursos
Problema
Definición del Problema:
1. Fuentes de datos primarias.
2. Fuentes de datos
secundarias.
3. Inclusión de todos los
actores

Priorización: Matriz (1) o proceso de discusión y concertación.
1. Magnitud: Número.
2. Gravedad: Morbi-mortalidad.
3. Eficacia: Capacidad Actual.
4. Factibilidad: Posibilidad.
PROBLEMA
MAGNITUD GRAVEDAD EFICACIA FACTIBILIDAD PUNTUACIÓN
A B C D (A+B) CxD
MODELO: PRIORIZACIÓN
SEGÚN HANLON*
10 10 1,5 1 30
(1) Asua y Taboada, 2007

E. Haciendo
el trabajo

F. Valorando y ajustando
1. Reflexión del proceso.
2. Valoración y evaluación intermedia
3. Comprensión de los fenómenos.
4. Ajuste de los planes de mejoramiento y su alcance.

G. Compartiendo el trabajo
Socialización comunitaria y académica (póster, artículos y eventos).
H. Mejorando y sosteniendo el trabajo
◦ Continuidad e inicio nuevo ciclo

Ciclo de la salud comunitaria. Salud Uninorte, 2015
Evolución histórica. Educ Health, 2017
Detalle del ciclo y líderes comunitarios. Medicc Rev, 2017
2015
2017
2017
2017-18

Limitaciones
1. Capacidad instalada y participación de la comunidad
2. Pacientes atendidos pueden ser diferentes a los de las organizaciones
(aseguramiento).
3. Fragmentación entre el municipio y los servicios de salud.
4. Cuando hay integración esta depende de la Universidad (no es su función
misional).
5. Se requiere de un enfoque de redes integradas.

4. Explicación de Proceso
en Salud Comunitaria
10 MINUTOS
28

Preguntas Relevantes
1. Cuál es el problema?
2. Qué sabemos sobre la importancia del problema?
3. Cuales son los factores condicionantes?
4. A qué población afecta?
5. Cuáles son las intervenciones efectivas para resolver o reducir el problema?
6. Qué objetivos queremos alcanzar de acuerdo a las necesidades identificadas?
29

1. Cuáles son las alternativas más adecuadas, eficientes y factibles en nuestro contexto?
2. Qué debemos hacer para llevar a cabo las intervenciones y alcanzar los objetivos?
3. Qué servicios y profesionales se verán implicados en el desarrollo de las actuaciones?
4. Cuáles son los factores limitantes y los facilitadores que influyen en el grado de desarrollo de
las actuaciones?
30

Problema:
◦ Salud.
◦ EJ: cáncer, trastornos mentales, enf. cardiovasculares, tabaquismo, consumo PSA, etc.
◦ Servicios.
◦ EJ: listas de espera, atención inadecuada, insuficiencia en la capacidad asistencial, descoordinación entre niveles y servicios, etc.
Factores condicionantes:
◦ FR relacionados con los problemas en salud.
◦ Ej: hábitos, estilos de vida, condiciones de trabajo, entorno medioambiental, etc.
◦ Utilización de servicios y capacidad de resolución.
◦ EJ: accesibilidad, distribución de recursos, competencia profesional, etc.
31

Salud Comunitaria
1. Mes 1:
1. Selección de comunidad.
2. Contacto con la comunidad.
3. Diagnóstico comunitario en salud.
2. Mes 2:
1. Presentación del diagnóstico comunitario en salud.
2. Corrección del diagnóstico comunitario.
3. Mes 3:
1. Presentación del propuesta de mejoramiento en salud.
2. Acciones basadas en la evidencia.
3. Presentación de estrategia educativa para el plan.
4. Corrección del propuesta de mejoramiento en salud.
5. Consolidación documento completo: recomendaciones y conclusiones.

5. Diagnóstico
Comunitario en Salud
60 MINUTOS
33

Determinación de Necesidades
Contempla dos fases:
◦ 1. Identificación de los problemas de salud:
◦ Recolección de la información.
◦ Medición del estado de salud actual.
◦ 2. Análisis e interpretación de:
◦ Problemas de salud identificados.
◦ Definición de necesidades en salud.
34

Identificación y Análisis de las
Necesidades:
1. Definición del propósito y alcance del proceso: n población, recursos,
participantes.
2. Recolección y análisis de la información:
◦ 2.1. Recolección de la información:
◦ Estado de salud de la población: datos demográficos e indicadores de salud.
◦ Determinantes de la salud: B, A, C, y SS.
◦ Programas y servicios de salud: estructura, proceso y resultado.
◦ Otros: políticas, economía, investigación.
35

Necesidades:
◦ 2.2. Elaboración de la información:
◦ Demografía e información socioeconómica.
◦ Número de habitantes, estado civil, sexo, edad, ingresos, desempleo, actividad económica, nivel
educativo, vivienda.
◦ Estado de salud.
◦ Morbilidad, mortalidad, discapacidad, expectativa de vida, percepción estado de salud.
◦ Recursos en salud.
◦ Recursos disponibles: humanos, financieros, físicos.
36

Necesidades:
◦ 2.3. Identificación de las necesidades y prioridades en salud:
◦ A. Análisis cuantitativo: tendencias, total.
◦ B. Análisis cualitativo: grupos focales, encuestas poblacionales, expertos.
◦ C. Establecimiento de prioridades: definición de criterios, ponderación, aplicación y jerarquización.
◦ D. Resultados y Evaluación.
37

1. Elementos del Dx Comunitario
Apreciando la Situación (1) (2): Elementos que se pueden considerar para establecer el diagnóstico
1. Definición de la Comunidad (20).
2. Contacto (20):
1. Descripción del contacto.
2. Construcción de confianza.
3. Apreciando la situación (40):
1. Aspectos demográficos, epidemiológicos y ambientales.
2. Diagnóstico social: determinar lo que quiere y necesita la comunidad (observaciones, encuestas,
entrevistas u otras).
3. Recursos disponibles (humanos, físicos, de salud, insumos, financieros, etc).
4. Diagnóstico educativo y organizativo: determinar qué hacer para cambiar los factores demográficos,
epidemiológicos, ambientales y sociales (por ejemplo nivel de conocimiento o participación).
*1 a 4: es posible usar referentes teóricos y del estado del arte sobre el tema para la exploración.
4. Listado de problemas y necesidades (20).
1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de Medicina de la Universidad
de La Sabana. Salud Uninorte. 2015; 31(2).
2. Pría M, Louro I, Fariñas A, Gómez H, Segredo A. Guía para la elaboración del análisis de la situación de salud en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr. 2006; 22(3).
38

1. Elementos del Dx Comunitario
1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de Medicina de la Universidad
de La Sabana. Salud Uninorte. 2015; 31(2).
Listado de Problemas y Necesidades Fuentes (Justificación)
1.
2.
3.
4.
5.
Apreciando la Situación (1): Resultante.
39

6. Técnicas para un
Diagnóstico Comunitario
en Salud
60 MINUTOS
40

Técnicas para un Dx Comunitario (1)
Para realizar un diagnóstico comunitario en salud se recomienda:
1. Definir a la comunidad.
2. Identificar los asuntos y problemas de la comunidad.
3. Caracterizar a los actores, informantes claves y población beneficiaria.
4. Buscar evidencia sobre los asuntos identificados.
5. Describir las barreras y recursos para abordar los asuntos identificados.
(1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

1. Definición de comunidad
2. Contacto con la comunidad
3. Foros públicos
4. Grupos de enfoque
5. Encuestas
6. Identificación de bienes y recursos
7. Uso de servicios
8. Evaluación Epidemiológica Rapida.
9. Modelo precede-procede.
1. Observación participante
2. Observación controlada
3. Entrevistas
4. Análisis DOFA
5. Métodos cualitativos.
6. Sistemas de Información Geográfica
7. Libretas de informes comunitarios
8. Registros públicos e información de archivo
9. Foto voz (photovoice)

Modelo Precede-Procede (1,2)
1. Modelo Precede-Procede es un modelo de planeación diseñado por Lawrence Green y Marshall
Kreuter para la educación en salud y para los programas de promoción de la salud.
2. Se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamientos son voluntarios
por naturaleza.
3. Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planeación que intenta empoderar a los
individuos con:
1. comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas
de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida
4. Este modelo es práctico:
1. Varios demuestran que los cambios en el comportamiento perduran mas cuando las personas han
participado activamente en estos y la toma de decisiones acerca del cambio se hace a lo largo del
proceso.
2. En este proceso, los individuos toman decisiones saludables a través del cambio de su comportamiento y
a través del cambio de políticas que influyen en sus comportamientos
(1) Universidad de Kansas, 2005 (2) Earth Institute Columbia University, 2001

Modelo Precede-Procede (1,2)
Precede:
1. Fase 1: Diagnóstico social: determinar lo que quiere y necesita la
comunidad para mejorar su calidad de vida.
2. Fase 2: Diagnóstico epidemiológico: determinar los problemas de
salud u otros asuntos que afectan la calidad de vida de la comunidad
(incluye factores de comportamiento y ambientales).
3. Fase 3: Diagnóstico educativo y organizativo: determinar qué hacer
para cambiar los factores ambientales y de comportamiento.
1. Factores de predisposición (conocimiento, actitudes, creencias, valores y
confianza).
2. Factores facilitadores (disponibilidad de recursos, accesibilidad de
servicios, leyes y políticas gubernamentales, habilidades relacionadas al
tema).
3. Factores de refuerzo (en gran medida la influencia de los pares en el
ambiente social)
4. Fase 4: Diseñando programas o intervenciones y el apoyo para
ellos a través de un diagnóstico administrativo y de políticas:
determinar (y abordar) los factores administrativos internos y
factores políticos internos y externos que pueden afectar el éxito de
la intervención
Procede:
5. Fase 5: Implementación: llevar a cabo
la intervención.
6. Fase 6: Evaluación del proceso:
determinar si la intervención está
realmente tomando las medidas
previstas.
7. Fase 7: Evaluación del impacto:
determinar si la intervención está
teniendo los efectos deseados en los
comportamientos y/o el ambiente.
8. Fase 8: Evaluación de resultados:
determinar si la intervención
finalmente provoca las mejorías en la
calidad de vida identificadas por la
comunidad como su resultado
deseado.

Modelo Precede-Procede (1)
(1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-
necesidades

Individualmente se revisarán los siguientes temas, y luego espacio de 5 a 10 minutos se le presentará a
toda la clase (Caja de Herramientas Comunitarias de la Universidad de Kansas, Capítulo 2. Valorar las
necesidades y los recursos comunitarios) (1):
1. Entender y describir la comunidad
2. Realizar entrevistas
3. Realizar encuestas
4. Métodos cualitativos para evaluar asuntos comunitarios
5. Usar registros públicos y datos de archivo
6. Identificar bienes y recursos de la comunidad
7. Llevar a cabo foros públicos y sesiones de escucha
8. Análisis DOFA: fortalezas, debilidades, oportunidades y riesgos.

De la información revisada deberá contestar lo siguiente:
1. En qué consiste la técnica
1. Elementos y recomendaciones para su aplicación.
2. Utilidad
2. Principales desafíos y limitaciones para su aplicación.
60 minutos: lectura y elaboración.
Elaborar en formato libre la cartelera.
Comentarios al final desde una mirada crítica y reflexiva (auto y hetero-evaluación)

7. Reflexión, acuerdos y
cierre
10 MINUTOS
48

Recomendaciones
Plataforma virtual:
1. Contenidos y actividades disponibles.
1. Lecturas, enlaces y videos.
2. Formativa y revisión de la literatura.
2. Actividades de soporte para el Dx Comunitario y profundizar en los temas del primer encuentro.
Segundo encuentro:
1. Realimentación 1mer mes.
2. Temas:
1. Redes Integradas.
2. Presentación del Dx Comunitario.
3. Propuestas de Mejoramiento.
4. Técnicas Educativas.

ERWIN HERNANDO HERNÁNDEZ RINCÓN, MD, MSC, PHD
Correo: erwinhr@unisabana.edu.co
Twitter: @erwinhdo
Instagram: @erwinhdo

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