Este documento presenta el caso clínico de una mujer puérpera de 27 años llamada RFRJ. Ingresó al hospital después de dar a luz por parto vaginal debido a una hemorragia postparto grave causada por atonía uterina y retención de placenta, con una pérdida de sangre de 1.5 litros. Presenta signos de shock hipovolémico como taquicardia, taquipnea y palidez. Se identificaron varios diagnósticos de enfermería incluyendo riesgo de shock, riesgo de in

1. Docente E.E Karina Botello
Alumnas:
Itzel Gómez Ávila
Carolina Pulido Fausto
Amanda Ortega Medrano .
Karla Mancinas Graciano
Hannia Reveles Saavedra
María Fernanda Campuzano Zaldívar
Caso clínico

3. Para Henderson, la enfermería es una
profesión independiente cuya función
principal es ayudar, pero esa labor no la
hace en solitario sino formando parte
del equipo sanitario.
Es una profesión que necesita y posee conocimientos
biológicos y en ciencias sociales. El enfermero también
sabe hacer frente a las nuevas necesidades de salud
pública y sabe evaluar las necesidades humanas.

4. El proceso de atención de
enfermería que se
presenta, tiene como
objetivo, identificar el
estado de salud de RFRJ
(una mujer puérpera de 27
años), reconociendo las
necesidades alteradas
(reales y potenciales),
planteando estrategias y
actuaciones, con la
finalidad de que dichas
necesidades o problemas
sean resueltos.
En este proceso
enfermero se
identificaron las
necesidades
prioritarias según el
modelo de las 14
necesidades de
Virginia Henderson y
se diseñó un plan de
cuidados
individualizado,
utilizando las
taxonomías: NANDA,
NOC y NIC.

5. 5
01
Contents
02
Contents
03
Contents
04
Nombre: RFRJ
Edad: 27 años
Sexo: Femenina
Servicio: Obstetricia
Cama: 4
Exp: 801301
Ocupación: secretaria (actualmente
incapacitada por maternidad)
Estado Civil: Soltera
Fecha de ingreso: 19 de febrero de 2020
Fecha de nacimiento: 6 de marzo de 1992
Escolaridad: Preparatoria Incompleta
Hora de ingreso: 21:20
Religión: católico
Teléfono: 6761048888
Domicilio: Calle 30 de mayo Colonia Emiliano
Zapata
Lugar de nacimiento: Rodeo, Durango

6. PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
PERSONALES
PATOLÓGICOS
GINECO-
OBSTETRICOS
Paciente soltera, con
ocupación de secretaria, con
preparatoria incompleta,
originario de Rodeo, Dgo,
Residente de Durango, Dgo.
Alcoholismo (-),
(-), Toxicomanías (-),
esquema completo de
vacunación, niega
hacinamiento, alimentación
adecuada en cantidad y mala
calidad con 3 ingestas
diarias. Casa de renta con
todos los servicios públicos.
Gpo y Rh: B “Negativo”.
Hipertensión Arterial con
4 años de evolución.
Procedimiento Quirúrgico
LUI hace 2 años.
Niega transfusiones
sanguíneas.
Niega alergias.
Menarca a los 14 años con ciclo
catamenial 28-7 con presencia de
dismenorrea con IVSA a los 16 años,
NSC 4, Dispareunia negada sin ETS.
G:2 A:1 P:0 C:0. Aborto hace 2 años
desconoce el motivo. Control prenatal
en el centro de salud 1 de Durango,
Dgo con 7 consultas desde su primer
trimestre con esquema de vacunación
prenatal completo, con esquema
completo de multivitamínicos, sin
presencia de infecciones en el
embarazo y realización de citología
vaginal hace 1 año con resultado
negativo
Heredo familiares
Madre: Secundaria
incompleta, Diabética con
evolución de 22 años,
alcoholismo (-),
tabaquismo (-),
Toxicomanías (-), se
niega historial de
enfermedades congénitas.
Padre: Secundaria
Incompleta, Niega
enfermedades,
alcoholismo (+),
tabaquismo (-),
Toxicomanías (-), se
niega historial de
enfermedades congénitas.

7. 7
Tiempo de desarrollo
• Embarazada de 39.4 SDG x FUM
• Hipertensión Arterial Gestacional
• Hemorragia Obstétrica
• Atonía Uterina
• Anemia Normocítica Normocrómica
Paciente femenina de 27 años, que cursa embarazo de 39.4 SDG x fum y 39.2 por
US, acude al servicio de urgencias al Hospital Materno Infantil de Durango por
presencia de dolor y salida de líquido transvaginal., FUM: 19 de mayo de 2019
con FPP: 24 de febrero de 2020. La paciente cursa Hipertensión arterial
gestacional con antecedente de Hipertensión arterial de 3 años de evolución.
Ingresa a labor de parto con 6 cm de dilatación y 70% de borramiento.
Padecimiento actual

8. Paciente femenina de 27 años, que cursa embarazo de 39.4 SDG x
fum y 39.2 por US, con plan de conducción del embarazo, sin
compromiso cardiorespiratorio, con fascias características de dolor,
abdomen globoso a expensa de útero gestante genitales íntegros y
buena higiene extremidades simétrica. Pasa a sala de expulsión
después de una conducción efectiva donde se realiza un parto
vaginal manipulado (Kristeller y tracción inadecuada del cordón
umbilical, revisión de cavidad uterina) con producto eutócico vivo
Apgar de 7/9. Al momento del alumbramiento se encontró
placenta incompleta y presencia de sangrado transvaginal rojo vivo
por atonía uterina y retención de tejido placentario con una
pérdida de 1.5 Litros se administra esquema 3:1 de líquidos y
ergometrina IM y se procede empaquetamiento profiláctico.

10. • Ruidos respiratorios: Campos pulmonares limpios, bien
ventilados con buena entrada y salida de aire, sin integrar
síndrome pleuropulmonar
Respiración: superficiales.
Secreciones broncopulmonares: Ninguna
Focos cardiacos:
• Tricúspide: rítmico, débil
• Mitral: rítmico, débil
• Aórtico: rítmico, débil
• Pulmonar: rítmico, débil
Presión arterial: 80/40
Frecuencia Cardiaca: 126
SO2: 90
Frecuencia Cardiaca Fetal (etapa expulsiva): 144
Ritmo cardiaco: rítmico
Pulso: rítmico y débil.
Llenado capilar: 2-3 segundos
• Fuerza en el musculo: Normotenso/
Atonía uterina
La paciente manifiesta una pérdida de sangrado grado III en la escala de shock hipovolémico por lo cual presenta una
taquicardia y una taquipnea superficial con una coloración de piel pálida sin datos de cianosis y acrocianosis.

11. 11
• Temperatura corporal: 36. ºC,
• Glucemia: 88 mg/dl.
• Peso: 79
• Talla: 1.66
• IMC: 28.66
Características:
Piel: Con regular estado de hidratación, pálido
Cabello: Con una buena implantación normal y limpio.
Uñas: Color rosado, con una buena higiene ligeramente
delgadas.
Mucosa oral: ligeramente deshidratado.
Encías: Color rosado sin ningún problema.
Lengua: deshidratada y de buen color.
Labios: Simétricos deshidratados y sin ninguna alteración
Faringe: Ningún problema y mucosa de color normal
ligeramente deshidratada.
Dentadura: Ningún problema sin problemas de higiene.

12. 12
Paciente con alimentación adecuada en cantidad y mala
calidad con 3 ingestas diarias. No muestra cambios en su
peso corporal es su último mes de embarazo, la
alimentación en el hogar es de cereal y huevo en el
desayuno, en la comida ocasionalmente refiere carnes
rojas, frutas y verduras, frijoles y arroz también se basa en
comida rápida su comida en su mayor parte derivados de
polisacáridos y grasas y cenas basadas es pan. La ingesta
habitual de líquidos es de agua, leche, jugos y refrescos
con una ingesta total de 2.0 litros al día. No presenta
intolerancias alimentarias. Se encuentra en AHNO desde
hace 20 hrs con ingesta solo de una taza de avena y una
fruta. Refiere sensación de sed sin presencia de vomito.

13. Pruebas de
laboratorio:
02
Analito Resultado
Leucocitos 9.7
Neutrófilos 70.8
Linfocitos 22.65
Monocitos 6.39
Eosinófilos .78
Eritrocitos 4.09
Hemoglobina 9.6 g/DL
Hematocrito 27.4 %
VGM 88.5 FL
C. Hb. C 31 PG
C. Hb. G. M. 35.1 Gr/DL
Plaquetas 321
Analito Resultado
Glucosa 88 mg/dl
BUN 44
Urea 30.2
Creatinina 0.9

14. • Orina de color amarillo claro
oro, indolora con una diuresis
de 2600 ml/día. Gasto Urinario
de 1.28 (normal) sin presencia
de hematuria u otro dato de
alarma.
• Evacuaciones en escala de
Bristol tipo 5 con un numero
de evacuación de 2 veces en
24 hrs
• Ruidos peristálticos normales
5/min.
• Urea: 30.2 mg/dL
• Creatinina: 0.9 mg/dL
Analito Resultado Analito Resultado
Color Amarillo oro Leucocitos Negativo
Ph 6.0 Eritrocitos Negativo
Densidad 1.010 Bacterias Escasas
Glucosa Negativo Levaduras Negativo
Proteínas Negativo Filamentos Mucoides Negativos
Hemoglobina Negativo Células Epiteliales
Escamosas
Negativo
Cetonas Negativo Células Epiteliales
Transicionales
Escasas
EGO
• Presencia de sangrado transvaginal rojo vivo de 1500
mililitros aproximadamente constante.
• Presencia de sudoración fría.

15. Paciente refiere realización de ejercicio de bajo
rendimiento 30 min diarias de acuerdo a sus
posibilidades del embarazo ya sea caminata.
No realizo ejercicio para parto ni fue educada
para tales.
En el área de sala de expulsión se procede a
parto vaginal con posición ginecológica
(litotomía) y se le forzó a permanecer de cubito
lateral izquierdo. En sala Presenta fatiga
excesiva con una labor de parto de 16 horas.
Actualmente se infunde plan de líquido
3:1 con 20 unidades de oxitocina
administrada y una dosis de ergotamina,
presencia de empaquetamiento.

16. Paciente en posición litotomía con 2 horas aproximadamente, Debido a su estado de salud
y parto. Esta somnolienta superficial delirante.
La paciente en su valoración refiere aproximadamente de 20 horas vigía sin previo descanso
por molestias típicas del embarazo y con una insatisfacción debido a la falta de sueño, 4
horas de sueño en 24 hrs.
.
Reposo sueño

17. Vestirse
La paciente al ingreso se encuentra con una bata debido a
protocolo, la paciente refiere durante el embarazo llevo ropa y
calzado adecuada para su periodo de gestación.
Temperatura .
Temperatura corporal: 36. ºC
En su sintomatología encontramos sensación de frio y
escalofríos además sudoración fría

18. Mucosa oral: ligeramente
deshidratado y limpio.
Encías: Color rosado sin ningún
problema.
Piel: integra sin presencia de heridas
quirúrgicas con palidez y sudoración
fría presencia de línea alba, estrías
propias del embarazo.
Piel: Con regular estado de
hidratación pálido
Cabello: Con una buena
implantación normal y limpio.
Uñas: Color rosado, con una buena
higiene ligeramente delgadas.
La paciente refiere una buena
higiene en además menciona baño
diario. Higiene bucal adecuada con 3
limpiezas diarias, Independiente
para su higiene.
Vagina y periné: Integro y limpio con
presencia de vello .

19. .
Paciente en control prenatal con un número de 7 consultas desde el primer trimestre
con esquema completo de vacunación, con conocimientos de planificación familiar,
planea utilizar implante. Riego de caídas Downton a razón de 2 pts. con medicamento
fijo para el manejo de su hipertensión arterial.
Se percibe insegura e incomprendida además de presentar baja autoestima y falta de
apoyo. Su principal cuidador es madre. Se considera buena tolerando el estrés, pero
presenta mecanismo de evitación. Refiere no conocer técnicas anti estrés además de
tener miedo al parto y desconocimiento de lo que está pasando.
Eva de 8 Con fascias características de dolor
Expresión facial (EVD 8/10)

20. Comunic
ación
Se siente sola, solo
menciona tener una
buena comunicación
con su madre ya que
su familia desaprueba
estar soltera ya que
durante su embarazo
la pareja la abandona.
Además, le cuesta
pedir ayuda. Considera
que su vida sexual ha
sido ligeramente
insatisfactoria.
Trabajar
Su familia actualmente es monoparental, vive
sola, ella es la principal aportadora económica,
menciona que la relación con la madre es muy
fuerte y es su principal apoyo, su padre al
contrario no la apoyan ni sus 2 hermanos ellos
la rechazan por ser madre soltera. Su ocupación
es secretaria de una clínica, sin ningún cambio
en su labor ya que sus actividades no eran de
gran sobrecarga, fue incapacitada por gravidez
con goce de sueldo
Creencias
y valores
Refiere religión católica
apostólica pero que en
este lapso del
embarazo no ha sido
cercana a la iglesia. Su
religión no afecta en su
vestir ni en su
alimentación ni en su
tratamiento.
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21. 21
Diagnóstico: riesgo de
shock relacionado con
hipotensión, hipovolemia
e hipoxia
Diagnóstico: Riesgo de
Infección relacionado con
defensas inadecuadas: rotura
de la piel (colocación de
catéter intravenoso,
procedimientos invasivos,
hemorragia grado III).
Diagnóstico: Riesgo de
sangrado manifestado
por complicaciones
postparto (retención de
placenta y atonía
uterina).
Diagnóstico: Ansiedad relacionado
con factores estresantes, grandes
cambios, necesidades no
satisfechas. Manifestado por
angustia, nerviosismo, temor,
sentimiento de insuficiencia,
alteración de la atención,
inquietud, insomnio.
Diagnóstico: Dolor de parto relacionado
con labor de parto prolongado de 16
horas, expulsión fetal por maniobra de
Kristeller, retención de tejido placentario,
procesos invasivos, manifestado por
aumento de frecuencia cardiaca, aumento
en la frecuencia respiratoria, expresión
facial de dolor, diaforesis, autoinforme de
intensidad con la escala estandarizada de
EVA 8/10
Diagnóstico: Riesgo de déficit del
volumen de líquidos, relacionado con
pérdida excesiva de líquidos a través de
vías anormales (hemorragia obstétrica),
Fracaso de los mecanismos de regulación
(temperatura 36 °C, diaforesis fría,
escalofríos).

22. El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de prevenir una
HPP. Es por ello que nosotros como personal de enfermería no debemos actuar de forma
sistemática y universal en el trabajo de parto y alumbramiento de todas las madres, sino de una
forma personalizada, humanística, científica y con una conducta activa.