Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 31 años que acude a la consulta médica quejándose de dolor abdominal y fiebre de un mes de evolución. Luego de varios exámenes se diagnostica con anemia microcítica hipocrómica y paludismo. Durante su hospitalización se realizan múltiples exámenes de laboratorio que muestran alteraciones hepáticas e infección por Plasmodium vivax, confirmando el diagnóstico.

1. Facultad de Ciencias Médicas
Medicina
CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL
Integrantes:
• Montalvo Calahorrano Alex Fabricio
• Montenegro Rosero Michel Guadalupe
• Rodríguez Errais María Dolores

3. Sexo Femenino
Edad 31 años
Estado civil Unión libre
Ocupación Quehaceres Domésticos
Instrucción Secundaria
Lugar de
residencia
Provincia de Los Ríos, Quevedo, Barrio La Venus
Número de
historia clínica
491325
HEE

4. DOLOR ABDOMINAL Y FIEBRE

5. Paciente refiere que desde hace 1 mes y sin causa aparente
refiere alza térmica no cuantificada, acompañada de dolor
abdominal localizado en epigastrio, irradiado de hipocondrio
izquierdo a Fosa ilíaca izquierda, es de tipo continuo y de
moderada intensidad. Se acompaña de coluria y en 2 ocasiones
deposiciones líquidas de color marrón y vómito por una
ocasión.
Además de disnea de medianos esfuerzos, debilidad
generalizada e ictericia.
Tres días de inicio de la fiebre acude a facultativo quien
diagnostica IVU y medica Ciprofloxacina 500 mg por 7 días y
Nimesulide; sin embargo persiste la alza térmica por lo que
acude a varios facultativos que prescriben solo hidratación.
Realizan exámenes para paludismo y es negativo

6. • Paciente orientada, consciente e hidratada con ictericia
generalizada, piel ictéricas.
• Cabeza normocefálica
• Ojos y pupilas isocóricas normo reactivas. Escleras ictéricas
• Oídos CAE permeables. Boca ORF no congestiva, mucosas
húmedas, presencia de placa dental superior
• Cuello: no adenopatías. Tiroides OA
• Tórax: simétrico, expansibidad conservada
• Pulmones: murmullo vesicular conservado , no ruidos
sobreañadidos
• Corazón: taquicardico, RSCSRS
• Abdomen: suave y depresible, dolorosos a la palpación en
hipocondrio derecho. Ruidos hidroarereos positivos. Matidez a la
percusión en parte externa del hipocondrio y flanco izquierdo .
Esplenomegalia
• Extremidades: simétricas, no edema
TA: 90/60 FC:92 FR:20

7. Madre: Ca de cérvix
No refiere
• Alimentario 2 veces al día
• Miccional 4 veces al día
• Defecatorio 1 vez al día
• Tabaco negativo
• Alcohol ocasional
• Alergias negativo
• Menarquia: 14 años
• CMR: cada 30 días por 4 días
• FUM: no refiere
• Inicio de vida sexual activa: 16
años
• Gestas: 5

8. • Casa propia de construcción de madera
• Una sola habitación
• Servicios básicos: luz eléctrica
• Obtención de agua: pozo
• Disposición de excretas: campo libre

9. Síndrome Ictérico febril

10. Rp.
1. NPO (nada por vía oral)
2. Control de signos vitales c/4h
3. Dx/A 5% 1000 cc 125 cc/h
4. Biometría hemática, química sanguínea, TGO, TGP,
HBAs, EMO
5. Eco abdominal CVA
6. Valoración con resultados
Hora 10:00
Hora 10:45
Paciente de 31 años que luego de analizar el caso y
exámenes de laboratorio se llega a la conclusión de un
cuadro compatible con Anemia Hemolítica a DIC Sd. Evans
+ LES
Rp.
1. Ingreso a Medicina Interna
2. Biometría hemática, reticulocitos, Coombs Directo
3. Pase a observación clínica

12. 01/02/2015 Diagnostico: Anemia microcítica hipocrómica
S Paciente refiere dolor abdominal en hipocondrio
izquierdo
O TA: 100/70 FC: 84 FR: 20
Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada,
ictérica.
Ojos: pupilas reactivas isocóricas normoreactivas,
conjuntivas pálidas, escleras ictéricas
Boca: mucosas orales humedas. Orofaringe no
congestiva
Cuello: no adenopatías
Tórax: simétrico, expansibidad conservada
Pulmones: MV conservado
Corazón: ritmico no soplos
Abdomen: suave, depresible. Doloroso a la
palpación en HI. RHA (+)
A Se trata de una paciente con antecedente de 1 mes
caracterizado por mareo, astenia, fiebre e ictericia
intermitente. Acude a facultativo donde dan tto para
IVU, hepatitis.
Al momento la hemodinámica es estable
Anemia en estudio

13. 04/02/2015 Diagnostico: Anemia microcítica hipocrómica
FOD
S Paciente refiere cefalea occipital tipo punzante,
durante la noche presento fiebre de 37,5°
O TA: 90/60 FC: 98 FR: 19
Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada,
ictérica.
Ojos: pupilas reactivas isocóricas normoreactivas,
conjuntivas pálidas, escleras ictéricas
Boca: mucosas orales humedas. Orofaringe no
congestiva
Cuello: no adenopatías
Tórax: simétrico, expansibidad conservada
Pulmones: MV conservado
Corazón: ritmico no soplos
Abdomen: suave, depresible. Dolor a la palpación en
HD. RHA (+)
A Se trata de una paciente que cursa el 4to día de
hospitalización por presentar ictericia intermitente,
fiebre, mareo de 1 mes de duración. Al momento
estable hemodinámicamente. Pendiente resultados
de exámenes

14. 04/02/2015 Diagnostico: Anemia microcítica hipocrómica
FOD
Indicaciones  Dieta blanda
 Control de signos vitales
 Curva térmica ANOTAR
 SS 0,9% 1000 cc IV cada 24 horas
 Pendiente exámenes de laboratorio
 Paracetamol 1gr VO PRN o si la temperatura es
mayor a 38,5° C
 Pendiente mielocultivo

15. 07/02/2015 Diagnostico: Anemia microcítica hipocrómica
Paludismo
S Paciente refiere debilidad generalizada
O TA: 100/60 FC: 92 FR: 20
Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada,
ictérica.
Ojos: pupilas reactivas isocóricas normoreactivas,
conjuntivas pálidas, escleras ictéricas
Boca: mucosas orales humedas. Orofaringe no
congestiva
Cuello: no adenopatías
Tórax: simétrico, expansibidad conservada
Pulmones: MV conservado
Corazón: ritmico no soplos
Abdomen: suave, depresible. Dolor leve a la
palpación en HI. RHA (+)
A Se trata de una paciente que cursa el 10mo día de
hospitalización por presentar ictericia intermitente,
fiebre, mareo de 1 mes de duración. Al momento
estable hemodinámicamente.
Se inicia ATB orales luego de haber pasado la fase
de investigacion diagnóstica

16. 07/02/2015 Diagnostico: Anemia microcítica hipocrómica
Paludismo
A Medulograma: indica proceso infeccioso
Hematozoario positivo para PLASMODIUM VIVAX
Indicaciones  Dieta blanda
 Control de signos vitales
 Curva térmica ANOTAR
 Dich y cuidados
 Ciprofloxacina 500 mg Vo cada 12 horas
 Cloriquina 3 tabletas VO QD (3)
 Primaquina 1 tableta VO QD (4)
 Paracetamol 1 gramo VO PRN o si la temperatura
es mayor a 38,5°C
 Bajar la temperatura por medio físicos
 Alistar 3 paquetes globulares
 Tipificación
 Transfusión 1 paquete globular cada 3 horas
 Hcto. Control cada 6 horas después de la
trasfusión

18. Exámenes 30 de enero
Ecografía

19. Exámenes 30 de enero
Ecografía

20. Exámenes 30 de enero
Ecografía

21. Exámenes 30 de enero
Ecografía

22. Exámenes 30 de enero
Ecografía
Hígado de tamaño y forma conservada, ecogenicidad
heterogénea con reforzamiento leve de los espacios
porta a relacionar con proceso inflamatorio, sin
evidencia de masas ni colecciones en parénquima.
Lóbulo derecho de 1,6 cm, normal.
Vesícula billar alitiásica, paredes delgadas.
Vías biliares, no dilatadas.
Páncreas y retroperitoneo normales.
Bazo aumentado de tamaño, 16 cm.
Riñones de estructuranormal y buena relación cortico
medular.

23. Bioquímicos
Glucosa 85 mg/dl 70 - 110
Urea 19,2 mg/dl 10 - 50
Creatinina 1,05 mg/dl 0,50 – 1,20
Exámenes 30 de enero

24. Inmunoqímica
Hepatitis C NO reactiva
Antígeno Australia Reactiva
Exámenes 30 de enero

25. Inmunoqímica
Examen de orina
Gota fresca Negativo
EMO
Color Amarrillo
Aspecto Ligeramente turbio
Ph 7,8
Proteínas Negativo
Glucosa Normal
Nitritos, cetona, urobilinógeno Negativo
Exámenes 30 de enero

26. Hematología
Exámenes 1 de febrero
Examen Resultado Rango
Glóbulos
blancos
4,42 4,50 – 10,50
Glóbulos rojos 3,83 4,40 – 5,90
Hemoglobina 9,40 13,50 - 17
Hematocrito 30,40 40 - 52
VCM 79,42 80 - 99
HB CM 24,52 21 – 32
Plaquetas 93 150 - 400

27. Hematología
Exámenes 1 de febrero
Examen Resultado Rango
Bilirrubina total 3,66 0,10 – 1
Bilirrubina
directa
1,89 0,10 – 0,30
Bilirrubina
indirecta
1,77 0,20 – 0,70
Proteínas totales 5,51 6,60 – 8,70
Globulina 3,25 2,10 - 3

28. Informe de laboratorio de inmunología
Investigación de anticuerpos antinucleares (ANA)
Resultado: 1:40
Patrón: Moteado fino
Resultado: 1:80
Patrón: Citoplasmático
Valor normal: Negativo, igual o inferior a 1:40
Metodología: Inmuno fluorescencia directa.

29. Exámen de sangre
Ferritina
Resultado: 481,2 ng/ml
Valor normal: Mujeres de 17 – 6013 – 150
ng/ml
Metodología: Electroquimioluminiscencia
Capacidad de fijación del hierro
Resultado: 0,226 ug/dl
Valor normal: 0,259 – 0,388 ug/dl

30. Informe de laboratorio de hematología
Examen: Ácido fólico
Resultado: 8,2 ng/ml
Método: Quimioluminiscencia
Intervalo de referencia: 3 – 17 ng/ml

31. Medulograma
Muestra esternal, hueso de consistencia normal, fácil
obtención, material con gránulos, polimorfa, normocelular,
mielo cultivo.
Megacariocitos presentes de 2 a 5 por campo, productores
de plaquetas.
Serie blanca presente en todos los estadios de maduración.
Serie roja presente en todo los estadios de maduración.
Serie linfoide de aspecto maduro, normal.
NO hay células extrañas en médula ósea.
Relación 3,9/1
Exámenes 5 de febrero

32. EXAMEN RESULTADO UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
Bilirrubina
total
1,72 mg/dl 0,10 – 1,00
Bilirrubina
directa
0,75 mg/dl 0,10 – 0,30
Bilirrubina
indirecta
0,97 mg/dl 0,20 – 0,70
Proteínas
totales
5,03 g/dl 6,60 – 8,70
Globulina 2,93 U/L 2,10 – 3,00
TGO 40 U/L 0,00–38,00
TGP 64 U/L 10 - 40
Laboratorio clínico:
Exámenes 5 de febrero

33. EXAMEN RESULTADO UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
Albúmina 2,10 % 3,50 – 5,00
QUÍMICA
SANGUÍNEA
Urea 14,7 mg/dl 10 – 50
Glucosa 92 mg/dl 70 – 110
Creatinina 0,99 mg/dl 0,50 – 1,20
Exámenes 5 de febrero

34. Laboratorio clínico:
EXAMEN RESULTADO UNIDADES RANGO DE
REFERENCIA
Glóbulos
blancos
6,14 x 103 3,50-7,00
Neutrófilos 4,43 x 103 1,00 -4,00
Linfocitos 1,21 x 103 0,40-0,70
Monocitos 0,43 x 103 0,20-0,50
Eosinófilos 0,06 x 103 0,04-0,10
Basófilos 0,01 x 103 55-70
Recuento
de Gl. rojos
3,08 x 106 4,40-5,90
Exámenes 5 de febrero

35. EXAMEN RESULTADO UNIDADES RANGO DE
REFERECIA
Hemoglobina 7,72 g/dl 13,50-17
Hematocrito 25,22 % 40-52
VCM 81,82 fl 80-99
HBCM 25,02 Pg 21-32
CHBC 30,62 g/dl 29-32
Ancho de
distribución
42,50 fl 40-80
Plaquetas 184 x 103 150-400

36. ECOGRAFIA DE ABDOMEN.- estudio no demuestra patología
Exámenes 5 de febrero

38. Examen de orina
Gota fresca Negativo
EMO
Color Amarrillo
Aspecto Trasnparente
Ph 7
Proteínas Negativo
Glucosa Normal
Nitritos, cetona, urobilinógeno Negativo

39. Examen de orina
Observaciones:
Piocitos 0 – 1/ c
Hematíes: negativo
Células epiteliales: 0 – 1/ c
Bacterias: escasas.
Serología
V.D.R.L Post DIL 1 - 2

40. Examen de heces
Coproparasitario
Color Café
Aspecto Homogéneo
Consistencia Blanda
Restos alimenticios +
Flora bacteriana normal
Parásitos Negativo
Observaciones Normal

43. La resistencia a los antimaláricos está documentada para P.
falciparum, P. malariae y P. vivax.
Se ha observado resistencia de P. falciparum a todos los
antimaláricos actualmente en uso (amodiaquina, cloroquina,
mefloquina, quinina y sulfadoxina-pirimetamina) y, más
recientemente, a derivados de la artemisinina.
La distribución geográfica y las tasas de propagación varían
considerablemente.
Distribución mundial de la resistencia
Directrices para el tratamiento de malaria
2da edición
OMS
2010

44. • P. vivax ha desarrollado rápidamente resistencia a la sulfadoxina-
pirimetamina en muchas áreas, mientras que su resistencia a la
cloroquina se limita en gran parte a Indonesia, Papua Nueva
Guinea, Timor-Leste y otras partes de Oceanía. Hay también
informes sobre resistencia en Brasil y Perú.
• P. vivax sigue siendo susceptible a la cloroquina en la mayor parte
de Asia Sudoriental, el subcontinente indio, la península coreana,
el Oriente Medio, el África nororiental y la mayor parte de América
del Sur y Central.
Distribución mundial de la resistencia
Directrices para el tratamiento de malaria
2da edición
OMS
2010

45. Julio C Padilla , Roberto Montoya
Colombia, 2011

46. Guía de tratamiento de Malaria 2011

47. Guía de tratamiento de Malaria 2011