ATLS resumen por dr Mandraque

1. Enarm 2021
ATlS

2. ATLS
Enarm 2021
Gracias por tu apoyo
Suerte* en tu preparación
La SUERTE no es casualidad, es el resultado de
trabajo, disciplina, caídas y perseverancia

3. Enarm 2021
1. Evaluación y manejo inicial
2. Manejo de vía aérea y ventilación
3. Choque
4. Trauma torácico
5. Trauma abdominal y pélvico
6. Trauma craneoencefálico
7. Trauma de columna y medula
ATLS
ATLS Adv
anced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. 2018
contenido

4. Revisión primaria
• Aérea (vía) con restricción de columna
cervical
• B (Breathing) respiración y ventilación
• Circulación con control de la hemorragia
• Déficit (estado neurológico)
• Exposición / control del ambiente
Evaluación y
manejo inicial
ATLS
Evaluar en 10 segundos (ABCD)
Preguntar su nombre y lo sucedido
Una respuesta apropiada sugiere que no existe
compromiso de la vía aérea, la respiración no está
severamente y el nivel de conciencia no está
deprimido

5. Revisión primaria
Secuencia apropiada
S→X→A→B→C→D→E
Evaluación y
manejo inicial
ATLS
Pregunta ENARM 2020
Seguridad:
Proporcionar
seguridad en
la escena
eXanguination:
Buscar y controlar
hemorragias externas
graves exanguinantes

6. Revisión primaria
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

7. B (Breathing)
Las lesiones que comprometen MUCHO la ventilación
incluyen:
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax masivo
• Laceraciones traqueales o bronquiales.
Deben ser identificadas en la revisión primaria y tratar de
inmediato
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

8. B (Breathing)
Las lesiones que comprometen la ventilación incluyen:
• Neumotórax
• Hemotórax simple
• Fracturas costales
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
Deben ser identificadas y tratadas en la revisión secundaria
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

9. Circulación
Evaluación clínica
1.Nivel de Conciencia
2.Perfusión de la Piel
3.Pulso (rápido y filiforme es típicamente un signo de
hipovolemia)
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

10. Circulación
Todas las soluciones endovenosas deben ser
entibiadas, almacenadas en un ambiente de
37 °C a 40 °C, o administradas a través de
sistemas calentadores de soluciones
endovenosas
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

11. Circulación
Administrar ácido tranexámico en forma
preventiva a pacientes severamente
lesionados (hemorragia)
Bolo en el lugar del incidente y nueva infusión 8 horas más
tarde en el hospital
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

12. Circulación
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) puede indicar
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Hipovolemia profunda
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

13. Anexos a la revisión primaria
• Monitoreo EKG
• Oximetría de pulso
• Capnografía (CO2)
• Gases arteriales
• Sonda vesical (gasto urinario y evaluar hematuria)
• Sonda gástrica (descomprime distensión gástrica y evidencia el sangrado)
• Otros exámenes
• Lactato en sangre
• Radiografías (por ejemplo, de tórax y pelvis)
• FAST, FAST extendido (eFAST)
• Lavado peritoneal
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

14. Sonda vesical
Colocar después de la revisión primaria
Está contraindicada la cateterización vesical a través de la
uretra en aquellos pacientes de quienes se sospecha una
lesión de uretra. Se debe sospechar una lesión de uretra en
presencia de sangre en el meato o equimosis perineal.
Ante la sospecha realizar uretrografía retrógrada
Evaluación y
manejo inicial
Pregunta ENARM 2020
ATLS

15. Sonda gástrica
Está indicada para descomprimir una dilatación gástrica,
disminuir el riesgo de aspiración y evaluar la presencia de
hemorragia digestiva o de origen orofaríngeo por trauma.
Si hay sospecha de Fx de lamina criboides, colocar sonda en
forma orogástrica
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

16. Revisión secundaria
Es una evaluación de cabeza a pies (en orden) del paciente
traumatizado, es decir, una historia y examen físico
completo, incluyendo reevaluación de todos los signos
vitales
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

17. Historia
Historia del mecanismo de lesión. AMPLiA es una regla
mnemotécnica para este fin:
• Alergias
• Medicamentos que actualmente utiliza
• Patología pasada/Embarazo
• Libación/última comida
• Ambiente relacionado con la lesión/Eventos
Evaluación y
manejo inicial
Pregunta ENARM 2020
ATLS

18. Historia
Historia del mecanismo de lesión. AMPLiA es una regla
mnemotécnica para este fin:
• Alergias
• Medicamentos que actualmente utiliza
• Patología pasada/Embarazo
• Libación/última comida
• Ambiente relacionado con la lesión/Eventos
Evaluación y
manejo inicial
Pregunta ENARM 2020
ATLS

19. Evaluación y
manejo inicial
ATLS

20. Evaluación y
manejo inicial
ATLS

21. Examen físico
Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la
secuencia:
1. Cabeza
2. Estructuras maxilofaciales
3. Cuello
4. Columna cervical
5. Tórax
6. Abdomen y pelvis
7. Perineo / recto / vagina
8. Sistema musculoesquelético
9. Sistema neurológico
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

22. Examen físico
En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico
se debe presuponer que tienen lesiones de la columna
cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los ligamentos).
La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y
auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical,
enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea y fractura
laríngea pueden ser descubiertos con un examen detallado
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

23. Examen físico
Los sonidos cardíacos apagados y la disminución de
la presión del pulso pueden indicar un
TAPONAMIENTO CARDÍACO. Además, este y el
neumotórax a tensión son sugeridos por la
presencia de venas distendidas del cuello, aunque
la hipovolemia asociada puede minimizar o eliminar
este hallazgo
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

24. Examen físico
Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la
identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el pubis,
los labios o el escroto
Evaluación y
manejo inicial
ATLS

25. Pruebas de diagnóstico especiales deben ser realizadas
durante la revisión secundaria.
• Radiografías adicionales de la columna y de las
extremidades
• TAC de cráneo, tórax, abdomen y columna vertebral
• Urografía de contraste y angiografía;
• Ecografía transesofágica
• Broncoscopía, esofagoscopia
• Otros
Evaluación y
manejo inicial
Anexos a la revisión secundaria
ATLS

26. Para los pacientes adultos es deseable el mantenimiento de
una diuresis de 0,5 ml/kg/h. En los pacientes pediátricos
que tienen más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele
ser adecuada.
Evaluación y
manejo inicial
Monitoreo
ATLS

27. Tanto el traumatismo de cuello cerrado como penetrante
pueden causar una ruptura de la laringe o la tráquea, lo que
puede causar obstrucción de la vía aérea y/o hemorragia
grave en el árbol traqueobronquial. Esta situación requiere
urgentemente una vía aérea definitiva
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Trauma de cuello
ATLS

28. Tríada clínica de fractura laríngea
Ronquera + Enfisema subcutáneo + Fractura palpable
Intubar, si falla, realizar traqueostomía
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Trauma laríngeo
Pregunta ENARM 2020
ATLS

29. Los factores que indican dificultades potenciales con las maniobras de vía aérea
incluyen:
• Lesiones de la columna cervical
• Artritis severa de la columna cervical
• Trauma maxilofacial o mandibular significativo
• Apertura limitada de la boca
• Obesidad
• Variaciones anatómicas (por ejemplo: retrognatia, sobremordida, cuello corto y
musculoso)
• Pacientes pediátricos
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

30. La sigla mnemotécnica LEMON es una herramienta útil para evaluar la posibilidad de una
intubación dificultosa. Útil para la evaluación preanestésica
manejo de la
vía aérea y
ventilación
ATLS

31. manejo de la
vía aérea y
ventilación
ATLS

32. Este algoritmo se aplica
solo a los pacientes con
dificultad respiratoria
aguda o apnea, que
necesitan una vía aérea
inmediata y que
posiblemente tengan
una lesión de la columna
cervical
Vía aérea

33. Técnicas de mantenimiento de la vía aérea (No definitivas)
• Maniobra de elevación del mentón
• Maniobra de tracción mandibular
• Vía aérea nasofaríngea (No en fractura de lamina cribiforme)
• Vía aérea orofaríngea
• Dispositivos supraglóticos
o Mascara laríngea (ML)
o Tubo laríngeo (TL)
o Vía aérea esofágico multilumen
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

34. Vía aérea definitiva
Hay tres tipos de vía aérea definitiva:
1. Tubo orotraqueal
2. Tubo nasotraqueal
3. Vía aérea quirúrgica
• Cricotiroidotomía
• Traqueostomía
Glasgow de 8 o menos,
intubación temprana
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

35. Las fracturas faciales, del seno frontal, del cráneo basilar y de la lámina
cribiforme son contraindicaciones RELATIVAS de la intubación nasotraqueal.
Evidencia de fractura nasal, ojos de mapache (equimosis bilateral en la
región periorbital), signo de Battle (equimosis retroauricular) y posibles fugas
de líquido cefalorraquídeo (LCR) (rinorrea u otorrea) son todos signos de
estas lesiones
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

36. Una vía aérea quirúrgica está indicada en presencia de:
• Edema de glotis
• Fractura de la laringe
• Hemorragia orofaríngea grave que obstruye las vía aérea
• Incapacidad para colocar un tubo endotraqueal.
Una cricotiroidotomía es preferible a la traqueostomía porque es más fácil
de realizar, se asocia con menos hemorragia y requiere menos tiempo para
realizarla que una traqueostomía de emergencia
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

37. Cricotiroidotomía con Aguja (Vía aérea no definitiva)
Proporcionar una oxigenación suplementaria y temporal.
Se realiza colocando una catéter de plástico a través de la membrana
cricotiroidea en la tráquea por debajo del nivel de la obstrucción.
• Calibre 12 a 14 para adultos
• Calibre 16 a 18 para niños
Se conecta al oxígeno a 15 L/min con un conector en Y. Luego se puede lograr la
insuflación intermitente, 1 segundo abierto y 4 segundos cerrado, colocando el
pulgar sobre el extremo abierto del conector en Y. El paciente puede estar
oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos usando esta técnica. El CO2 se
va acumulando, limitando así el uso de esta técnica, especialmente en pacientes
con lesiones craneoencefálicas.
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

38. Cricotiroidotomía Quirúrgica (Vía aérea
definitiva)
Se realiza haciendo una incisión en la piel
que se extiende a través de la membrana
cricotiroidea, se inserte un tubo pequeño
endotraqueal o de traqueostomía
(preferiblemente 5 a 7 mm de diámetro
interno).
No se recomienda para niños menores de
12 años.
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Vía aérea
ATLS

39. Una saturación registrada de 95% o
más por la oximetría de pulso es una
evidencia fuerte que corrobora la
adecuada oxigenación arterial
periférica (PaO2 > 70 mmHg o 9,3 kPa).
La anemia severa (hemoglobina <5
g/dL) y la hipotermia (<30 °C, o <86 °F)
disminuyen la confiabilidad de la
oximetría de pulso
manejo de la
vía aérea y
ventilación
Oxigenación
ATLS

40. Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son compensatorias e
incluyen:
Vasoconstricción de la circulación cutánea, muscular y visceral, para preservar el
flujo de sangre a los riñones, el corazón y el cerebro. La respuesta usual a la
pérdida aguda del volumen circulante, asociada a una lesión, es el aumento de la
frecuencia cardíaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardíaco. En la mayoría
de los casos, la taquicardia es la señal más temprana del estado de shock. La
liberación de las catecolaminas endógenas aumenta la resistencia vascular
periférica, que a su vez aumenta la presión arterial diastólica y reduce la presión
del pulso.
Caída en la presión sistólica hasta que haya ocurrido la pérdida de un 30% del
volumen de sangre.
Choque
Fisiopatología
ATLS

41. Cualquier paciente lesionado que esté frío y
con taquicardia debe considerarse en estado
de shock hasta que se demuestre lo contrario.
Choque
Reconocer el estado de choque
ATLS

42. Se diagnostica taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es mayor de
• 160 lpm en un infante
• 140 lpm en un niño en edad preescolar
• 120 lpm entre la edad escolar y la pubertad
• 100 lpm en un adulto.
Pacientes mayores podrían no manifestar taquicardia debido a su respuesta
cardíaca limitada al estímulo de catecolaminas o al uso concurrente de
medicamentos tales como los agentes betabloqueantes
Choque
Reconocer el estado de choque
ATLS

43. La categoría de shock no-hemorrágico incluye
• Shock cardiogénico
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax a tensión
• Shock neurogénico
• Shock séptico.
• Incluso sin pérdida de sangre, la mayoría de los estados de shock no
hemorrágico pueden mejorar transitoriamente con reposición de volumen.
Choque
Etiología de choque
ATLS

44. Shock Cardiogénico
La disfunción miocárdica puede ser causada por:
• Contusión miocárdica cerrada
• Taponamiento cardíaco
• Embolia aérea
• Infarto cardíaco
Puede ser secundario a un infarto cardíaco en un paciente de edad avanzada e
intoxicados con cocaína.
Choque
Etiología de choque
ATLS

45. Taponamiento Cardíaco
Identificado en un paciente con un trauma torácico penetrante o contusos.
La presencia de taquicardia, de ruidos cardíacos apagados y de ingurgitación
yugular con hipotensión resistente a la reposición de líquidos sugieren un
taponamiento cardíaco.
Choque
Etiología de choque
ATLS

46. Neumotórax a Tensión
Emergencia quirúrgica que requiere de un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se
desarrolla cuando entra aire al espacio pleural, pero un mecanismo de válvula
impide su salida.
La presencia de dificultad respiratoria aguda, de enfisema subcutáneo, la ausencia
de ruidos respiratorios, la hiperresonancia al percutir y la desviación traqueal
sustentan el diagnóstico del neumotórax a tensión, lo que hace necesaria la
descompresión torácica inmediata sin esperar una confirmación radiológica para el
diagnóstico.
Choque
Etiología de choque
ATLS

47. Shock Neurogénico
El trauma raquimedular cervical o torácico alto puede producir hipotensión por la
pérdida del tono simpático.
El cuadro clásico de un shock neurogénico consiste en
hipotensión sin taquicardia
o hipotensión sin vasoconstricción cutánea.
No se observa disminución de la presión de pulso. Los pacientes con lesión de
médula espinal tienen a menudo un trauma torácico coexistente; por lo tanto, los
pacientes con sospecha o confirmación de shock neurogénico deben ser tratados
inicialmente como hipovolémicos.
Choque
Etiología de choque
ATLS

48. Shock Séptico
El shock debido a una infección inmediatamente después de un trauma es poco
común, pero puede darse si el paciente demora varias horas en llegar al
departamento de urgencias. El shock séptico puede ocurrir en pacientes con
trauma abdominal penetrante con contaminación de la cavidad peritoneal por
contenido intestinal.
Los pacientes en shock séptico temprano cursa con VASODILATACIÓN
Choque
Etiología de choque
ATLS

49. Choque ATLS
¡¡ IMPORTANTE !!

50. Choque
Pregunta ENARM 2020
ATLS
¡¡ IMPORTANTE !!

51. Una fractura de tibia o húmero
puede asociarse a una pérdida de
hasta 750 ml de sangre.
Fracturas de fémur se asocia a
perdidas de hasta 1500 ml
Choque
Etiología de choque
Pregunta ENARM 2020
ATLS

52. Vía aérea y
respiración
• Establecer una vía
aérea permeable
con ventilación y
oxigenación
adecuadas
• Oxígeno
suplementario
para mantener
una saturación de
oxígeno por
• > 95%.
Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
Control de la hemorragia
• Accesos venosos
adecuados.
• Presión directa en
sitio de sangrado.
• Perdida masiva
puede requerir un
torniquete.
• Una sabana o faja
pélvica puede
controlar el sangrado
en fx de pelvis
Déficit neurológico
• Examen neurológico
inicial y reevaluación
una vez establecida
la perfusión y
oxigenación cerebral
Exposición
• Desvestir al paciente
para examinar de
cabeza a pies.
• Prevenir la
hipotermia.
Descompresión gástrica
• Puede causar
hipotensión o
bradicardia por
estimulo vagal.
• En paciente
inconsciente puede
aumentar el riesgo
de aspiración
Caterización vesical
• Monitorizar el gasto
urinario.
• La presencia de
sangre en meto
uretral o hematoma
perineal son
contraindicación para
sonda uretral
ATLS

53. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
Acceso vascular
Colocar Dos catéteres intravenosos periféricos de
grueso calibre (mínimo 18 Ga en adulto)
Los sitios preferidos para la colocación de vías venosas
periféricas en los adultos son las venas de los
antebrazos y las antecubitales. Si no se consigue un
acceso periférico, considere la colocación una de vía
intraósea de manera temporal. Si las circunstancias
impiden el uso de esas venas periféricas, se
recomienda realizar un acceso venoso central
Muestras
• Grupo sanguíneo
• Cruce
• Toxicológicos
• Prueba de embarazo
• Gases arteriales
ATLS

54. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
Tratamiento inicial con líquidos
Iniciar con un bolo de solución isotónica tibia (37°C)
• Adultos: 1 litro
• Pediátricos: 20 mg/kg de peso (pacientes que pesen <40 kg)
¡ El volumen absoluto administrado debe ser basado en la respuesta
del paciente !
ATLS

55. Choque ATLS

56. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
RESPUESTA RÁPIDA
En estos pacientes no está indicado administrar más bolos de
líquidos o productos sanguíneos. Sin embargo, es necesario tener a
disposición sangre tipificada y clasificada. Es necesaria una consulta
y evaluación quirúrgica durante la evaluación inicial y el tratamiento
de los respondedores rápidos, ya que todavía podría ser necesaria la
intervención quirúrgica.
ATLS

57. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
RESPUESTA TRANSITORIA
La transfusión de sangre y productos sanguíneos está indicada, pero
aún más importante es reconocer que requieren control quirúrgico o
angiográfico de la hemorragia. La respuesta transitoria a la
administración de sangre permite identificar a los pacientes que
continúan sangrando y que requieren de una intervención quirúrgica
rápida. También considere iniciar el protocolo de transfusión masiva
ATLS

58. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
Respuesta mínima o nula
Indica la necesidad de una intervención definitiva inmediata (por
ejemplo, cirugía o angioembolización) para controlar una
hemorragia exanguinante.
El shock no hemorrágico siempre debe considerarse como una
posibilidad diagnóstica en este grupo de pacientes.
ATLS

59. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
Tratamiento con Paquetes globulares
La reanimación temprana con sangre y sus derivados debe ser
considerada en los pacientes lesionados con evidencias de
hemorragia grados III y IV.
La administración precoz de derivados de sangre en una relación
baja entre glóbulos rojos, plasma y plaquetas puede impedir el
desarrollo de coagulopatía y trombocitopenia.
Pregunta ENARM 2020
ATLS

60. Choque
Restitución de sangre
Transfusión masiva
Un pequeño subgrupo de pacientes en shock
requerirá transfusiones masivas de sangre,
habitualmente definidas como
• >10 unidades, dentro de las primeras 24 hr
• > 4 unidades en 1 hora
Evitar coagulopatía dilucional
• 1 UI de PG: PFC: PLAQUETAS (1:1:1)
Pregunta ENARM 2020
ATLS

61. Choque
Tipo específico y sangre tipo 0
De preferencia tipificar sangre
• Cruce tardado (1hr)
• Cruce no disponible → Indicar Sangre tipo 0
• Plasma sin tipificar → Indicar Plasma AB
• Mujeres en edad reproductiva → Sangre
tipo 0 Rh (-)
Tan pronto como sea posible tipificar
Pregunta ENARM 2020
ATLS

62. Choque
Manejo inicial de choque hemorrágico
El gasto urinario es uno de los principales parámetros en la
reanimación y en la respuesta del paciente.
Se considera un gasto urinario adecuado:
• 0,5 ml/kg/hora en el adulto
• 1 ml/kg/hora en el paciente pediátrico
• 2 ml/kg/hora en < 1 año
Pregunta ENARM 2020
ATLS

63. Choque
Restitución de sangre
Algunos lugares están administrando ácido tranexámico en el
ambiente prehospitalario a pacientes con lesiones graves, en base a
recientes estudios que demuestran mejoría de la sobrevida si son
administrados dentro de las 3 primeras horas de las lesiones.
• La primera dosis administrada durante 10 minutos
• Segunda dosis en el hospital (1 gr para 8 hr)
ATLS

64. Trauma de
torax
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Problemas de la vía respiratoria
• Obstrucción de la vía aérea
• Lesión del árbol traqueobronquial
Problemas respiratorios
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Hemotórax masivo
Problemas circulatorios
• Hemotórax masivo
• Tamponamiento cardiaco
• Paro circulatorio
ATLS

65. Trauma de
torax
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Lesión del árbol traqueobronquial
• Inusual pero potencialmente letal.
• La mayoría muere en la escena.
Se presenta con hemoptisis, enfisema subcutáneo cervical, neumotórax
hipertensivo y cianosis
Lesiones asociadas:
• Neumotórax hipertensivo
• Neumopericardio hipertensivo
Mecanismo de desaceleración rápida o laceración directa.
Se confirma con broncoscopia
Requiere colocación de via aérea definitiva (difícil por distorsión anatómica )
ATLS

66. Trauma de
torax
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Neumotórax a tensión
Filtración de aire a través de una válvula unidireccional
desde el pulmón o a través de la pared torácica,
provocando un colapso pulmonar.
Causa mas común: Ventilación mecánica con presión (+)
Diagnostico clínico (no retrasar tratamiento por estudio
de imagen. eFAST como auxiliar)
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hipotensión
• Desviación traqueal al lado opuesto de la
lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Distensión yugular
Descompresión inmediata
• Inicial: Catéter con aguja de 8 cm en 5to
EIC línea Axilar media
• Definitivo: Toracostomía con tubo
Pregunta ENARM 2020
ATLS

67. Trauma de
torax
Neumotórax abierto
Tratado comúnmente por
personal prehospitalario. Los
signos clínicos y síntomas son
• Dolor
• Disnea
• Taquipnea
• Taquicardia
• Ruidos respiratorios
disminuidos del lado
afectado
• Hiperresonante
Tratamiento
Inicial: Apósito oclusivo fijado por tres de sus lados
(El cierre de los cuatro bordes del apósito puede causar neumotórax a
tensión)
Definitivo: Tubo torácico alejado del sitio de la herida + reparación
quirúrgica
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Pregunta ENARM 2020
ATLS

68. Trauma de
torax
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Situaciones en trauma en que se puede presentar actividad eléctrica
sin pulso (AESP):
• Neumotórax a tensión
• Taponamiento cardiaco
• Hipovolemia profunda
ATLS

69. Trauma de
torax
Hemotórax Masivo
Acumulación de > 1500 ml o
>1/3 de la volemia en cavidad
torácica.
Causa mas común: herida
penetrante.
• Venas yugulares
colapsadas
• Choque
• Ausencia de ruidos
respiratorios
• Matidez a la percusión
Tratamiento
Inicial: Tubo torácico (28-32 Fr) en 5to EIC línea axilar media
+ restitución del volumen
Indicaciones de toracotomía (DEFINITIVO)
1. Evacuación de >1500 ml
2. Evacuación de 200 ml/h por 2-4 hr
3. Lesión penetrante medial a pezón
4. Lesión penetrante posterior medial a omoplato
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Pregunta ENARM 2020
ATLS

70. Trauma de
torax
ATLS

71. Trauma de
torax
Taponamiento cardiaco
Causa mas común en lesiones penetrantes
Triada clásica de Beck
• Ruidos cardiacos apagados
• Hipotensión
• Distensión yugular
Otros
Signos de Kussmaul (aumento de la presión venosa
con la inspiración)
Pulso paradójico (aumento de la TAS > 10 durante la
inspiracion)
AESP
Diagnostico: FAST
Tratamiento
Inicial: Pericardiocentesis con técnica de
Seldinger
Definitivo: Toracotomía o esternotomía
Revisión primaria: Lesión que amenaza la vida
Pregunta ENARM 2020
ATLS

72. Trauma de
torax
Revisión secundaria: Potencialmente letales
No son tan obvias durante le examen físico inicial. Requieren un alto
índice de sospecha.
• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Tórax inestable
• Contusión pulmonar
• Lesión cardíaca contusa o cerrada
• Disrupción traumática de la aorta
• Lesión traumática del diafragma
• Ruptura esofágica contusa o cerrada
ATLS

73. Trauma de
torax
Revisión secundaria: Potencialmente letales
Neumotórax simple
Consecuencia de la entrada de aire al espacio
virtual entre la pleura visceral y la parietal.
La laceración del pulmón con fuga de aire es
la causa más común del neumotórax por un
trauma contuso.
Clínica
• Ruidos respiratorios disminuidos del lado
afectado
• Timpanismo a la percusión
Diagnostico: Radiografía de tórax en
espiración y de pie si es posible
Tratamiento
Tubo torácico en 5to EIC línea axilar media
No administrar presión (+)
A un paciente que va a ser transportado por ambulancia
aérea se le debe descomprimir el tórax previamente,
debido al riesgo potencial de expansión del neumotórax
con la altitud, incluso en aviones con cabina presurizada.
Pregunta ENARM 2020
ATLS

74. Trauma de
torax
Revisión secundaria: Potencialmente letales
Hemotórax
Sangre en espacio interpleural, por laceración
pulmonar, rotura de vasos intercostales o art.
mamaria interna.
< 1500 ml (a comparación de hemotórax masivo
>1500 ml)
Usualmente autolimitado y no requiere cirugía
Clínica
Disminución ruidos pulmonares
Matidez a la percusión
Diagnostico: Rx de tórax
Confirmatorio: Toracocentesis
Tratamiento
Tubo torácico (28-32 Fr) en 5to EIC línea axilar
media
> 1500 ml (masivo): Toracotomía
Pregunta ENARM 2020
ATLS

75. Trauma de
torax
Revisión secundaria: Potencialmente letales
Tórax inestable
Producto de fractura de 2 o mas costillas
adyacentes, fracturadas en 2 o mas partes
Perdida de la continuidad ósea por fractura a nivel
tórax. Alteración en la cinética de ventilación
Diagnostico
• Dolor durante mov. Respiratorios
• Respiración superficial
• Movimiento asimétrico entre ambos hemitórax
• Crepitaciones en área costal
RX. Fractura costal
Tratamiento
• Oxigeno húmedo
• Hidratación iv
• Analgésicos
• Hipoxemia: Intubación
Definitivo: Reparación Qx
Pregunta ENARM 2020
ATLS
PaO2<60
SatO2 <90
PaCO2 >35

76. Trauma de
torax
Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo
Taponamiento
cardiaco
Definición
Salida de aire pulmonar hacia
la cavidad torácica
Abertura de la pared torácica
Usualmente lesión por arma
blanca o proyectil
Acumulación > 1500 ml
en cavidad torácica
Acumulación de sangre
en cavidad pericárdica
Efecto
Desplazamiento mediastinal
contralateral
Afección de retorno venos
Equilibrio entre presión
intratorácica y atm
Disminución de la
volemia con compromiso
hemodinámico
Restricción del llenado
ventricular
Datos
Desviación contralateral de la
tráquea
Dolor torácico
Disnea
Dolor torácico
Tráquea en línea media
Pulso paradójico
(Disminución de TAS >10
durante inspiración)
AESP
SV
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Taquipnea
Taquicardia
Hipotensión
Taquicardia
Choque
Triada de Beck
Distensión yugular
Hipotensión
Disminución de ruidos
cardiacos
Vena yugular Distensión yugular Normal
Colapsadas
Distensión si se asocia a
NT
Percusión y
auscultación
Hiperresonante, ruidos
respiratorios ausentes
Hiperresonante, disminución
de ruidos respiratorios
Matidez, disminución de
ruidos respiratorios
Matidez en precordio,
ruidos cardiacos velados
Tto inicial
Descompresión con aguja en
5to EIC LAA (ATLS2018)
Válvula unidireccional cubierta
por 3 lados
Drenaje con tubo en 5to
EIC LMA
Pericardiocentesis
Tto definitivo
Sonda endopleural 5to EIC
LAA
Tubo endopleural 5to EIC LMA
Cierre Qx
>1500 ml
Toracotomía urgente
Toracotomía
ATLS

77. Trauma de
abdomen
Trauma cerrado
• Lesión por cizallamiento → Cinturón de seguridad
• Lesión por desaceleración → Colisión vehicular y caída de altura
• Laceración de hígado y bazo
• Lesión del mesenterio del intestino
ATLS

78. Trauma de
abdomen
Lesión asociada a dispositivo de seguridad
Cinturón de 2 puntos (cadera) → compresión e hiperflexión
• Desgarro de mesenterio intestinal (asa de balde)
• Ruptura de colon o intestino
• Trombosis de arteria iliaca o aorta abdominal
• Fractura de Chance en vertebra lumbar
• Lesión pancreática o duodenal
ATLS

79. Trauma de
abdomen
Lesión asociada a dispositivo de seguridad
Cinturón de 3 puntos (hombro) → desplazamiento y
compresión
• Ruptura de víscera abdominal superior
• Desgarro de intima o trombosis de arterias
innominadas, carótidas, subclavias
• Fractura o luxación de columna cervical
• Fracturas costales
• Contusión pulmonar
ATLS

80. Trauma de
abdomen
Lesión asociada a dispositivo de seguridad
Bolsa de aire → Contacto/ desaceleración, flexión, hiperextensión
• Abrasiones de cara y ojos
• Lesiones cardíacas
• Fracturas de columna
ATLS

81. Trauma de
abdomen
Lesión asociada a dispositivo de seguridad
ATLS

82. Trauma de
abdomen
Trauma cerrado
Órganos mas afectados en Trauma cerrado
#1. Bazo (40-55%)
#2. Hígado (35-45%)
#3. Intestino delgado (5-10%)
15% de Hematoma retroperitoneal en pacientes sometidos a Laparotomía
Pregunta ENARM 2020
ATLS

83. Trauma de
abdomen
Trauma Penetrante
Órganos mas afectados en Trauma por ARMA BLANCA
#1. Hígado (40%)
#2. Intestino delgado (30%)
#3. Diafragma (20%)
#4. Colon (15%)
Pregunta ENARM 2020
ATLS

84. Trauma de
abdomen
Trauma Penetrante
Órganos mas afectados en Trauma por ARMA DE FUEGO
#1. Intestino delgado (50%)
#2. Colon (40%)
#3. Hígado (30%)
#4. Estructuras vasculares abdominales (25%)
ATLS

85. Trauma de
abdomen
Trauma Por explosión
Lesiones asociadas a trauma por explosión (POR SOBREPRESIÓN)
• Membranas timpánicas
• Pulmones
• Intestino
ATLS

86. Trauma de
abdomen
Historia y examen físico
Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis incluyen:
• Evidencia de ruptura de uretra:
• Hematoma escrotal
• Sangre en el meato uretral
• Diferencia en el largo de las extremidades inferiores
• Rotación de la pierna en ausencia obvia de fracturas
ATLS

87. Trauma de
abdomen
Historia y examen físico
Las maniobras de distracción de la pelvis no son recomendadas durante la
evaluación temprana de lesiones debido a que puede empeorar o causar
sangrado pélvico recurrente.
La pelvis se puede estabilizar con un dispositivo o sábana para limitar esta
expansión. El estabilizador pélvico debe estar centrado sobre los trocánteres
mayores en vez de sobre las crestas ilíacas.
ATLS

88. Trauma de
abdomen
Historia y examen físico
En las mujeres inconscientes que estén menstruando, se debe examinar la vagina
para descartar la presencia de tampones, si se dejan en su lugar, pueden causar
La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos.
Las lesiones penetrantes en esta zona están asociadas con una incidencia de
hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas, incluyendo lesiones
rectales por debajo de la reflexión peritoneal
ATLS

89. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda gástrica
durante la revisión primaria incluyen aliviar una dilatación gástrica aguda y
descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD
En caso de fracturas faciales o posibles fractura del cráneo basilar, insertar
sonda a través de boca y evitar pasar un tubo nasal.
ATLS

90. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Una sonda urinaria colocada durante la reanimación aliviará la retención
urinaria, identificará el sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como
índice de perfusión tisular y descomprimirá la vejiga antes del LPD (si se realiza).
Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas del FAST. Por lo tanto, si se está
considerando realizar FAST, se debe retrasar la colocación de un catéter urinario
hasta que se complete la prueba.
ATLS

91. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Un uretrograma retrógrado es imprescindible cuando:
• No puede orinar
• Requiere un estabilizador pélvico
• Sangre en el meato
• Hematoma escrotal
• Equimosis perineal.
Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión uretral, confirme
que la uretra esté intacta antes de insertar un catéter urinario. Una uretra
lesionada detectada durante la revisión primaria o secundaria puede requerir la
inserción de una sonda suprapúbica por un médico calificado.
Pregunta ENARM 2020
ATLS

92. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
En pacientes con un estado hemodinámico INESTABLE:
• Exclusión hemorragia intraabdominal → FAST o LPD
La única contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de
una indicación de laparotomía.
ATLS

93. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal
adicional (LPD, FAST, TAC) para identificar o excluir la lesión intraabdominal
• Sensorio alterado
• Sensibilidad alterada
• Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas inferiores, la pelvis y la
columna lumbar
• Anticipación de perdida prolongada de contacto con el paciente, como
anestesia general para lesiones extraabdominales o estudios radiográficos
prolongados
• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
ATLS

94. Trauma de
abdomen
ATLS

95. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
El FAST incluye el examen de 4 regiones:
• Saco pericárdico
• Fosa hepatorrenal
• Fosa esplenorrenal
• Pelvis o saco de Douglas
Pregunta ENARM 2020
ATLS

96. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
El lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) es un estudio que puede realizarse
rápidamente para identificar la hemorragia. Debido a que puede alterar los
exámenes posteriores del paciente, el equipo quirúrgico responsable por el
paciente debe realizar el LPD. Requiere descompresión gástrica y urinaria para
prevenir sus complicaciones.
Es más útil en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables con
trauma abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con
múltiples trayectorias.
Pregunta ENARM 2020
ATLS

97. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Las contraindicaciones relativas al LPD incluyen:
• Operaciones abdominales previas
• Obesidad mórbida
• Cirrosis avanzada
• Coagulopatía preexistente
ATLS

98. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Para realizar el LPD, una técnica infraumbilical abierta,
semiabierta o cerrada (Seldinger) es aceptable en manos
de médicos capacitados.
• Fracturas de pelvis se prefiere un abordaje
supraumbilical abierto para evitar entrar en un
hematoma pélvico preperitoneal anterior.
• Embarazo avanzado, use un método supraumbilical
abierto para no lesionar el útero gestante.
ATLS
Pregunta ENARM 2020

99. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Lavado peritoneal positivo SI a la punción:
• Aspiración del contenido gastrointestinal
• Fibras vegetales
• Bilis
• 10 cc o más de sangre en
Si no se encuentra lo anterior, realizar lavado de
cavidad con 1 lt de suero y analizar, es positivo si:
• 100, 000 eritrocitos /mm3
• > 500 leucocitos / mm3
• Tinción gram positiva
La positividad indica
LAPAROTOMIA URGENTE
Pregunta ENARM 2020
ATLS

100. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
La TAC requiere transporte del paciente hasta el tomógrafo (es decir, retirar al
paciente del área de reanimación), la administración de contraste IV y la
exposición a la radiación.
Requiere tiempo
Utilizarse solo en pacientes hemodinámicamente estables en los que no hay
indicación aparente de una laparotomía de emergencia.
La TAC permite visualizar lesiones retroperitoneales y pelvicas, difíciles de
evaluar con FAST y LPD
Pregunta ENARM 2020
ATLS

101. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Algunas desventajas de la TAC es que puede pasar
inadvertidas algunas lesiones:
• Diafragmáticas
• Pancreáticas
• Gastrointestinales
ATLS

102. Trauma de
abdomen
Anexos al examen físico
Lesiones que pueden ser desapercibidas en LDP o FAST
Estructuras retroperitoneales:
• Duodeno
• Colon ascendente y descendente
• Recto
• Vías biliares
• Páncreas
ATLS

103. Trauma de
abdomen
Evaluación de lesiones penetrantes
En todos los casos de trauma penetrante, la cirugía inmediata puede ser
necesaria para el diagnóstico y tratamiento.
La mayoría de las heridas por ARMA DE FUEGO abdominales son manejadas por
laparotomía exploradora.
Cerca de 98% causan lesión intraperitoneal
Las heridas por ARMA BLANCA abdominales pueden manejarse de forma más
selectiva, pero cerca del 30% causan lesión intraperitoneal.
ATLS

104. Trauma de
abdomen
Evaluación de lesiones penetrantes
Las indicaciones para la LAPAROTOMÍA en pacientes con heridas abdominales
penetrantes incluyen:
• Inestabilidad hemodinámica
• Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)
ATLS

105. Trauma de
abdomen
Evaluación de lesiones penetrantes
La TAC, el LPD y el FAST no están indicados en pacientes con trauma abdominal
penetrante en caso de:
• Inestabilidad hemodinámica
• Peritonitis
• Evisceración
En estos casos hay que someter a laparotomía de emergencia
ATLS

106. Trauma de
abdomen
Laparotomía
Indicaciones de LAPAROTOMIA
• Trauma abd cerrado + hipotensión con FAST (+) o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal, o
sin otra fuente de sangrado
• Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal
• Evisceración
• Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma penetrante
• Peritonitis
• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma
• TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga
intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después de un
traumatismo cerrado o penetrante
• Lavado peritoneal (+)
Pregunta ENARM 2020
ATLS

107. Trauma de
abdomen
Abordaje de trauma
abdominal
Indicaciones de laparotomía
• Lavado peritoneal o FAST (+)
• Trauma cerrado con hipotensión a pesar de reanimación
• Datos de peritonitis
• Herida penetrante + Hipotensión
• Herida por arma de fuego
• Evisceración
• Tac con evidencia de lesión
¿ Inestabilidad
hemodinámica ?
Disponibilidad
de FAST
TAC
Lavado
peritoneal
Laparotomía exploradora
No
Si No
+ + +
LAVADO PRITONEAL POSITIVO
A la punción:
• Bilis
• Contenido GI
• Fibras vegetales
• > 10 ml de sangre
Al Lavado y análisis
• > 100, 000 eritrocitos /mm3
• > 500 leucocitos / mm3
• Tinción gran positiva
ATLS

108. Órganos + afectados en
trauma de abdomen
Ideas clave
Trauma CERRADO Trauma ABIERTO
Arma BLANCA
Arma de FUEGO
#1. Bazo
#2. Hígado
#3. I. Delgado
#1. Hígado
#2. I. Delgado
#3. Diafragma
#1. Delgado
#2. Colon
#3. Hígado
ATLS
Pregunta ENARM 2020

109. Trauma abdominal
Ideas clave
fast
Indicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
+ trauma abdominal cerrado
• Trauma abdominal penetrante sin
indicaciones de laparotomía
inmediata
Desventajas
• Puede no identificar lesiones
de diafragma, intestino y
lesiones pancreáticas
• No evalúa retroperitoneo
• No visualiza aire libre
El FAST incluye 4 regiones:
A. Fosa hepatorrenal (Morrison)
B. Fosa esplenorrenal
C. Pelvis o saco de Douglas
D. Saco pericárdico
ATLS
Pregunta ENARM 2020

110. Lavado peritoneal
Ideas clave
Indicada en caso de sospecha de sangrado abdominal en trauma abdominal cerrado y
pacientes hemodinámicamente inestables
Desventajas
• Requiere descompresión
gástrica y urinaria
• No repetible
• Interfiere con la
interpretación de TAC o
FAST posterior
• Puede no identificar
lesiones del diafragma o
retroperitoneales
Realizar Punción Infraumbilical
✓ 10 cc o más de sangre
✓ Contenido gastrointestinal
✓ Fibras vegetales
✓ Bilis
Alguno presente a la aspiración
Si
No
Realizar Lavado p.
✓ > 100, 000 eritrocitos /mm3
✓ > 500 leucocitos / mm3
✓ Tinción gram positiva
Laparotomía urgente
ATLS
Pregunta ENARM 2020

111. Trauma abdominal
Ideas clave
Abordaje de trauma abdominal
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
• Lavado peritoneal o FAST (+)
• Trauma cerrado + hipotensión a pesar de
reanimación
• Datos de peritonitis
• Herida penetrante + Hipotensión
• Herida por arma de fuego
• Evisceración
• Tac con evidencia de lesión
¿ Inestabilidad
hemodinámica ?
Disponibilidad
de FAST
TAC
Lavado
peritoneal
Laparotomía exploradora
No
Si No
+ + +
ATLS

112. Trauma de
abdomen
Otras lesiones
El desgarro del diafragma
puede producirse en
cualquier porción de este,
aunque el hemidiafragma
izquierdo se lesiona con
mayor frecuencia. Las
anormalidades en la
radiografía de tórax inicial
incluyen elevación o
apariencia “borrosa” del
hemidiafragma, hemotórax,
una sombra de gas anormal
que oscurece el
hemidiafragma o un tubo
gástrico en el tórax.
La ruptura duodenal se suele
encontrar en conductores sin
cinturón de seguridad
involucrados en colisiones
vehiculares con impacto
frontal y pacientes con
golpes directos al abdomen,
como el manubrio de la
bicicleta. Un aspirado
gástrico sanguinolento o aire
retroperitoneal en una
radiografía abdominal o en la
TAC debe levantar la
sospecha de esta lesión.
Las lesiones pancreáticas a
menudo son consecuencia de
un golpe epigástrico directo
que comprime el páncreas
contra la columna vertebral.
La amilasa puede
encontrarse elevada.
Posible lesión renal ante
contusiones, los hematomas
y las equimosis del dorso o el
flanco. Justifican una
evaluación (TAC o pielografía
IV) del tracto urinario
Una fractura pélvica anterior
suele estar presente en
pacientes con lesiones
uretrales
Una equimosis transversal y
lineal en la pared abdominal
(signo del cinturón de
seguridad) o fractura de
distracción lumbar (es decir,
fractura de Chance) en la
radiografía debe alertar a los
médicos sobre la posibilidad
de lesión intestinal
ATLS

113. Trauma de
abdomen
Fractura de pelvis y lesiones asociadas
Mecanismo de lesión y clasificación
Compresión Anteroposterior (LIBRO ABIERTO )
Se asocia a menudo a accidentes de motocicleta o a
una colisión vehicular frontal.
Este mecanismo produce la rotación externa de la
hemipelvis con separación de la sínfisis del pubis y
desgarro del complejo ligamentoso posterior. El anillo
pélvico interrumpido se ensancha, desgarrando el
plexo venoso posterior y las ramas del sistema arterial
ilíaco interno. La hemorragia puede ser severa y
potencialmente letal
ATLS
Pregunta ENARM 2020

114. Trauma de
abdomen
Fractura de pelvis y lesiones asociadas
Mecanismo de lesión y clasificación
Compresión Lateral (CERRADA)
Mecanismo más común. La hemipelvis rota
internamente durante la compresión lateral,
reduciendo el volumen pélvico Puede conducir el
pubis hacia el sistema genitourinario inferior, causando
daño a la vejiga y/o la uretra.
Los pacientes frágiles y ancianos pueden sangrar
significativamente después de un trauma menor con
fracturas de compresión lateral
Pregunta ENARM 2020
ATLS

115. Trauma de
abdomen
Fractura de pelvis y lesiones asociadas
Mecanismo de lesión y clasificación
Desplazamiento Vertical (Cizallamiento vertical)
El desplazamiento vertical de la articulación sacroilíaca
también puede interrumpir la vasculatura ilíaca y
provocar una hemorragia severa.
Este mecanismo, se produce a lo largo de un plano
vertical.Genera una inestabilidad pélvica importante.
Una caída de una altura mayor de 12 pies (3,66
metros) suele dar lugar a una lesión por cizallamiento
vertical.
ATLS
Pregunta ENARM 2020

116. Trauma de
abdomen
Fractura de pelvis y lesiones asociadas
• La mortalidad en pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas es de
aproximadamente 1 de cada 6 (rango 5%-30%).
• La mortalidad se eleva a aproximadamente a 1 de cada 4 (rango 10%-42%)
en pacientes con fracturas pélvicas cerradas (compresión lateral) e
hipotensión.
• En pacientes con fracturas pélvicas abiertas (libro abierto), la mortalidad es
de cerca del 50%.
ATLS

117. Trauma de
abdomen
Fractura de pelvis y lesiones asociadas
Manejo
Estabilización mecánica del anillo
pélvico y compresión externa
Se puede lograr una fijación temporal
suficiente de la pelvis inestable con
una sábana, un inmovilizador pélvico
u otro dispositivo al nivel de los
TROCÁNTERES mayores del fémur, no
en crestas iliacas
En caso de lesión por cizallamiento,
aplicar tracción longitudinal
Pregunta ENARM 2020
ATLS

118. tce
TCE clasificación y severidad
• Leve 75%
• Moderada 15%
• Severa 10%
Escala de coma de Glasgow (ECG)
• Leve 13-15 pt (3% se deterioran inesperadamente)
• Moderado 9-12 pt (10-20% se deterioran)
• Severo 3-8 pt
Utilizar la mejor respuesta motora para calcular la
puntuación
ATLS
Pregunta ENARM 2020

119. ESCALA DE COMA
DE GLASGOW
LEVE 13-15 pt
MODERADO 7-12 pt
SEVERO ≤8 pt
Ocular
4 Espontánea
3 Orden verbal
2 Estimulo doloroso
1 No apertura
Verbal
5 Orientado
4 Desorientado
3 Palabras inapropiadas
2 Sonidos incomprensibles
1 No responde
Motor
6 Obedece ordenes
5 Localiza El dolor
4 Retira al dolor
3 Flexión anormal (decorticación)
2 Extensión anormal (descerebración)
1 Ninguno
tce ATLS
Pregunta ENARM 2020

120. tce
TCE
Las arterias meníngeas se sitúan entre la duramadre y la superficie interna
del cráneo, en el espacio epidural. Las fracturas craneales sobre ellas
pueden lacerar esas arterias y causar un hematoma epidural.
Vaso meníngeo más lesionado es la arteria meníngea media que se
localiza sobre la fosa temporal.
ATLS

121. tce
Encéfalo y funciones
Hemisferio izquierdo
• Lenguaje
Lóbulo frontal
• Funciones ejecutivas
• Emociones
• Función motora
• Áreas motoras del habla
Lóbulo parietal
• Función sensorial
• Orientación espacial
Lóbulo temporal
• Funciones de la memoria
Lóbulo occipital
• Visión
ATLS

122. tce
Encéfalo y funciones
Tallo cerebral
• Mesencéfalo → sistema reticular activador
• Protuberancia → estado de alerta
• Bulbo raquídeo → centros vitales cardiorrespiratorios
ATLS

123. tce
Herniación Uncal
Herniación UNCAL
• Herniación del lóbulo temporal
• Compresión del nervio oculomotor (III)
• Midriasis ispilateral
• Compresión del tracto corticoespinal
• Hemiparesia contralateral
ATLS

124. tce
Presión intracraneal
Presión intracraneal
La elevación de la PIC reduce la perfusión cerebral
• PIC normal: 10 mmHg
• Mal pronostico>22 mmHg
ATLS

125. tce
Flujo sanguíneo cerebral
Presión de perfusión cerebral (PPC) se define como:
Presión arterial media menos la presión intracraneal
(PPC = PAM – PIC)
Una PAM entre 50 y 150 mmHg es “autorregulada” para
mantener un FSC constante (autorregulación de presión).
ATLS

126. tce
Flujo sanguíneo cerebral
Si la PAM es muy baja se produce:
• Isquemia e infarto
Si la PAM es muy alta se produce
• Edema cerebral
• Elevación de la PIC
ATLS

127. tce
Flujo sanguíneo cerebral
Los vasos sanguíneos cerebrales se contraen o dilatan en
respuesta a cambios en PaO2 y PaCO2
Por lo tanto la lesión cerebral secundaria puede ocurrir por
• Hipotensión
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Hipocapnia
ATLS

128. tce
Fracturas de Cráneo
Signos clínicos de fractura de base de cráneo:
• Equimosis periorbitaria (ojos de mapache)
• Fosa anterior
• Equimosis retroauricular (signo de Battle)
• Fosa media
• Rinorraquia
• Otorraquia
• Parálisis facial (PC VII)
• Pérdida de la audición (PC VIII)
ATLS
Pregunta ENARM 2020

129. tce
Lesión intracraneal
Lesiones Craneoencefálicas DIFUSAS
• Concusiones leves → Alteración neurológica no focal + TAC normal
• Perdida de la conciencia
• Lesión difusa severa → TAC normal al inicio, después edema cerebral y distinción
entre sustancia gris y blanca ausente
• Lesión axonal difusa (Por desaceleración) → Múltiples hemorragias puntiformes
ATLS

130. tce
Lesión intracraneal
Lesiones Craneoencefálicas FOCALES
• Hematoma epidural
• Hematoma subdural
• Contusiones
• Hematoma intracerebral
ATLS

131. tce
Lesión intracraneal
Hematomas EPIDURALES
• Infrecuentes (0,5% de TCE)
• Biconvexa o lenticular
• Más frecuentemente en región temporal o
parietotemporal
• Desgarro de la arteria meníngea media debido a una
fractura
• Clásicamente de origen arterial
• La presentación clásica del hematoma epidural es
con un intervalo de lucidez entre el momento de la
lesión y el deterioro neurológico.
ATLS
Pregunta ENARM 2020

132. tce
Lesión intracraneal
Hematomas SUBDURALES
• Mas comunes ( 30% de TCE severo)
• Desgarro de pequeños vasos superficiales
(venoso)
• Se adaptan al contorno del cerebro, SEMILUNA
• Más severo que el de un hematoma epidural
• Lesión parenquimatosa concomitante.
ATLS
Pregunta ENARM 2020

133. tce ATLS
HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL
% 1-3% de TCE (accidente de trafico) 30% TCE severo
Origen
Arterial (85%)
+ Frec ruptura de Art Meníngea
media x Fx de temporal
Ruptura de Venas corticales
Clínica
Conmoción cerebral → intervalo de
lucidez → Deterioro neurológico →
Herniación uncal
Agudo: Herniación uncal progresiva de rápida
evolución
Crónico: cefalea y demencia progresiva
TAC
Hiperdensidad Biconvexa
Efecto de masa
Agudo: Hiperdensidad en Semiluna
Crónico: Hipodensidad en semiluna
Lesión
parénquima
Poco frecuente y tardía Mayor (sangre en contacto con el parénquima)
Mortalidad 10% 40-60%
Tratamiento
Evacuación quirúrgica (craneotomía ): Desplazamiento de la línea media > 5 mm
Hematoma > 15 mm Hematoma > 10 mm

134. tce
Lesión intracraneal
CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES
• Bastante comunes (20% a 30% de TCE severas)
• La mayoría en lóbulo frontal y temporal
• Pueden evolucionar a hematoma intracerebral o contusión coalescente con el
efecto de masa suficiente como para requerir evacuación quirúrgica inmediata.
• Por esta razón, los pacientes con contusión cerebral deben someterse a una nueva
TAC dentro de las 24 horas del estudio inicial para evaluar cambios en el patrón de
lesión.
ATLS

135. tce
Manejo del TCE
TCE LEVE (ECG 13-15)
Frecuentemente estos pacientes han sufrido una concusión (pérdida transitoria de la
función neurológica)
• 75% de los TCE
• La mayoría se recuperan sin complicaciones.
• Alrededor del 3% se deterioran inesperadamente
• La mayoría no requieren TAC
ATLS

136. tce
Manejo del TCE
TCE LEVE (ECG 13-15)
Indicaciones de TAC (Canadian CT Head Rule)
Alto riesgo para intervención Qx:
• ECG < 15 a las 2 horas de la lesión
• Sospecha de Fx abierta o deprimida
• Signo de fractura de base
• Vómitos (> 2 episodios)
• Edad > 65 años
• Uso de anticoagulantes
ATLS
Pregunta ENARM 2020

137. tce
Manejo del TCE
TCE LEVE (ECG 13-15)
Indicaciones de TAC (Canadian CT Head Rule)
Riesgo moderado de lesión en TAC:
• Pérdida de conciencia ( > 5 minutos)
• Amnesia retrograda ( > 30 minutos)
• Mecanismo peligroso:
▪ Peatón golpeado por un vehículo
▪ Ocupante expulsado del vehículo
▪ Caída de una altura mayor a 90 cm o cinco escalones
ATLS
Pregunta ENARM 2020

138. tce ATLS

139. LEVE
criterios para realizar tac en tce
En todos los moderados-severos
Glasgow < 15, 2 hr después de la lesión
Sospecha de fractura de cráneo
Signos de fractura de cráneo
Vomito en > 2 ocasiones
Edad > 65 años
Perdida de conciencia > 5 min
Amnesia anterior al impacto > 30 min
Mecanismo complejo y de alta energía
tce ATLS

140. tce
Manejo del TCE
TCE LEVE (ECG 13-15)
• Pacientes con ECG de 13 → 25% tendrán lesión en TAC
• 1,3% requerirán Qx
• Pacientes con ECG de 15 → 10% tendrá lesión en TAC
• 0,5% requerirá Qx
ATLS

141. tce
Manejo del TCE LEVE
Anomalías en la TAC
Paciente persiste sintomático
Continúa con anomalías neurológicas
Hospitalizar
Evaluar por un neurocirujano
Paciente está asintomático
Despierto y alerta
Sin anomalías neurológicos,
Observar, reevaluar y dar de alta
Regresar a urgencias si desarrolla cefalea,
deterioro del estado mental o déficits
neurológicos focales
ATLS

142. tce
Manejo del TCE
TCE MODERADO (ECG 9-12)
• 15% de TCE
• Capaces de seguir órdenes sencillas
• Confusos o somnolientos
• Pueden tener déficits neurológicos focales (hemiparesia)
• 10% a 20% de estos pacientes se deterioran
Exámenes neurológicos seriados son cruciales en el tratamiento de estos pacientes.
ATLS

143. tce
Manejo del TCE
TCE MODERADO (ECG 9-12)
• Estabilidad cardiorrespiratoria antes de la evaluación neurológica
• TAC de cráneo en todos
• Requieren ser hospitalizados
• Evaluación por Neurocirujano
• Evaluaciones neurológicas frecuentes las primeras 12 a 24 horas.
• TAC de seguimiento a las 24 horas si:
▪ TAC inicial es anormal
▪ Si hay un deterioro
ATLS

144. tce
Manejo del TCE
TCE SEVERO (ECG 3-8)
• 10% de TCE
• No siguen órdenes sencillas
• Estabilidad cardiorrespiratoria antes de la evaluación neurológica
• TAC de cráneo en todos (tan pronto como se estabilice)
• Requieren ser hospitalizados
• Evaluaciones neurológicas
• Evaluación por Neurocirujano
ATLS

145. tce
Revisión Primaria y Reanimación
VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN
• Intubación endotraqueal temprana con ECG < 8
• O2 al 100% hasta obtener la medición de gases arteriales
(después ajustar FIO2)
• Mantener SatO2 > 98%
• Mantener PCO2 en 35 mmHg
• Evitar hiperventilación en las primeras 24hr a no ser que
existieran
signos de herniación
ATLS

146. tce
Revisión Primaria y Reanimación
CIRCULACION
• Buscar causa de hipotensión y tratarla
• PAS META
• 50 a 69 años: ≥ 100 mmHg
• 15 a 49 años o mayores de 70 años: ≥ 110 mmHg
110
ATLS

147. tce ATLS

148. tce
Revisión Primaria y Reanimación
EXAMEN NEUROLOGICO
• Realizar después de el manejo ABC → D
• Escala de coma de Glasgow
• Contemplar la mejor respuesta motora
• Respuesta pupilar
• Déficit focal
• Evitar relajantes y sedantes de acción prolongada
• En caso de convulsiones → Benzodiazepinas
ATLS

149. tce
Procedimientos diagnósticos
• Realizar TAC tan pronto como se estabilice
• Repetir TAC cada vez que exista cambio en el estado clínico
• Repetir TAC de rutina a las 24 hr de la lesión en pacientes con:
• Contusión intraparenquimatosa subfrontal/temporal
• Pacientes anticoagulados
• > 65 años
• Hemorragia intracraneal con > 10 ml de volumen
ATLS

150. tce
Procedimientos diagnósticos
Hallazgos cruciales en la TAC:
• Sangre intracraneal
• Contusiones
• Desviación de estructuras de la línea media
• Obliteración de las cisternas basales
Una desviación de 5 mm o mayor muchas veces indica la necesidad de cirugía para
evacuar el coágulo sanguíneo o la contusión que causa la desviación
ATLS

151. tce
Tratamiento medico de TCE
Las terapias médicas incluyen:
• Líquidos intravenosos
• Corrección de la anticoagulación
• Hiperventilación temporaria
• Manitol
• Solución salina hipertónica
• Barbitúricos y anticonvulsivantes
ATLS

152. tce
Tratamiento medico de TCE
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Evitar la sobrecarga hídrica
Evitar soluciones hipotónicas y glucosadas
✓ Ringer lactato o solución salina isotónicas.
✓ Monitorice niveles de sodio
▪ La hiponatremia se asocia a edema cerebral
ATLS
Pregunta ENARM 2020

153. tce ATLS

154. tce
Tratamiento medico de TCE
HIPERVENTILACIÓN
• Reduce la PaCO2 y causando vasoconstricción cerebral.
De forma agresiva y prolongada puede causar isquemia
• Mayor RIESGO si PaCO2 < 30 mmHg (4,0 kPa).
• No se recomienda la hiperventilación profiláctica (PCO2 < 25 mmHg)
• Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) produce vasodilatación que incrementa PIC
MANTENER NORMOCAPNIA
PCO2 35-45 mmHg
ATLS
Pregunta ENARM 2020

155. tce
Tratamiento medico de TCE
HIPERVENTILACIÓN
• Use la hiperventilación únicamente con moderación y por períodos breves.
• En general, es preferible mantener la PaCO2 en unos 35 mmHg
• La hiperventilación DISMINUIRÁ LA PIC en un paciente con hematoma
intracraneal en expansión hasta que se pueda realizar una craneotomía de
emergencia
• Utilizar si hay datos de Herniación Uncal
ATLS

156. tce
Tratamiento medico de TCE
MANITOL
• Reduce la PIC elevada.
• La preparación más común es una solución al 20%
No debe administrarse manitol a pacientes hipotensos ya que no reduce la PIC en
pacientes hipovolémicos y es un diurético osmótico potente.
• Puede exacerbar la hipotensión y la isquemia cerebral.
ATLS

157. tce
Tratamiento medico de TCE
MANITOL INDICACIONES:
• Deterioro neurológico agudo con:
▪ Dilatación pupilar
▪ Hemiparesia
▪ Perdida de la conciencia
▪ Paciente normovolémico.
ATLS

158. tce
Tratamiento medico de TCE
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA
• S.S 3% a 23,4% se utiliza también para reducir la PIC
elevada
• Preferible en pacientes hipotensos
• No existe diferencia entre el manitol y la solución salina
hipertónica en la reducción de la PIC y ninguna reduce
adecuadamente la PIC en pacientes hipovolémicos.
ATLS

159. tce
Tratamiento medico de TCE
BARBITÚRICOS
• Efectivos en la reducción de la PIC refractaria a otras medidas,
• No en caso de hipotensión o de hipovolemia.
• Provocan hipotensión
ATLS

160. tce
Tratamiento medico de TCE
ANTICONVULSIVANTES
La epilepsia postraumática ocurre en 5% de los pacientes con TCE cerrado
y en 15% de pacientes con lesiones severas
Factores ligados a EPILEPSIA TARDÍA:
• Convulsiones que ocurren en la primera semana
• Hematoma intracraneal
• Fractura deprimida de cráneo
Las convulsiones agudas se pueden controlar con anticonvulsivantes, pero su uso
temprano no cambia el resultado a largo plazo de las convulsiones traumáticas.
ATLS
Pregunta ENARM 2020

161. tce
Tratamiento medico de TCE
ANTICONVULSIVANTES
• Fenitoína y la fosfenitoína en la fase aguda.
• Diazepam o Lorazepam en conjunto con la fenitoína
hasta que cesen las convulsiones.
ATLS

162. tce
Tratamiento Quirúrgico
Manejo quirúrgico
• Fracturas deprimidas del cráneo
• Hundimiento > al espesor del cráneo adyacente
• Fx abiertas y contaminadas
• Lesiones intracraneales con efecto de masa (desplazamiento > 5 mm)
• Lesiones penetrantes de cráneo (dar profilaxis con antibiótico)
ATLS
Pregunta ENARM 2020

163. tce
Muerte cerebral
CRITERIOS
• Puntuación Glasgow 3
• Pupilas no reactivas
• Ausencia de reflejos del tronco cerebral:
Oculocefálico
Corneal
Ojos de muñeca
Ausencia de reflejo nauseoso
• Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo al examen formal de apnea
• Ausencia de factores que confundan como ser intoxicación por alcohol o drogas
o hipotermia
ATLS

164. tce
Muerte cerebral
Los estudios auxiliares útiles para confirmar el diagnóstico de
muerte cerebral incluyen
• Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia
• Estudios de flujo sanguíneo cerebral (FSC): sin FSC
• Isótopos
• Doppler
• Estudios de FSC con xenón)
• Angiografía cerebral
ATLS

165. trauma de
Columna y medula
• 5% de los TCE tienen lesión de la columna vertebral
• 25% de las lesiones de la columna tiene TCE
Regiones afectadas
• #1 CERVICAL (55%)
• Torácica 15%
• Unión toracolumbar 15%
• Lumbosacra 15%
10% de Fx de columna cervical tienen 2° fractura, no contigua, de la columna
vertebral.
ATLS

166. trauma de
Columna y medula
La permanencia prolongada de los pacientes en la
tabla espinal con un collar cervical rígido puede
ser peligrosa.
Se asocia a
• Ulceras por decúbito
• Compromiso respiratorio
Usar tablas solo durante el trasporte del paciente
y deben ser removidas tan pronto como sea
posible (Revisión secundaria )
ATLS

167. trauma de
Columna y medula
La mayoría de las fx de vertebras torácicas
es por compresión en cuña y no se asocian
a compromiso medular.
Sin embargo, cuando ocurre una fractura-
dislocación a nivel torácico, casi siempre
causa una lesión completa de la médula.
ATLS

168. trauma de
Columna y medula
• La médula espinal se origina en el extremo
caudal del bulbo raquídeo a nivel del agujero
occipital mayor.
• En los adultos, habitualmente termina cerca
del nivel óseo de L1 como el cono medular.
• Debajo de este nivel se halla la cauda equina,
que es un poco más resistente a las lesiones
Anatomía
ATLS

169. trauma de
Columna y medula
De los diversos tractos de la médula, solo 3 pueden ser
evaluados clínicamente:
1. T. corticoespinal lateral
2. T. Espinotalámico
3. Columna dorsal (grácil y cuneiforme)
Anatomía
ATLS

170. trauma de
Columna y medula
ATLS

171. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
T. corticoespinal lateral
T. Espinotalámico
lateral
Columna Dorsal
T. Espinotalámico ventral
Propiocepción,
vibración y tacto fino
Temperatura y Dolor
Tacto grueso
Motor
Ipsilateral
Contralateral
ATLS

172. trauma de
Columna y medula
Lesión completa de la médula espinal
SIN FUNCIÓN sensorial o motora debajo de cierto nivel
Lesión incompleta de la medula espinal
✓ CIERTO GRADO DE FUNCIÓN motora o sensorial debajo de
cierto nivel
Anatomía
ATLS

173. trauma de
Columna y medula
El nivel sensitivo es el dermatoma
más inferior con sensibilidad normal
Evaluar mediante hoja de registro
estándar de la American Spinal
Injury Association (ASIA), tanto
motor como sensitivo.
Dermatomas
Algunos Dermatomas clave
• C5 Deltoides
• T4 Pezón
• T10 Ombligo
• T12 Sínfisis del pubis
• S1 Borde lateral del pie
• S4-5 Región perianal
ATLS

174. trauma de
Columna y medula
ATLS

175. trauma de
Columna y medula
Cada segmento de la raíz nerviosa
inerva más de un músculo y la mayoría
de los músculos están inervados por
más de una raíz (por lo general, dos.
La fuerza muscular debe ser evaluada
en ambos lados en una escala de 6
puntos (0-5) desde la fuerza normal a
la parálisis
Evaluar la contracción voluntaria del
esfínter anal
Miotomas
ESCALA DE DANIELS
0 Parálisis total
1 Contracción palpable o visible
2 Movimiento activo si se elimina gravedad
3 Movimiento activo contra gravedad
4 Movimiento activo contra cierta resistencia
5 Movimiento activo contra resistencia máxima
ATLS
Pregunta ENARM 2020

176. trauma de
Columna y medula
Miotomas
Evaluar 10 miotomas clave
(Músculos clave)
Con escala de Daniels
Puntuación Máxima 100
(50 de cada lado )
C5 Flexionar brazo
C6 Extender muñeca
C7 Extender brazo
C8 Flexionar dedos
T1 Abducir dedos
L2 Flexionar cadera
L3 Extender rodilla
L4 Dorsiflexión tobillo
L5 Extender °1 dedo pie
S1 Flexión plantar
ATLS

177. trauma de
Columna y medula
ATLS

178. trauma de
Columna y medula
Shock neurogénico
• Lesión de T6 o superior
• Perdida del tono vasomotor y la
inervación simpática del corazón
• Hipotensión
• Bradicardia
• Puede requerir vasopresores
• Atropina para contrarrestar
bradicardia
Shock neurogénico vs. Shock medular
ATLS

179. trauma de
Columna y medula
Shock Medular
Ausencia de función medular debida, no a lesiones morfológicas, sino a
disfunción
De forma INMEDIATA
• Flacidez
• Perdida de reflejos
Ausencia de reflejo bulbocavernoso
De forma TARDÍA
• Espasticidad
✓ Recupera reflejo bulbocavernoso
• NO se recomiendan corticoesteroides
Shock neurogénico vs. Shock medular
ATLS

180. trauma de
Columna y medula
Cuando un paciente sufre una lesión medular, la primera preocupación
debe ser la potencial falla respiratoria.
Hipoventilación por parálisis de los músculos intercostales
• Lesión cervical inferior
• Lesión torácica superior
• Lesión de C3 a C5
Lesión medular
ATLS

181. trauma de
Columna y medula
NIVEL
• Nivel óseo → Vertebra dañada
• Nivel neurológico → Segmento mas caudal con función sensitiva y motora
normal a ambos lados
• Nivel sensitivo → Segmento mas caudal con función sensitiva normal a ambos
lados
• Nivel motor → Segmento mas caudal con evaluación de fuerza al menos 3
puntos (Movimiento activo contra gravedad)
Lesión medular
ATLS

182. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
Patrones característicos
• Sx medular central
• Sx medular anterior
• Sx Brown Séquard
ATLS
Pregunta ENARM 2020

183. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
T. corticoespinal
lateral
T. Espinotalámico
lateral
Columna Dorsal
T. Espinotalámico ventral
Propiocepción,
vibración y tacto fino
Temperatura y Dolor
Tacto grueso
Motor
Ipsilateral
Contralateral
ATLS

184. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
Síndrome medular CENTRAL (Schneider)
• Mecanismo de hiperextensión
• Caída frontal con impacto facial
• Estenosis del canal cervical preexistente
• Adultos mayores
• Perdida IPSILATERAL
Función motora
M. superiores > M. inferiores
• Perdida de la sensibilidad variable
ATLS
Pregunta ENARM 2020

185. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
• Peor pronostico de las lesiones
incompletas
• Ocurre por isquemia medular
Síndrome medular ANTERIOR
• Perdida BILATERAL de
Motora completa
Dolor
Temperatura
Tacto grueso
• Conserva
✓ Propiocepción
✓ Vibración
✓ Tacto fino
• Conserva sensibilidad a la
presión
ATLS
Pregunta ENARM 2020

186. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares
Síndrome BROWN-SÉQUARD
• Perdida IPSILATERAL
Propiocepción
Función motora
• Perdida CONTRALATERAL
Dolor
Sensación de temperatura
Tacto grueso
SECCIÓN PARCIAL
Recuperación variable
ATLS
Pregunta ENARM 2020

187. trauma de
Columna y medula
Síndromes medulares incompletos
Sx medular Medular Anterior Medular central
Sx Brown Séquard
(Hemsección )
Clínica
Paraplejia
Perdida de dolor y temperatura
Tetraplejia (MS>MI)
Perdida de sensibilidad
variable
Perdida ipsilateral
Motora y propiocepción
Perdida contralateral
Dolor y Temp
Mecanismo Isquemia medular
Hiperextensión
Estenosis cervical
Impacto facial
Hemiseccion
Trauma penetrante
Clave
Conserva vibración y
Propiocepción
Debilidad Mayor en
Miembros superiores
Perdida
Contralateral de
Temperatura e
Ipsilateral de
propiocepción
Pronostico Peor pronostico Mejor pronostico Variable
ATLS

188. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Lesiones cervicales
• Luxación atlanto-occipital
• Fractura del atlas (C1)
• Subluxación rotatoria de C1
• Fracturas del axis (C2)
ATLS

189. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Luxación atlanto-occipital
• Poco frecuentes
• Resultado de flexión y distracción
• La mayoría de los pacientes mueren por
destrucción del tronco cerebral
• Es la causa de muerte en el síndrome del
bebé sacudido
ATLS

190. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas del Atlas (C1)
• 5% de las fx cervicales
• 40% se asocian con compromiso del axis (C2).
• Fx más común es por estallido (FRACTURA DE
JEFFERSON).
• Mecanismo: carga axial
• Golpe vertical en la cabeza
• Caída sobre su cabeza
• Disrupción del anillo anterior y posterior de C1
• Proyección con la boca abierta
• No suelen asociarse con compromiso medular,
pero son inestables
• Colocar collar cervical y consultar especialista
ATLS
Pregunta ENARM 2020

191. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Subluxación rotatoria de C1
• Más a común en niños
• Puede ocurrir espontáneamente, luego de un trauma mayor o
menor con una infección respiratoria o con artritis
reumatoide
• Rotación persistente de la cabeza (tortícolis).
• Odontoides no está equidistante de ambas masas laterales de
C1.
• No forzar la reducción de la rotación
• Restringir el movimiento en la posición rotada
• Consultar especialista.
ATLS

192. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas del axis (C2) 18% de las lesiones cervicales
Fracturas de la ODONTOIDES
60% de las fx de C2 involucran la odontoide
• Tipo I: punta de la odontoides (poco frecuentes)
• Tipo II: base de la odontoides (las + comunes)
• Tipo III: base de la Odontoides + cuerpo del axis
Anderson D’Alonzo
Clasificación
III
I II
ATLS

193. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas del axis (C2) 18% de las lesiones cervicales
Fracturas del Segmento Posterior de C2
• Fx del ahorcado (Hangman ̓s fracture)
• Segmento posterior de C2
• Mecanismo de extensión
• Collar cervical
• Consultar especialista
ATLS

194. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas y Dislocaciones (C3 a C7)
• Área más vulnerable para lesionarse C5-C6
• Fx cervical + frecuente en adultos: C5
• Subluxación + común es de C5-C6
ATLS

195. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas de columna torácica
La mayoría de estas fracturas son estables
4 categorías:
• Lesión en cuña, la mas común (compresión anterior)
• Lesiones por estallido (compresión axial)
• Fractura de Chance (flexión AP)
• Fracturas-luxaciones (flexión extrema o trauma cerrado severo )
• Déficit neurológico completo
estable
inestable
ATLS

196. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fractura de Chance
• Atraviesan el cuerpo vertebral
• Mecanismo de flexión
anteroposterior
• Colisión vehicular asociada a cinturón
de seguridad
(2 puntos de seguridad)
• Se asocian a lesión visceral y
retroperitoneal
• Inestable
ATLS
Pregunta ENARM 2020

197. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas de la unión toracolumbar (T11 a L1)
• Inestables
• Mecanismo hiperflexión aguda y rotación
• Caída de altura y conductores
A nivel de L1
• Compromiso vesical
• Disfunción intestinal
• Disminución de sensibilidad y fuerza en miembros pélvicos
ATLS

198. trauma de
Columna y medula
Lesiones de columna vertebral
Fracturas Lumbares
Los signos radiográficos asociados a fracturas lumbares son similares a
los de fracturas torácicas y toracolumbares.
Solo la cauda equina está involucrada, la probabilidad de un déficit
completo es mucho menor en estas lesiones.
ATLS

199. trauma de
Columna y medula
Evaluación Radiográfica
Columna cervical
Utilizando el esquema de decisión como la Regla Canadiense de la
Columna Cervical y el Estudio Nacional de Utilización de Radiografías de
Emergencia (NEXUS), el uso de collares cervicales y la inmovilización
pueden ser descontinuados en muchos casos sin necesidad de imágenes
radiográficas
ATLS

200. trauma de
Columna y medula
En paciente alerta (ECG 15) y estable con sospecha de lesión cervical
Canadian C-Spine Rule
Mecanismo peligroso
• Caída ≥ 1 mt o 5 escalones
• Trauma axial
• Colisión vehicular
• Vel > 100 km/h
• Vuelco
• Eyectado del vehículo
• Colisión vehículo recreacional
• Colisión en bicicleta
¿ Algún factor de ALTO riesgo que
requiera Rx ?
1. Edad > 65 años
2. Mecanismo peligroso
3. Parestesia en extremidades
Inmovilizar y Radiografía
SI
¿ Algún factor de BAJO riesgo que
permita evaluación segura de la
movilidad cervical ?
• Colisión posterior de Vehículo de
motor
• Permanece sentado en sala de espera
• Camina tras el accidente
• Dolor cervical tardío
• Sin dolor en línea media cervical
NO
NO
¿ Puede rotar el cuello 45° ?
SI
NO
SI No requiere Rx
Criterios NEXUS
N. Neuro deficit
E. Etanol
(intoxicacion)
X. eXtreme (Lesión
distractora)
U. Unable
(consciencia
alterada )
S. Spine pain
NO
SI
ATLS

201. trauma de
Columna y medula
Evaluación Radiográfica
Columna cervical
Hay 2 opciones para los pacientes que requieren
evaluación radiográfica de la columna cervical.
• Si está disponible → #1 TAC reconstrucción
sagital y coronal
• Si no está disponible → Rx simples (lateral, AP y
boca abierta)
• Lateral (Base del cráneo, 7 vertebras cervicales y
primera torácica)
ATLS

202. trauma de
Columna y medula
Evaluación Radiográfica
Columna cervical
¡ 10% de los pacientes con fx cervical tienen una segunda fractura no
contigua de columna vertebral !
• Examen radiográfico completo de toda la columna vertebral en
pacientes con una fractura de columna cervical.
Déficit neurológico → se recomienda realizar una RMN para detectar
cualquier compresión de tejidos
ATLS

203. trauma de
Columna y medula
Evaluación Radiográfica
Columna TORACICA y LUMBAR
Las indicaciones para evaluación de la columna torácica y lumbar
son las mismas que para la columna cervical.
• Si está disponible → #1 TAC reconstrucción sagital y coronal
• Si no está disponible → Rx simples (lateral, AP)
ATLS

204. trauma de
Columna y medula
Manejo General
Restringir movilidad de la columna
• Restringir la movilidad de la columna hasta que se descarte una lesión
• Restringir su uso el menor tiempo posible por riesgo de ulceras por
presión
• La maniobra de rotación en bloque requiere 4 personas
1. Una en cabeza y cuello
2. Otra moviliza tronco
3. Otra moviliza piernas
4. La 4ta retira la tabla, revisa columna y tacto rectal si esta indicado
ATLS

205. trauma de
Columna y medula
Manejo General
Líquidos Intravenosos
• Si no se detecta hemorragia activa, la persistencia de hipotensión debe
hacer sospechar la presencia de shock neurogénico
• Los pacientes con shock hipovolémico tienen taquicardia, mientras que
aquellos con SHOCK NEUROGÉNICO presentan BRADICARDIA
1. Administrar carga de líquidos
2. Si no mejora → Vasopresores
• Fenilefrina, norepinefrina o dopamina.
• La sobrecarga de líquidos puede desarrollar edema pulmonar en
pacientes con shock neurogénico.
ATLS

206. /DrmandrakeEnarm

207. ATLS
Enarm 2021