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Trauma abdominal
- 1. .. TRAUMA ABDOMINAL JOSE ARCANGEL RODRIGUEZ MORENO UNERG- IVSS
- 3. INTRODUCCIÓN Evaluar Abdomen Componente + Crítico de la Evaluación Inicial del Lesionado TIEMPO DE EVALUACIÓN DEL ABDOMEN Mecanismo deMecanismo de LesiónLesión EstadoEstado HemodinámicoHemodinámico del Pacientedel Paciente EstadoEstado HemodinámicoHemodinámico del Pacientedel Paciente LocalizaciónLocalización
- 4. Lesión Abdominal No Reconocida Intoxicación Alcohólica Drogas Ilícitas Lesión Cerebral, Médula Espinal, Costillas, Columna Pelvis Causa de muertes prevenibles
- 8. F L A N C O
- 9. ESPALDA
- 16. A. TRAUMA CERRADO Compresión o Impacto directo Lesión por aplastamiento (Desgarramiento) Desaceleración Laceraciones Pacientes Sometidos a Laparotomia Órganos más lesionados: * Bazo (40-55%) * Higado (35-45%) * Hematoma retroperitoneal (15%)
- 17. B. TRAUMA PENETRANTE Laceración o corte Armas Blancas y de Fuego de Baja Velocidad * Mayor energía cinética con Proyectiles de Alta * Efecto adicional de cavitación Velocidad temporal * Lesiones adicionales en su desviación y fragmentación
- 18. HERIDAS POR ARMA BLANCA Hígado (40%) Intestino Delgado (30%) Diafragma (20%) Colon (15%) HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Intestino Delgado (50%) Colon (40%) Hígado (30%) Estructuras Vasculares Abdominales (25%)
- 21. .
- 23. EVALUACIÓN
- 25. CLIP diagnostico. Clínica: A.- Historia Clínica Información pertinente de lo ocurrido En una colisión vehicular Paciente comió, orino, fiesta Paciente Pasajeros Policía Paramédicos Información de Signos Vitales Lesiones Obvias Respuesta al tratamiento prehospitalario
- 26. B. EXÁMEN FÍSICO Meticuloso Sistemático Secuencia Establecida : Inspección Auscultación Percusión Palpación Hallazgos deben documentarse en Historia Clínica
- 27. 1. Inspección Desvestido por completo. Abdomen Anterior y Posterior Tórax bajo y Periné inspeccionar por: Abrasiones, Contusiones, Laceraciones, Heridas penetrantes, cuerpos extraños impactados, evisceración de epiplón o intestino delgado, estado de gravidez
- 28. 2. Auscultación Confirma presencia o ausencia de ruidos intestinales Sangre libre intraperitoneal o contenido gastrointestinal Íleo (ausencia de Ruidos Hidroaéreos) Lesiones en estructuras adyacentes Íleo (aún sin lesión Costillas, Columna o Pelvis intraabdominal) Por lo tanto Ausencia de ruidos hidroaéreos NO constituye Diagnóstico de lesión intrabdominal
- 29. 3. Percusión Movimiento del peritoneo Evidencia signos sutiles de peritonitis Timpanismo Dilatación gástrica aguda (hipocondrio izq.) Matidez Difusa Hemoperitoneo
- 30. 4. Palpación Defensa Muscular Voluntaria Exploración no confiable Defensa Muscular Involuntaria Signo de Irritación Peritoneal Meta Descubrir y localizar signo de rebote (+) superficial o profundo Presencia de útero grávido y edad fetal
- 31. 5. Evaluación de heridas penetrantes En sospecha de herida penetrante Determinar profundidad tangencial o superficial y penetración de cavidad peritoneal TODA HERIDA DE ABDOMEN SE EXPLORA excepción HPPAF No se utiliza este método en heridas cercanas a Costillas Riesgo de Neumotórax
- 32. 6. Exploración local de heridas por Arma Blanca Útil en pacientes sin signos de hipotensión, ni peritonitis SINDROME PERFORATIVO-SIND HEMORRAGICO 25-33% de las heridas no penetran peritoneo Debe ser realizada: Por un Cirujano En condiciones estériles Anestesia local Siguiendo trayecto de herida por capas de pared abdominal Si penetró fascia anterior hay gran riesgo de lesión intraperitoneal
- 33. 7. Evaluación de estabilidad pélvica En Pacientes con trauma cerrado del tronco: Compresión manual de Espinas Ilíacas antero superiores o crestas Ilíacas, puede descubrir un movimiento anormal o dolor óseo sugestivos de fractura pélvica
- 34. 8. Pene, región perineal y examen rectal Sangre en meato uretral sugestivo de desgarro uretral Inspección de escroto y periné equimosis o hematomas Examen rectal Trauma cerrado Tono del esfínter Posición de Próstata Fracturas de Huesos Pélvicos Heridas Penetrantes Tono del esfínter Confirma presencia de sangre debida a perforación
- 35. 9. Examen Vaginal Laceración de vagina Heridas Penetrantes o por Fragmentos óseos de fractura pélvica Asociada en un 50% a lesiones abdominales Exploración quirúrgica en lesiones al recto, grandes vasos y daño severo de tejidos blandos 10. Exploración de los Glúteos
- 36. C. INTUBACIÓN En fase de reanimación, luego de diagnosticar y resolver alteraciones de vía aérea respiración y circulación 1. Sonda Gástrica Alivia dilatación gástrica aguda Descompresión antes de lavado peritoneal Dx Remover contenido gastrico Reducir riesgo de broncoaspiración 2. Catéter Urinario aliviar la retención urinaria Descompresión antes de lavado peritoneal Dx Monitoreo del gasto urinario Si se detecta lesión uretral debe insertarse por vía suprapúbica
- 37. D. LABORATORIO: MUESTRAS DE SANGRE Y ORINA Sangre Obtenida de accesos venosos iniciales Determinar tipo y pruebas específicas en el paciente hemodinámicamente estable Tipo y pruebas selectas (Electrolitos, amilasa, niveles de alcohol y HGC) en el paciente hemodinámicamente inestable Orina Análisis Rastreo de drogas Prueba de embarazo.
- 38. E. IMAGENES: ECOGRAFIA Y ESTUDIOS RADIOLÓGICOS 1. Radiografías en trauma cerrado Rx lateral de columna cervical, AP de Tórax, Abdomen y Pelvis. Rx de pie o acostado útil en pacientes hemodinámicamente Estables: detecta aire extraluminal en retroperitoneo o subdiafragmático Pérdida de la Sombra del Psoas indica lesión retroperitoneal
- 39. 2. Radiografías en trauma penetrante Hemodinámicamente inestable: contraindicada Rx Hemodinámicamente normal Rx de Tórax de Pie Hemo o Neumotórax asociado Neumoperitoneo. Rx de Abdomen de Pie Aire retroperitoneal Trayectoria del proyectil, previa colocación de clips o moneda en orificios de entrada y salida.
- 40. 3. Estudios contrastados a. Uretrografía Antes de que se coloque sonda de drenaje urinario Ante la sospecha de lesión de uretra. Utilizar catéter urinario Num. 8 french Asegurado en fosa del meato, inflar balón con 1.5 a 2 ml Con presión suave se instilan de 15 s 20 cc de material de Contraste sin diluir.
- 41. b. Cistografía Para diagnostico de una ruptura vesical intra o extraperitoneal. Conectar jeringa al catéter vesical Sosteniendola 15 cms por arriba del paciente Instilar 300 cc de constraste hidrosoluble hacia la vejiga Realizar Rx AP, Oblicua y PostDrenaje
- 42. c. Urografía Excretora Inyección rápida de medio de contraste renal a dosis de 200 mg de yodo/kg de peso. Incluye inyeccion de bolo de 100 ml (1.5 ml/kg para un sujeto de 70 Kg) de una solución al 60% de sol. Yodada a través de 2 jeringas de 50 ml en 30 a 60 seg. Rx simple de Abdomen se deben visualizar los cálices renales luego de 2 min de la inyección completa. Ausencia de función renal unilateral indica Ausencia Renal, Trombosis o Avulsión de la Arteria Renal o disrupción masiva del parenquima
- 43. d. Gastrointestinal Lesiones aisladas de estructuras retroperitoneales (Duodeno, Colon Ascendente, Descendente o Recto) No Causan peritonitis Lavado peritoneal diagnóstico puede no detectarla
- 44. F. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALES EN TRAUMA CERRADO 1. Lavado Peritoneal Diagnóstico Invasivo Rápido Sensible en un 98% en sangrado intraperitoneal Debe ser realizado en: - Paciente con trauma cerrado y hemodinámicamente inestable
- 45. Debe ser realizado en: Paciente con trauma cerrado y hemodinamicamente inestable que presente: Cambios en el estado de conciencia Cambios en la sensibilidad Lesión de estructuras adyacentes Examen físico dudoso Anticipación de una pérdida prolongada de contacto clínico con el paciente
- 46. Indicados en pacientes hemodinamicamente estables: Ante las situaciones anteriores No se disponga de ultrasonido o TAC
- 47. Contraindicación Absoluta Indicación de laparotomía. Contraindicaciones Relativa Cx Abdominales Previas Obesidad Mórbida Cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente
- 48. Tecnicas. a.) Infraumbilical Abierta o Cerrada (Seldinger) b.) Supraumbilical En embarazos avanzados o Fx Pelvica Aspiración de sangre libre Laparotomía Inmediata Contenido Gastrointestinal Fibras Vegetales o Bilis Paciente Hemodinamicamente Inestable
- 49. Si no hay evidencias en aspirado: Lavado 1000 cc de sol. Ringer lactato tibio Prueba +: Eritrocitos ≥ 100000 xmm3 Leucocitos ≥ 500 xmm3 Gram que demuestre presencia de bacterias Intervención Qx
- 50. 2. FAST.- Ultrasonido Diagnóstico Útil para detección de hemoperitoneo Sensibilidad, Especificidad y seguridad Comparable a LPD y TAC Rápido No invasivo Seguro en Dx de lesiones intraabdominales Puede repetirse frecuentemente Indicaciones iguales a las de LPD
- 51. Afectado por: Obesidad Aire subcutaneo Operaciones Abdominales previas Se obtiene imágenes de Fosa hepatorrenal Saco pericardico Fosa esplenorrenal y pelvis Examen control 30 min luego de examen inicial para Detectar Hemoperitoneo progresivo
- 52. 3. Tomografía Computarizada En pacientes hemodinamicamente estables No exista indicación inmediata de laparotomia Requiere transporte Medio de Contraste Tiempo Proporciona Informacion: Lesión específica de un órgano en particular Lesiones en Retroperitoneo Órganos pélvicos
- 53. Contraindicación relativa Disponibilidad del aparato Paciente no cooperador o que no pueda ser sedado Alergia al contraste Pueden pasar inadvertidas algunas lesiones Gastrointestinales Diafragmaticas o Pancreaticas
- 55. G. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALES EN TRAUMA PENETRANTE 1. Heridas en tórax inferior Pacientes asintomáticos con posibles lesiones al diafragma: Examen físico seriado, Rx Seriados Toracoscopia, Laparoscopia o TAC Heridas por arma de fuego en la pared toracoabdominal Izquierda es mas segura la Laparotomia
- 56. 2. Exploración local de herida y examen físico seriado vs. LPD En heridas por arma blanca en la pared abdominal anterior 55-60% Total pacientes heridos por arma blanca penetrantes en el peritoneo anterior presentan: Hipotensión, peritonitis, o moderada evisceración del Epiplon o intestino delgado. Laparotomia de Urgencia 40-45% Asintomáticos (pueden presentar dolor en sitio de la herida) Aproximadamente la mitad requiera cirugia Examen fisico seriado en 24 hrs vs LPD
- 57. 3. Examenes Físicos seriados vs. TAC con doble o triple medio de contraste en lesiones del flanco o espalda En pacientes inicialmente asintomáticos que se vuelven sintomáticos Muy confiable Examen Físico Seriado para: Detectar lesiones retro o intraperitoneales en Heridas posteriores a la línea axilar anterior TAC con doble medio de contraste(EV o VO) o Triple (EV, Oral o Rectal), Consume tiempo y requiere de estudio completo del colon retroperitoneal en el sitio de la lesión. LPD util como prueba de escrutinio precoz.
- 59. PROBLEMAS ESPECIALES (Por dificultad en el Dx) . Diafragma Mas lesionado Hemidiafragma Izquierdo a nivel de porcion posterolateral de 5-10 cms. Rx inicial de tórax puede ser normal Elevación o Borramiento de Hemidiafragma Hemotórax, Sombra anormal de gas obscureciendo el hemidiafragma o la sonda gástrica dentro del tórax.
- 60. 2. Duodeno Clásico en pasajero sin cinturón de seguridad o Golpe directo al abdomen Aspirado Gástrico Sanguinolento Rx simple de abdomen con Aire retroperitoneal Indicada TAC del Tracto Gastrointestinal Superior con doble medio de contraste.
- 61. 3. Páncreas Resultado de golpe directo al epigastrio Amilasa normal no descarta lesión TAC de doble contraste puede fallar para Dx. Colangiopancreatografia retrógrada transendoscópica puede ser útil (CPRE)
- 62. 4. Genitourinario Por Impactos directos en flanco o espalda TAC puede advertir lesión renal extensa (95% pueden ser tratadas sin Cx) Raras Trombosis de Arteria Renal y Disrupción del pedículo renal TAC y angiografia renal util en cualquiera de las lesiones Lesiones uretrales generalmente por Fx Pelvicas Lesión posterior de uretra en lesiones multisistémicas y Fxs Pelvicas Lesión anterior de uretra: por impacto directo o como lesión aislada
- 63. 5. Intestino delgado Resultado de desaceleración brusca con desgarro en puntos de fijación o sostén Alertan de lesión intestinal: Equimosis Lineales o transversales en la pared abdominal Rx que evidencie fractura lumbar Ultrasonido o TAC no descartan lesiones mínimas Ante equimosis abdominales realizar LPD
- 64. Dos vías cortas (14 - 16 G ). Administración de fluidos en función de situación hemodinámica Objetivo: PAS 90 - 100mmhg Monitorización (PA, FC, FR, ECG, pulsioximetria, etc.), Valorar Llenado capilar. Cobertura aséptica de la herida. Cobertura húmeda con Suero Fisiológico de asas intestinales, NUNCA REINTRODUCIRLAS. Administración de analgésicos. 10. Postura antiálgica (posición de Fowler) 11. Traslado al servicio asistencial 12. Preaviso hospitalario
- 65. Valoración inicial Shock hemorrágico severo. I. Respiratoria. Agitación. Analgesia o sedación. Proteger contra enfriamiento. Oxigeno de alto flujo. Intubación si hay criterios.
- 66. LIQUIDO o AIRE libre en cavidad abdominal Shock Persisitente.
- 67. Herida transfixiante en intestino delgado
- 69. COMPLICACIONES LOCALES: • Celulitis y abscesos de la pared abdominal • Peritonitis generalizada • Abscesos intraperitoneales localizados • Celulitis y abscesos retroperitoneales • Fístulas externas • Perforación tardía de una víscera hueca • Hemorragias • Hematomas COMPLICACIONES GENERALES: Shock neurogénico, shock hemorrágico, shock séptico, insuficiencia renal aguda, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y paro cardiorrespiratorio.
- 70. DIAGNOSTICAS SOLO LO Q PIENSAS , jarm