Informacion de la metodologia de toma de muestra y sus implicancias en la interpretacion de los resultados

1. Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA
HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN
BARTOLOME
SERVICIO DE MICROBIOLOGIA
Hemocultivo en las
infecciones del torrente
sanguíneo

2. ¿Cuál es la etiología de la infección?
¿Es esta infección de origen viral o
bacteriano?
¿Es necesaria una antibioticoterapia?
¿Existen signos severos y riesgo para
un cuadro de sepsis ?
¿La antibioticoterapia es eficiente?
Paciente que se presenta en Urgencias con
signos clínicos de una infección en potencia:

3. infecciones del torrente sanguíneo
Las infecciones del torrente sanguíneo
son enfermedades graves caracterizadas
por una alta morbilidad y mortalidad.
los hemocultivos son utilizados para
aislar los microorganismos circulantes
y ha sido el estándar en el diagnóstico
que permite la elección del tratamiento.

4. Diagnostico Microbiológico
¿Cómo optimizar el
diagnóstico microbiológico?
Dada la estricta necesidad de brindarle al
médico información rápida y
comprensible para establecer un
tratamiento inicial adecuado y precoz

5. Tratamiento antibiótico apropiado
 Existe una relación entre tratamiento antibiótico
inapropiado y riesgo de muerte.
 La mortalidad también se relaciona con la demora en
instaurar el mismo desde que se produjo el shock
septico.
 Iniciar la terapia correcta dentro de la 1ra. hora del
episodio séptico se relaciona con 80% de
sobrevida.
 Dentro de las 6 primeras horas, por cada hora
adicional de demora sobrevida cae un
promedio de 7,6%.
 5-6 hs. de demora sobrevida = 42%
 9-12 hs. de demora sobrevida = 25%
Optimizar el diagnóstico microbiológico !!!

6. • La bacteriemia se define como presencia de
bacterias en sangre demostrada por un hemocultivo
positivo. El término fungemia hace referencia a la
presencia de hongos en sangre.
• Se produce cuando los microorganismos invaden el
torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que
supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para
eliminarlos.
Bacteremia
La etiología va a estar condicionada por el origen de la infección (comunitaria, nosocomial o
asociada a cuidados sanitarios) y los factores predisponentes del huésped.

7. • Esta invasión puede ser:
– Foco infeccioso extravascular:
• Capilares sanguíneos
• Vasos linfáticos
– Foco infeccioso intravascular:
• Endocarditis
• Infección de catéteres intravenosos o arteriales
• Falla en las defensas del huésped a localizar la
infección.
• Falla del tratamiento medico en remover, drenar o
esterilizar el foco.
• La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de
población estudiada (5-30 casos por 1000
pacientes hospitalizados)

10. Bacteremia
En función del patrón clínico
Bacteremia transitoria
Bacteremia intermitente
Bacteremia continua
-Manipulación de mucosas y tejidos infectados.
-Maniobras odontológicas.
-Algunas meningitis , Neumonías, Pielonefritis.
-En pacientes con fiebre de origen
desconocidos asociados a:
-Abscesos no drenados (Pélvico,
Abdominal ,Prostático, Hepático.)
--Asociados a focos Endovasculares.
- Característica de endocarditis infecciosas.
- Catéter intravascular infectado.
- Fiebre tifoidea, Brucelosis.
Se consideran bacteriemias de brecha aquellas que se
producen a pesar de que el paciente esté recibiendo
un tratamiento antibiótico adecuado tras hemocultivos
de control previos negativos.

11. ¿Cuando y donde puede ocurrir la
bacteremía?
La bacteria y hongos entran a sangre de sitios
diversos:
Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology
Sitios intravascular (19%)
Tracto genito- urinario (17%)
Tracto respiratorio (12%)
Intestino y peritoneo (5%)
Piel
(5%)
Tracto biliar (4%)
Abscesos intra-abdominal (3%)
Otro conocido (8%)
y sitios desconocidos (27 %)

12. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la
conferencia de consenso de 1991
• Tabla I. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la
conferencia de consenso de 1991 (American College of Chest
Physicians and the Society of Critical Care Medicine )
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS,
SIRS): presencia de dos o mas de las siguientes
condiciones:
Temperatura: >38°C ó < 36°C (hipotermia :neonatos, ancianos).
Frecuencia cardiaca: >90 latidos/min
Frecuencia respiratoria: >20 respiraciones/min,
ó PaCO2 <32 mm Hg
Cuenta de leucocitos: >12,000 células/mm3,
<4,000 células/mm3,
ó >10% de formas inmaduras
Sepsis
Cuando
sospecharla
La comprobación de bacteriemia en un paciente con SIRS sella el diagnóstico de sepsis.
El termino “septicemia” fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991

13. Sesíón Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV.
Valencia, 23 Mayo 2007
SEPSIS
INFECCION
SIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS

14. Conferencia Internacional de Definición
de Sepsis - 2001
Se aborda la redefinición de SIRS y sepsis,
con la recomendación de estratificar a los
pacientes no sólo en función de la clínica, sino
también atendiendo a marcadores bioquímicos
como PCR, IL-6 y PCT, independientemente de
los resultados de estudios microbiológicos.

15. Síndromes sépticos (estadios de la sepsis): 1991
• Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica
y/o microbiologicamente.
• Sepsis grave: Sepsis que se acompaña de disfunción
de órganos, hipotensión o hipoperfusión.
• Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis grave que tiene
un riesgo de mortalidad hospitalaria muy elevado, del
30% o mayor.
• Shock septico: Cuadro de sepsis que cursa con
alteraciones circulatorias, celulares y del
metabolismo lo suficientemente profundas como
para aumentar sustancialmente la mortalidad.
Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos orgánicos del
huésped normalmente estériles por dichos organismos.

16. Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre
Sepsis y Shock Séptico (2016)
• la sepsis se define como una disfunción
orgánica que amenaza la vida de un paciente
causada por una respuesta no regulada del
individuo frente a la infección.
• Shock septico Pacientes con sepsis y
necesidad sostenida de vasopresores para
mantener PA> 65 mmHg y con niveles de
Lactato > 2 mmMol/L (>18 mg/dL) (Un valor
superior es predictor de gravedad, mala evolución y mortalidad )
Mortalidad del 40 % o mas.

17. DISFUNCIÓN ORGÁNICA
FRACASO ORGÁNICO

18. Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre
Sepsis y Shock Séptico (2016)
• Un aumento en la puntuación de Sequential (Sepsis-
related) Organ Failure Assessment (SOFA) de 2 o más
constituye disfunción orgánica.
• Esta escala tiene en cuenta la alteración del nivel de
conciencia, la presencia de una presión arterial sistólica
≤100 mmHg y/ o la presencia de una frecuencia
respiratoria ≥22 rpm (respiraciones por minuto).
• Recomiendan que los criterios SOFA reemplacen los
criterios síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
recomendados previamente.

19. BIOMARCADORES DE SEPSIS

20. MARCADORES BIOLÓGICOS DE SEPSIS
Un marcador de sepsis o de infección debería cumplir los
siguientes requisitos :
• Alta sensibilidad que asegure que todos los pacientes
con infección tengan un resultado positivo, y elevada
especificidad que evite que los pacientes sin infección
sean diagnosticados como positivos.
• Precoz en el tiempo para tener un diagnóstico en las
primeras horas de desarrollo de la infección.
• Permitir diferenciar entre infección viral o bacteriana.
• Permite detectar la presencia de un cuadro infeccioso,
diferenciando el proceso de un SRIS de otra etiología .
• Reflejar los resultados del tratamiento con
antimicrobianos para el seguimiento del paciente.

21. Procalcitonina (PCT)
• La Procalcitonina (PCT) precursor de la calcitonina, proteína sintetizada
en la glándula tiroides y células neuroendocrinas del pulmón.
• VN : (<0,05 ng/ml). Se cree que en procesos bacterianos inhiben el paso
final de PCT a calcitonina, hecho que origina que aumenten sus valores
específicamente en relación directa a la carga bacteriana.
• La PCT aumenta su concentración en la sangre a las 2-6 h tras el
estímulo bacteriano y los valores máximos se alcanzan en 12-36 h (vida
media 20-36 h).
• Existe controversia sobre los puntos de corte más útiles y se postulan
valores situados entre 0,5 ng/ ml y 10 ng/ml y en función de los mismos,
se comunican
valores de sensibilidad variables, entre el 75 y el 98%.
• Es conocido que los valores de este marcador son superiores en
infecciones causadas por bacilos gramnegativos.

22. Proteína C reactiva (PCR),
• La proteína C reactiva (PCR), es una proteína de fase aguda liberada
por lo hepatocitos en respuesta a cualquier tipo de proceso infeccioso
(bacteriano o vírico) o inflamatorio, lo que limita su capacidad
diagnóstica y pronóstica.
• Es mejor utilizarlo con otros conjuntamente con otros biomarcadores.
• Comienza a elevarse en sangre a las 12 horas, por lo que es menos
útil en el diagnóstico inicial del cuadro agudo .
• Puede continuar elevada aun cuando la infección esté remitiendo y
existen diversos procesos inflamatorios, agudos y crónicos, que
pueden aumentar sus niveles.

23. La interleucina 6 (IL-6)
• La interleucina 6 (IL-6) y IL-8, citoquinas con mayor
sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un
SRIS no infeccioso.
• Se ha demostrado el valor diagnóstico y pronóstico de
ambas interleucinas en pacientes neutropénicos.
Según algunos autores la IL-6 tendría mayor valor
diagnóstico de sepsis en población adulta que la IL-8,
pero menor que la PCT.

24. Th0
Th1
Th2
Linfocito
CD4 +
IL-2
TNF
IFN-
IL-4
IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
En colaboracion con los macrofagos
implicados en la respuesta Inmune Celular
IL-12
IL-4
CPA
Ag
En colaboracion con los macrofagos
implicados n la respuesta Inmune Humoral
Th0
Monocitos
Macrofagos
LTh2 mastocitos
Basofilos

25. En la inmunidad innata estimula la síntesis de proteínas de fase aguda por los hepatocitos y por
lo tanto contribuye a los efectos sistémicos de la inflamación (la llamada “respuesta de fase
aguda”).

26. En la inmunidad adaptativa estimula el crecimiento de los linfocitos que se han diferenciado a
células productoras de anticuerpos.

27. Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM),
• Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM),
se ha demostrado su utilidad en la discriminación de
infección bacteriana respecto a la vírica, en el
diagnóstico de sepsis y en la predicción de su
evolución a shock séptico. Un aspecto importante de la
MRproADM es que sus niveles aumentan con la edad,
lo que obliga a modificar los puntos de corte en
mayores de 70 años.

28. Procalcitonina

29. PCT es actualmente el mejor marcador
de infección sistémica bacteriana

30. Epidemiología de la Sepsis
• Continúa siendo causa importante de morbilidad y
mortalidad.
• Se producen aproximadamente 250,000 casos de
sepsis en EE.UU. cada año.
• Incidencia en aumento por: mayor población
añosa, mayor población con inmunocompromiso,
incremento de intervenciones invasivas, aumento
de organismos resistentes.

31. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000N Engl J Med
2003;348:1546-54.

32. ¿ Que es un Hemocultivo ?

33. ¿ Que es un Hemocultivo ?
El hemocultivo es una técnica
microbiológica cuya finalidad es la
detección de microorganismos en el
torrente sanguineo.
Se define como un volumen de
sangre obtenido en condiciones
asépticas (preferiblemente por
punción venosa) que se inocula a
una o más botellas (generalmente
que contiene medio de cultivo en
caldo).

34. Los tres principales
usos del hemocultivo
Los principales usos
del Hemocultivo
1. Confirmar la etiología
infecciosa.
2. Identificar el agente etiológico.
3. Orientar la terapia antibiótica

35. • La ventaja del Hemocultivo puede estar limitada por
distintos factores que determinan resultados falsos
positivos, falsos negativos.
– Induce a errores diagnósticos.
– Puede provocar tratamientos inadecuados.
– Favorece el uso irracional de ATB’s.
• Las cultivos contaminados han sido reconocidos como
un asunto problemático por décadas y siguen una fuente
de frustración igualmente para el clínico y el personal
de laboratorio.

36. Limitaciones del Hemocultivo
No existe un Gold standard
para documentar bacteremias.
Ninguno de los sistemas de
hemocultivo recupera el 100%
de los agentes potenciales de
bacteremias.

37. Impacto de Hemocultivos
Aproximadamente 40 – 50% de los
episodios de sepsis cursan
hemocultivos negativos.
• Antibióticos previos.
• Volumen/numero insuficiente de
sangre/muestras cultivadas .
• Gérmenes fastidiosos o de
crecimiento lento.
• Gérmenes no viables pero
cuadro clínico desencadenado por
componentes de pared.

38. Indicaciones de Hemocultivo

39. Indicaciones de Hemocultivo
A que patologías no les puede faltar Hemocultivos :
Sepsis
Meningitis
Endocarditis
Píelonefritis
Infección intraabdominal
Fiebre de origen desconocido
Infecciones graves de la piel
Neumonía
Osteomielitis
Artritis
Infecciones relacionados al cateter.
Sindrome febril en pacientes inmunocomprometidos.

40. Buen juicio clínico

41. Clasificación de Hemocultivos

42. Rendimiento de los Hemocultivos

43. El rendimiento de los Hemocultivos depende :
• Momento de la obtención de la muestra
• Toma de muestra
• Volumen sangre
• Inoculación de la sangre en los medios de
cultivo
• Número de hemocultivos
• Periodo de incubación

44. Cuando tomar los Hemocultivos

45. Momento de la obtención de la
muestra
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
41
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Temperatura
Num. Bacterias
(relativo)
Tiempo

46. Momento de la obtención de la
muestra
Tiempo
• Tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas clínicos
sospecha de infección.
• Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de
sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril .
• ANTES de la administración de antibióticos
• Pacientes bajo tratamiento ATB Valle INTERDOSIS
• Recoger el cultivo de sangre basada en la condición clínica del paciente y
de la necesidad inmediata de terapia antimicrobiana.
• Tiempo entre cultivos de sangre en un período 24hr no es crítico.

47. Cuando tomar los Hemocultivos

48. Momento de obtención de la muestra

49. Sitio de Toma de Hemocultivos
No hay diferencias en el rendimiento del cultivo de
sangre obtenida de venas en comparación a las muestras
arteriales.
No se debe sacar sangre atreves del catéter excepto
que quiera documentarse una infección relacionada a
catéter o bien si el paciente no tiene accesos en vasos
sanguíneos.
En este caso el valor predictivo negativo es muy alto,
así como también la posibilidad de contaminación, por lo
cual el valor predictivo positivo es muy bajo

50. Toma de muestra

51. Toma de muestra (1)
Palpación vena escogida
Limpieza de la zona con
alcohol isopropilico 70º
durante 30 segundos y luego
usar:
• Clorhexidina 2 % (en vehículo
alcohólico)
• Alcohol iodado 1 – 2 % (30
segundos)
• Solución acuosa de yodo (1,5 a
2 minutos)

52. Toma de muestra (1)
• Desinfección del tapón
del frasco de hemocultivo
• La limpieza se debe realizar con
alcohol isopropilico 70 %, NO con
productos iodados, esos corroen
la goma y aumentan la
posibilidad de contaminación.

53. Toma de muestra (2)
Dejar secar el compuesto iodado
para que ejerza la acción
oxidante.
Evitar tocar con los dedos el lugar
de la venopunción
No hablar ni toser en el momento
de realizar la extracción.
En los enfermos alergicos a los
compuestos iodados realizar dos
limpiezas con alcohol Isopropilico.

54. SANCHEZ BERMEJO, R. et al. Hemocultivos: ¿Qué te han contado y qué
haces?. Enferm. glob. 2012, vol.11, n.26, pp. 146-163
Respecto a la utilización de antiséptico para la desinfección de la piel, el 94,7% utiliza un
único antiséptico (Alcohol 45%, Povidona Yodada 26,8%, Clorhexidina 23%); el 3,3%
emplea primero alcohol y luego Povidona yodada y el 0,5% usa primero tintura yodada y
posteriormente alcohol. Gráfico 1.

55. 7.5%
2.1%
(p<0.0001)
MADEO M, BARLOW G. Reducción de las tasas de contaminación de hemocultivos mediante el uso
de un aplicador de solución de clorhexidina al 2% en unidades de admisión de pacientes agudos. J
Hosp Infect 2008;69:307-9
clorhexidina al 2%
La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar;
la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min

56. Colocar la aguja sobre la
vena con el bisel hacia
arriba e introduzca la
aguja en el centro de la
vena sin titubeos de 1-1,5
cm, aproximadamente.
Toma de muestra (3)

57. Toma de muestra (4)
Usar cultivos aeróbicos y
anaeróbicos.
La sangre se vierte en el frasco
evitando producir hemólisis; el
tapón de caucho debe
desinfectarse previamente con
yodo al 1-2%, si se trata de
frascos convencionales. La
muestra se envía
inmediatamente al laboratorio
de microbiología, debidamente
identificada.

59. La tasa de contaminación cuando la aguja se cambio antes de la inoculación fue 2.0 %, comparada con
3.7 % cuando la aguja no se cambio.
Inoculación de la sangre en los medios de cultivo

60.  El flebotomista extrae sangre
del paciente con el uso de
torniquete y agujas.
 Funciones:
 Comprobar que los equipos
utilizados para la recolección
de la sangre están
debidamente desinfectados
 Etiquetado correcto y preciso
de muestras de sangre
 Almacenamiento eficaz y
manejo apropiado de la sangre
recolectada
 Preparación de equipos
necesarios, tales como agujas,
torniquete, gasas, algodón y
alcohol
 Verificación de la identidad del
paciente o el donante de
sangre

61. Volumen de sangre

62. Volumen de sangre (1)
Un resultado negativo es casi siempre interpretado sin
tener en cuenta el volumen de sangre.
El volumen de sangre obtenido para el hemocultivo es la
variable más importante.
En Adultos el número de MO presentes en sangre es
pequeño, típicamente menos de 10 UFC/ml y a menudo
menos de 1 UFC/ml.
En infantes y de niños pequeños , típicamente es mayor
de 100 a 1.000 UFC/ml, el aumento del volumen de
sangre , aumenta la recuperación microbiana.
Update on Detection of Bacteremia and Fungemia LARRY G. REIMER,1,2,3* MICHAEL L. WILSON,4,5 AND MELVIN P.
WEINSTEIN6,7,8CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 1997, p. 444–465
El volumen de sangre que se obtiene es la
variable que más afecta a la sensibilidad del
hemocultivo

63. Volumen de sangre (2)
En un estudio, el recuento bacteriano promedio de niños
con bacteremia por Haemophilus influenzae era de
6000 unidades formadoras de colonias (CFUs) por ml de
sangre y niños con Streptococcus pneumoniae era de
50 CFUs por ml de sangre.
En ese estudio, sin embargo, una importante proporción
(23%) de las cultivos tenían recuentos de colonias de
entre 0 y 4 UFC por ml, lo que sugiere que el nivel de
bacteriemia en bebés y niños pequeños a veces puede
ser baja y por lo tanto más difícil de detectar en los
hemocultivos con pequeño volumen de sangre.
How Reliable Is a Negative Blood Culture Result? Volume of Blood Submitted for Culture in
Routine Practice in a Children’s Hospital Thomas G. Connell, MRCPIa PEDIATRICS Volume
119, Number 5, May 2007

64. Cumitech 1C Blood
Cultures IV 2005 ASM
Press American Society for
Microbiology
Copyright ©2007 Clinical
and Laboratory Standards
Institute.
Copyright 2007 ASM Press
American Society for Microbiology
© Instituto Nacional de
Salud, 2005

65. Volumen de sangre(3)
La proporción entre el volumen de sangre obtenida y el volumen de
caldo de cultivo debe estar en una relación de 1:5 – 1:10.
El volumen de sangre dependerá de la edad del paciente; por cada
venopunción se recomienda:
Adultos: 10 – 30 mL
Niños: 1 – 5 mL
Lactantes: 1 – 2 mL
Neonatos: 0,5 – 1 mL
Para los adultos, cada mililitro adicional de sangre cultivado
aumenta la recuperación microbiana hasta el 3%.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BACTERIOLÓGICOS EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Serie de Normas Técnicas N° 28 Elaborado por Rosa Sacsaquispe Contreras y Gladis Ventura
Egúsquiza. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2001
En pacientes pediátricos ningún volumen
de sangre es demasiado pequeño para
cultivo cuando se sospecha de sepsis

66. Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS

67. Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS

68. Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS

69. Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN PEDIATRICOS
RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE
HEMOCULTIVADO EN NEONATOS :
• Dificultades en tomar la muestra.
• Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes.
• Evitar transfusiones después de repetidas punciones
por diversos motivos.
• Empezar antibiótico sin retraso.

70. Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN
PEDIATRICOS
RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE
HEMOCULTIVADO EN NEONATOS :
• Dificultad en la toma de muestra.
• Preocupación acerca de la volemia en estos
pacientes.
• Evitar transfusiones después de repetidas
punciones por diversos motivos.
• Empezar antibiótico sin retraso.

71. Volumen de sangre(3)
VENTAJAS DE VOLUMEN DE SANGRE
CORRECTO EN NEONATOS
> 1 ml y > de 1 hemocultivo
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN
PEDIATRICOS
• Incremento en la detección de
bacteriemia.
• Mejor discriminación de contaminantes
• Discontinuar terapia innecesaria.
• Optimización de la terapia antibiótica.
• Reducción de costos y de presión de
selección de cepas resistentes.

72. El peso basado para el volumen de colección
La carga bacteriana en sepsis es variable en diversas categorías
de edad .
la bacteriemia de bajo nivel es muy común en la población
pediátrica y que el volumen de sangre para cultivo debe ser
siempre proporcional al peso (al volumen de sangre total) y a la
edad .
Se recomienda cultivar un volumen de sangre
aproximadamente del 4-4.5% del volumen total de sangre del
paciente, volúmenes inferiores determinan en bacteriemias de
bajo nivel resultados falsos negativos o un mayor tiempo para la
detección de un resultado positivo.
DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y
técnica M. de Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82

73. El peso basado para el volumen de colección
Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology
El volumen recomendado debe obtenerse en base al peso
del paciente y a la pérdida de volemia que ello representa

74. Número de hemocultivos

75. Número de hemocultivos
Se recomienda:
• Obtener los 2-3 set de hemocultivos al mismo
tiempo, de diferentes sitios de punción.
• Obtener 2-3 set hemocultivos en 24 horas
separados por 30 a 90 minutos, no sólo aumenta la
probabilidad de recuperar las bacterias a partir de
la sangre, sino que también puede ser una guía
para diferenciar una bacteremia verdadera de una
contaminación.

76. Número de hemocultivos

77. Número de hemocultivos (2)

78. 10 ml x botella
1 set = 20 ml
Número de hemocultivos (3)

79. Por que tomar mas de un hemocultivo
Documenta
bacteriemia continua
y persistente
Obtener el volumen
correcto de sangre
Mejora la detección
de bacteriemias
intermitentes
Ayuda a diferenciar
bacteriemia de
contaminación al aislar
microorganismos de piel

80. Por que tomar mas de un hemocultivo

81. Transporte

82. Dentro de las 2 horas
En los casos en que la introducción
de un hemocultivo en un sistema
automático se demore más de 2h,
sobre todo si ha estado incubado a
35-37ºC, debe realizarse un
subcultivo ciego .
Nunca refrigerar .
Proteger del calor y la luz del sol
Transporte

83. Empaque seguro :
Evitar que se rompa.
Evitar que se derrame.
Evitar exposición a agentes
Infecciosos.
Criterios de rechazo
Problemas de identificación serios
Frascos dañados o contaminados
En el caso de graves deficiencias en
el envío de la muestra se contacta
con el servicio que la remite para
solucionarlas y después se procesa.
Recepción y registro de los hemocultivos

84. Set de
Hemocultivo
Serie de
Hemocultivos
Definiciones importantes
Cultivo microbiológico de la sangre
obtenido por una punción, independiente
del número de botellas en el cual la
muestra haya sido distribuida.
Un grupo de hemocultivos
relacionados temporalmente con un
episodio sospechoso de bacteriemia o
fungemia
CLSI, M47-A, 2007

85. “1” hemocultivo
=
2 botellas
=
1 SET de hemocultivos
Brazo derecho Brazo izquierdo
“1” hemocultivo
=
3 botellas
=
1 SET de hemocultivos
2 sets = SERIE de hemocultivos
de 1 único
sitio de punción
de 1 único
sitio de punción
Definiciones importantes

86. Atmosfera tipo de frascos

87. Atmosfera , tipo de frascos
• Incidencia de bacteriemia por anaerobios estrictos
ha disminuido en los últimos años.
• En ciertos casos puede deducirse en base a la
infección (foco intra-abdominal, ginecológicos y
necrotizantes de piel y partes blandas).
• El uso de frascos anaerobios mejora la detección
de bacterias anaerobias facultativas como
Abiotrophia, S. aureus, enterobacterias,
estreptococos y C. glabrata
• La deteccion de levaduras distintas de y H,.
Capsulatum, C. neoformans y P. aeruginosa es
pobre en frascos anaeróbicos

88. Frascos con resina
• Se usan para disminuir la acción de los antibióticos
• Mejoran la detección de estafilococos y levaduras
• El verdadero efecto de las resinas o del carbón es
discutible y posiblemente la mayor recuperación se
deba a una lisis mecánica de los leucocitos y a la
liberación de microorganismos intracelulares
• Hay algunos trabajos que demuestran el
incremento en la detección de contaminantes .

89. Tiempo de incubación

90. Cultivar por cinco días es suficientes para
recuperar casi todos los microorganismos
significativos (el 99%). Mas de 5 dias no mejora la
recuperación de bacteremias.
La mayoría de los organismos fastidiosos se
pueden también recuperar en 5 días, por ejemplo
los organismos de HACEK (Haemophilus
aphrophilus , Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Cardiobacterium Hominis
, Eikenella corrodens , y Kingella kingae), brucella
spp.
Tiempo de incubación
Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang
Charles W. Stratton-2006 Springer USA.

91. El periodo de cultivo para brucella spp. había sido
polémicos hasta el estudio por Bannatyne et el al.
(1997) que demostró que 90 de 97 tales pacientes
bacterémicos llegaron a ser cultivos positivos en
un plazo de 5 días. Tiempo de observacion hasta
21 dias.
Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang
Charles W. Stratton-2006 Springer USA.
Tiempo de incubación

92. Tiempo de incubación

94. Hemocultivo manuales

95. Simples de usar.
Solo necesitan incubadora y en algunos casos
agitador.
Métodos muy económicos.
Ideales para laboratorios que realizan pocos
cultivos.
Ingredientes de los medios.
Control de calidad de los medios.
Hemocultivos : Sistemas manuales

96. Composicion:
Caldo tripticasa soya (TSB)
Extracto de levadura 0.5%
Polianetol sulfonato de sodio
(SPS) 0.03%
Sacarosa 10%
Sulfato de magnesio 0.25%
Gelatina 1.2%
Hospital San Bartolome
Hemocultivos : Sistemas manuales

97. MEDIO DE HEMOCULTIVO
MEDIO
• Tripticase soy broth
• soybean-casein digest (SCD) broth.
• Brain heart infusion (BHI) .
• Columbia broth base.
Estudios comparativos han demostrado que no existe un medio de cultivo
que pueda considerarse superior a todos los demás.
CONVENCIONAL

98. MEDIO DE HEMOCULTIVO
Anticoagulantes:
• Polianetol sulfonato de sodio (SPS) al 0.025 a
0.050% . El SPS inhibe la lisozyma, inactiva
aminoglucosidos y polymyxin B, inhiben la
fagocitosis y el complemento.
• El SPS inhibe el crecimiento de Neisseria
meningitidis de N. gonorrhoeae. Gardnerella
Vaginalis , Streptobacillus moniliformis ,
Peptostreptococcus anaerobius , Francisella
tularensis , Moraxella catarrhalis .
• Es posible neutralizar el efecto inhibidor del SPS
agregando gelatina (1.2%) a los medios de cultivo.
Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA
CONVENCIONAL

99. MEDIO DE HEMOCULTIVO
Anticoagulantes:
• La heparina puede ejercer actividad antimicrobiana.
• Citrato de sodio de 0.5%- al 1% puede inhibir CGP.
• El amilosulfato de sodio (SAS) inhibe K. pneumoniae.
• EDTA inhibidor de ciertos microorganismos.
Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA
CONVENCIONAL

100. MEDIO DE HEMOCULTIVO
Sacarosa (10-30%).
• Estabilizador osmotico, recuperación en bacteremias
por BGN en pacientes sometidos a terapia
antimicrobiana, casos en la que se prevee un numero
reducido de bacterias 10 UFC/ml o menos.
• La sacarosa ejerce un efecto protector sobre MO que
han sufrido daño de sus paredes celulares
(previniendo los cambios de presión osmótica).
CONVENCIONAL

101. Características
Caldo Tripticasa soya
Agar tripticasa soya en plano
inclinado
Anticoagulante: SPS
Ventajas
Menor invasión a los frascos
Elimina el subcultivo manual
Reduce el riesgo de
contaminación del personal y del
cultivo .
Ideal para aislamiento de Brucella
Medio Bifásico Ruiz Castañeda

103. Hospital San Bartolome
Hemocultivos : Sistemas manuales

104. Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios
Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C
PROCEDIMIENTO
EN
CASO
DE
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS

105. Identificación de colonias
Identificación y Antibiograma

106. Hemocultivo Automatizados

107. Hemocultivo Automatizado - Ventajas

108. Monitorización continua :
Ventajas :
• DETECCION PRECOZ
• DISMINUYE EL TRABAJO DEL LABORATORIO
• NO SON NECESARIOS SUBCULTIVOS INICIALES NI
TERMINALES
• PERMITEN INOCULOS DE 10 ml DE SANGRE
• NO TIENEN DESHECHOS RADIOACTIVOS
• MICOBACTERIAS
• DETECTOR,INCUBADOR Y AGITADOR JUNTOS
• SISTEMAS INFORMATIZADOS
• DIAGNOSTICO DE BACTERIEMIA RELACIONADA A
CATETER DE LARGA PERMANENCIA
• CONTROL DE CALIDAD POR FABRICANTE.
Hemocultivos : Sistemas comerciales

109. Hemocultivos Automatizados
Monitorización continua :
Difieren en :
• EL MÉTODO DE DETECCIÓN DE CO2.
• EN LA CAPACIDAD DE LOS FRASCOS.
• EN EL TIPO DE MEDIO DE CULTIVO UTILIZADO.
• EN EN LA FRECUENCIA DE LECTURA.
• RESINAS O CARBÓN ACTIVADO: REMOVEDORES DE
ANTIBIÓTICO.
• DETECCIÓN POR PRESIÓN, COLOMETRIA O FLUORIMÉTRIA
• EN EN LA CAPACIDAD MÁXIMA DE LOS INCUBADORES
Desventajas :
• COSTO (P/LABORATORIOS PEQUEÑOS)
• TAMAÑO

110. Hemocultivos : Sistemas comerciales

111. Hemocultivos : Sistemas comerciales
BacT/ALERT 3D - (240 cells)
BacT/ALERT
Combination Unit
(120 cells)
Outline

112. Outline
BacT/ALERT Unsurpassed Recovery
Rare Organism Club
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Actinomyces meyeri
Actinomyces species
Actinomyces viscosus
Agrobacterium radiobacter
Arcanobacterium haemolyticus
Aspergillis fumigatus
Aspergillus terreus
Bacteriodes oratus
Bacteroides caccae
Bacteroides thetaiotaomicron
Bartonella (Rochalimaea) henselae
Bilophila wadsworthia
Blastomyces dermatitidis
Borrelia species
Brucella abortus
Brucella melitensis
Brucella suis
Burkholderia pickettii
Campylobacter coli
Campylobacter fetus
Campylobacter jejuni
Campylobacter lari
Campylobacter upsaliensis
Candida glabrata
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga species
Cardiobacterium hominis
CDC Group DF-2
CDC Pink coccoid Group (gnr)
Chromobacterium violaceum
Chryseomonas luteola
Clostridium bifermentans
Clostridium ramosum
Clostridium symbiosum
Clostridum septicum
Coccidiodes immitis
Corynebacterium xerosis
Cryptococcus laurentii
Cryptococcus neoformans
Desulfovibrio desulfuricans
Dysgonic Fermenter 3 (DF-3)
Eikenella corrodens
Erysipelothrix rhusiopathiae
Flavimonas oryzihabitans
Flavobacterium meningosepticum
Francisella tularensis
Gardnerella vaginalis
Gemella morbillorum
Gemella species
Haemophilus aphrophilus
Haemophilus influenzae, group B
Helicobacter cinaedi
Histoplasma capsulatum
Kingella kingae
Kluyvera cryocrescens
Lactobacillus viridans
Legionella species (additive required)
Leishmania species
Leptospira species
Leptotrichia buccalis
Leuconostoc mesenteroides
Listeria monocytogenes
Methylobacterium mesophilicum
Moraxella catarrhalis
Moraxella osloensis
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium species
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Nocardia asteroides
Nocardia otitidiscaviarum
Ochrobactrum anthropi
Paeciliomyces species
Pasteurella multocida
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Peptostreptococcus micros
Prevotella buccae
Prototheca wickerhamii
Pseudomonas gladioli
Pseudomonas mesophilica
Rhodococcus equi
Roseomonas gilardii
Rothia dentocariosa
Salmonella poona
Salmonella typhi
Salmonella typhimurium
Scedosporium prolificans
Serratia marcescens
Shewanella putrifaciens
Stomatococcus mucilagenosus
Streptobacillus moniliformis
Streptococcus adjacens
Streptococcus agalactiae
Streptococcus bovis
Streptococcus defectivus
Streptococcus mitis
Streptococcus pyogenes
Torulopsis glabrata
Vibrio cholerae
Vibrio vulnificus
Wangiella dermatiditis
Wolinella species
Xanthomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis
Yokenella reginsburgei
Outline

113. Hemocultivos : Sistemas comerciales
BacT/Alert (Biomeriux).
 Primer sistema comercial no invasor de agitación y monitorización continua de cada
frasco.
 Detecta el CO2 producido por el crecimiento microbiano utilizando un sensor
colorimétrico interno pegado al fondo de los frascos.
 A medida que cambia el color del sensor, la cantidad de luz reflejada se incrementa y
es cuantificada como un aumento del voltaje.
 Las señales se analizan en un ordenador por medio de un algoritmo.
 La lectura se realiza cada 10 minutos.
 Los medios de cultivo se caracterizan por ser de plástico y estar hechos de
policarbonato, se caracterizan por ser irrompibles.

114. Bact – Alert PF
Composición : 20 ml.
•Caldo Tripticasa soja o Caldo
Infusión cerebro-corazón (BHI)
•Polianetolsulfonato sódico SPS.
•Piridoxina
•Menadiona
•Hemina
•L-cisteína
•Sustratos de hidratos de carbono
y aminoácidos complejos en agua
purificada.
•Carbón activado como INHIBIDOR
de Antibioticos.
•Los frascos contienen una
atmósfera de CO2 en oxígeno y
nitrógeno al vacío.
Botella de Hemocultivo Pediátrico
Tiempo promedio de positivización de hemocultivos por el sistema Bact-Alert (Biomerieux, Francia)14,4
hs (rango: 2,1-60 hs).

115. Bact – Alert PF
Composición : 30 ml
≥ 1.6 gr perlas polimérica adsorbentes
Combinacion de peptonas /extractos
biologicos (≥1.85% p/v).
anticoagulante (0.083% p/v),
vitaminas y aminoacidos(≥0.00145%
p/v), fuentes de carbono (≥0. 45% p/v),
oligoelementos (≥0.0005% p/v).
Los frascos contienen una atmosfera
de N2, O2 y CO2.
Botella de Hemocultivo Pediátrico

116. Bact – Alert PF
Botella de Hemocultivo Pediátrico
Se han neutralizado antimicrobianos
de las siguientes familias con el
nuevo medio FAN Plus: penicilina,
glicilciclinas,
polienos,macrolidos,triazoles,
equinocandinas, cefazolina, cefoxitina,
ceftarolina, aminoglicosidos,
fluoroquinolonas, lincosamidas,
glicopeptidos y oxalidinonas no
neutralizó ceftazidime o cefepime y
neutralizacion inferior a cefotaxima y
ceftriaxona. Tinciones de Gram más
claras y fáciles
de leer.
las resinas remueven más de 100 μg por ml de sangre

117. CO2 membrana Sensor colorimetrico
semipermeable ( Saturado con agua)
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3
-
Cambio de pH
Cambio de color del
sensor de verde
oscuro al amarillo
( - ) ( + )
 Los organismos crecen en el medio mas adecuado, controlado y trazable produciendo
CO2.
 CO2 atraviesa una membrana semipermeable.
 Sensor colorimétrico cambia Permanentemente de color.
( - )

118. ( - ) ( + )
( - )
Tecnología colorimétrica

119. ( - ) ( + )
( - )
Unidades de reflectancia
2
 Uso para hemocultivos, fluídos corporales
y micobacterias.
La curva de crecimiento es automáticamente
GRABADA
ANALIZADA
GUARDADA
0 1 2 3 4 5 6 7
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Days tested
Reflectance Units
1 Sustained acceleration
2 Rate
3 Initial threshold
1
3
2
• Algoritmos
– Independientes al
tipo de medio
monitoreado.
– Immediata
notificación de
positivos.
– Algoritmo de alto
valor inicial.
(ventaja en la
entrada de
botellas
demoradas).
Tecnología Colorimétrica

120. ( - ) ( + )
( - )

121. VERSATREK
BACTEC
Hemocultivos : Sistemas comerciales

122. Sistema Versa-Treck
• Mide los cambios de presión en el espacio libre de las
botellas de hemocultivo.
• El crecimiento y metabolismo de los m.o en el medio
resulta ya sea en el consumo de O2 ó la producción de
gases como el C02, N2 e H2.
• Para monitorizar dichos cambios el Sistema Versatrek
utiliza transductores de presión sensibles en la parte
superior de cada posición de botella
• Sistema de Detección por Manometría

123. Ventajas del Sistema de Detección
Manométrico
• Método de detección
directa.
• Detección precoz.
• Mayor sensibilidad.
• No hay falsa positividad
por leucocitosis.

124. Sistema Versa-Treck
CO2 Variaciones Metabólicas
• Bactec Plus package insert – Consideraciones
generales: “Lecturas falsa negativas podrían
resultar cuando ciertos microorganismos están
presentes los cuales no producen CO2
suficiente para ser detectados por el Sistema.”
• bioMerieux package insert
– Limitaciones de la prueba: “En raras ocasiones los micro,
organismos podrían ser encontrados creciendo en el
medio para crecimiento aerobio o anaerobio pero no
producen suficiente CO2 para ser determinados
como positivos.”

125. SISTEMA VOR TREXING
• Mejora la oxigenación
de los gérmenes
aerobios.
• Mayor crecimiento en
menor tiempo.
• Sólo está dirigido para
los frascos de
Hemocultivos para
Aerobios.

126. Sistema Versa-Treck

127. Sistema Versa-Treck

128. MEDIOS DE CULTIVO PARA
HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS
• Son medios líquidos a base de caseína soya,
ricos en suplementos y con resinas
removedores de antibióticos; llevan en la base
un sensor de CO2. y en la superficie dos
códigos de barras
Clases de Medios:
– Aérobicos.
– Anaeróbicos.
– Mycolitico.
– F- Lytic

129. SISTEMA BACTEC
• Presenta tres formatos el : 9240 (240 fcos), 9120
(120 fcos) y 9050 (50fcos)
• En la base de cada frasco existe un sensor de
CO2 y mediante un mecanismo de sensibilidad
fluorescente detecta el crecimiento del
microorganismo al generar CO2.
• El sistema realiza lecturas cada 10 min.
• Con alarmas de positividad luminosa y sonora
• Sistema de Detección por Fluorometría

130. SISTEMA BACTEC

131. Hemocultivos : Sistemas comerciales

132. Fluidos corporales naturalmente estériles
LCR
Líquidos Diálisis Peritoneal
Líquido Ascítico
Orina obtenida por PSP
Secreción tomada de cavidad abdominal
durante cirugía
Líquido pleural
Líquido amniótico
Líquido Sinovial
No solo hemocultivos….

133. Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios
Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C
PROCEDIMIENTO
EN
CASO
DE
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS

134. • Coloración Gram :
• A partir de la positividad del hemocultivo
para confirmar la presencia de bacterias
u hongos en el frasco.
• Orienta los procedimientos a seguir.
Primera aproximación sobre la etiología
de la infección y por lo tanto debe ser
comunicada de forma inmediata al médico
• Coloración de Naranja de Acridina

135. Utilidad de la coloración de Gram en la
elección del ATB
Gram
Informe inicial
Nº de
hemocultivos
positivos
Probable impacto del informe
Cocos gram + en
racimo
2/2 o 3/3 Tratamiento empírico con vancomicina o cefalotina
dependiendo de la resistencia local
Cocos gram + en
cadena
2/2 o más Tratamiento dirigido a cubrir Enterococcus, S.viridans y
estreptococos beta hemolíticos.
Ej si se trata de endocarditis ampicilina o vancomicina +
gentamicina o estreptomicina.
Diplococos gram
+ lanceolados
½ o más Diagnóstico de meningitis, neumonía, PBE: tratamiento
dirigido a S.pneumoniae
Diplococos gram
negativos
1/2 o 2/2 o más Si se trata de sespsis nosocomial, puede indicar la
necesidad de agregar colistin y/o tratamiento con
carbapenemes, acorde a la resistencia local.
Si en cambio es de origen ambulatorio, se orientará hacia
N.meningitidis
Levaduras 1/2 o 2/2 o más Anfotericina B o fluconazol
Bacilos gram
negativos
1/2 o 2/2 o más Cefotaxima o ceftazidima o Piperacilina-tazobactama o
ciprofloxacina
Carbapenemes ± aminoglucósidos,
acorde a la etiología y a la resistencia local y al diagnóstico

136. Identificación de colonias
Identificación y Antibiograma

137. Tiempo de recuperación
Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood
culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol.
2005;43:2506-2509
 74% en Día 1
 20% en Día 2
 4% en Día 3
 2% en Día 4
 1% en Día 5
Estos resultados demuestran que el 98% de los
aislamientos clínicamente significativos fueron
recuperados en los 3 primeros días de incubación y
el 94% dentro de los 2 días de incubación

138. Agente removedor de antimicrobianos
• Los sistemas comerciales de hemocultivos
automatizados contienes agentes removedores de
antibióticos que es una resina no-especifica absorbe
cualquier agente antimicrobiano presente en la
sangre del paciente.
• Las resinas poliméricas capaces de unirse a las
regiones hidrófobicas de cualquier agente
antimicrobiano.
• Carbón activado Aumenta la recuperación general
adsorción de sustancias inhibitorias del suero .
• Aumenta la recuperación en pacientes bajo
tratamiento ATB por adsorción de los mismos.

139. Hemocultivos automatizados
a) Falso Positivo: Se refiere a las botellas que el
instrumento llama positivas, pero que no
muestran microorganismos en el frotis ni en el
subcultivo. (Exceso de Sangre ,Leucocitosis).
b) Falso Negativo: Ocurre cuando el instrumento
no detecta crecimiento, pero el organismo crece
en el subcultivo.

140. Fungemia
Las áreas hospitalarias donde suelen presentarse con mayor frecuencia son las unidades de cuidados
intensivos (neonatales y pediátricas), considerándose que el 1,2% de los pacientes ingresados en estas
unidades desarrollan una candidemia.
Rev Iberoam Micol 2001; 18: 51-55
Aunque pueden originarse a partir de focos semejantes a los que ocasionan las bacteriemias,
frecuentemente tienen su origen en la infección de catéteres

142. Interpretación
de los resultados

143. Principales agentes de la Bacteremia

144. Interpretación de los resultados
• La interpretación adecuada requiere el
conocimiento de la situación clínica del
paciente, factores predisponentes y
tratamientos antimicrobianos previos.

145. Probabilidad de hemocultivo positivo acorde a foco
ORIGEN
-MENINGITIS PRIMARIA
SHUNTS
-NEUMONIA
ADULTOS
PEDIATRIA
INTRAHOSPITALAR.
-ARTRITIS
-OSTEOMIELITIS
-PBE
-PERITONITIS SECUNDARIA
-ABSCESOS
HEPATICO
ESPLENICO
TUBO-OVARICO
INTRABDOMINAL
-HERIDA QUIRURGICA
-MEDIASTINITIS
%
50-80
10-15
20-30
10-12
<10
30-50
50
60
20-30
10
50
14-70
10
20-30
10
50-60

146. TIEMPO DE OBTENCION DE UN HEMOCULTIVO +
Crecimiento de SCN en < de 48h esta más
significativamente asociado con bacteremia en vez
de contaminación.
Si hemocultivos se incuban por mas de 5 dias, la
mayoria de hemocultivos + son contaminantes
La significancia de un contaminante de piel se
incrementa si es aislado en las primeras 48 h.
Interpretación de Hemocultivos +

147. PATRONES DE POSITIVIDAD EN HEMOCULTIVOS +
Weinstein M, Reller L. Murphy J. The clinical significance of positive blood culture: A comprehensive
analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults.Rev, Infect Dis 1983; 5:35-53.
Interpretación de Hemocultivos +

148. PRINCIPALES AGENTES
PATÓGENOS:
Blood culture-based diagnosis of bacteraemia: state of the art
Clinical Microbiology and Infection, Volume 21 Number 4, April 2015

149. PRINCIPALES
AGENTES
PATÓGENOS:
CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO

150. CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO

151. CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO

152. CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO

154. ALTA PROBABILIDAD
(MAS DEL 90%)
BAJA PROBABILIDAD
(MENOS DEL 5%)
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
S. aureus Corynebacterium spp. Estreptococos viridans
(38%)
E. coli y otras
Enterobacterias
Bacillus spp. Enterococcus spp.
(78%)
P. aeruginosa Propionibacterium
acnes
Estafilococos
coagulasa negativos
(15%)
S pneumoniae
C. albicans
Rimer L. C. y col. (1997) Microbiology Reviews 10: 444-465
Interpretación de Hemocultivos +
Uno de los datos orientativos más importante es la propia identidad de los microorganismos aislados .

155. Para tener en cuenta….
Se espera que la tasa de contaminación sea
menor al 3%
La tasa de falsos positivos debe ser menor al 1%
La misma se ve incrementada por:
 Alto recuento de leucocitos
 Botellas con exceso de volumen de sangre
(hematíes)
 Fluctuaciones de T°C ambiental
 Fluctuaciones de energía
 Flujo de trabajo

156. Para tener en cuenta….
tasa de recuperación de positivos debería ser de
alrededor del 10%
Si la tasa es demasiado baja, las causas posibles
son:
- Volumen de muestra muy escaso (= pobre
recuperación).
- Sobreutilización del recurso (los médicos están
ordenando hemocultivos sin tener una justificación
clínica que lo amerite).
- S. pneumoniae y autolisinas falso negativo por
descarga tardía .

157. Diferenciación entre infeccion versus
contaminación
• Se acepta un porcentaje de contaminación que varía
entre 2 a 3%.
• Esta contaminación se atribuye principalmente a
problemas durante la toma de la muestra.
• La presencia de un solo hemocultivo positivo de 2
extracciones seriadas o más en un corto período
indica una contaminación.
• El tiempo en que el hemocultivo se detecta como
positivo.
DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y técnica M. de
Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82

158. Contaminación
• Ocasiona uso innecesario de antibióticos , una
estancia más larga del hospital, pruebas
adicionales de diagnóstico y los costos agregados.
• Causa el aumento de días de estancia hospitalaria
en 4,5 días y que el gasto asociado era de 6.000
dólares por paciente (1)
• En la actualidad, la tasa de contaminación de los
hemocultivos constituye un indicador de calidad en
la toma de muestra.
(1) Pruebas microbiológicas en las neumonías comunitarias Pneuma
2007; 8: 30 - 32

159. Resultado falso positivo
Difícil determinar si la bacteria es patógeno REAL o si
bacterias de piel han contaminado el cultivo .
Causas :
1. Personal entrenado.
2. El agente antiséptico.(El mejor gluconato de clorhexidina 2%).
3. Medio por el cual se obtiene la sangre para cultivo. (obtención
de cultivos de sangre de catéteres intravenosos u otros
dispositivos de acceso, que por punción venosa periférica ).
4. Los sistemas de cultivo moderno de sangre incorporan resinas
de unión a antibióticos o carbón activado, también se ha
demostrado que aumentan considerablemente la detección de
SCN, los contaminantes más comunes del cultivo de sangre.

160. Hemocultivos. Factores que afectan el
rendimiento
Buen juicio clínico
Toma de muestra antes de
iniciar ATB
Volumen y número de
hemocultivos
Correcta antisepsia de la piel
Dependientes del médico

161. Antibiograma directo del frasco de
hemocultivo para
bacilos gram negativos utilizando
el sistema Vitek 2C.
Correlación con la metodología
estandarizada.
Soloaga,R; Carrion,N; Pidone,J; Mendez Aranibia, M;
Giovanakis,M; Sujemecki,A;
Bondulich,C; Guelfand,L; Margari,A.

162. Bacteriemia asociada a
dispositivos intravasculares
(catéteres)

163. • Los criterios clínicos no son suficientes para emitir
un diagnóstico de infección relacionada a catéter, es
por eso que el diagnóstico correcto y definitivo se
establece mediante cultivo de la punta y para ello es
necesario retirar el catéter.
Updated Review of Blood Culture Contamination CLINICAL MICROBIOLOGY
REVIEWS, Vol. 19, No. 4, p. 788–802 2006.
Bacteremia relacionada a catéter

164. Diagnóstico de las infecciones asociadas
a catéteres vasculares centrales
• Los catéteres intravasculares son dispositivos plásticos
que permiten acceder al compartimiento intravascular a
nivel central.
• La infección relacionada a catéteres centrales constituye
una de las principales complicaciones de su uso y la
primera causa de bacteriemia nosocomial primaria.
• La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso es
variable entre distintos centros hospitalarios

165. Si hemocultivos obtenidos a través de un catéter
vascular son positivos:
Bacteremia
Colonización del catéter
Contaminación del cultivo.
Los estudios han demostrado que de 15 a 25% de
catéteres venosos centrales son colonizados
rápidamente, generalmente por SCN.
Bacteriemia relacionada con catéter: Hemocultivos positivos
y catéter colonizado por el mismo microorganismo.
Hemocultivos percutaneos Vs a través de catéter
vascular

166. Tipos de catéteres
• Vaso: vena periferica/central o arterial
• Sitio insercion: central (yugular, subclavia,
femoral), periferico, cateter central de insercion
periferica (PICC).
• Duracion: temporal, corto periodo, largo
periodo, permanente.
• Pasaje hasta la vena: tunelizado o no tunelizado
• Caracteristicas€
del€
cateter: Nro. De lumen c/s
cuff, heparina, antisepticos, ATB

167. Bacteriemia relacionada a catéteres
• Signos locales de inflamacion ausentes en el 70%
• Manifestacion mas comun: episodio febril

168. Posibles vías por las que los Microrganismos ingresan al
torrente sanguíneo para causar bacteriemia asociada a
catéteres

169. Diagnóstico microbiológico

170. IMPORTANTE

171. Catéteres Removibles
[Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de
puncion]
Todos los catéteres deben ser acompañados por un
hemocultivo periférico Tomado previamente a la
remocion del mismo
 3-5 cm de punta de catéter obtenida
asepticamente, en un tubo estéril seco :
Maki (superficie del catéter)
Brun-Buisson (lumen y superficie)
 Enviar al laboratorio lo antes posible, especificando
el tipo de cateter

172. A- Con remoción del catéter

173. Diagnóstico de infecciones asociadas
a dispositivos intravasculares del
torrente sanguíneo.
Técnica de Maki
METODO SEMICUANTITATIVO
Punto de corte >15 UFC

174. En 1977, Maki et al. demostraron que el aislamiento de 15 o más unidades formadoras de colonias
(UFC) del cultivo semicuantitativo de la superficie externa de la punta de un catéter se relacionaba
mejor con la presencia de infección que el cultivo cualitativo de este segmento en un medio líquido.
Punto de corte >15 UFC

175. Se cultiva la superficie externa de la punta del catéter. Para ello se rueda la punta distal
del CIV en una placa de agar sangre con la ayuda de pinzas estériles. Es la técnica de
referencia.
Punto de corte >15 UFC

177. Catéteres No Removibles
[Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de
puncion]
• Extraer una muestra de sangre de una vena
periferica HC PERIFERICO
• Extraer una muestra de sangre a través del catéter
RETROCULTIVO
• Extraer igual volumen de ambas muestras (1,5 – 2
ml) y en forma SIMULTANEA en tubo esteril con
heparina
• Enviar al laboratorio de inmediato, especificando el
tipo de cateter

178. B- Sin remoción del catéter

179. Recomendaciones CATETERES
Punto de corte Maki: > 15 UFC
No descartar como contaminantes recuentos entre€
100-
1000
UFC/ml en tecnica cuantitativa (BB) sin
interconsultamedica
Aislamientos de Candida y S. aureus siempre se
consideran Significativos mas alla del recuento
En cultivos cuantitativos diferenciales de cateteres de
larga permamencia, no descartar los primeros ml de
sangre obtenidos a traves del cateter

181. • Los microorganismos más
comúnmente asociados
con catéteres periféricos o
centrales son:
Estafilococos coagulasa-
negativos, Staphylococcus
aureus, bacilos gram
negativos aerobios y
Cándida albicans.

182. Microrganismos aislados de Hemocultivos - 2011
Hospital San Bartolomé - Departamento de Ayuda al Diagnóstico
Servicio de Patología Clínica: Laboratorio de Microbiología
MAPA MICROBIOLÓGICO 2011
Prevalencia de microorganismos en Hemocultivos
Microorganismo n %
Estafilococos coagulasa negativa 197 58.11
Klebsiella pneumoniae 22 6.49
Staphylococcus epidermidis 18 5.31
Pseudomonas aeruginosa 11 3.24
Staphylococcus aureus 9 2.65
Escherichia coli 8 2.36
Otros 74 21.83
Total 339 100
Total de Hemocultivos
Procesados : 2990
Positivos : 11.3 %
Automatizados.

183. pH
Esterilidad
• Control de crecimiento :
• a. Botellas aerobias
(1) Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853)
(2) Streptococcus pneumoniae (ATCC 6305)
• b. Botellas anaerobias
• (1) Bacteroides fragilis (ATCC 25285)
• (2) S. pneumoniae (ATCC 6305)
• c. Método de prueba
• (1) Preparar un caldo de cultivo con microorganismo
equivalente a 0.5 de
• McFarland.
• (2) Inocular cada botella con 0.01 ml (10 ul) de la suspensión.
• (3) Incubar por hasta 5 días y observar crecimiento visible.
Control de Calidad

184. • Cabinas de bioseguridad
– Presión en frascos positivos
• Guantes
• Heridas por agujas
– Al momento de poner protector de plástico de
la aguja
– Descartar en envases apropiados
• Agentes microbianos
– Brucella
– Hepatitis
BIOSEGURIDAD

185. • Incluir todas las partes del proceso
– Obtención
– Transporte
– Procedimientos de laboratorio
• Aislamiento
• Identificación
• Pruebas de susceptibilidad
• Control de calidad de medios y equipos
– Reporte
• Rapidez
• Exactitud
SEGURIDAD EN LA CALIDAD

186. Conclusión
• La detección de la bacteriemia y la fungemia
constituye una de las prioridades del Servicio de
Microbiología Clínica, dada su importancia
diagnóstica y pronóstica.
• Los hemocultivos siguen siendo el método
estándar para la detección de la bacteriemia
en la evaluación de los lactantes y niños
enfermos.

187. • El empleo de una técnica de extracción aséptica
y el cultivo de un volumen adecuado de sangre
son factores determinantes para mejorar la
rentabilidad del hemocultivo.
• La exclusión de bacteriemia permite el cese del
tratamiento con antibióticos, en consecuencia
reduce la duración y costo de la estancia
hospitalaria, así como disminuir el desarrollo de
la resistencia a los antimicrobianos.