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Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA
HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN
BARTOLOME
SERVICIO DE MICROBIOLOGIA
Hemocultivo en las
infecciones del torrente
sanguíneo
¿Cuál es la etiología de la infección?
¿Es esta infección de origen viral o
bacteriano?
¿Es necesaria una antibioticoterapia?
¿Existen signos severos y riesgo para
un cuadro de sepsis ?
¿La antibioticoterapia es eficiente?
Paciente que se presenta en Urgencias con
signos clínicos de una infección en potencia:
infecciones del torrente sanguíneo
Las infecciones del torrente sanguíneo
son enfermedades graves caracterizadas
por una alta morbilidad y mortalidad.
los hemocultivos son utilizados para
aislar los microorganismos circulantes
y ha sido el estándar en el diagnóstico
que permite la elección del tratamiento.
Diagnostico Microbiológico
¿Cómo optimizar el
diagnóstico microbiológico?
Dada la estricta necesidad de brindarle al
médico información rápida y
comprensible para establecer un
tratamiento inicial adecuado y precoz
Tratamiento antibiótico apropiado
 Existe una relación entre tratamiento antibiótico
inapropiado y riesgo de muerte.
 La mortalidad también se relaciona con la demora en
instaurar el mismo desde que se produjo el shock
septico.
 Iniciar la terapia correcta dentro de la 1ra. hora del
episodio séptico se relaciona con 80% de
sobrevida.
 Dentro de las 6 primeras horas, por cada hora
adicional de demora sobrevida cae un
promedio de 7,6%.
 5-6 hs. de demora sobrevida = 42%
 9-12 hs. de demora sobrevida = 25%
Optimizar el diagnóstico microbiológico !!!
• La bacteriemia se define como presencia de
bacterias en sangre demostrada por un hemocultivo
positivo. El término fungemia hace referencia a la
presencia de hongos en sangre.
• Se produce cuando los microorganismos invaden el
torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que
supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para
eliminarlos.
Bacteremia
La etiología va a estar condicionada por el origen de la infección (comunitaria, nosocomial o
asociada a cuidados sanitarios) y los factores predisponentes del huésped.
• Esta invasión puede ser:
– Foco infeccioso extravascular:
• Capilares sanguíneos
• Vasos linfáticos
– Foco infeccioso intravascular:
• Endocarditis
• Infección de catéteres intravenosos o arteriales
• Falla en las defensas del huésped a localizar la
infección.
• Falla del tratamiento medico en remover, drenar o
esterilizar el foco.
• La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de
población estudiada (5-30 casos por 1000
pacientes hospitalizados)
Bacteremia
En función del patrón clínico
Bacteremia transitoria
Bacteremia intermitente
Bacteremia continua
-Manipulación de mucosas y tejidos infectados.
-Maniobras odontológicas.
-Algunas meningitis , Neumonías, Pielonefritis.
-En pacientes con fiebre de origen
desconocidos asociados a:
-Abscesos no drenados (Pélvico,
Abdominal ,Prostático, Hepático.)
--Asociados a focos Endovasculares.
- Característica de endocarditis infecciosas.
- Catéter intravascular infectado.
- Fiebre tifoidea, Brucelosis.
Se consideran bacteriemias de brecha aquellas que se
producen a pesar de que el paciente esté recibiendo
un tratamiento antibiótico adecuado tras hemocultivos
de control previos negativos.
¿Cuando y donde puede ocurrir la
bacteremía?
La bacteria y hongos entran a sangre de sitios
diversos:
Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology
Sitios intravascular (19%)
Tracto genito- urinario (17%)
Tracto respiratorio (12%)
Intestino y peritoneo (5%)
Piel
(5%)
Tracto biliar (4%)
Abscesos intra-abdominal (3%)
Otro conocido (8%)
y sitios desconocidos (27 %)
Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la
conferencia de consenso de 1991
• Tabla I. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la
conferencia de consenso de 1991 (American College of Chest
Physicians and the Society of Critical Care Medicine )
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS,
SIRS): presencia de dos o mas de las siguientes
condiciones:
Temperatura: >38°C ó < 36°C (hipotermia :neonatos, ancianos).
Frecuencia cardiaca: >90 latidos/min
Frecuencia respiratoria: >20 respiraciones/min,
ó PaCO2 <32 mm Hg
Cuenta de leucocitos: >12,000 células/mm3,
<4,000 células/mm3,
ó >10% de formas inmaduras
Sepsis
Cuando
sospecharla
La comprobación de bacteriemia en un paciente con SIRS sella el diagnóstico de sepsis.
El termino “septicemia” fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991
Sesíón Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV.
Valencia, 23 Mayo 2007
SEPSIS
INFECCION
SIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
Conferencia Internacional de Definición
de Sepsis - 2001
Se aborda la redefinición de SIRS y sepsis,
con la recomendación de estratificar a los
pacientes no sólo en función de la clínica, sino
también atendiendo a marcadores bioquímicos
como PCR, IL-6 y PCT, independientemente de
los resultados de estudios microbiológicos.
Síndromes sépticos (estadios de la sepsis): 1991
• Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica
y/o microbiologicamente.
• Sepsis grave: Sepsis que se acompaña de disfunción
de órganos, hipotensión o hipoperfusión.
• Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis grave que tiene
un riesgo de mortalidad hospitalaria muy elevado, del
30% o mayor.
• Shock septico: Cuadro de sepsis que cursa con
alteraciones circulatorias, celulares y del
metabolismo lo suficientemente profundas como
para aumentar sustancialmente la mortalidad.
Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos orgánicos del
huésped normalmente estériles por dichos organismos.
Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre
Sepsis y Shock Séptico (2016)
• la sepsis se define como una disfunción
orgánica que amenaza la vida de un paciente
causada por una respuesta no regulada del
individuo frente a la infección.
• Shock septico Pacientes con sepsis y
necesidad sostenida de vasopresores para
mantener PA> 65 mmHg y con niveles de
Lactato > 2 mmMol/L (>18 mg/dL) (Un valor
superior es predictor de gravedad, mala evolución y mortalidad )
Mortalidad del 40 % o mas.
DISFUNCIÓN ORGÁNICA
FRACASO ORGÁNICO
Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre
Sepsis y Shock Séptico (2016)
• Un aumento en la puntuación de Sequential (Sepsis-
related) Organ Failure Assessment (SOFA) de 2 o más
constituye disfunción orgánica.
• Esta escala tiene en cuenta la alteración del nivel de
conciencia, la presencia de una presión arterial sistólica
≤100 mmHg y/ o la presencia de una frecuencia
respiratoria ≥22 rpm (respiraciones por minuto).
• Recomiendan que los criterios SOFA reemplacen los
criterios síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
recomendados previamente.
BIOMARCADORES DE SEPSIS
MARCADORES BIOLÓGICOS DE SEPSIS
Un marcador de sepsis o de infección debería cumplir los
siguientes requisitos :
• Alta sensibilidad que asegure que todos los pacientes
con infección tengan un resultado positivo, y elevada
especificidad que evite que los pacientes sin infección
sean diagnosticados como positivos.
• Precoz en el tiempo para tener un diagnóstico en las
primeras horas de desarrollo de la infección.
• Permitir diferenciar entre infección viral o bacteriana.
• Permite detectar la presencia de un cuadro infeccioso,
diferenciando el proceso de un SRIS de otra etiología .
• Reflejar los resultados del tratamiento con
antimicrobianos para el seguimiento del paciente.
Procalcitonina (PCT)
• La Procalcitonina (PCT) precursor de la calcitonina, proteína sintetizada
en la glándula tiroides y células neuroendocrinas del pulmón.
• VN : (<0,05 ng/ml). Se cree que en procesos bacterianos inhiben el paso
final de PCT a calcitonina, hecho que origina que aumenten sus valores
específicamente en relación directa a la carga bacteriana.
• La PCT aumenta su concentración en la sangre a las 2-6 h tras el
estímulo bacteriano y los valores máximos se alcanzan en 12-36 h (vida
media 20-36 h).
• Existe controversia sobre los puntos de corte más útiles y se postulan
valores situados entre 0,5 ng/ ml y 10 ng/ml y en función de los mismos,
se comunican
valores de sensibilidad variables, entre el 75 y el 98%.
• Es conocido que los valores de este marcador son superiores en
infecciones causadas por bacilos gramnegativos.
Proteína C reactiva (PCR),
• La proteína C reactiva (PCR), es una proteína de fase aguda liberada
por lo hepatocitos en respuesta a cualquier tipo de proceso infeccioso
(bacteriano o vírico) o inflamatorio, lo que limita su capacidad
diagnóstica y pronóstica.
• Es mejor utilizarlo con otros conjuntamente con otros biomarcadores.
• Comienza a elevarse en sangre a las 12 horas, por lo que es menos
útil en el diagnóstico inicial del cuadro agudo .
• Puede continuar elevada aun cuando la infección esté remitiendo y
existen diversos procesos inflamatorios, agudos y crónicos, que
pueden aumentar sus niveles.
La interleucina 6 (IL-6)
• La interleucina 6 (IL-6) y IL-8, citoquinas con mayor
sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un
SRIS no infeccioso.
• Se ha demostrado el valor diagnóstico y pronóstico de
ambas interleucinas en pacientes neutropénicos.
Según algunos autores la IL-6 tendría mayor valor
diagnóstico de sepsis en población adulta que la IL-8,
pero menor que la PCT.
Th0
Th1
Th2
Linfocito
CD4 +
IL-2
TNF
IFN-
IL-4
IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
En colaboracion con los macrofagos
implicados en la respuesta Inmune Celular
IL-12
IL-4
CPA
Ag
En colaboracion con los macrofagos
implicados n la respuesta Inmune Humoral
Th0
Monocitos
Macrofagos
LTh2 mastocitos
Basofilos
En la inmunidad innata estimula la síntesis de proteínas de fase aguda por los hepatocitos y por
lo tanto contribuye a los efectos sistémicos de la inflamación (la llamada “respuesta de fase
aguda”).
En la inmunidad adaptativa estimula el crecimiento de los linfocitos que se han diferenciado a
células productoras de anticuerpos.
Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM),
• Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM),
se ha demostrado su utilidad en la discriminación de
infección bacteriana respecto a la vírica, en el
diagnóstico de sepsis y en la predicción de su
evolución a shock séptico. Un aspecto importante de la
MRproADM es que sus niveles aumentan con la edad,
lo que obliga a modificar los puntos de corte en
mayores de 70 años.
Procalcitonina
PCT es actualmente el mejor marcador
de infección sistémica bacteriana
Epidemiología de la Sepsis
• Continúa siendo causa importante de morbilidad y
mortalidad.
• Se producen aproximadamente 250,000 casos de
sepsis en EE.UU. cada año.
• Incidencia en aumento por: mayor población
añosa, mayor población con inmunocompromiso,
incremento de intervenciones invasivas, aumento
de organismos resistentes.
The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000N Engl J Med
2003;348:1546-54.
¿ Que es un Hemocultivo ?
¿ Que es un Hemocultivo ?
El hemocultivo es una técnica
microbiológica cuya finalidad es la
detección de microorganismos en el
torrente sanguineo.
Se define como un volumen de
sangre obtenido en condiciones
asépticas (preferiblemente por
punción venosa) que se inocula a
una o más botellas (generalmente
que contiene medio de cultivo en
caldo).
Los tres principales
usos del hemocultivo
Los principales usos
del Hemocultivo
1. Confirmar la etiología
infecciosa.
2. Identificar el agente etiológico.
3. Orientar la terapia antibiótica
• La ventaja del Hemocultivo puede estar limitada por
distintos factores que determinan resultados falsos
positivos, falsos negativos.
– Induce a errores diagnósticos.
– Puede provocar tratamientos inadecuados.
– Favorece el uso irracional de ATB’s.
• Las cultivos contaminados han sido reconocidos como
un asunto problemático por décadas y siguen una fuente
de frustración igualmente para el clínico y el personal
de laboratorio.
Limitaciones del Hemocultivo
No existe un Gold standard
para documentar bacteremias.
Ninguno de los sistemas de
hemocultivo recupera el 100%
de los agentes potenciales de
bacteremias.
Impacto de Hemocultivos
Aproximadamente 40 – 50% de los
episodios de sepsis cursan
hemocultivos negativos.
• Antibióticos previos.
• Volumen/numero insuficiente de
sangre/muestras cultivadas .
• Gérmenes fastidiosos o de
crecimiento lento.
• Gérmenes no viables pero
cuadro clínico desencadenado por
componentes de pared.
Indicaciones de Hemocultivo
Indicaciones de Hemocultivo
A que patologías no les puede faltar Hemocultivos :
Sepsis
Meningitis
Endocarditis
Píelonefritis
Infección intraabdominal
Fiebre de origen desconocido
Infecciones graves de la piel
Neumonía
Osteomielitis
Artritis
Infecciones relacionados al cateter.
Sindrome febril en pacientes inmunocomprometidos.
Buen juicio clínico
Clasificación de Hemocultivos
Rendimiento de los Hemocultivos
El rendimiento de los Hemocultivos depende :
• Momento de la obtención de la muestra
• Toma de muestra
• Volumen sangre
• Inoculación de la sangre en los medios de
cultivo
• Número de hemocultivos
• Periodo de incubación
Cuando tomar los Hemocultivos
Momento de la obtención de la
muestra
36
36.5
37
37.5
38
38.5
39
39.5
40
40.5
41
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Temperatura
Num. Bacterias
(relativo)
Tiempo
Momento de la obtención de la
muestra
Tiempo
• Tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas clínicos
sospecha de infección.
• Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de
sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril .
• ANTES de la administración de antibióticos
• Pacientes bajo tratamiento ATB Valle INTERDOSIS
• Recoger el cultivo de sangre basada en la condición clínica del paciente y
de la necesidad inmediata de terapia antimicrobiana.
• Tiempo entre cultivos de sangre en un período 24hr no es crítico.
Cuando tomar los Hemocultivos
Momento de obtención de la muestra
Sitio de Toma de Hemocultivos
No hay diferencias en el rendimiento del cultivo de
sangre obtenida de venas en comparación a las muestras
arteriales.
No se debe sacar sangre atreves del catéter excepto
que quiera documentarse una infección relacionada a
catéter o bien si el paciente no tiene accesos en vasos
sanguíneos.
En este caso el valor predictivo negativo es muy alto,
así como también la posibilidad de contaminación, por lo
cual el valor predictivo positivo es muy bajo
Toma de muestra
Toma de muestra (1)
Palpación vena escogida
Limpieza de la zona con
alcohol isopropilico 70º
durante 30 segundos y luego
usar:
• Clorhexidina 2 % (en vehículo
alcohólico)
• Alcohol iodado 1 – 2 % (30
segundos)
• Solución acuosa de yodo (1,5 a
2 minutos)
Toma de muestra (1)
• Desinfección del tapón
del frasco de hemocultivo
• La limpieza se debe realizar con
alcohol isopropilico 70 %, NO con
productos iodados, esos corroen
la goma y aumentan la
posibilidad de contaminación.
Toma de muestra (2)
Dejar secar el compuesto iodado
para que ejerza la acción
oxidante.
Evitar tocar con los dedos el lugar
de la venopunción
No hablar ni toser en el momento
de realizar la extracción.
En los enfermos alergicos a los
compuestos iodados realizar dos
limpiezas con alcohol Isopropilico.
SANCHEZ BERMEJO, R. et al. Hemocultivos: ¿Qué te han contado y qué
haces?. Enferm. glob. 2012, vol.11, n.26, pp. 146-163
Respecto a la utilización de antiséptico para la desinfección de la piel, el 94,7% utiliza un
único antiséptico (Alcohol 45%, Povidona Yodada 26,8%, Clorhexidina 23%); el 3,3%
emplea primero alcohol y luego Povidona yodada y el 0,5% usa primero tintura yodada y
posteriormente alcohol. Gráfico 1.
7.5%
2.1%
(p<0.0001)
MADEO M, BARLOW G. Reducción de las tasas de contaminación de hemocultivos mediante el uso
de un aplicador de solución de clorhexidina al 2% en unidades de admisión de pacientes agudos. J
Hosp Infect 2008;69:307-9
clorhexidina al 2%
La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar;
la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min
Colocar la aguja sobre la
vena con el bisel hacia
arriba e introduzca la
aguja en el centro de la
vena sin titubeos de 1-1,5
cm, aproximadamente.
Toma de muestra (3)
Toma de muestra (4)
Usar cultivos aeróbicos y
anaeróbicos.
La sangre se vierte en el frasco
evitando producir hemólisis; el
tapón de caucho debe
desinfectarse previamente con
yodo al 1-2%, si se trata de
frascos convencionales. La
muestra se envía
inmediatamente al laboratorio
de microbiología, debidamente
identificada.
La tasa de contaminación cuando la aguja se cambio antes de la inoculación fue 2.0 %, comparada con
3.7 % cuando la aguja no se cambio.
Inoculación de la sangre en los medios de cultivo
 El flebotomista extrae sangre
del paciente con el uso de
torniquete y agujas.
 Funciones:
 Comprobar que los equipos
utilizados para la recolección
de la sangre están
debidamente desinfectados
 Etiquetado correcto y preciso
de muestras de sangre
 Almacenamiento eficaz y
manejo apropiado de la sangre
recolectada
 Preparación de equipos
necesarios, tales como agujas,
torniquete, gasas, algodón y
alcohol
 Verificación de la identidad del
paciente o el donante de
sangre
Volumen de sangre
Volumen de sangre (1)
Un resultado negativo es casi siempre interpretado sin
tener en cuenta el volumen de sangre.
El volumen de sangre obtenido para el hemocultivo es la
variable más importante.
En Adultos el número de MO presentes en sangre es
pequeño, típicamente menos de 10 UFC/ml y a menudo
menos de 1 UFC/ml.
En infantes y de niños pequeños , típicamente es mayor
de 100 a 1.000 UFC/ml, el aumento del volumen de
sangre , aumenta la recuperación microbiana.
Update on Detection of Bacteremia and Fungemia LARRY G. REIMER,1,2,3* MICHAEL L. WILSON,4,5 AND MELVIN P.
WEINSTEIN6,7,8CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 1997, p. 444–465
El volumen de sangre que se obtiene es la
variable que más afecta a la sensibilidad del
hemocultivo
Volumen de sangre (2)
En un estudio, el recuento bacteriano promedio de niños
con bacteremia por Haemophilus influenzae era de
6000 unidades formadoras de colonias (CFUs) por ml de
sangre y niños con Streptococcus pneumoniae era de
50 CFUs por ml de sangre.
En ese estudio, sin embargo, una importante proporción
(23%) de las cultivos tenían recuentos de colonias de
entre 0 y 4 UFC por ml, lo que sugiere que el nivel de
bacteriemia en bebés y niños pequeños a veces puede
ser baja y por lo tanto más difícil de detectar en los
hemocultivos con pequeño volumen de sangre.
How Reliable Is a Negative Blood Culture Result? Volume of Blood Submitted for Culture in
Routine Practice in a Children’s Hospital Thomas G. Connell, MRCPIa PEDIATRICS Volume
119, Number 5, May 2007
Cumitech 1C Blood
Cultures IV 2005 ASM
Press American Society for
Microbiology
Copyright ©2007 Clinical
and Laboratory Standards
Institute.
Copyright 2007 ASM Press
American Society for Microbiology
© Instituto Nacional de
Salud, 2005
Volumen de sangre(3)
La proporción entre el volumen de sangre obtenida y el volumen de
caldo de cultivo debe estar en una relación de 1:5 – 1:10.
El volumen de sangre dependerá de la edad del paciente; por cada
venopunción se recomienda:
Adultos: 10 – 30 mL
Niños: 1 – 5 mL
Lactantes: 1 – 2 mL
Neonatos: 0,5 – 1 mL
Para los adultos, cada mililitro adicional de sangre cultivado
aumenta la recuperación microbiana hasta el 3%.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BACTERIOLÓGICOS EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Serie de Normas Técnicas N° 28 Elaborado por Rosa Sacsaquispe Contreras y Gladis Ventura
Egúsquiza. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2001
En pacientes pediátricos ningún volumen
de sangre es demasiado pequeño para
cultivo cuando se sospecha de sepsis
Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN PEDIATRICOS
RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE
HEMOCULTIVADO EN NEONATOS :
• Dificultades en tomar la muestra.
• Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes.
• Evitar transfusiones después de repetidas punciones
por diversos motivos.
• Empezar antibiótico sin retraso.
Volumen de sangre(3)
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN
PEDIATRICOS
RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE
HEMOCULTIVADO EN NEONATOS :
• Dificultad en la toma de muestra.
• Preocupación acerca de la volemia en estos
pacientes.
• Evitar transfusiones después de repetidas
punciones por diversos motivos.
• Empezar antibiótico sin retraso.
Volumen de sangre(3)
VENTAJAS DE VOLUMEN DE SANGRE
CORRECTO EN NEONATOS
> 1 ml y > de 1 hemocultivo
VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN
PEDIATRICOS
• Incremento en la detección de
bacteriemia.
• Mejor discriminación de contaminantes
• Discontinuar terapia innecesaria.
• Optimización de la terapia antibiótica.
• Reducción de costos y de presión de
selección de cepas resistentes.
El peso basado para el volumen de colección
La carga bacteriana en sepsis es variable en diversas categorías
de edad .
la bacteriemia de bajo nivel es muy común en la población
pediátrica y que el volumen de sangre para cultivo debe ser
siempre proporcional al peso (al volumen de sangre total) y a la
edad .
Se recomienda cultivar un volumen de sangre
aproximadamente del 4-4.5% del volumen total de sangre del
paciente, volúmenes inferiores determinan en bacteriemias de
bajo nivel resultados falsos negativos o un mayor tiempo para la
detección de un resultado positivo.
DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y
técnica M. de Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82
El peso basado para el volumen de colección
Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology
El volumen recomendado debe obtenerse en base al peso
del paciente y a la pérdida de volemia que ello representa
Número de hemocultivos
Número de hemocultivos
Se recomienda:
• Obtener los 2-3 set de hemocultivos al mismo
tiempo, de diferentes sitios de punción.
• Obtener 2-3 set hemocultivos en 24 horas
separados por 30 a 90 minutos, no sólo aumenta la
probabilidad de recuperar las bacterias a partir de
la sangre, sino que también puede ser una guía
para diferenciar una bacteremia verdadera de una
contaminación.
Número de hemocultivos
Número de hemocultivos (2)
10 ml x botella
1 set = 20 ml
Número de hemocultivos (3)
Por que tomar mas de un hemocultivo
Documenta
bacteriemia continua
y persistente
Obtener el volumen
correcto de sangre
Mejora la detección
de bacteriemias
intermitentes
Ayuda a diferenciar
bacteriemia de
contaminación al aislar
microorganismos de piel
Por que tomar mas de un hemocultivo
Transporte
Dentro de las 2 horas
En los casos en que la introducción
de un hemocultivo en un sistema
automático se demore más de 2h,
sobre todo si ha estado incubado a
35-37ºC, debe realizarse un
subcultivo ciego .
Nunca refrigerar .
Proteger del calor y la luz del sol
Transporte
Empaque seguro :
Evitar que se rompa.
Evitar que se derrame.
Evitar exposición a agentes
Infecciosos.
Criterios de rechazo
Problemas de identificación serios
Frascos dañados o contaminados
En el caso de graves deficiencias en
el envío de la muestra se contacta
con el servicio que la remite para
solucionarlas y después se procesa.
Recepción y registro de los hemocultivos
Set de
Hemocultivo
Serie de
Hemocultivos
Definiciones importantes
Cultivo microbiológico de la sangre
obtenido por una punción, independiente
del número de botellas en el cual la
muestra haya sido distribuida.
Un grupo de hemocultivos
relacionados temporalmente con un
episodio sospechoso de bacteriemia o
fungemia
CLSI, M47-A, 2007
“1” hemocultivo
=
2 botellas
=
1 SET de hemocultivos
Brazo derecho Brazo izquierdo
“1” hemocultivo
=
3 botellas
=
1 SET de hemocultivos
2 sets = SERIE de hemocultivos
de 1 único
sitio de punción
de 1 único
sitio de punción
Definiciones importantes
Atmosfera tipo de frascos
Atmosfera , tipo de frascos
• Incidencia de bacteriemia por anaerobios estrictos
ha disminuido en los últimos años.
• En ciertos casos puede deducirse en base a la
infección (foco intra-abdominal, ginecológicos y
necrotizantes de piel y partes blandas).
• El uso de frascos anaerobios mejora la detección
de bacterias anaerobias facultativas como
Abiotrophia, S. aureus, enterobacterias,
estreptococos y C. glabrata
• La deteccion de levaduras distintas de y H,.
Capsulatum, C. neoformans y P. aeruginosa es
pobre en frascos anaeróbicos
Frascos con resina
• Se usan para disminuir la acción de los antibióticos
• Mejoran la detección de estafilococos y levaduras
• El verdadero efecto de las resinas o del carbón es
discutible y posiblemente la mayor recuperación se
deba a una lisis mecánica de los leucocitos y a la
liberación de microorganismos intracelulares
• Hay algunos trabajos que demuestran el
incremento en la detección de contaminantes .
Tiempo de incubación
Cultivar por cinco días es suficientes para
recuperar casi todos los microorganismos
significativos (el 99%). Mas de 5 dias no mejora la
recuperación de bacteremias.
La mayoría de los organismos fastidiosos se
pueden también recuperar en 5 días, por ejemplo
los organismos de HACEK (Haemophilus
aphrophilus , Actinobacillus
actinomycetemcomitans , Cardiobacterium Hominis
, Eikenella corrodens , y Kingella kingae), brucella
spp.
Tiempo de incubación
Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang
Charles W. Stratton-2006 Springer USA.
El periodo de cultivo para brucella spp. había sido
polémicos hasta el estudio por Bannatyne et el al.
(1997) que demostró que 90 de 97 tales pacientes
bacterémicos llegaron a ser cultivos positivos en
un plazo de 5 días. Tiempo de observacion hasta
21 dias.
Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang
Charles W. Stratton-2006 Springer USA.
Tiempo de incubación
Tiempo de incubación
Hemocultivo manuales
Simples de usar.
Solo necesitan incubadora y en algunos casos
agitador.
Métodos muy económicos.
Ideales para laboratorios que realizan pocos
cultivos.
Ingredientes de los medios.
Control de calidad de los medios.
Hemocultivos : Sistemas manuales
Composicion:
Caldo tripticasa soya (TSB)
Extracto de levadura 0.5%
Polianetol sulfonato de sodio
(SPS) 0.03%
Sacarosa 10%
Sulfato de magnesio 0.25%
Gelatina 1.2%
Hospital San Bartolome
Hemocultivos : Sistemas manuales
MEDIO DE HEMOCULTIVO
MEDIO
• Tripticase soy broth
• soybean-casein digest (SCD) broth.
• Brain heart infusion (BHI) .
• Columbia broth base.
Estudios comparativos han demostrado que no existe un medio de cultivo
que pueda considerarse superior a todos los demás.
CONVENCIONAL
MEDIO DE HEMOCULTIVO
Anticoagulantes:
• Polianetol sulfonato de sodio (SPS) al 0.025 a
0.050% . El SPS inhibe la lisozyma, inactiva
aminoglucosidos y polymyxin B, inhiben la
fagocitosis y el complemento.
• El SPS inhibe el crecimiento de Neisseria
meningitidis de N. gonorrhoeae. Gardnerella
Vaginalis , Streptobacillus moniliformis ,
Peptostreptococcus anaerobius , Francisella
tularensis , Moraxella catarrhalis .
• Es posible neutralizar el efecto inhibidor del SPS
agregando gelatina (1.2%) a los medios de cultivo.
Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA
CONVENCIONAL
MEDIO DE HEMOCULTIVO
Anticoagulantes:
• La heparina puede ejercer actividad antimicrobiana.
• Citrato de sodio de 0.5%- al 1% puede inhibir CGP.
• El amilosulfato de sodio (SAS) inhibe K. pneumoniae.
• EDTA inhibidor de ciertos microorganismos.
Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA
CONVENCIONAL
MEDIO DE HEMOCULTIVO
Sacarosa (10-30%).
• Estabilizador osmotico, recuperación en bacteremias
por BGN en pacientes sometidos a terapia
antimicrobiana, casos en la que se prevee un numero
reducido de bacterias 10 UFC/ml o menos.
• La sacarosa ejerce un efecto protector sobre MO que
han sufrido daño de sus paredes celulares
(previniendo los cambios de presión osmótica).
CONVENCIONAL
Características
Caldo Tripticasa soya
Agar tripticasa soya en plano
inclinado
Anticoagulante: SPS
Ventajas
Menor invasión a los frascos
Elimina el subcultivo manual
Reduce el riesgo de
contaminación del personal y del
cultivo .
Ideal para aislamiento de Brucella
Medio Bifásico Ruiz Castañeda
Hospital San Bartolome
Hemocultivos : Sistemas manuales
Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios
Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C
PROCEDIMIENTO
EN
CASO
DE
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
Identificación de colonias
Identificación y Antibiograma
Hemocultivo Automatizados
Hemocultivo Automatizado - Ventajas
Monitorización continua :
Ventajas :
• DETECCION PRECOZ
• DISMINUYE EL TRABAJO DEL LABORATORIO
• NO SON NECESARIOS SUBCULTIVOS INICIALES NI
TERMINALES
• PERMITEN INOCULOS DE 10 ml DE SANGRE
• NO TIENEN DESHECHOS RADIOACTIVOS
• MICOBACTERIAS
• DETECTOR,INCUBADOR Y AGITADOR JUNTOS
• SISTEMAS INFORMATIZADOS
• DIAGNOSTICO DE BACTERIEMIA RELACIONADA A
CATETER DE LARGA PERMANENCIA
• CONTROL DE CALIDAD POR FABRICANTE.
Hemocultivos : Sistemas comerciales
Hemocultivos Automatizados
Monitorización continua :
Difieren en :
• EL MÉTODO DE DETECCIÓN DE CO2.
• EN LA CAPACIDAD DE LOS FRASCOS.
• EN EL TIPO DE MEDIO DE CULTIVO UTILIZADO.
• EN EN LA FRECUENCIA DE LECTURA.
• RESINAS O CARBÓN ACTIVADO: REMOVEDORES DE
ANTIBIÓTICO.
• DETECCIÓN POR PRESIÓN, COLOMETRIA O FLUORIMÉTRIA
• EN EN LA CAPACIDAD MÁXIMA DE LOS INCUBADORES
Desventajas :
• COSTO (P/LABORATORIOS PEQUEÑOS)
• TAMAÑO
Hemocultivos : Sistemas comerciales
Hemocultivos : Sistemas comerciales
BacT/ALERT 3D - (240 cells)
BacT/ALERT
Combination Unit
(120 cells)
Outline
Outline
BacT/ALERT Unsurpassed Recovery
Rare Organism Club
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Actinomyces meyeri
Actinomyces species
Actinomyces viscosus
Agrobacterium radiobacter
Arcanobacterium haemolyticus
Aspergillis fumigatus
Aspergillus terreus
Bacteriodes oratus
Bacteroides caccae
Bacteroides thetaiotaomicron
Bartonella (Rochalimaea) henselae
Bilophila wadsworthia
Blastomyces dermatitidis
Borrelia species
Brucella abortus
Brucella melitensis
Brucella suis
Burkholderia pickettii
Campylobacter coli
Campylobacter fetus
Campylobacter jejuni
Campylobacter lari
Campylobacter upsaliensis
Candida glabrata
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Capnocytophaga canimorsus
Capnocytophaga species
Cardiobacterium hominis
CDC Group DF-2
CDC Pink coccoid Group (gnr)
Chromobacterium violaceum
Chryseomonas luteola
Clostridium bifermentans
Clostridium ramosum
Clostridium symbiosum
Clostridum septicum
Coccidiodes immitis
Corynebacterium xerosis
Cryptococcus laurentii
Cryptococcus neoformans
Desulfovibrio desulfuricans
Dysgonic Fermenter 3 (DF-3)
Eikenella corrodens
Erysipelothrix rhusiopathiae
Flavimonas oryzihabitans
Flavobacterium meningosepticum
Francisella tularensis
Gardnerella vaginalis
Gemella morbillorum
Gemella species
Haemophilus aphrophilus
Haemophilus influenzae, group B
Helicobacter cinaedi
Histoplasma capsulatum
Kingella kingae
Kluyvera cryocrescens
Lactobacillus viridans
Legionella species (additive required)
Leishmania species
Leptospira species
Leptotrichia buccalis
Leuconostoc mesenteroides
Listeria monocytogenes
Methylobacterium mesophilicum
Moraxella catarrhalis
Moraxella osloensis
Mycobacterium chelonae
Mycobacterium fortuitum
Mycobacterium species
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria gonorrhoeae
Neisseria meningitidis
Nocardia asteroides
Nocardia otitidiscaviarum
Ochrobactrum anthropi
Paeciliomyces species
Pasteurella multocida
Peptostreptococcus asaccharolyticus
Peptostreptococcus micros
Prevotella buccae
Prototheca wickerhamii
Pseudomonas gladioli
Pseudomonas mesophilica
Rhodococcus equi
Roseomonas gilardii
Rothia dentocariosa
Salmonella poona
Salmonella typhi
Salmonella typhimurium
Scedosporium prolificans
Serratia marcescens
Shewanella putrifaciens
Stomatococcus mucilagenosus
Streptobacillus moniliformis
Streptococcus adjacens
Streptococcus agalactiae
Streptococcus bovis
Streptococcus defectivus
Streptococcus mitis
Streptococcus pyogenes
Torulopsis glabrata
Vibrio cholerae
Vibrio vulnificus
Wangiella dermatiditis
Wolinella species
Xanthomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis
Yokenella reginsburgei
Outline
Hemocultivos : Sistemas comerciales
BacT/Alert (Biomeriux).
 Primer sistema comercial no invasor de agitación y monitorización continua de cada
frasco.
 Detecta el CO2 producido por el crecimiento microbiano utilizando un sensor
colorimétrico interno pegado al fondo de los frascos.
 A medida que cambia el color del sensor, la cantidad de luz reflejada se incrementa y
es cuantificada como un aumento del voltaje.
 Las señales se analizan en un ordenador por medio de un algoritmo.
 La lectura se realiza cada 10 minutos.
 Los medios de cultivo se caracterizan por ser de plástico y estar hechos de
policarbonato, se caracterizan por ser irrompibles.
Bact – Alert PF
Composición : 20 ml.
•Caldo Tripticasa soja o Caldo
Infusión cerebro-corazón (BHI)
•Polianetolsulfonato sódico SPS.
•Piridoxina
•Menadiona
•Hemina
•L-cisteína
•Sustratos de hidratos de carbono
y aminoácidos complejos en agua
purificada.
•Carbón activado como INHIBIDOR
de Antibioticos.
•Los frascos contienen una
atmósfera de CO2 en oxígeno y
nitrógeno al vacío.
Botella de Hemocultivo Pediátrico
Tiempo promedio de positivización de hemocultivos por el sistema Bact-Alert (Biomerieux, Francia)14,4
hs (rango: 2,1-60 hs).
Bact – Alert PF
Composición : 30 ml
≥ 1.6 gr perlas polimérica adsorbentes
Combinacion de peptonas /extractos
biologicos (≥1.85% p/v).
anticoagulante (0.083% p/v),
vitaminas y aminoacidos(≥0.00145%
p/v), fuentes de carbono (≥0. 45% p/v),
oligoelementos (≥0.0005% p/v).
Los frascos contienen una atmosfera
de N2, O2 y CO2.
Botella de Hemocultivo Pediátrico
Bact – Alert PF
Botella de Hemocultivo Pediátrico
Se han neutralizado antimicrobianos
de las siguientes familias con el
nuevo medio FAN Plus: penicilina,
glicilciclinas,
polienos,macrolidos,triazoles,
equinocandinas, cefazolina, cefoxitina,
ceftarolina, aminoglicosidos,
fluoroquinolonas, lincosamidas,
glicopeptidos y oxalidinonas no
neutralizó ceftazidime o cefepime y
neutralizacion inferior a cefotaxima y
ceftriaxona. Tinciones de Gram más
claras y fáciles
de leer.
las resinas remueven más de 100 μg por ml de sangre
CO2 membrana Sensor colorimetrico
semipermeable ( Saturado con agua)
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3
-
Cambio de pH
Cambio de color del
sensor de verde
oscuro al amarillo
( - ) ( + )
 Los organismos crecen en el medio mas adecuado, controlado y trazable produciendo
CO2.
 CO2 atraviesa una membrana semipermeable.
 Sensor colorimétrico cambia Permanentemente de color.
( - )
( - ) ( + )
( - )
Tecnología colorimétrica
( - ) ( + )
( - )
Unidades de reflectancia
2
 Uso para hemocultivos, fluídos corporales
y micobacterias.
La curva de crecimiento es automáticamente
GRABADA
ANALIZADA
GUARDADA
0 1 2 3 4 5 6 7
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Days tested
Reflectance Units
1 Sustained acceleration
2 Rate
3 Initial threshold
1
3
2
• Algoritmos
– Independientes al
tipo de medio
monitoreado.
– Immediata
notificación de
positivos.
– Algoritmo de alto
valor inicial.
(ventaja en la
entrada de
botellas
demoradas).
Tecnología Colorimétrica
( - ) ( + )
( - )
VERSATREK
BACTEC
Hemocultivos : Sistemas comerciales
Sistema Versa-Treck
• Mide los cambios de presión en el espacio libre de las
botellas de hemocultivo.
• El crecimiento y metabolismo de los m.o en el medio
resulta ya sea en el consumo de O2 ó la producción de
gases como el C02, N2 e H2.
• Para monitorizar dichos cambios el Sistema Versatrek
utiliza transductores de presión sensibles en la parte
superior de cada posición de botella
• Sistema de Detección por Manometría
Ventajas del Sistema de Detección
Manométrico
• Método de detección
directa.
• Detección precoz.
• Mayor sensibilidad.
• No hay falsa positividad
por leucocitosis.
Sistema Versa-Treck
CO2 Variaciones Metabólicas
• Bactec Plus package insert – Consideraciones
generales: “Lecturas falsa negativas podrían
resultar cuando ciertos microorganismos están
presentes los cuales no producen CO2
suficiente para ser detectados por el Sistema.”
• bioMerieux package insert
– Limitaciones de la prueba: “En raras ocasiones los micro,
organismos podrían ser encontrados creciendo en el
medio para crecimiento aerobio o anaerobio pero no
producen suficiente CO2 para ser determinados
como positivos.”
SISTEMA VOR TREXING
• Mejora la oxigenación
de los gérmenes
aerobios.
• Mayor crecimiento en
menor tiempo.
• Sólo está dirigido para
los frascos de
Hemocultivos para
Aerobios.
Sistema Versa-Treck
Sistema Versa-Treck
MEDIOS DE CULTIVO PARA
HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS
• Son medios líquidos a base de caseína soya,
ricos en suplementos y con resinas
removedores de antibióticos; llevan en la base
un sensor de CO2. y en la superficie dos
códigos de barras
Clases de Medios:
– Aérobicos.
– Anaeróbicos.
– Mycolitico.
– F- Lytic
SISTEMA BACTEC
• Presenta tres formatos el : 9240 (240 fcos), 9120
(120 fcos) y 9050 (50fcos)
• En la base de cada frasco existe un sensor de
CO2 y mediante un mecanismo de sensibilidad
fluorescente detecta el crecimiento del
microorganismo al generar CO2.
• El sistema realiza lecturas cada 10 min.
• Con alarmas de positividad luminosa y sonora
• Sistema de Detección por Fluorometría
SISTEMA BACTEC
Hemocultivos : Sistemas comerciales
Fluidos corporales naturalmente estériles
LCR
Líquidos Diálisis Peritoneal
Líquido Ascítico
Orina obtenida por PSP
Secreción tomada de cavidad abdominal
durante cirugía
Líquido pleural
Líquido amniótico
Líquido Sinovial
No solo hemocultivos….
Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios
Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C
PROCEDIMIENTO
EN
CASO
DE
HEMOCULTIVOS
POSITIVOS
• Coloración Gram :
• A partir de la positividad del hemocultivo
para confirmar la presencia de bacterias
u hongos en el frasco.
• Orienta los procedimientos a seguir.
Primera aproximación sobre la etiología
de la infección y por lo tanto debe ser
comunicada de forma inmediata al médico
• Coloración de Naranja de Acridina
Utilidad de la coloración de Gram en la
elección del ATB
Gram
Informe inicial
Nº de
hemocultivos
positivos
Probable impacto del informe
Cocos gram + en
racimo
2/2 o 3/3 Tratamiento empírico con vancomicina o cefalotina
dependiendo de la resistencia local
Cocos gram + en
cadena
2/2 o más Tratamiento dirigido a cubrir Enterococcus, S.viridans y
estreptococos beta hemolíticos.
Ej si se trata de endocarditis ampicilina o vancomicina +
gentamicina o estreptomicina.
Diplococos gram
+ lanceolados
½ o más Diagnóstico de meningitis, neumonía, PBE: tratamiento
dirigido a S.pneumoniae
Diplococos gram
negativos
1/2 o 2/2 o más Si se trata de sespsis nosocomial, puede indicar la
necesidad de agregar colistin y/o tratamiento con
carbapenemes, acorde a la resistencia local.
Si en cambio es de origen ambulatorio, se orientará hacia
N.meningitidis
Levaduras 1/2 o 2/2 o más Anfotericina B o fluconazol
Bacilos gram
negativos
1/2 o 2/2 o más Cefotaxima o ceftazidima o Piperacilina-tazobactama o
ciprofloxacina
Carbapenemes ± aminoglucósidos,
acorde a la etiología y a la resistencia local y al diagnóstico
Identificación de colonias
Identificación y Antibiograma
Tiempo de recuperación
Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood
culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol.
2005;43:2506-2509
 74% en Día 1
 20% en Día 2
 4% en Día 3
 2% en Día 4
 1% en Día 5
Estos resultados demuestran que el 98% de los
aislamientos clínicamente significativos fueron
recuperados en los 3 primeros días de incubación y
el 94% dentro de los 2 días de incubación
Agente removedor de antimicrobianos
• Los sistemas comerciales de hemocultivos
automatizados contienes agentes removedores de
antibióticos que es una resina no-especifica absorbe
cualquier agente antimicrobiano presente en la
sangre del paciente.
• Las resinas poliméricas capaces de unirse a las
regiones hidrófobicas de cualquier agente
antimicrobiano.
• Carbón activado Aumenta la recuperación general
adsorción de sustancias inhibitorias del suero .
• Aumenta la recuperación en pacientes bajo
tratamiento ATB por adsorción de los mismos.
Hemocultivos automatizados
a) Falso Positivo: Se refiere a las botellas que el
instrumento llama positivas, pero que no
muestran microorganismos en el frotis ni en el
subcultivo. (Exceso de Sangre ,Leucocitosis).
b) Falso Negativo: Ocurre cuando el instrumento
no detecta crecimiento, pero el organismo crece
en el subcultivo.
Fungemia
Las áreas hospitalarias donde suelen presentarse con mayor frecuencia son las unidades de cuidados
intensivos (neonatales y pediátricas), considerándose que el 1,2% de los pacientes ingresados en estas
unidades desarrollan una candidemia.
Rev Iberoam Micol 2001; 18: 51-55
Aunque pueden originarse a partir de focos semejantes a los que ocasionan las bacteriemias,
frecuentemente tienen su origen en la infección de catéteres
Interpretación
de los resultados
Principales agentes de la Bacteremia
Interpretación de los resultados
• La interpretación adecuada requiere el
conocimiento de la situación clínica del
paciente, factores predisponentes y
tratamientos antimicrobianos previos.
Probabilidad de hemocultivo positivo acorde a foco
ORIGEN
-MENINGITIS PRIMARIA
SHUNTS
-NEUMONIA
ADULTOS
PEDIATRIA
INTRAHOSPITALAR.
-ARTRITIS
-OSTEOMIELITIS
-PBE
-PERITONITIS SECUNDARIA
-ABSCESOS
HEPATICO
ESPLENICO
TUBO-OVARICO
INTRABDOMINAL
-HERIDA QUIRURGICA
-MEDIASTINITIS
%
50-80
10-15
20-30
10-12
<10
30-50
50
60
20-30
10
50
14-70
10
20-30
10
50-60
TIEMPO DE OBTENCION DE UN HEMOCULTIVO +
Crecimiento de SCN en < de 48h esta más
significativamente asociado con bacteremia en vez
de contaminación.
Si hemocultivos se incuban por mas de 5 dias, la
mayoria de hemocultivos + son contaminantes
La significancia de un contaminante de piel se
incrementa si es aislado en las primeras 48 h.
Interpretación de Hemocultivos +
PATRONES DE POSITIVIDAD EN HEMOCULTIVOS +
Weinstein M, Reller L. Murphy J. The clinical significance of positive blood culture: A comprehensive
analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults.Rev, Infect Dis 1983; 5:35-53.
Interpretación de Hemocultivos +
PRINCIPALES AGENTES
PATÓGENOS:
Blood culture-based diagnosis of bacteraemia: state of the art
Clinical Microbiology and Infection, Volume 21 Number 4, April 2015
PRINCIPALES
AGENTES
PATÓGENOS:
CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO
CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO
CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO
CRITERIOS DE INTERPRETACION
TIPO DE MICROORGANISMO
ALTA PROBABILIDAD
(MAS DEL 90%)
BAJA PROBABILIDAD
(MENOS DEL 5%)
PROBABILIDAD
INTERMEDIA
S. aureus Corynebacterium spp. Estreptococos viridans
(38%)
E. coli y otras
Enterobacterias
Bacillus spp. Enterococcus spp.
(78%)
P. aeruginosa Propionibacterium
acnes
Estafilococos
coagulasa negativos
(15%)
S pneumoniae
C. albicans
Rimer L. C. y col. (1997) Microbiology Reviews 10: 444-465
Interpretación de Hemocultivos +
Uno de los datos orientativos más importante es la propia identidad de los microorganismos aislados .
Para tener en cuenta….
Se espera que la tasa de contaminación sea
menor al 3%
La tasa de falsos positivos debe ser menor al 1%
La misma se ve incrementada por:
 Alto recuento de leucocitos
 Botellas con exceso de volumen de sangre
(hematíes)
 Fluctuaciones de T°C ambiental
 Fluctuaciones de energía
 Flujo de trabajo
Para tener en cuenta….
tasa de recuperación de positivos debería ser de
alrededor del 10%
Si la tasa es demasiado baja, las causas posibles
son:
- Volumen de muestra muy escaso (= pobre
recuperación).
- Sobreutilización del recurso (los médicos están
ordenando hemocultivos sin tener una justificación
clínica que lo amerite).
- S. pneumoniae y autolisinas falso negativo por
descarga tardía .
Diferenciación entre infeccion versus
contaminación
• Se acepta un porcentaje de contaminación que varía
entre 2 a 3%.
• Esta contaminación se atribuye principalmente a
problemas durante la toma de la muestra.
• La presencia de un solo hemocultivo positivo de 2
extracciones seriadas o más en un corto período
indica una contaminación.
• El tiempo en que el hemocultivo se detecta como
positivo.
DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y técnica M. de
Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82
Contaminación
• Ocasiona uso innecesario de antibióticos , una
estancia más larga del hospital, pruebas
adicionales de diagnóstico y los costos agregados.
• Causa el aumento de días de estancia hospitalaria
en 4,5 días y que el gasto asociado era de 6.000
dólares por paciente (1)
• En la actualidad, la tasa de contaminación de los
hemocultivos constituye un indicador de calidad en
la toma de muestra.
(1) Pruebas microbiológicas en las neumonías comunitarias Pneuma
2007; 8: 30 - 32
Resultado falso positivo
Difícil determinar si la bacteria es patógeno REAL o si
bacterias de piel han contaminado el cultivo .
Causas :
1. Personal entrenado.
2. El agente antiséptico.(El mejor gluconato de clorhexidina 2%).
3. Medio por el cual se obtiene la sangre para cultivo. (obtención
de cultivos de sangre de catéteres intravenosos u otros
dispositivos de acceso, que por punción venosa periférica ).
4. Los sistemas de cultivo moderno de sangre incorporan resinas
de unión a antibióticos o carbón activado, también se ha
demostrado que aumentan considerablemente la detección de
SCN, los contaminantes más comunes del cultivo de sangre.
Hemocultivos. Factores que afectan el
rendimiento
Buen juicio clínico
Toma de muestra antes de
iniciar ATB
Volumen y número de
hemocultivos
Correcta antisepsia de la piel
Dependientes del médico
Antibiograma directo del frasco de
hemocultivo para
bacilos gram negativos utilizando
el sistema Vitek 2C.
Correlación con la metodología
estandarizada.
Soloaga,R; Carrion,N; Pidone,J; Mendez Aranibia, M;
Giovanakis,M; Sujemecki,A;
Bondulich,C; Guelfand,L; Margari,A.
Bacteriemia asociada a
dispositivos intravasculares
(catéteres)
• Los criterios clínicos no son suficientes para emitir
un diagnóstico de infección relacionada a catéter, es
por eso que el diagnóstico correcto y definitivo se
establece mediante cultivo de la punta y para ello es
necesario retirar el catéter.
Updated Review of Blood Culture Contamination CLINICAL MICROBIOLOGY
REVIEWS, Vol. 19, No. 4, p. 788–802 2006.
Bacteremia relacionada a catéter
Diagnóstico de las infecciones asociadas
a catéteres vasculares centrales
• Los catéteres intravasculares son dispositivos plásticos
que permiten acceder al compartimiento intravascular a
nivel central.
• La infección relacionada a catéteres centrales constituye
una de las principales complicaciones de su uso y la
primera causa de bacteriemia nosocomial primaria.
• La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso es
variable entre distintos centros hospitalarios
Si hemocultivos obtenidos a través de un catéter
vascular son positivos:
Bacteremia
Colonización del catéter
Contaminación del cultivo.
Los estudios han demostrado que de 15 a 25% de
catéteres venosos centrales son colonizados
rápidamente, generalmente por SCN.
Bacteriemia relacionada con catéter: Hemocultivos positivos
y catéter colonizado por el mismo microorganismo.
Hemocultivos percutaneos Vs a través de catéter
vascular
Tipos de catéteres
• Vaso: vena periferica/central o arterial
• Sitio insercion: central (yugular, subclavia,
femoral), periferico, cateter central de insercion
periferica (PICC).
• Duracion: temporal, corto periodo, largo
periodo, permanente.
• Pasaje hasta la vena: tunelizado o no tunelizado
• Caracteristicas€
del€
cateter: Nro. De lumen c/s
cuff, heparina, antisepticos, ATB
Bacteriemia relacionada a catéteres
• Signos locales de inflamacion ausentes en el 70%
• Manifestacion mas comun: episodio febril
Posibles vías por las que los Microrganismos ingresan al
torrente sanguíneo para causar bacteriemia asociada a
catéteres
Diagnóstico microbiológico
IMPORTANTE
Catéteres Removibles
[Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de
puncion]
Todos los catéteres deben ser acompañados por un
hemocultivo periférico Tomado previamente a la
remocion del mismo
 3-5 cm de punta de catéter obtenida
asepticamente, en un tubo estéril seco :
Maki (superficie del catéter)
Brun-Buisson (lumen y superficie)
 Enviar al laboratorio lo antes posible, especificando
el tipo de cateter
A- Con remoción del catéter
Diagnóstico de infecciones asociadas
a dispositivos intravasculares del
torrente sanguíneo.
Técnica de Maki
METODO SEMICUANTITATIVO
Punto de corte >15 UFC
En 1977, Maki et al. demostraron que el aislamiento de 15 o más unidades formadoras de colonias
(UFC) del cultivo semicuantitativo de la superficie externa de la punta de un catéter se relacionaba
mejor con la presencia de infección que el cultivo cualitativo de este segmento en un medio líquido.
Punto de corte >15 UFC
Se cultiva la superficie externa de la punta del catéter. Para ello se rueda la punta distal
del CIV en una placa de agar sangre con la ayuda de pinzas estériles. Es la técnica de
referencia.
Punto de corte >15 UFC
Catéteres No Removibles
[Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de
puncion]
• Extraer una muestra de sangre de una vena
periferica HC PERIFERICO
• Extraer una muestra de sangre a través del catéter
RETROCULTIVO
• Extraer igual volumen de ambas muestras (1,5 – 2
ml) y en forma SIMULTANEA en tubo esteril con
heparina
• Enviar al laboratorio de inmediato, especificando el
tipo de cateter
B- Sin remoción del catéter
Recomendaciones CATETERES
Punto de corte Maki: > 15 UFC
No descartar como contaminantes recuentos entre€
100-
1000
UFC/ml en tecnica cuantitativa (BB) sin
interconsultamedica
Aislamientos de Candida y S. aureus siempre se
consideran Significativos mas alla del recuento
En cultivos cuantitativos diferenciales de cateteres de
larga permamencia, no descartar los primeros ml de
sangre obtenidos a traves del cateter
• Los microorganismos más
comúnmente asociados
con catéteres periféricos o
centrales son:
Estafilococos coagulasa-
negativos, Staphylococcus
aureus, bacilos gram
negativos aerobios y
Cándida albicans.
Microrganismos aislados de Hemocultivos - 2011
Hospital San Bartolomé - Departamento de Ayuda al Diagnóstico
Servicio de Patología Clínica: Laboratorio de Microbiología
MAPA MICROBIOLÓGICO 2011
Prevalencia de microorganismos en Hemocultivos
Microorganismo n %
Estafilococos coagulasa negativa 197 58.11
Klebsiella pneumoniae 22 6.49
Staphylococcus epidermidis 18 5.31
Pseudomonas aeruginosa 11 3.24
Staphylococcus aureus 9 2.65
Escherichia coli 8 2.36
Otros 74 21.83
Total 339 100
Total de Hemocultivos
Procesados : 2990
Positivos : 11.3 %
Automatizados.
pH
Esterilidad
• Control de crecimiento :
• a. Botellas aerobias
(1) Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853)
(2) Streptococcus pneumoniae (ATCC 6305)
• b. Botellas anaerobias
• (1) Bacteroides fragilis (ATCC 25285)
• (2) S. pneumoniae (ATCC 6305)
• c. Método de prueba
• (1) Preparar un caldo de cultivo con microorganismo
equivalente a 0.5 de
• McFarland.
• (2) Inocular cada botella con 0.01 ml (10 ul) de la suspensión.
• (3) Incubar por hasta 5 días y observar crecimiento visible.
Control de Calidad
• Cabinas de bioseguridad
– Presión en frascos positivos
• Guantes
• Heridas por agujas
– Al momento de poner protector de plástico de
la aguja
– Descartar en envases apropiados
• Agentes microbianos
– Brucella
– Hepatitis
BIOSEGURIDAD
• Incluir todas las partes del proceso
– Obtención
– Transporte
– Procedimientos de laboratorio
• Aislamiento
• Identificación
• Pruebas de susceptibilidad
• Control de calidad de medios y equipos
– Reporte
• Rapidez
• Exactitud
SEGURIDAD EN LA CALIDAD
Conclusión
• La detección de la bacteriemia y la fungemia
constituye una de las prioridades del Servicio de
Microbiología Clínica, dada su importancia
diagnóstica y pronóstica.
• Los hemocultivos siguen siendo el método
estándar para la detección de la bacteriemia
en la evaluación de los lactantes y niños
enfermos.
• El empleo de una técnica de extracción aséptica
y el cultivo de un volumen adecuado de sangre
son factores determinantes para mejorar la
rentabilidad del hemocultivo.
• La exclusión de bacteriemia permite el cese del
tratamiento con antibióticos, en consecuencia
reduce la duración y costo de la estancia
hospitalaria, así como disminuir el desarrollo de
la resistencia a los antimicrobianos.
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  • 1. Lic. TM JUAN C. RIVEROS QUINTANA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN BARTOLOME SERVICIO DE MICROBIOLOGIA Hemocultivo en las infecciones del torrente sanguíneo
  • 2. ¿Cuál es la etiología de la infección? ¿Es esta infección de origen viral o bacteriano? ¿Es necesaria una antibioticoterapia? ¿Existen signos severos y riesgo para un cuadro de sepsis ? ¿La antibioticoterapia es eficiente? Paciente que se presenta en Urgencias con signos clínicos de una infección en potencia:
  • 3. infecciones del torrente sanguíneo Las infecciones del torrente sanguíneo son enfermedades graves caracterizadas por una alta morbilidad y mortalidad. los hemocultivos son utilizados para aislar los microorganismos circulantes y ha sido el estándar en el diagnóstico que permite la elección del tratamiento.
  • 4. Diagnostico Microbiológico ¿Cómo optimizar el diagnóstico microbiológico? Dada la estricta necesidad de brindarle al médico información rápida y comprensible para establecer un tratamiento inicial adecuado y precoz
  • 5. Tratamiento antibiótico apropiado  Existe una relación entre tratamiento antibiótico inapropiado y riesgo de muerte.  La mortalidad también se relaciona con la demora en instaurar el mismo desde que se produjo el shock septico.  Iniciar la terapia correcta dentro de la 1ra. hora del episodio séptico se relaciona con 80% de sobrevida.  Dentro de las 6 primeras horas, por cada hora adicional de demora sobrevida cae un promedio de 7,6%.  5-6 hs. de demora sobrevida = 42%  9-12 hs. de demora sobrevida = 25% Optimizar el diagnóstico microbiológico !!!
  • 6. • La bacteriemia se define como presencia de bacterias en sangre demostrada por un hemocultivo positivo. El término fungemia hace referencia a la presencia de hongos en sangre. • Se produce cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo y se multiplican a un ritmo que supera la capacidad del sistema reticuloendotelial para eliminarlos. Bacteremia La etiología va a estar condicionada por el origen de la infección (comunitaria, nosocomial o asociada a cuidados sanitarios) y los factores predisponentes del huésped.
  • 7. • Esta invasión puede ser: – Foco infeccioso extravascular: • Capilares sanguíneos • Vasos linfáticos – Foco infeccioso intravascular: • Endocarditis • Infección de catéteres intravenosos o arteriales • Falla en las defensas del huésped a localizar la infección. • Falla del tratamiento medico en remover, drenar o esterilizar el foco. • La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de población estudiada (5-30 casos por 1000 pacientes hospitalizados)
  • 8.
  • 9.
  • 10. Bacteremia En función del patrón clínico Bacteremia transitoria Bacteremia intermitente Bacteremia continua -Manipulación de mucosas y tejidos infectados. -Maniobras odontológicas. -Algunas meningitis , Neumonías, Pielonefritis. -En pacientes con fiebre de origen desconocidos asociados a: -Abscesos no drenados (Pélvico, Abdominal ,Prostático, Hepático.) --Asociados a focos Endovasculares. - Característica de endocarditis infecciosas. - Catéter intravascular infectado. - Fiebre tifoidea, Brucelosis. Se consideran bacteriemias de brecha aquellas que se producen a pesar de que el paciente esté recibiendo un tratamiento antibiótico adecuado tras hemocultivos de control previos negativos.
  • 11. ¿Cuando y donde puede ocurrir la bacteremía? La bacteria y hongos entran a sangre de sitios diversos: Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology Sitios intravascular (19%) Tracto genito- urinario (17%) Tracto respiratorio (12%) Intestino y peritoneo (5%) Piel (5%) Tracto biliar (4%) Abscesos intra-abdominal (3%) Otro conocido (8%) y sitios desconocidos (27 %)
  • 12. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la conferencia de consenso de 1991 • Tabla I. Definiciones y criterios de sepsis, modificados de la conferencia de consenso de 1991 (American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine ) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS): presencia de dos o mas de las siguientes condiciones: Temperatura: >38°C ó < 36°C (hipotermia :neonatos, ancianos). Frecuencia cardiaca: >90 latidos/min Frecuencia respiratoria: >20 respiraciones/min, ó PaCO2 <32 mm Hg Cuenta de leucocitos: >12,000 células/mm3, <4,000 células/mm3, ó >10% de formas inmaduras Sepsis Cuando sospecharla La comprobación de bacteriemia en un paciente con SIRS sella el diagnóstico de sepsis. El termino “septicemia” fue desaconsejado en la conferencia de consenso de 1991
  • 13. Sesíón Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV. Valencia, 23 Mayo 2007 SEPSIS INFECCION SIRS BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIA VIRUS OTROS OTROS TRAUMA QUEMADURA PANCREATITIS
  • 14. Conferencia Internacional de Definición de Sepsis - 2001 Se aborda la redefinición de SIRS y sepsis, con la recomendación de estratificar a los pacientes no sólo en función de la clínica, sino también atendiendo a marcadores bioquímicos como PCR, IL-6 y PCT, independientemente de los resultados de estudios microbiológicos.
  • 15. Síndromes sépticos (estadios de la sepsis): 1991 • Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiologicamente. • Sepsis grave: Sepsis que se acompaña de disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión. • Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis grave que tiene un riesgo de mortalidad hospitalaria muy elevado, del 30% o mayor. • Shock septico: Cuadro de sepsis que cursa con alteraciones circulatorias, celulares y del metabolismo lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Infección: respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos orgánicos del huésped normalmente estériles por dichos organismos.
  • 16. Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre Sepsis y Shock Séptico (2016) • la sepsis se define como una disfunción orgánica que amenaza la vida de un paciente causada por una respuesta no regulada del individuo frente a la infección. • Shock septico Pacientes con sepsis y necesidad sostenida de vasopresores para mantener PA> 65 mmHg y con niveles de Lactato > 2 mmMol/L (>18 mg/dL) (Un valor superior es predictor de gravedad, mala evolución y mortalidad ) Mortalidad del 40 % o mas.
  • 18. Definiciones del Tercer Consenso Internacional sobre Sepsis y Shock Séptico (2016) • Un aumento en la puntuación de Sequential (Sepsis- related) Organ Failure Assessment (SOFA) de 2 o más constituye disfunción orgánica. • Esta escala tiene en cuenta la alteración del nivel de conciencia, la presencia de una presión arterial sistólica ≤100 mmHg y/ o la presencia de una frecuencia respiratoria ≥22 rpm (respiraciones por minuto). • Recomiendan que los criterios SOFA reemplacen los criterios síndrome de respuesta inflamatoria sistémica recomendados previamente.
  • 20. MARCADORES BIOLÓGICOS DE SEPSIS Un marcador de sepsis o de infección debería cumplir los siguientes requisitos : • Alta sensibilidad que asegure que todos los pacientes con infección tengan un resultado positivo, y elevada especificidad que evite que los pacientes sin infección sean diagnosticados como positivos. • Precoz en el tiempo para tener un diagnóstico en las primeras horas de desarrollo de la infección. • Permitir diferenciar entre infección viral o bacteriana. • Permite detectar la presencia de un cuadro infeccioso, diferenciando el proceso de un SRIS de otra etiología . • Reflejar los resultados del tratamiento con antimicrobianos para el seguimiento del paciente.
  • 21. Procalcitonina (PCT) • La Procalcitonina (PCT) precursor de la calcitonina, proteína sintetizada en la glándula tiroides y células neuroendocrinas del pulmón. • VN : (<0,05 ng/ml). Se cree que en procesos bacterianos inhiben el paso final de PCT a calcitonina, hecho que origina que aumenten sus valores específicamente en relación directa a la carga bacteriana. • La PCT aumenta su concentración en la sangre a las 2-6 h tras el estímulo bacteriano y los valores máximos se alcanzan en 12-36 h (vida media 20-36 h). • Existe controversia sobre los puntos de corte más útiles y se postulan valores situados entre 0,5 ng/ ml y 10 ng/ml y en función de los mismos, se comunican valores de sensibilidad variables, entre el 75 y el 98%. • Es conocido que los valores de este marcador son superiores en infecciones causadas por bacilos gramnegativos.
  • 22. Proteína C reactiva (PCR), • La proteína C reactiva (PCR), es una proteína de fase aguda liberada por lo hepatocitos en respuesta a cualquier tipo de proceso infeccioso (bacteriano o vírico) o inflamatorio, lo que limita su capacidad diagnóstica y pronóstica. • Es mejor utilizarlo con otros conjuntamente con otros biomarcadores. • Comienza a elevarse en sangre a las 12 horas, por lo que es menos útil en el diagnóstico inicial del cuadro agudo . • Puede continuar elevada aun cuando la infección esté remitiendo y existen diversos procesos inflamatorios, agudos y crónicos, que pueden aumentar sus niveles.
  • 23. La interleucina 6 (IL-6) • La interleucina 6 (IL-6) y IL-8, citoquinas con mayor sensibilidad y especificidad para distinguir sepsis de un SRIS no infeccioso. • Se ha demostrado el valor diagnóstico y pronóstico de ambas interleucinas en pacientes neutropénicos. Según algunos autores la IL-6 tendría mayor valor diagnóstico de sepsis en población adulta que la IL-8, pero menor que la PCT.
  • 24. Th0 Th1 Th2 Linfocito CD4 + IL-2 TNF IFN- IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13 En colaboracion con los macrofagos implicados en la respuesta Inmune Celular IL-12 IL-4 CPA Ag En colaboracion con los macrofagos implicados n la respuesta Inmune Humoral Th0 Monocitos Macrofagos LTh2 mastocitos Basofilos
  • 25. En la inmunidad innata estimula la síntesis de proteínas de fase aguda por los hepatocitos y por lo tanto contribuye a los efectos sistémicos de la inflamación (la llamada “respuesta de fase aguda”).
  • 26. En la inmunidad adaptativa estimula el crecimiento de los linfocitos que se han diferenciado a células productoras de anticuerpos.
  • 27. Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM), • Región medial de la proadrenomedulina (MRproADM), se ha demostrado su utilidad en la discriminación de infección bacteriana respecto a la vírica, en el diagnóstico de sepsis y en la predicción de su evolución a shock séptico. Un aspecto importante de la MRproADM es que sus niveles aumentan con la edad, lo que obliga a modificar los puntos de corte en mayores de 70 años.
  • 29. PCT es actualmente el mejor marcador de infección sistémica bacteriana
  • 30. Epidemiología de la Sepsis • Continúa siendo causa importante de morbilidad y mortalidad. • Se producen aproximadamente 250,000 casos de sepsis en EE.UU. cada año. • Incidencia en aumento por: mayor población añosa, mayor población con inmunocompromiso, incremento de intervenciones invasivas, aumento de organismos resistentes.
  • 31. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000N Engl J Med 2003;348:1546-54.
  • 32. ¿ Que es un Hemocultivo ?
  • 33. ¿ Que es un Hemocultivo ? El hemocultivo es una técnica microbiológica cuya finalidad es la detección de microorganismos en el torrente sanguineo. Se define como un volumen de sangre obtenido en condiciones asépticas (preferiblemente por punción venosa) que se inocula a una o más botellas (generalmente que contiene medio de cultivo en caldo).
  • 34. Los tres principales usos del hemocultivo Los principales usos del Hemocultivo 1. Confirmar la etiología infecciosa. 2. Identificar el agente etiológico. 3. Orientar la terapia antibiótica
  • 35. • La ventaja del Hemocultivo puede estar limitada por distintos factores que determinan resultados falsos positivos, falsos negativos. – Induce a errores diagnósticos. – Puede provocar tratamientos inadecuados. – Favorece el uso irracional de ATB’s. • Las cultivos contaminados han sido reconocidos como un asunto problemático por décadas y siguen una fuente de frustración igualmente para el clínico y el personal de laboratorio.
  • 36. Limitaciones del Hemocultivo No existe un Gold standard para documentar bacteremias. Ninguno de los sistemas de hemocultivo recupera el 100% de los agentes potenciales de bacteremias.
  • 37. Impacto de Hemocultivos Aproximadamente 40 – 50% de los episodios de sepsis cursan hemocultivos negativos. • Antibióticos previos. • Volumen/numero insuficiente de sangre/muestras cultivadas . • Gérmenes fastidiosos o de crecimiento lento. • Gérmenes no viables pero cuadro clínico desencadenado por componentes de pared.
  • 39. Indicaciones de Hemocultivo A que patologías no les puede faltar Hemocultivos : Sepsis Meningitis Endocarditis Píelonefritis Infección intraabdominal Fiebre de origen desconocido Infecciones graves de la piel Neumonía Osteomielitis Artritis Infecciones relacionados al cateter. Sindrome febril en pacientes inmunocomprometidos.
  • 42. Rendimiento de los Hemocultivos
  • 43. El rendimiento de los Hemocultivos depende : • Momento de la obtención de la muestra • Toma de muestra • Volumen sangre • Inoculación de la sangre en los medios de cultivo • Número de hemocultivos • Periodo de incubación
  • 44. Cuando tomar los Hemocultivos
  • 45. Momento de la obtención de la muestra 36 36.5 37 37.5 38 38.5 39 39.5 40 40.5 41 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Temperatura Num. Bacterias (relativo) Tiempo
  • 46. Momento de la obtención de la muestra Tiempo • Tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas clínicos sospecha de infección. • Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril . • ANTES de la administración de antibióticos • Pacientes bajo tratamiento ATB Valle INTERDOSIS • Recoger el cultivo de sangre basada en la condición clínica del paciente y de la necesidad inmediata de terapia antimicrobiana. • Tiempo entre cultivos de sangre en un período 24hr no es crítico.
  • 47. Cuando tomar los Hemocultivos
  • 48. Momento de obtención de la muestra
  • 49. Sitio de Toma de Hemocultivos No hay diferencias en el rendimiento del cultivo de sangre obtenida de venas en comparación a las muestras arteriales. No se debe sacar sangre atreves del catéter excepto que quiera documentarse una infección relacionada a catéter o bien si el paciente no tiene accesos en vasos sanguíneos. En este caso el valor predictivo negativo es muy alto, así como también la posibilidad de contaminación, por lo cual el valor predictivo positivo es muy bajo
  • 51. Toma de muestra (1) Palpación vena escogida Limpieza de la zona con alcohol isopropilico 70º durante 30 segundos y luego usar: • Clorhexidina 2 % (en vehículo alcohólico) • Alcohol iodado 1 – 2 % (30 segundos) • Solución acuosa de yodo (1,5 a 2 minutos)
  • 52. Toma de muestra (1) • Desinfección del tapón del frasco de hemocultivo • La limpieza se debe realizar con alcohol isopropilico 70 %, NO con productos iodados, esos corroen la goma y aumentan la posibilidad de contaminación.
  • 53. Toma de muestra (2) Dejar secar el compuesto iodado para que ejerza la acción oxidante. Evitar tocar con los dedos el lugar de la venopunción No hablar ni toser en el momento de realizar la extracción. En los enfermos alergicos a los compuestos iodados realizar dos limpiezas con alcohol Isopropilico.
  • 54. SANCHEZ BERMEJO, R. et al. Hemocultivos: ¿Qué te han contado y qué haces?. Enferm. glob. 2012, vol.11, n.26, pp. 146-163 Respecto a la utilización de antiséptico para la desinfección de la piel, el 94,7% utiliza un único antiséptico (Alcohol 45%, Povidona Yodada 26,8%, Clorhexidina 23%); el 3,3% emplea primero alcohol y luego Povidona yodada y el 0,5% usa primero tintura yodada y posteriormente alcohol. Gráfico 1.
  • 55. 7.5% 2.1% (p<0.0001) MADEO M, BARLOW G. Reducción de las tasas de contaminación de hemocultivos mediante el uso de un aplicador de solución de clorhexidina al 2% en unidades de admisión de pacientes agudos. J Hosp Infect 2008;69:307-9 clorhexidina al 2% La clorhexidina alcohólica necesita 15-30 segundos para secar; la tintura de yodo 30 segundos y la povidona yodada, 2 min
  • 56. Colocar la aguja sobre la vena con el bisel hacia arriba e introduzca la aguja en el centro de la vena sin titubeos de 1-1,5 cm, aproximadamente. Toma de muestra (3)
  • 57. Toma de muestra (4) Usar cultivos aeróbicos y anaeróbicos. La sangre se vierte en el frasco evitando producir hemólisis; el tapón de caucho debe desinfectarse previamente con yodo al 1-2%, si se trata de frascos convencionales. La muestra se envía inmediatamente al laboratorio de microbiología, debidamente identificada.
  • 58.
  • 59. La tasa de contaminación cuando la aguja se cambio antes de la inoculación fue 2.0 %, comparada con 3.7 % cuando la aguja no se cambio. Inoculación de la sangre en los medios de cultivo
  • 60.  El flebotomista extrae sangre del paciente con el uso de torniquete y agujas.  Funciones:  Comprobar que los equipos utilizados para la recolección de la sangre están debidamente desinfectados  Etiquetado correcto y preciso de muestras de sangre  Almacenamiento eficaz y manejo apropiado de la sangre recolectada  Preparación de equipos necesarios, tales como agujas, torniquete, gasas, algodón y alcohol  Verificación de la identidad del paciente o el donante de sangre
  • 62. Volumen de sangre (1) Un resultado negativo es casi siempre interpretado sin tener en cuenta el volumen de sangre. El volumen de sangre obtenido para el hemocultivo es la variable más importante. En Adultos el número de MO presentes en sangre es pequeño, típicamente menos de 10 UFC/ml y a menudo menos de 1 UFC/ml. En infantes y de niños pequeños , típicamente es mayor de 100 a 1.000 UFC/ml, el aumento del volumen de sangre , aumenta la recuperación microbiana. Update on Detection of Bacteremia and Fungemia LARRY G. REIMER,1,2,3* MICHAEL L. WILSON,4,5 AND MELVIN P. WEINSTEIN6,7,8CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 1997, p. 444–465 El volumen de sangre que se obtiene es la variable que más afecta a la sensibilidad del hemocultivo
  • 63. Volumen de sangre (2) En un estudio, el recuento bacteriano promedio de niños con bacteremia por Haemophilus influenzae era de 6000 unidades formadoras de colonias (CFUs) por ml de sangre y niños con Streptococcus pneumoniae era de 50 CFUs por ml de sangre. En ese estudio, sin embargo, una importante proporción (23%) de las cultivos tenían recuentos de colonias de entre 0 y 4 UFC por ml, lo que sugiere que el nivel de bacteriemia en bebés y niños pequeños a veces puede ser baja y por lo tanto más difícil de detectar en los hemocultivos con pequeño volumen de sangre. How Reliable Is a Negative Blood Culture Result? Volume of Blood Submitted for Culture in Routine Practice in a Children’s Hospital Thomas G. Connell, MRCPIa PEDIATRICS Volume 119, Number 5, May 2007
  • 64. Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology Copyright ©2007 Clinical and Laboratory Standards Institute. Copyright 2007 ASM Press American Society for Microbiology © Instituto Nacional de Salud, 2005
  • 65. Volumen de sangre(3) La proporción entre el volumen de sangre obtenida y el volumen de caldo de cultivo debe estar en una relación de 1:5 – 1:10. El volumen de sangre dependerá de la edad del paciente; por cada venopunción se recomienda: Adultos: 10 – 30 mL Niños: 1 – 5 mL Lactantes: 1 – 2 mL Neonatos: 0,5 – 1 mL Para los adultos, cada mililitro adicional de sangre cultivado aumenta la recuperación microbiana hasta el 3%. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS BACTERIOLÓGICOS EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Serie de Normas Técnicas N° 28 Elaborado por Rosa Sacsaquispe Contreras y Gladis Ventura Egúsquiza. — Lima: Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2001 En pacientes pediátricos ningún volumen de sangre es demasiado pequeño para cultivo cuando se sospecha de sepsis
  • 66. Volumen de sangre(3) VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
  • 67. Volumen de sangre(3) VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
  • 68. Volumen de sangre(3) VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN ADULTOS
  • 69. Volumen de sangre(3) VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN PEDIATRICOS RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE HEMOCULTIVADO EN NEONATOS : • Dificultades en tomar la muestra. • Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes. • Evitar transfusiones después de repetidas punciones por diversos motivos. • Empezar antibiótico sin retraso.
  • 70. Volumen de sangre(3) VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN PEDIATRICOS RAZONES DEL BAJO VOLUMEN DE SANGRE HEMOCULTIVADO EN NEONATOS : • Dificultad en la toma de muestra. • Preocupación acerca de la volemia en estos pacientes. • Evitar transfusiones después de repetidas punciones por diversos motivos. • Empezar antibiótico sin retraso.
  • 71. Volumen de sangre(3) VENTAJAS DE VOLUMEN DE SANGRE CORRECTO EN NEONATOS > 1 ml y > de 1 hemocultivo VOLUMEN DE HEMOCULTIVOS EN PEDIATRICOS • Incremento en la detección de bacteriemia. • Mejor discriminación de contaminantes • Discontinuar terapia innecesaria. • Optimización de la terapia antibiótica. • Reducción de costos y de presión de selección de cepas resistentes.
  • 72. El peso basado para el volumen de colección La carga bacteriana en sepsis es variable en diversas categorías de edad . la bacteriemia de bajo nivel es muy común en la población pediátrica y que el volumen de sangre para cultivo debe ser siempre proporcional al peso (al volumen de sangre total) y a la edad . Se recomienda cultivar un volumen de sangre aproximadamente del 4-4.5% del volumen total de sangre del paciente, volúmenes inferiores determinan en bacteriemias de bajo nivel resultados falsos negativos o un mayor tiempo para la detección de un resultado positivo. DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y técnica M. de Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82
  • 73. El peso basado para el volumen de colección Cumitech 1C Blood Cultures IV 2005 ASM Press American Society for Microbiology El volumen recomendado debe obtenerse en base al peso del paciente y a la pérdida de volemia que ello representa
  • 75. Número de hemocultivos Se recomienda: • Obtener los 2-3 set de hemocultivos al mismo tiempo, de diferentes sitios de punción. • Obtener 2-3 set hemocultivos en 24 horas separados por 30 a 90 minutos, no sólo aumenta la probabilidad de recuperar las bacterias a partir de la sangre, sino que también puede ser una guía para diferenciar una bacteremia verdadera de una contaminación.
  • 78. 10 ml x botella 1 set = 20 ml Número de hemocultivos (3)
  • 79. Por que tomar mas de un hemocultivo Documenta bacteriemia continua y persistente Obtener el volumen correcto de sangre Mejora la detección de bacteriemias intermitentes Ayuda a diferenciar bacteriemia de contaminación al aislar microorganismos de piel
  • 80. Por que tomar mas de un hemocultivo
  • 82. Dentro de las 2 horas En los casos en que la introducción de un hemocultivo en un sistema automático se demore más de 2h, sobre todo si ha estado incubado a 35-37ºC, debe realizarse un subcultivo ciego . Nunca refrigerar . Proteger del calor y la luz del sol Transporte
  • 83. Empaque seguro : Evitar que se rompa. Evitar que se derrame. Evitar exposición a agentes Infecciosos. Criterios de rechazo Problemas de identificación serios Frascos dañados o contaminados En el caso de graves deficiencias en el envío de la muestra se contacta con el servicio que la remite para solucionarlas y después se procesa. Recepción y registro de los hemocultivos
  • 84. Set de Hemocultivo Serie de Hemocultivos Definiciones importantes Cultivo microbiológico de la sangre obtenido por una punción, independiente del número de botellas en el cual la muestra haya sido distribuida. Un grupo de hemocultivos relacionados temporalmente con un episodio sospechoso de bacteriemia o fungemia CLSI, M47-A, 2007
  • 85. “1” hemocultivo = 2 botellas = 1 SET de hemocultivos Brazo derecho Brazo izquierdo “1” hemocultivo = 3 botellas = 1 SET de hemocultivos 2 sets = SERIE de hemocultivos de 1 único sitio de punción de 1 único sitio de punción Definiciones importantes
  • 86. Atmosfera tipo de frascos
  • 87. Atmosfera , tipo de frascos • Incidencia de bacteriemia por anaerobios estrictos ha disminuido en los últimos años. • En ciertos casos puede deducirse en base a la infección (foco intra-abdominal, ginecológicos y necrotizantes de piel y partes blandas). • El uso de frascos anaerobios mejora la detección de bacterias anaerobias facultativas como Abiotrophia, S. aureus, enterobacterias, estreptococos y C. glabrata • La deteccion de levaduras distintas de y H,. Capsulatum, C. neoformans y P. aeruginosa es pobre en frascos anaeróbicos
  • 88. Frascos con resina • Se usan para disminuir la acción de los antibióticos • Mejoran la detección de estafilococos y levaduras • El verdadero efecto de las resinas o del carbón es discutible y posiblemente la mayor recuperación se deba a una lisis mecánica de los leucocitos y a la liberación de microorganismos intracelulares • Hay algunos trabajos que demuestran el incremento en la detección de contaminantes .
  • 90. Cultivar por cinco días es suficientes para recuperar casi todos los microorganismos significativos (el 99%). Mas de 5 dias no mejora la recuperación de bacteremias. La mayoría de los organismos fastidiosos se pueden también recuperar en 5 días, por ejemplo los organismos de HACEK (Haemophilus aphrophilus , Actinobacillus actinomycetemcomitans , Cardiobacterium Hominis , Eikenella corrodens , y Kingella kingae), brucella spp. Tiempo de incubación Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang Charles W. Stratton-2006 Springer USA.
  • 91. El periodo de cultivo para brucella spp. había sido polémicos hasta el estudio por Bannatyne et el al. (1997) que demostró que 90 de 97 tales pacientes bacterémicos llegaron a ser cultivos positivos en un plazo de 5 días. Tiempo de observacion hasta 21 dias. Advanced Techniques in Diagnostic Microbiology- Yi-Wei Tang Charles W. Stratton-2006 Springer USA. Tiempo de incubación
  • 93.
  • 95. Simples de usar. Solo necesitan incubadora y en algunos casos agitador. Métodos muy económicos. Ideales para laboratorios que realizan pocos cultivos. Ingredientes de los medios. Control de calidad de los medios. Hemocultivos : Sistemas manuales
  • 96. Composicion: Caldo tripticasa soya (TSB) Extracto de levadura 0.5% Polianetol sulfonato de sodio (SPS) 0.03% Sacarosa 10% Sulfato de magnesio 0.25% Gelatina 1.2% Hospital San Bartolome Hemocultivos : Sistemas manuales
  • 97. MEDIO DE HEMOCULTIVO MEDIO • Tripticase soy broth • soybean-casein digest (SCD) broth. • Brain heart infusion (BHI) . • Columbia broth base. Estudios comparativos han demostrado que no existe un medio de cultivo que pueda considerarse superior a todos los demás. CONVENCIONAL
  • 98. MEDIO DE HEMOCULTIVO Anticoagulantes: • Polianetol sulfonato de sodio (SPS) al 0.025 a 0.050% . El SPS inhibe la lisozyma, inactiva aminoglucosidos y polymyxin B, inhiben la fagocitosis y el complemento. • El SPS inhibe el crecimiento de Neisseria meningitidis de N. gonorrhoeae. Gardnerella Vaginalis , Streptobacillus moniliformis , Peptostreptococcus anaerobius , Francisella tularensis , Moraxella catarrhalis . • Es posible neutralizar el efecto inhibidor del SPS agregando gelatina (1.2%) a los medios de cultivo. Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA CONVENCIONAL
  • 99. MEDIO DE HEMOCULTIVO Anticoagulantes: • La heparina puede ejercer actividad antimicrobiana. • Citrato de sodio de 0.5%- al 1% puede inhibir CGP. • El amilosulfato de sodio (SAS) inhibe K. pneumoniae. • EDTA inhibidor de ciertos microorganismos. Diagnostic microbiology –Connie R. Mahon and George Manuselis- 1995 USA CONVENCIONAL
  • 100. MEDIO DE HEMOCULTIVO Sacarosa (10-30%). • Estabilizador osmotico, recuperación en bacteremias por BGN en pacientes sometidos a terapia antimicrobiana, casos en la que se prevee un numero reducido de bacterias 10 UFC/ml o menos. • La sacarosa ejerce un efecto protector sobre MO que han sufrido daño de sus paredes celulares (previniendo los cambios de presión osmótica). CONVENCIONAL
  • 101. Características Caldo Tripticasa soya Agar tripticasa soya en plano inclinado Anticoagulante: SPS Ventajas Menor invasión a los frascos Elimina el subcultivo manual Reduce el riesgo de contaminación del personal y del cultivo . Ideal para aislamiento de Brucella Medio Bifásico Ruiz Castañeda
  • 102.
  • 103. Hospital San Bartolome Hemocultivos : Sistemas manuales
  • 104. Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C PROCEDIMIENTO EN CASO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
  • 108. Monitorización continua : Ventajas : • DETECCION PRECOZ • DISMINUYE EL TRABAJO DEL LABORATORIO • NO SON NECESARIOS SUBCULTIVOS INICIALES NI TERMINALES • PERMITEN INOCULOS DE 10 ml DE SANGRE • NO TIENEN DESHECHOS RADIOACTIVOS • MICOBACTERIAS • DETECTOR,INCUBADOR Y AGITADOR JUNTOS • SISTEMAS INFORMATIZADOS • DIAGNOSTICO DE BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA • CONTROL DE CALIDAD POR FABRICANTE. Hemocultivos : Sistemas comerciales
  • 109. Hemocultivos Automatizados Monitorización continua : Difieren en : • EL MÉTODO DE DETECCIÓN DE CO2. • EN LA CAPACIDAD DE LOS FRASCOS. • EN EL TIPO DE MEDIO DE CULTIVO UTILIZADO. • EN EN LA FRECUENCIA DE LECTURA. • RESINAS O CARBÓN ACTIVADO: REMOVEDORES DE ANTIBIÓTICO. • DETECCIÓN POR PRESIÓN, COLOMETRIA O FLUORIMÉTRIA • EN EN LA CAPACIDAD MÁXIMA DE LOS INCUBADORES Desventajas : • COSTO (P/LABORATORIOS PEQUEÑOS) • TAMAÑO
  • 110. Hemocultivos : Sistemas comerciales
  • 111. Hemocultivos : Sistemas comerciales BacT/ALERT 3D - (240 cells) BacT/ALERT Combination Unit (120 cells) Outline
  • 112. Outline BacT/ALERT Unsurpassed Recovery Rare Organism Club Actinobacillus actinomycetemcomitans Actinomyces meyeri Actinomyces species Actinomyces viscosus Agrobacterium radiobacter Arcanobacterium haemolyticus Aspergillis fumigatus Aspergillus terreus Bacteriodes oratus Bacteroides caccae Bacteroides thetaiotaomicron Bartonella (Rochalimaea) henselae Bilophila wadsworthia Blastomyces dermatitidis Borrelia species Brucella abortus Brucella melitensis Brucella suis Burkholderia pickettii Campylobacter coli Campylobacter fetus Campylobacter jejuni Campylobacter lari Campylobacter upsaliensis Candida glabrata Candida parapsilosis Candida tropicalis Capnocytophaga canimorsus Capnocytophaga species Cardiobacterium hominis CDC Group DF-2 CDC Pink coccoid Group (gnr) Chromobacterium violaceum Chryseomonas luteola Clostridium bifermentans Clostridium ramosum Clostridium symbiosum Clostridum septicum Coccidiodes immitis Corynebacterium xerosis Cryptococcus laurentii Cryptococcus neoformans Desulfovibrio desulfuricans Dysgonic Fermenter 3 (DF-3) Eikenella corrodens Erysipelothrix rhusiopathiae Flavimonas oryzihabitans Flavobacterium meningosepticum Francisella tularensis Gardnerella vaginalis Gemella morbillorum Gemella species Haemophilus aphrophilus Haemophilus influenzae, group B Helicobacter cinaedi Histoplasma capsulatum Kingella kingae Kluyvera cryocrescens Lactobacillus viridans Legionella species (additive required) Leishmania species Leptospira species Leptotrichia buccalis Leuconostoc mesenteroides Listeria monocytogenes Methylobacterium mesophilicum Moraxella catarrhalis Moraxella osloensis Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum Mycobacterium species Mycoplasma pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Nocardia asteroides Nocardia otitidiscaviarum Ochrobactrum anthropi Paeciliomyces species Pasteurella multocida Peptostreptococcus asaccharolyticus Peptostreptococcus micros Prevotella buccae Prototheca wickerhamii Pseudomonas gladioli Pseudomonas mesophilica Rhodococcus equi Roseomonas gilardii Rothia dentocariosa Salmonella poona Salmonella typhi Salmonella typhimurium Scedosporium prolificans Serratia marcescens Shewanella putrifaciens Stomatococcus mucilagenosus Streptobacillus moniliformis Streptococcus adjacens Streptococcus agalactiae Streptococcus bovis Streptococcus defectivus Streptococcus mitis Streptococcus pyogenes Torulopsis glabrata Vibrio cholerae Vibrio vulnificus Wangiella dermatiditis Wolinella species Xanthomonas maltophilia Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Yersinia pseudotuberculosis Yokenella reginsburgei Outline
  • 113. Hemocultivos : Sistemas comerciales BacT/Alert (Biomeriux).  Primer sistema comercial no invasor de agitación y monitorización continua de cada frasco.  Detecta el CO2 producido por el crecimiento microbiano utilizando un sensor colorimétrico interno pegado al fondo de los frascos.  A medida que cambia el color del sensor, la cantidad de luz reflejada se incrementa y es cuantificada como un aumento del voltaje.  Las señales se analizan en un ordenador por medio de un algoritmo.  La lectura se realiza cada 10 minutos.  Los medios de cultivo se caracterizan por ser de plástico y estar hechos de policarbonato, se caracterizan por ser irrompibles.
  • 114. Bact – Alert PF Composición : 20 ml. •Caldo Tripticasa soja o Caldo Infusión cerebro-corazón (BHI) •Polianetolsulfonato sódico SPS. •Piridoxina •Menadiona •Hemina •L-cisteína •Sustratos de hidratos de carbono y aminoácidos complejos en agua purificada. •Carbón activado como INHIBIDOR de Antibioticos. •Los frascos contienen una atmósfera de CO2 en oxígeno y nitrógeno al vacío. Botella de Hemocultivo Pediátrico Tiempo promedio de positivización de hemocultivos por el sistema Bact-Alert (Biomerieux, Francia)14,4 hs (rango: 2,1-60 hs).
  • 115. Bact – Alert PF Composición : 30 ml ≥ 1.6 gr perlas polimérica adsorbentes Combinacion de peptonas /extractos biologicos (≥1.85% p/v). anticoagulante (0.083% p/v), vitaminas y aminoacidos(≥0.00145% p/v), fuentes de carbono (≥0. 45% p/v), oligoelementos (≥0.0005% p/v). Los frascos contienen una atmosfera de N2, O2 y CO2. Botella de Hemocultivo Pediátrico
  • 116. Bact – Alert PF Botella de Hemocultivo Pediátrico Se han neutralizado antimicrobianos de las siguientes familias con el nuevo medio FAN Plus: penicilina, glicilciclinas, polienos,macrolidos,triazoles, equinocandinas, cefazolina, cefoxitina, ceftarolina, aminoglicosidos, fluoroquinolonas, lincosamidas, glicopeptidos y oxalidinonas no neutralizó ceftazidime o cefepime y neutralizacion inferior a cefotaxima y ceftriaxona. Tinciones de Gram más claras y fáciles de leer. las resinas remueven más de 100 μg por ml de sangre
  • 117. CO2 membrana Sensor colorimetrico semipermeable ( Saturado con agua) CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3 - Cambio de pH Cambio de color del sensor de verde oscuro al amarillo ( - ) ( + )  Los organismos crecen en el medio mas adecuado, controlado y trazable produciendo CO2.  CO2 atraviesa una membrana semipermeable.  Sensor colorimétrico cambia Permanentemente de color. ( - )
  • 118. ( - ) ( + ) ( - ) Tecnología colorimétrica
  • 119. ( - ) ( + ) ( - ) Unidades de reflectancia 2  Uso para hemocultivos, fluídos corporales y micobacterias. La curva de crecimiento es automáticamente GRABADA ANALIZADA GUARDADA 0 1 2 3 4 5 6 7 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Days tested Reflectance Units 1 Sustained acceleration 2 Rate 3 Initial threshold 1 3 2 • Algoritmos – Independientes al tipo de medio monitoreado. – Immediata notificación de positivos. – Algoritmo de alto valor inicial. (ventaja en la entrada de botellas demoradas). Tecnología Colorimétrica
  • 120. ( - ) ( + ) ( - )
  • 122. Sistema Versa-Treck • Mide los cambios de presión en el espacio libre de las botellas de hemocultivo. • El crecimiento y metabolismo de los m.o en el medio resulta ya sea en el consumo de O2 ó la producción de gases como el C02, N2 e H2. • Para monitorizar dichos cambios el Sistema Versatrek utiliza transductores de presión sensibles en la parte superior de cada posición de botella • Sistema de Detección por Manometría
  • 123. Ventajas del Sistema de Detección Manométrico • Método de detección directa. • Detección precoz. • Mayor sensibilidad. • No hay falsa positividad por leucocitosis.
  • 124. Sistema Versa-Treck CO2 Variaciones Metabólicas • Bactec Plus package insert – Consideraciones generales: “Lecturas falsa negativas podrían resultar cuando ciertos microorganismos están presentes los cuales no producen CO2 suficiente para ser detectados por el Sistema.” • bioMerieux package insert – Limitaciones de la prueba: “En raras ocasiones los micro, organismos podrían ser encontrados creciendo en el medio para crecimiento aerobio o anaerobio pero no producen suficiente CO2 para ser determinados como positivos.”
  • 125. SISTEMA VOR TREXING • Mejora la oxigenación de los gérmenes aerobios. • Mayor crecimiento en menor tiempo. • Sólo está dirigido para los frascos de Hemocultivos para Aerobios.
  • 128. MEDIOS DE CULTIVO PARA HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS • Son medios líquidos a base de caseína soya, ricos en suplementos y con resinas removedores de antibióticos; llevan en la base un sensor de CO2. y en la superficie dos códigos de barras Clases de Medios: – Aérobicos. – Anaeróbicos. – Mycolitico. – F- Lytic
  • 129. SISTEMA BACTEC • Presenta tres formatos el : 9240 (240 fcos), 9120 (120 fcos) y 9050 (50fcos) • En la base de cada frasco existe un sensor de CO2 y mediante un mecanismo de sensibilidad fluorescente detecta el crecimiento del microorganismo al generar CO2. • El sistema realiza lecturas cada 10 min. • Con alarmas de positividad luminosa y sonora • Sistema de Detección por Fluorometría
  • 131. Hemocultivos : Sistemas comerciales
  • 132. Fluidos corporales naturalmente estériles LCR Líquidos Diálisis Peritoneal Líquido Ascítico Orina obtenida por PSP Secreción tomada de cavidad abdominal durante cirugía Líquido pleural Líquido amniótico Líquido Sinovial No solo hemocultivos….
  • 133. Incubación 35 °C Observacion de crecimientos en los medios Subcultivo con jeringa Placas a utilizar Incubación 35 °C PROCEDIMIENTO EN CASO DE HEMOCULTIVOS POSITIVOS
  • 134. • Coloración Gram : • A partir de la positividad del hemocultivo para confirmar la presencia de bacterias u hongos en el frasco. • Orienta los procedimientos a seguir. Primera aproximación sobre la etiología de la infección y por lo tanto debe ser comunicada de forma inmediata al médico • Coloración de Naranja de Acridina
  • 135. Utilidad de la coloración de Gram en la elección del ATB Gram Informe inicial Nº de hemocultivos positivos Probable impacto del informe Cocos gram + en racimo 2/2 o 3/3 Tratamiento empírico con vancomicina o cefalotina dependiendo de la resistencia local Cocos gram + en cadena 2/2 o más Tratamiento dirigido a cubrir Enterococcus, S.viridans y estreptococos beta hemolíticos. Ej si se trata de endocarditis ampicilina o vancomicina + gentamicina o estreptomicina. Diplococos gram + lanceolados ½ o más Diagnóstico de meningitis, neumonía, PBE: tratamiento dirigido a S.pneumoniae Diplococos gram negativos 1/2 o 2/2 o más Si se trata de sespsis nosocomial, puede indicar la necesidad de agregar colistin y/o tratamiento con carbapenemes, acorde a la resistencia local. Si en cambio es de origen ambulatorio, se orientará hacia N.meningitidis Levaduras 1/2 o 2/2 o más Anfotericina B o fluconazol Bacilos gram negativos 1/2 o 2/2 o más Cefotaxima o ceftazidima o Piperacilina-tazobactama o ciprofloxacina Carbapenemes ± aminoglucósidos, acorde a la etiología y a la resistencia local y al diagnóstico
  • 137. Tiempo de recuperación Bourbeau PP et al. Routine incubation of BacT/ALERT FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may not be necessary. J Clin Microbiol. 2005;43:2506-2509  74% en Día 1  20% en Día 2  4% en Día 3  2% en Día 4  1% en Día 5 Estos resultados demuestran que el 98% de los aislamientos clínicamente significativos fueron recuperados en los 3 primeros días de incubación y el 94% dentro de los 2 días de incubación
  • 138. Agente removedor de antimicrobianos • Los sistemas comerciales de hemocultivos automatizados contienes agentes removedores de antibióticos que es una resina no-especifica absorbe cualquier agente antimicrobiano presente en la sangre del paciente. • Las resinas poliméricas capaces de unirse a las regiones hidrófobicas de cualquier agente antimicrobiano. • Carbón activado Aumenta la recuperación general adsorción de sustancias inhibitorias del suero . • Aumenta la recuperación en pacientes bajo tratamiento ATB por adsorción de los mismos.
  • 139. Hemocultivos automatizados a) Falso Positivo: Se refiere a las botellas que el instrumento llama positivas, pero que no muestran microorganismos en el frotis ni en el subcultivo. (Exceso de Sangre ,Leucocitosis). b) Falso Negativo: Ocurre cuando el instrumento no detecta crecimiento, pero el organismo crece en el subcultivo.
  • 140. Fungemia Las áreas hospitalarias donde suelen presentarse con mayor frecuencia son las unidades de cuidados intensivos (neonatales y pediátricas), considerándose que el 1,2% de los pacientes ingresados en estas unidades desarrollan una candidemia. Rev Iberoam Micol 2001; 18: 51-55 Aunque pueden originarse a partir de focos semejantes a los que ocasionan las bacteriemias, frecuentemente tienen su origen en la infección de catéteres
  • 141.
  • 143. Principales agentes de la Bacteremia
  • 144. Interpretación de los resultados • La interpretación adecuada requiere el conocimiento de la situación clínica del paciente, factores predisponentes y tratamientos antimicrobianos previos.
  • 145. Probabilidad de hemocultivo positivo acorde a foco ORIGEN -MENINGITIS PRIMARIA SHUNTS -NEUMONIA ADULTOS PEDIATRIA INTRAHOSPITALAR. -ARTRITIS -OSTEOMIELITIS -PBE -PERITONITIS SECUNDARIA -ABSCESOS HEPATICO ESPLENICO TUBO-OVARICO INTRABDOMINAL -HERIDA QUIRURGICA -MEDIASTINITIS % 50-80 10-15 20-30 10-12 <10 30-50 50 60 20-30 10 50 14-70 10 20-30 10 50-60
  • 146. TIEMPO DE OBTENCION DE UN HEMOCULTIVO + Crecimiento de SCN en < de 48h esta más significativamente asociado con bacteremia en vez de contaminación. Si hemocultivos se incuban por mas de 5 dias, la mayoria de hemocultivos + son contaminantes La significancia de un contaminante de piel se incrementa si es aislado en las primeras 48 h. Interpretación de Hemocultivos +
  • 147. PATRONES DE POSITIVIDAD EN HEMOCULTIVOS + Weinstein M, Reller L. Murphy J. The clinical significance of positive blood culture: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults.Rev, Infect Dis 1983; 5:35-53. Interpretación de Hemocultivos +
  • 148. PRINCIPALES AGENTES PATÓGENOS: Blood culture-based diagnosis of bacteraemia: state of the art Clinical Microbiology and Infection, Volume 21 Number 4, April 2015
  • 150. CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO
  • 151. CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO
  • 152. CRITERIOS DE INTERPRETACION TIPO DE MICROORGANISMO
  • 153.
  • 154. ALTA PROBABILIDAD (MAS DEL 90%) BAJA PROBABILIDAD (MENOS DEL 5%) PROBABILIDAD INTERMEDIA S. aureus Corynebacterium spp. Estreptococos viridans (38%) E. coli y otras Enterobacterias Bacillus spp. Enterococcus spp. (78%) P. aeruginosa Propionibacterium acnes Estafilococos coagulasa negativos (15%) S pneumoniae C. albicans Rimer L. C. y col. (1997) Microbiology Reviews 10: 444-465 Interpretación de Hemocultivos + Uno de los datos orientativos más importante es la propia identidad de los microorganismos aislados .
  • 155. Para tener en cuenta…. Se espera que la tasa de contaminación sea menor al 3% La tasa de falsos positivos debe ser menor al 1% La misma se ve incrementada por:  Alto recuento de leucocitos  Botellas con exceso de volumen de sangre (hematíes)  Fluctuaciones de T°C ambiental  Fluctuaciones de energía  Flujo de trabajo
  • 156. Para tener en cuenta…. tasa de recuperación de positivos debería ser de alrededor del 10% Si la tasa es demasiado baja, las causas posibles son: - Volumen de muestra muy escaso (= pobre recuperación). - Sobreutilización del recurso (los médicos están ordenando hemocultivos sin tener una justificación clínica que lo amerite). - S. pneumoniae y autolisinas falso negativo por descarga tardía .
  • 157. Diferenciación entre infeccion versus contaminación • Se acepta un porcentaje de contaminación que varía entre 2 a 3%. • Esta contaminación se atribuye principalmente a problemas durante la toma de la muestra. • La presencia de un solo hemocultivo positivo de 2 extracciones seriadas o más en un corto período indica una contaminación. • El tiempo en que el hemocultivo se detecta como positivo. DESDE EL LABORATORIO A LA CLÍNICA El hemocultivo pediátrico: indicaciones y técnica M. de Cueto y A. Pascual -An Pediatr Contin. 2007;5(5):279-82
  • 158. Contaminación • Ocasiona uso innecesario de antibióticos , una estancia más larga del hospital, pruebas adicionales de diagnóstico y los costos agregados. • Causa el aumento de días de estancia hospitalaria en 4,5 días y que el gasto asociado era de 6.000 dólares por paciente (1) • En la actualidad, la tasa de contaminación de los hemocultivos constituye un indicador de calidad en la toma de muestra. (1) Pruebas microbiológicas en las neumonías comunitarias Pneuma 2007; 8: 30 - 32
  • 159. Resultado falso positivo Difícil determinar si la bacteria es patógeno REAL o si bacterias de piel han contaminado el cultivo . Causas : 1. Personal entrenado. 2. El agente antiséptico.(El mejor gluconato de clorhexidina 2%). 3. Medio por el cual se obtiene la sangre para cultivo. (obtención de cultivos de sangre de catéteres intravenosos u otros dispositivos de acceso, que por punción venosa periférica ). 4. Los sistemas de cultivo moderno de sangre incorporan resinas de unión a antibióticos o carbón activado, también se ha demostrado que aumentan considerablemente la detección de SCN, los contaminantes más comunes del cultivo de sangre.
  • 160. Hemocultivos. Factores que afectan el rendimiento Buen juicio clínico Toma de muestra antes de iniciar ATB Volumen y número de hemocultivos Correcta antisepsia de la piel Dependientes del médico
  • 161. Antibiograma directo del frasco de hemocultivo para bacilos gram negativos utilizando el sistema Vitek 2C. Correlación con la metodología estandarizada. Soloaga,R; Carrion,N; Pidone,J; Mendez Aranibia, M; Giovanakis,M; Sujemecki,A; Bondulich,C; Guelfand,L; Margari,A.
  • 162. Bacteriemia asociada a dispositivos intravasculares (catéteres)
  • 163. • Los criterios clínicos no son suficientes para emitir un diagnóstico de infección relacionada a catéter, es por eso que el diagnóstico correcto y definitivo se establece mediante cultivo de la punta y para ello es necesario retirar el catéter. Updated Review of Blood Culture Contamination CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Vol. 19, No. 4, p. 788–802 2006. Bacteremia relacionada a catéter
  • 164. Diagnóstico de las infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales • Los catéteres intravasculares son dispositivos plásticos que permiten acceder al compartimiento intravascular a nivel central. • La infección relacionada a catéteres centrales constituye una de las principales complicaciones de su uso y la primera causa de bacteriemia nosocomial primaria. • La incidencia de bacteriemia atribuible a su uso es variable entre distintos centros hospitalarios
  • 165. Si hemocultivos obtenidos a través de un catéter vascular son positivos: Bacteremia Colonización del catéter Contaminación del cultivo. Los estudios han demostrado que de 15 a 25% de catéteres venosos centrales son colonizados rápidamente, generalmente por SCN. Bacteriemia relacionada con catéter: Hemocultivos positivos y catéter colonizado por el mismo microorganismo. Hemocultivos percutaneos Vs a través de catéter vascular
  • 166. Tipos de catéteres • Vaso: vena periferica/central o arterial • Sitio insercion: central (yugular, subclavia, femoral), periferico, cateter central de insercion periferica (PICC). • Duracion: temporal, corto periodo, largo periodo, permanente. • Pasaje hasta la vena: tunelizado o no tunelizado • Caracteristicas€ del€ cateter: Nro. De lumen c/s cuff, heparina, antisepticos, ATB
  • 167. Bacteriemia relacionada a catéteres • Signos locales de inflamacion ausentes en el 70% • Manifestacion mas comun: episodio febril
  • 168. Posibles vías por las que los Microrganismos ingresan al torrente sanguíneo para causar bacteriemia asociada a catéteres
  • 171. Catéteres Removibles [Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de puncion] Todos los catéteres deben ser acompañados por un hemocultivo periférico Tomado previamente a la remocion del mismo  3-5 cm de punta de catéter obtenida asepticamente, en un tubo estéril seco : Maki (superficie del catéter) Brun-Buisson (lumen y superficie)  Enviar al laboratorio lo antes posible, especificando el tipo de cateter
  • 172. A- Con remoción del catéter
  • 173. Diagnóstico de infecciones asociadas a dispositivos intravasculares del torrente sanguíneo. Técnica de Maki METODO SEMICUANTITATIVO Punto de corte >15 UFC
  • 174. En 1977, Maki et al. demostraron que el aislamiento de 15 o más unidades formadoras de colonias (UFC) del cultivo semicuantitativo de la superficie externa de la punta de un catéter se relacionaba mejor con la presencia de infección que el cultivo cualitativo de este segmento en un medio líquido. Punto de corte >15 UFC
  • 175. Se cultiva la superficie externa de la punta del catéter. Para ello se rueda la punta distal del CIV en una placa de agar sangre con la ayuda de pinzas estériles. Es la técnica de referencia. Punto de corte >15 UFC
  • 176.
  • 177. Catéteres No Removibles [Lavado de manos + guantes + higiene de la zona de puncion] • Extraer una muestra de sangre de una vena periferica HC PERIFERICO • Extraer una muestra de sangre a través del catéter RETROCULTIVO • Extraer igual volumen de ambas muestras (1,5 – 2 ml) y en forma SIMULTANEA en tubo esteril con heparina • Enviar al laboratorio de inmediato, especificando el tipo de cateter
  • 178. B- Sin remoción del catéter
  • 179. Recomendaciones CATETERES Punto de corte Maki: > 15 UFC No descartar como contaminantes recuentos entre€ 100- 1000 UFC/ml en tecnica cuantitativa (BB) sin interconsultamedica Aislamientos de Candida y S. aureus siempre se consideran Significativos mas alla del recuento En cultivos cuantitativos diferenciales de cateteres de larga permamencia, no descartar los primeros ml de sangre obtenidos a traves del cateter
  • 180.
  • 181. • Los microorganismos más comúnmente asociados con catéteres periféricos o centrales son: Estafilococos coagulasa- negativos, Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos aerobios y Cándida albicans.
  • 182. Microrganismos aislados de Hemocultivos - 2011 Hospital San Bartolomé - Departamento de Ayuda al Diagnóstico Servicio de Patología Clínica: Laboratorio de Microbiología MAPA MICROBIOLÓGICO 2011 Prevalencia de microorganismos en Hemocultivos Microorganismo n % Estafilococos coagulasa negativa 197 58.11 Klebsiella pneumoniae 22 6.49 Staphylococcus epidermidis 18 5.31 Pseudomonas aeruginosa 11 3.24 Staphylococcus aureus 9 2.65 Escherichia coli 8 2.36 Otros 74 21.83 Total 339 100 Total de Hemocultivos Procesados : 2990 Positivos : 11.3 % Automatizados.
  • 183. pH Esterilidad • Control de crecimiento : • a. Botellas aerobias (1) Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) (2) Streptococcus pneumoniae (ATCC 6305) • b. Botellas anaerobias • (1) Bacteroides fragilis (ATCC 25285) • (2) S. pneumoniae (ATCC 6305) • c. Método de prueba • (1) Preparar un caldo de cultivo con microorganismo equivalente a 0.5 de • McFarland. • (2) Inocular cada botella con 0.01 ml (10 ul) de la suspensión. • (3) Incubar por hasta 5 días y observar crecimiento visible. Control de Calidad
  • 184. • Cabinas de bioseguridad – Presión en frascos positivos • Guantes • Heridas por agujas – Al momento de poner protector de plástico de la aguja – Descartar en envases apropiados • Agentes microbianos – Brucella – Hepatitis BIOSEGURIDAD
  • 185. • Incluir todas las partes del proceso – Obtención – Transporte – Procedimientos de laboratorio • Aislamiento • Identificación • Pruebas de susceptibilidad • Control de calidad de medios y equipos – Reporte • Rapidez • Exactitud SEGURIDAD EN LA CALIDAD
  • 186. Conclusión • La detección de la bacteriemia y la fungemia constituye una de las prioridades del Servicio de Microbiología Clínica, dada su importancia diagnóstica y pronóstica. • Los hemocultivos siguen siendo el método estándar para la detección de la bacteriemia en la evaluación de los lactantes y niños enfermos.
  • 187. • El empleo de una técnica de extracción aséptica y el cultivo de un volumen adecuado de sangre son factores determinantes para mejorar la rentabilidad del hemocultivo. • La exclusión de bacteriemia permite el cese del tratamiento con antibióticos, en consecuencia reduce la duración y costo de la estancia hospitalaria, así como disminuir el desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos.