La tuberculosis genitourinaria es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis que se disemina al aparato urinario desde los pulmones. Causa lesiones como tuberculomas y granulomas que producen fibrosis y destrucción de tejidos. El diagnóstico se realiza mediante pruebas como examen de orina, prueba de tuberculina, radiografías y pielografía para evaluar la extensión de la enfermedad en los riñones, vejiga y tracto urinario. El tratamiento efectivo incluye antibióticos antituberculos

1. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA Dr. Enrique Elías Echaurren Servicio de Urología Complejo Asistencial Barros Luco

2. Introducción Es producida por el Mycobacterium tuberculosis , que alcanza el aparato urinario por vía hematógena desde un foco pulmonar. Descubierta en 1882 por R. Koch (bacilo de Koch). Durante el siglo pasado, fue una de las principales causas de muerte. Muchas personas tienen el germen en sus organismos sin sufrir ninguna consecuencia, pero si el sistema inmunológico está afectado por el VIH, pasa a ser activa y contagiosa.

3. Introducción Inicialmente tiene un curso subclínico hasta que se afectan pelvis y cálices (cuando se empiezan a eliminar por la orina microorganismos y pus). La lesión microscópica típica se llama tuberculoma o granuloma tuberculoso y produce desarrollo de fibrosis, cicatrización y retracción del órgano.

5. Historia Afecta al ser humano desde hace 7000 años. Restos de algunos esqueletos antiguos muestran los cambios característicos de la tuberculosis. Se sabe que era común en Egipto alrededor del año 1000 a.c. En el año 375 a.c., Hipócrates describió la “Tisis”, enfermedad crónica que producía caquexia y provocaba diarrea en su fase terminal. Métodos de tratamiento indicados por Galeno, en el año 180 d.c. se usaron durante los siguiente 1500 años. Durante el siglo XVII alcanzó proporciones epidémicas en Europa.

6. Historia En 1882 Robert Koch anunció la patogenia de la enfermedad desarrollados como los postulados de Koch, usados hasta hoy. En 1937 Wildbolz utilizo el término “tuberculosis genitourinaria” En 1946 se inicia el tratamiento de con la Estreptomicina y en 1952 con Isoniacida, con lo que pasó a ser una enfermedad curable en la mayoría de los casos.

7. Epidemiología Se producen 10 millones de nuevos casos de todas las formas de TBC por año, particularmente en zonas de alta incidencia de HIV En el mundo occidental sólo 8 a 10% de los pacientes con TBC pulmonar desarrollan una TBC renal, mientras que en los países subdesarrollados la proporción puede llegar al 15-20%.

8. Epidemiología En los países desarrollados se aprecia una declinación anual de 12%, pero la prevalencia mundial es similar que a comienzos del siglo 20 El riesgo de presentar TBC en pacientes en diálisis aumenta en 15 veces, mientras que en individuos con trasplante renal puede aumentar hasta 25 veces. 0,7 – 1,7% de pacientes trasplantados son infectados por TBCU

9. Mortalidad de Tuberculosis   Alto  Moderado  Bajo

10. Epidemiología Existe un predominio de la enfermedad de los hombres con una proporción de 2:1 La mayoría de los pacientes tienen entre 20 y 40 años aunque se ha registrado un notable incremento de la TBC Urogenital entre los 45 y 55 años y en mayores de 70 años Sólo un 20% afectan a personas de raza blanca Todo lo anterior hizo que las medidas de control recobraran importancia, fundamentalmente la vacuna BCG y la identificación y tratamiento de los enfermos

11. Inmunologia Bacilo de Calmette-Guérin: Descubierto en 1925 por Calmette y Guérin Cepa desprovista de virulencia Grado de protección muy variable, que va desde el 80% en escolares ingleses y en indios norteamericanos, hasta 0% en escolares de Georgia y población del sur de India

12. Inmunologia Bacilo de Calmette-Guérin: Previene la infección, multiplicación y propagación del microorganismo Protección conferida 15 años No modifica la evolución de pacientes previamente infectados Complicaciones raras ( Linfadenitis, lupus vulgar)

14. Micobacterias Micobacterium Tuberculoso Más virulento e infectante de las Micobacterias Estrictamente aerobio, inmóvil Temperatura óptima de crecimiento es a 37º Resistente al frío y a la desecación.

15. Micobacterias Respuesta al tratamiento Crecimiento lento (se divide una vez cada 20-24 hr) Resistente a las enzimas de los macrófagos (fagocitosis) Permanece en estado latente Rápido desarrollo de resistencia a ATB cuando se utiliza monoterapia

16. Patogenia Micobacterias se alojan en el interior de los macrófagos Proceso inflamatorio Diseminación por vía linfática y hematógena Interrupción de la diseminación (hipersensibilidad retardada/capacidad de inhibir la virulencia) Destrucción tisular (Necrosis)

18. Patología Tuberculosis del riñón Comúnmente el foco primario no es sintomático o evidente La TBC renal progresa lento , puede tardar 15 a 20 años en destruir el órgano El sitio de preferencia es la médula renal. Se produce un granuloma epitelial (célula gigante de Langhans central rodeada por linfocitos y fibroblastos) Si la multiplicación continúa, los tuberculomas se fusionan y presentan un área de necrosis caseosa.

19. Patología Tuberculosis del riñón Más tarde se depositan sales de calcio que dan origen a una lesión calcificada Si la defensa es adecuada se produce una reacción fibrosa que determinará la formación de estrechez. Como resultado se pueden formar abscesos crónicos parenquimatosos. La alteración clínica se va a manifestar cuando se comprometa cálices o pelvis.

21. Patología Tuberculosis del riñón Existen numerosos reportes de TBC asociado con formas de glomerulonefritis tuberculosas La presencia de metaplasia escamosa queratínica se traduce en un riesgo potencial de desarrollar un carcinoma escamoso en casos crónicos Se estima además que la BCG como tratamiento de un cáncer superficial vesical puede estar implicado en la patogenia de la lesión renal TBC

24. Patología Tuberculosis del uréter Extensión del proceso renal El segmento más afectado es la unión ureterovesical. Ocasionalmente compromete la totalidad del uréter. Estructura irregular y con dilatación segmentaria que puede incluir obstrucción y/o reflujo. Riñón muy comprometido y afuncional

26. Patología Tuberculosis de la vejiga Secundarias a una tuberculosis renal Comienza a nivel del orificio ureteral (eritematoso, inflamado y edematoso) Pueden ocurrir ulceras (raras) Si las afecciones son severas la vejiga se fibrosa y contrae. Se puede producir reflujo ureteral o estenosis con hidronefrosis secundaria Los tuberculomas son raros y se encuentran habitualmente en la vecindad de los orificios ureterales

28. Patología Tuberculosis Testicular 2a a infección epidídimo Rara orquitis TBC sin compromiso del epidídimo Si no se observa una rápida respuesta al tratamiento es mandatoria una exploración quirúrgica temprana.

29. Patología Tuberculosis del epidídimo Sitio más común de afectación genital Consecuencia de la diseminación a través de la circulación general La epididimitis tuberculosa puede ser el primer signo (y el único) de una TBCU Afecta generalmente a hombres jóvenes y en un 70% existe el antecedente previo de TBC.

30. Patología Tuberculosis del epidídimo En el 40% afecta solo la cola del epidídimo En la fase aguda es difícil diferenciar esta lesión de una orquiepididimitis aguda En ocasiones es posible detectar un tracto fistuloso posterior Se estima que alrededor de 50-75% de hombres tienen anormalidades radiológicas en el tracto urinario

31. Patología Tuberculosis de la próstata Es rara En muchos casos el diagnóstico es llevado a cabo por el patólogo La infección es por diseminación hematógena Próstata nodular, indolora o muy poco dolorosa y raramente aumentada de tamaño Tuberculosis genital La transmisión sexual hacia la mujer es muy rara Ganglio linfático inguinal tumefacto y doloroso

33. Patología Tuberculosis del pene Es una manifestación muy rara Existe una forma primaria como consecuencia de la relación sexual En raros casos puede ser secundaria de una TBC pulmonar activa. Indiferenciable de una úlcera cancerosa Tuberculosis de la uretra Es muy rara Causada por la diseminación de otros focos del tracto genital Se va a manifestar como obstrucción uretral

34. Clínica Clínica de intensidad y duración variable Poliaquiuria creciente e indolora, disuria, nicturia, y ocasionalmente hematuria Urgencia es infrecuente Hematuria franca, casi siempre total e intermitente, se encuentra en el 10% de los casos. (La microscópica en hasta 50%) Dolor renal y suprapúbico es raro y refleja un compromiso extenso del riñón y vejiga

35. Clínica Cólico ureteral es raro (10%). Se observa en la eliminación de un fragmento calcificado o un coágulo Hemospermia repetida (como único signo de presentación) Cistitis recurrente es un signo de alerta En pocos casos, el único signo es una tumefacción testicular dolorosa Epidídimo engrosado ligeramente sensible, puede estar asociado a hidrocele idiopático

36. Clínica Cavitación crónica a través de la piel del escroto es casi patognomónico de epididimitis tuberculosa Próstata puede presentar endurecimiento y nódulos En ocasiones el diagnóstico es accidental y se lleva a cabo después de la RTU prostática. Tríada clásica astenia, pérdida de peso y anorexia nunca se observa en estadios tempranos

37. Clínica Síntomatología Porcentaje (%) Sint. Irritativa 40,3 Hematuria 27,1 Ardor miccional 10,8 Lumbalgia 10 Aumento de volumen genital 7,7 CEG 6,2 ITU recidivante 3,1 Fístula 2,3 Incontinencia 2,3 Otros 11,6

38. Diagnóstico Examen De Orina Prueba de Tuberculina Análisis De Sangre Radiografía Pielografía Ecografía TAC Cistoscopía Arteriografía Investigación Con Radioisótopos Uretroscopía Biopsia Vejiga

39. Prueba de tuberculina Inyección intradérmica de un derivado proteico de tuberculina Reacción inflamatoria local Intensidad máxima entre las 48 y 72 horas. Puede modificarse por neoplasia, estados carenciales, esteroides, radiación o enfermedades hepáticas Estudio

40. Prueba de tuberculina Reacción de 5 mm o menos: actividad micótica mínima Reacción de más de 10 mm : infección previa Reacción mayor a 15 mm: enfermedad activa Estudio

43. Examenes de orina Presencia de eritrocitos, piocitos, Ph y la concentración Piuria persistente sin microorganismos en el cultivo o al frotis implica la existencia de TBC secundaria La Baciloscopía no tiene buen rendimiento. El cultivo es la manera de hacer el diagnóstico La infección bacteriana secundaria no es frecuente (20%) y habitualmente es por E coli (90%) Estudio

45. Análisis de sangre Hemograma completo VHS Función renal En presencia de calcificaciones debe estudiarse el metabolismo cálcico Estudio

46. AGO - PCR En un estudio el diagnóstico se baso en el Antígeno fracción AGO Puede desarrollarse identificando IgG – IgM Otro estudio estimó para la detección de la TBC el DNA no radioactivo (hibridación de PCR) El resultado obtenido fue comparativo a la baciloscopía con buena sensibilidad y especificidad, sin embargo esto puede disminuir por algunas sustancias inhibitorias encontradas en orina. Estudio

47. Radiografía simple Pueden mostrar calcificaciones en riñón o tracto urinario Las calcificaciones rara vez afectan la pared vesical y vesículas seminales Debe considerarse la Rx de tórax y de columna vertebral. Se estima que sólo un 30% tiene una radiografía de tórax anormal. Estudio

48. Pielografia endovenosa La información proporcionada incluye la magnitud de la enfermedad, el grado de fibrosis y la extensión de la estenosis Lesión renal: deformación calicilial, cáliz fibrosado y obstruido, pequeñas deformaciones múltiples o destrucción calicial y parenquimatosa severa Ureteritis: Dilatación proximal a una estenosis ureterovesical o uréter rígido y fibroso con estrecheces múltiples Se estima calcificación renal en el 24% y estenosis ureteral en el 19% La vejiga puede encontrarse pequeña y contraída, o irregular y asimétrica con defectos de llenado Estudio

53. Pielografía retrógrada: Indicada en estenosis del extremo inferior del uréter y para obtener cultivos aislado de un riñón Pielografía anterógrada percutánea : Determina el estado de vías proximales a una obstrucción. Puede servir para aspirado o para instilar agentes farmacológicos Arteriografía: Examen invasivo y limitado. Determina la circulación arterial si se planifica una nefrectomía parcial Rastreo con radioisótopos: Información acerca del tejido renal funcionante. Útil para evaluar la respuesta terapéutica y recuperación funcional del riñón Estudio

55. Cistoscopia: Evaluación de la magnitud de la enfermedad y/o respuesta al tratamiento Ureteroscopía: Estudia los efectos sobre el uréter y pelvis renal. Las indicaciones son escasas, pero puede contribuir a evaluar el tratamiento Biopsia vesical: Está contraindicada en cistitis tuberculosa aguda. Solo se justifica en pacientes con úlceras situadas a distancia de OOUU normales, con la finalidad de descartar un carcinoma vesical. Estudio

57. Ecografía: Valor limitado. Monitoreo de las lesiones renales detectadas por pielografía durante la terapia antituberculosa. Revela cambios de tamaño de una cavidad y monitorear el volumen de una vejiga contraída TAC: Limitado dado que la pielografía proporciona imágenes sumamente claras. Representa una opción en casos de sospecha de tumor renal coexistente o en casos de compromiso tuberculoso de vesículas seminales Estudio

58. TBC Renal: Absceso perinéfrico TBC Ureteral: Cicatrices con estenosis que provocan hidronefrosis TBC Vesical: La pared se fibrosa y se contrae. Existe estenosis ureteral y puede existir reflujo (atrofia hidronefrótica) TBC Genital: Los conductos del epididimo se ocluyen. Si es bilateral hay esterilidad. Complicaciones

60. Objetivos 1) tratar la enfermedad activa 2) convertir al paciente en no infeccioso lo antes posible 3) preservar la mayor cantidad de tejido renal posible 4) administrar a cada miembro de la comunidad el mejor de los tratamientos disponibles Manejo

61. Tratamiento Médico Confirmado el Diagnóstico se comienza el tratamiento 3-4 fármacos a lo menos 6 meses Se debe comprobar conversión mediante baciloscopias y cultivos Agentes primarios, secundarios y menores

62. Tratamiento Médico Isoniacida Descubierta en 1952 es altamente activo Mecanismo de acción desconocido (interfiriría sobre la biosíntesis de ácidos nucleicos) El 70% se elimina por los riñones Penetra fácilmente el material caseoso e ingresa en los macrófagos No se observa resistencia cruzada con la rifampicina

63. Tratamiento Médico Rifampicina Antibiótico aislado del hongo streptomyces mediterranei Altamente activo Actúa a través de la inhibición de la síntesis del RNA bacteriano Puede detectarse una concentración letal durante 36 horas Es liposoluble y puede ingresar a los macrófagos

64. Tratamiento Médico Estreptomicina Aminoglucócido aislado del hongo Streptomyces griseus en 1944 Interfiere sobre la síntesis de proteínas bacterianas Atraviesa las paredes del absceso tuberculoso en concentraciones letales, incluso en presencia de material caseoso

65. Tratamiento Médico Pirazinamida Derivada de la nicotinamida, fue sintetizada en 1952 El mecanismo de acción se desconoce, pudiendo tener relación el metabolito ácido pirozinoico La vida media es de 9 horas, pero la concentración letal persiste durante 36 horas

66. Tratamiento Médico Aspectos que inciden en la buena respuesta al tratamiento médico Todos los fármacos alcanzan concentraciones adecuadamente en el riñón, uréter, vejiga y próstata La forma renal se asocia con una cantidad de M. Tuberculosis mucho menor que la forma pulmonar Las concentraciones de los fármacos antituberculosos son elevadas La isoniacida y rifampicina, atraviesan libremente la pared de las cavidades renales en concentraciones altas

67. Tratamiento Médico Esquema 1 Primeros 2 meses: - Pirazinamida: 25 mg/kg/día (dosis máxima 2 gr/día) - Isoniacida: 300 mg/día - Rifampicina: 450 mg/día Siguientes 2 a 4 meses: - Isoniacida: 600 mg/ 3 veces por semana - Rifampicina: 900 mg/ 3 veces por semana Esquema 2 Primeros 2 meses: - Pirazinamida: 25 mg/kg/día (dosis máxima 2 gr/día) - Isoniacida: 300 mg/día - Rifampicina: 450 mg/día - Estreptomicina: 1 gr/día (*) Siguientes 2 a 4 meses: - Isoniacida: 600 mg/ 3 veces por semana - Rifampicina: 900 mg/ 3 veces por semana

68. Tratamiento Médico Esteroides La prednisolona , administrada en dosis de 20 mg 3 veces por día durante 4 semanas, contribuye a aliviar los síntomas vesicales severos La Rifampicina disminuye la cantidad de prednisolona disponible en el 66%. Los pacientes deben ser evaluados 3, 6 y 12 meses (pielografía y estudio bacteriológico) Si al año, estos exámenes son negativos, el paciente es dado de alta

69. Tratamiento Quirúrgico 1. Drenaje de hidronefrosis 2. Drenaje de abscesos y cavernas 3. Tratamiento local definitivo 4. Reconstrucción tracto urinario superior 5. Ampliación vesical 6. Reconstrucción de la uretra 7. Manejo de la TBC genital

70. Tratamiento Quirúrgico TBCU CIRUGIA RECONSTRUCTIVA CISTOPLASTIA (ampliación)

71. - Se introduce “7F Uromax balloon catheter” Balón 4 cm de longitud y 5-6 mm de diámetro (15-18F) Balón tiene marcador radioopaco Se infla 2 ml Presión mantenida por 3 minutos Doble J por 6 semanas Control 2 semanas con PIV Control c/3 meses por 1 año y luego cada 6 meses (*) * Seguimiento 15-53 meses

73. Conclusiones La TBC renal es una enfermedad que debe sospecharse La TBC no ha disminuido sino que se ha mantenido en el tiempo y se teme un aumento debido al aumento de pacientes con el VIH Con el advenimiento de la quimioterapia moderna de corta duración los resultados terapéuticos sin duda tenderán a mejorar

74. MATERIAL Y METODO Estudio retrospectivo de análisis anatomopatológicos de pacientes portadores de TBC Período Enero 1990 a Diciembre del 2002 Variables analizadas: Edad, sexo, forma de presentación, localización, tratamiento y complicaciones

75. RESULTADOS Nº pacientes: 18 Edad promedio: 48 años (22-77) Sexo: 56% mujeres Antecedentes de TBC pulmonar: 2% Localización: Riñón 72% Sintomatología: poliaquiuria (50%)

79. LA MAYOR POSIBILIDAD DE DIAGNOSTICAR Y TRATAR UNA TBC UROGENITAL ES PENSAR EN SU EXISTENCIA Tratamiento Quirúrgico TBCU

80. Algunos consejos para brindar un mejor servicio…

81. TRABAJAR CON UN EQUIPO DE ELITE

82. IR A CONGRESOS NACIONALES…

83. … E INTERNACIONALES

84. REALIZAR “REUNIONES CLINICAS”

85. DISCUTIR A LOS PACIENTES…

86. En fin, ser todo un “profesional…”