SEPSIS EN EL PACIENTE GERIATRICO

1. SEPSIS EN EL PACIENTE
GERIATRICO
CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN GERIATRIA:
MANEJO DE LAS PATOLOGIA MAS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR
CUERPO MÉDICO HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.
DR. CARLOS ARANDA ALVAREZ
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU
SETIEMBRE 2016

2. Estas son algunos de los motivos de consulta de pacientes
geriátricos que deben inducir a pensar en la instalación de una
sepsis.
• 1.- Confusión de inicio reciente.
• 2.- Hiporexia
• 3.- Hipotermia
• 4.- Hipotensión arterial
• 5.- Caídas
• 6.- Somnolencia inexplicable

3. Datos epidemiologicos
• En las últimas décadas, el número de pacientes ancianos ingresados en las UCI ha
aumentado progresivamente. La incidencia de sepsis grave es mucho mayor en los
ancianos que en pacientes más jóvenes, y esta diferencia aumenta principalmente
en el grupo de edad de 75–79 años. Así, la incidencia de sepsis entre los mayores de
65 años es casi 13 veces mayor que en pacientes más jóvenes (26,2 casos por 1.000
habitantes). La utilización de recursos también aumenta con la edad, por lo que más
de la mitad de todos los días de ingreso en UCI corresponden a pacientes mayores de
65 años.
• A pesar de los avances recientes en la práctica médica, la mortalidad relacionada
con la sepsis permanece elevada en la UCI. La edad también ha sido identificada
como una variable asociada con la mortalidad en diferentes cohortes de pacientes
críticos y la sepsis no es una excepción en este sentido. Diversos estudios
epidemiológicos han identificado variables independientemente asociadas con la
mortalidad en pacientes con sepsis. Aunque no hay unanimidad, muchos de estos
estudios concluyen que la edad es un fuerte predictor de mortalidad

4. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES
VARÓN, 92 AÑOS.
- HTA en tratamiento farmacológico
- Hipercolesterolemia en tratamiento con estatina
- EPOC en tratamiento con broncodilatadores
- Insuficiencia Renal Crónica (creatinina entorno a 1.45).
- Tratamiento: Furosemida 40, Simvastatina 20, Oxis,
Pulmicort, Orfidal,
Zolpidem
- Independiente para ABVD. Ayuda para aseo

5. CASO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
- Desorientación brusca, disartria y
repetitivo en lenguaje verbal
desde hace 12 horas
-Afebril
- No sintomatología infecciosa en los días
previos

6. CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Constantes vitales: PA:91/58 mmHg, FC:122, Sat O2:95%.
·Cy C:Orofaringe normal. No IY. No adenopatías
·TORAX:
AC: rítmico sin roces ni extratonos
AP: Murmullo vesicular conservado
·ABDOMEN: Normal
·EEII: normal.Pulsos pedios presentes y simétricos
·EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Glasgow 13/15, desorientado,
agitado y repetitivo. Anisocoria pupilar, no meningismo, Buena
movilidad 4 extremidades. Disártrico. No obedece a órdenes
sencillas.

7. CASO CLÍNICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- EKG: Ritmo sinusal sin alteraciones agudas de la
repolarización.
- Analítica:
BIOQUÍMICA GENERAL: Glu:209; Urea 48; Creatinina
1.74.
IONES y COAGULACIÓN: normal
HEMOGRAMA: Leucositosis (21.5) con desviación
izda
(S 81%,C 2%).No se solicita PCR.
- TAC craneal: Sin hallazgos de patologia AGUDA
intracraneal
- RX Tórax:

8. Mortalidad de un paciente adulto mayor es muy alta.
Mejora en el diágnostico
Tratamiento precoz: determinante para supervivencia del
paciente.
La adecuada realización de la resucitación inicial puede
disminuir la mortalidad hasta en un 15% si se alcanzan los
objetivos en las primeras 6 horas del diagnóstico
Reducción Mortalidad 120.000 casos/año
Reducción Costes sanitaros 16.000 millones $

9. FACTORES DE RIESGO
-CAMBIOS FISIOLÓGICOS: atrofia muscular, sarcopenia,
alteraciones neurológicas, cambios en metabolismo proteíco
-INMUNIDAD: inmunosenescencia
-NUTRICIÓN: sedentarismo, malnutrición, demencia, depresión,
alteración dentadura, polifarmacia, alcoholismo, aislamiento
-FÁRMACOS
-INSTITUCIONALIZACIÓN

10. INMUNOSENESCENCIA
1) Modificación de la población de linfocitos con la acumulación
de las células de memoria
2) Disminución de la respuesta proliferativa
3) Presencia de estado inflamatorio crónico por desregulación de la
inmunidad innata
OTROS CAMBIOS
-Alteración barreras como piel, pulmones, tracto gastrointestinal
-Disminución de células B y T nativas
-Alteración de la distribución relativa de células T aumentando riesgo de
infección por patógenos intracelulares
-Disminución de la producción de células B peor respuesta a infección y
vacunas

11. CUADRO CLÍNICO
-Alteración del estado de conciencia: delirio, somnolencia,
confusión
-Cambios de hábito de alimentación: hiporexia, anorexia
-Deterioro funcional: caídas inexplicables, dependencia para
actividades, incontinencia
-Hipotensión arterial, hipotermia
-Rash cutáneo
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio
de los casos de sepsis; debido a diferentes
aspectos de la inmunosenescencia, la
temperatura basal tiende a disminuir.

12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No difiere respecto a los más jóvenes
Marcadores clásicos de infección, como elevación de
leucocitos y PCR en plasma, tienen una limitada sensibilidad y
especificidad en el anciano
Procalcitonina ha demostrado ser un biomarcador de utilidad a
la hora del diagnóstico diferencial entre el origen bacteriano y
en el de origen vírico o no infecciosas.
Un estudio reciente ha demostrado que dicho marcador es de ayuda en
pacientes >75 años para excluir bacteriemia. Otros autores han documentado >65 años
para un punto de corte de procalcitonina de 0.20 ng/mL, la S en el diagnóstico de
bacteriemia en Urgencias es del 93%

13. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No difiere respecto a los más jóvenes
Marcadores clásicos de infección, como elevación de
leucocitos y PCR en plasma, tienen una limitada sensibilidad y
especificidad en el anciano
Procalcitonina ha demostrado ser un biomarcador de utilidad a
la hora del diagnóstico diferencial entre el origen bacteriano y
en el de origen vírico o no infecciosas.
Un estudio reciente ha demostrado que dicho marcador es de ayuda en
pacientes >75 años para excluir bacteriemia. Otros autores han documentado
>65 años para un punto de corte de procalcitonina de 0.20 ng/mL, la S en el
diagnóstico de bacteriemia en Urgencias es del 93%

14. TRATAMIENTO
Aspectos fundamentales son:
- Controlar el origen de la infección
- Tratamiento antimicrobiano
- Soporte hemodinámico
- Soporte orgánico
- Sedación y analgesia según necesidad
- Nutrición adecuada

15. TRATAMIENTO
ATB precoz empírica del foco de origen, de un espectro similar al
de los pacientes más jóvenes, salvo en ancianos que estén
institucionalizados o hayan tenido ingreso hospitalario en el último
año. Aumenta la posibilidad de tener patógenos RESISTENTES como
SARM o BLEAs.
Un estudio poblacional americano en pacientes > 65 ha observado
aumento de crecimiento de ingresos por microorganismos resistentes de
un 10% por año.
Susceptible a las reacciones adversas de los medicamentos por
comorbilidad y polifarmacia.
Además se alterarán los parámetros farmacodinámicos y
farmacocinéticos

17. TRATAMIENTO
MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS
-Alteración en la absorción de los ATB de PH dependientes
-Disminución y retraso de la absorción intestinal
-↑ la vida media de los ATB lipofílicos
-↑ la concentración de los ATB hidrofílicos
-↓ la concentración de ATB alcalinos (macrólido)
-↑ la concentración de ATB ácidos (penicilinas, cefalosporinas y
clindamicina)
-↓ el metabolismo de ATB de primer paso (clindamicina y
cloranfenicol)
- ↑ vida media de ATB de eliminación renal

18. Supervivencia de pacientes que ingresan a UCI
En conclusión, en la población ≥65 años que ingresa en UCI por sepsis, la
presencia de enfermedades crónicas, la presentación clínica como shock
séptico y el origen abdominal son más frecuentes que en sujetos más jóvenes.
El análisis de mortalidad revela que los pacientes ancianos sépticos con
insuficiencia cardíaca crónica presentan un mal pronóstico a largo plazo. Sobre
la afectación orgánica, solo los fallos respiratorios y renales son
independientemente asociados con mortalidad a 2 años. Teniendo en cuenta
estos factores, son recomendables tanto las intervenciones dirigidas a prevenir
el fracaso de estos 2 sistemas, como un seguimiento más estrecho tras el alta
hospitalaria de estos pacientes de alto riesgo. Asimismo, deberían adoptarse
medidas encaminadas a redoblar los esfuerzos para incrementar la prescripción
adecuada de antimicrobianos, dado que una terapia incorrecta duplica la
probabilidad de muerte a los 2 años en pacientes ancianos.

23. Estas definiciones actualizadas y criterios clínicos deben aclarar los
descriptores utilizado durante mucho tiempo y facilitar el
reconocimiento temprano y una gestión más oportuna de los
pacientes con sepsis o en riesgo de desarrollarla. Este proceso, sin
embargo, sigue siendo un trabajo en progreso. Como se hace con
software y otras actualizaciones de codificación, el grupo de
trabajo recomienda que la nueva definición se designará Sepsis-3,
con las de 1991 y 2001 iteraciones siendo reconocidos como la
sepsis-1 y sepsis-2, respectivamente, para enfatizar la necesidad
de que las futuras versiones .

24. GRACIAS