El documento describe el caso de una paciente con sospecha de EPOC. Presenta disnea de grandes esfuerzos desde hace años, así como tos, expectoración y sibilancias durante un cuadro infeccioso reciente. El médico solicita pruebas complementarias como espirometría, radiografía de tórax y analítica para realizar un diagnóstico.

1. Residente de 2º año de Medicina de familia
Cauther Omaera Abou Saadh

2.  -El EPOC se define como enfermedad prevenible
y tratable caracterizada por una limitación
crónica y poco reversible al flujo aéreo.
 Esta limitación al flujo aéreo es por lo general
progresiva y esta asociada a una reacción
inflamatoria anómala a partículas nocivas o
gases, principalmente al humo del tabaco.
 Aunque el EPOC afecta a los pulmones, también
tiene efectos sistémicos.

3.  Enfermedad prevenible, tratable y con
repercusión sistémica.
 La principal causa es el humo del tabaco
 En España ,la prevalencia es del 10,2% ,entre
edades de 40 y 80 años.
 4º causa de pérdida de años de vida con
capacidad plena
 Consume 2% del presupuesto de sanidad de
nuestro país
 A nivel mundial representa 4º causa de
mortalidad.
 En 2030 constituirá 3º causa principal de muerte
con el 8,6%.

4.  Infradiagnóstico
 Diagnóstico incorrecto
 Tabaquismo,como problema de salud pública,
más del 90% de los EPOC son o han sido
fumadores
 Persistencia de los síntomas a pesar de TTO
 FEV1 es insuficiente para valorar gravedad
 Exceso de uso de corticoides inhalados, ( 70% de
los pacientes en estadio leve usa CI).
 Altos costes.

5.  El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para
establecer el diagnóstico y el nivel de gravedad de
paciente con EPOC es la función pulmonar.
 Un FEV1/FVC <70% indica que se trata de un patrón
obstructivo, y la FEV1 indica el grado de obstrucción.
 Actualmente tras el reconocimiento de la EPOC como una
enfermedad sistémica, existen otros parámetros, que
también deben ser considerados para ponderar la gravedad
de la situación clínica del paciente con EPOC, pero la
función pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.

6.  Leve : FEV1/FVC post BD <70%------FEV1 >80%
 Leve : FEV1/FVC post BD <70%------FEV1 >80%
 Moderado: FEV1/FVC post BD <70%---FEV1 50-80%
 Moderado: FEV1/FVC post BD <70%-----FEV1 50-80%

 GRAVE:FV1/FVC post BD<70%.......FEV1 30-50%
GRAVE :FV1/FVC post BD<70%.......FEV1 30-50%
 Muy grave: FV17FVC post BD <70%.......< 30%30%
 Muy grave: FV17FVC post BD <70%.....FEV1<
(Normativa SEPAR.Guia Clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento
de la EPOC:Arch Bronconeumol.2008 ;44(5):271-81

7.  Los pacientes se clasifican por grupos de gravedad A,
B, C o D según
. FEV1: Gold 1,2,3 y 4
. Síntomas (escalas mMRC/CAT)
. Exacerbaciones/Año
 Grupo A: Pocos síntomas, riesgo bajo de
exacerbaciones.
 Grupo B: Más síntomas, riesgo bajo de
exacerbaciones
 Grupo C: Pocos síntomas, riesgo alto de
exacerbaciones
 Grupo D: Más síntomas, riesgo alto de
exacerbaciones.

10.  Disnea , tos y expectoración son los síntomas cardinales del EPOC.
 La disnea de esfuerzo es el síntoma de consulta más frecuente
 Sospecha clínica: la presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el Dx
de EPOC, pero su ausencia cuando existe un factor de riesgo no excluye
la enfermedad
 Espirometría a toda persona >de 40 años con +de 10 paquetes de
cigarrillos al año con tos crónica , disnea y expectoración.
-Fumadores, exfumadores y pac expuestos agentes tóxicos pulmonares
-Pacientes no fumadores con clínica de EPOC
 Datos a valorar en paciente con EPOC:
- Historia clínica :factores de riesgo, signos y síntomas
- Cuantificación de consumo de tabaco
- Escala de Disnea y CAT
- nº de exacerbaciones
- Oximetria
- FEV1
- Capacidad de realizar ejercicio
- IMC (<21% peor pronóstico)

12.  Mucolíticos: Datos controvertidos.No se
recomiendan
 Antitusígenos: No deberían utilizarse en los
pacientes con EPOC.
 Antibioticos : No deben utilizarse de forma
profiláctica en pacientes con EPOC.
 Inhibidores de Fosfodiesterasa 4 (roflumilast) de
reciente comercialización. Reducción de
exacerbaciones y marcadores inflamatorios en
pacientes con EPOC muy grave ,añadidos al
tratamiento habitual(incluido en la GOLD)

13.  DIAGNOSTICO INICIAL DE EPOC EN PACIENTE FUMADOR CON SINTOMAS DE DISNEA
DE ESFUERZO
 Datos :Varón de 68 años, agente comercial jubilado, fumador
desde la juventud, bebedor moderado, vida sedentaria,
alimentación normocalórica. No ha tenido exposición a otros
agentes nocivos además del tabaco.
 Historia clínica: Paciente fumador de 45 paquetes/año que
consulta por disnea de esfuerzo y sensación de opresión torácica
inespecífica desde hace unos meses, que va en aumento y que le
está afectando en su vida cotidiana (subir escaleras, andar
rápido...) sobre todo si se compara con otras personas de su
edad. Presenta además algo de tos y expectoración también
desde hace varios meses, sobre todo por la mañana pero él lo
considera "normal por el tabaco". El paciente se muestra
preocupado porque "cree tener algo de corazón".
 Descripción del caso Paciente fumador consonante (el tabaco
forma parte de su vida y no cree que le pueda afectar
demasiado) que presenta tres síntomas respiratorios sugestivos
de EPOC: disnea limitante de su actividad, tos y expectoración.
El grado de disnea que presenta correspondería a un grado 2 en
la escala MCR. Con estos datos es imprescindible la realización de
pruebas diagnósticas de EPOC

14.  Examen físico: Peso: 60 kg Talla: 160 cm IMC: 18 TA:
140/75 Buen estado general, normocoloreado. ORL:
faringe y otoscopia normal ACR: tonos rítmicos sin soplos,
ambos campos pulmonares ventilan sin ruidos
respiratorios. En resumen, la exploración física es anodina
 Pruebas complementarias
 Espirometría CVF: 3040 ml (1420%)
 FEV1: :72%
 FEV1/FVC : 54 %
 Comentario: La espirometría es una prueba
imprescindibLe en el seguimiento de pacientes EPOC, Este
paciente tiene una FEV1/FVC < 70%, una CVF normal y una
FEV1 disminuida (< 80%). Estos valores indican un patrón
de tipo obstructivo. Además, según el valor de FEV1 en la
clasificación de obstrucción espirométrica estaría en un
GOLD 2, moderado.
 Prueba broncodilatadora: resultado negativo.

15.  Comentario: La realización de la espirometría tras
inhalación de un beta adrenérgico sirve para diagnosticar
la reversibilidad de la obstrucción bronquial, si mejora el
FEV1 > 15% o 200 ml, es positiva. En este caso es negativa,
lo que descarta asma bronquial.
 Radiografía de tórax: La radiolografía de torax del
paciente no mostraba hallazgos patológicos. La radiología
está indicada en el estudio inicial de EPOC tanto para el
diagnostico diferencial como para descartar
complicaciones.
 Electrocardiograma: El ECG del paciente muestra un
ritmo sinusal a 72 lpm, QRS estrecho sin alteraciones de la
repolarización. El ECG es una prueba sencilla y económica
que nos permite descartar patología isquémica o core
pulmonale.
 Hematología y bioquímica: Hemograma normal.
Bioquímica normal salvo niveles de colesterol total en 246
mg. El hemograma es útil en el estudio de los pacientes
EPOC para la detección de anemias o poliglobulias.

16.  Diagnóstico: Con los datos que tenemos llegamos al diagnóstico
de que el paciente presenta una EPOC estadio moderado , según
la gravedad pertenece al Grupo B ( Gold 2011),con un
CAT:12,mMrc:2, exacerbaciones <2/año.
 Tratamiento: Para el estadio de este paciente es fundamental:
1.-abandono del hábito tabáquico 2.-Programa de ejercicio
progresivo para aumentar la tolerancia al mismo 3.-vacunación
antigripal 4.- Habrá que asegurarse de que el paciente adquiera
habilidad en utilizar un sistema de inhalación.
 5- Broncodilatadores de acción prolongada: tiotropio o beta
adrenergicos de acción prolongada como salmeterol o formoterol,
manteniendo además los de acción corta de rescate. El tiotropio
es especialmente útil ya que mejora la calidad de vida y la disnea
así como disminuye las exacerbaciones.

17.  •Paciente fumadora de 43años con un consumo acumulado de 40
paquetes año que acude por cansancio , niega disnea ,tos y
expectoración, el familiar indica que no para de toser y que tíene
expectoraciones ocasionales de predominio matutino ,con disnea
ocasional. Ella justifica ``tos de fumadora.´ ´Examen Fisico :anodino
 El médico de familia que la atiende tíene una actitud activa e incidente
sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente.
``Evidentemente parece que el tabaco ya le esta afectando y si no lo
deja vamos acabar mal´´
 -Se ofrece mucolítico, intervención grupal antitabaco……..
 Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría???
 Conducta:
 Rx de torax, Ekg,Hemograma (normal),Escala mMRC:0
 Espirometria :FEV1/FVC: 68% ,FEV1:65% CVF: normal
 Comentario: paciente con EPOC moderado,grupo A (Gold 2011).Paciente
con EPOC moderado por presentar un FEV1 entre un 50 y 80%,y es un
grupo A, por no presentar exacerbaciones ,y pocos síntomas.
 Por lo tanto ,al ser una paciente con EPOC de grupo A, el tratamiento es
con broncodilatadores de accion corta (SABA o SAMA),(SABA+SAMA),son
drogas de primera linea,y si no mejora, broncodilatadores de acción
prolongada ( LABA o LAMA).

18.  EPOC EN MUJER OBESA
 Datos :Mujer de 58 años con antecedentes personales de
obesidad, fumadora de 1 paq/día desde los 20 años de edad.
Alergica a la Penicilina. Ama de casa. En su actividad diaria,en
principio niega disnea, pero posteriormente reconoce que desde
hace 2-3 años presenta disnea de grandes esfuerzos. No ingresos
hospitalarios ni intervenciones quirúrgicas.
 Historia clínica: Acude a atención primaria preocupada por
cuadro infección respiratorio de lenta resolución ,hace
aproximadamente 1 mes con tos , expectoración mucosa, disnea y
sibilancias .Aunque hoy se encuentra bien..Comenta que este
cuadro lo ha presentado en 2 oportunidades anteriores en este
año.
 Descripción del caso Se trata de una paciente con antecedentes
de tabaquismo y disnea de grandes esfuerzos (mMRC:1) que
consulta preocupada , por lo que se inicia el estudio de la disnea.
 Examen físico: Obesidad. Eupneica. Buena coloración de piel y
mucosas. Peso 82,5 kg Talla 150 cm IMC 36,6 SO2 basal: 95% Frec.
cardiaca: 80 lat/mit AC: tonos rítmicos sin soplos. Ar: buen
murmullo vesicular con roncus escasos. Resto de la exploración
física anodina.

19.  Pruebas complementarias
 Espirometría:
 Espirometría FVC: 1740 ml (1200 %)
 FEV1: 48,5% (Grave)
 FEV1/FVC :64,2 % (obstructivo)
 Prueba broncodilatadora , con resultado
negativo

20.  Radiografía de tórax: ---- sin hallazgos de interes
 Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 80 lat/mit,BRDHH.
 Hematología y bioquímica: Glucosa: 125 mg/dl, colesterol
221 mg/dl, resto dentro de la normalidad, incluidas
hormonas tiroideas.
 Otras pruebas: Pulsioximetria: 95%,CAT:9, mMRC:1
 Diagnóstico: EPOC grave , grupo C Gold 2011 OBESIDAD.
TABAQUISMO
 Tratamiento: Abstención del hábito tabáquico, mediante
apoyo psicológico y (tratamiento consensuado con la
paciente) Dieta hipocalorica.Broncodilatadores de acción
prolongada LABA/IC o LAMA ,o LABA+LAMA.
 Derivar a atención especializada.

21.  Primaria: disminuir incidencia de la enfermedad
-Abandono del Hábito tabáquico
-Actividad física :que reduce el riesgo de EPOC en pacientes
fumadores.
-Nutrición: control de peso y talla
 Secundaria: disminuir exacerbaciones en pac. Con EPOC.
-Tratamiento adecuado.
Vacunas: Antigripal a todos los EPOC y la antineumocóccica
a los EPOC del grupo C y D.
Terciaria: Rehabilitación pulmonar, como un programa
multidiciplinario de educación y entrenamiento físico.

22.  • La valoración de la EPOC requiere determinar el
impacto de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones
 • La comorbilidad debe ser activamente valorada y
tratada
 • El manejo de la enfermedad se centra en la reducción
de síntomas
 • Los broncodilatadores siguen siendo la base del
tratamiento de la EPOC ,los BD de acción prolongada se
prefiere antes de lo de acción corta.
 • Los corticoides inhalados combinados con
broncodilatadores son fármacos de primera elección en
pacientes con EPOC grave y/o exacerbaciones
frecuentes .
 La terapia BD combinada se prefiere antes de la
monoterapia
 • Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 se indican en
pacientes con EPOC muy grave (fármaco de 2º línea).