Este documento describe la evaluación de un paciente con problemas de eliminación urinaria. Describe los patrones normales de micción, factores que influyen en los hábitos urinarios y signos y síntomas que pueden indicar problemas renales o de la vejiga, incluyendo dolor, hematuria, edema, y fiebre. También resume pruebas de laboratorio comunes para evaluar la función renal, como análisis de orina, BUN, ácido úrico, creatinina sérica y aclaramiento de creatinina.

1. PACIENTE CON PROBLEMAS DE ELIMINACIÓN URINARIA.
VALORACIÓN semiológica y por laboratorio. Dr. A.bolaños.
Micción: Proceso de vaciado de la vejiga urinaria.
Patrones: Frecuencia, 5 o más veces al día.
Volumen: no inferior a 500ml, ni superior a 2000ml /24h,
estas son cifras normales habitualmente.
Factores que influyen en los hábitos urinarios:
· Ingesta de líquidos y dieta.
· Respuesta a la urgencia.
· Estilo de vida.
· Factores de estrés psicológico.
· Nivel de actividad.
· Nivel de desarrollo.
· Procesos patológicos y medicamentos.

2. La observación se realiza mediante la entrevista y la exploración física.
Identificación del problema actual:
· Motivo de la consulta.
· Signos y síntomas.
· Comparación con sus patrones normales de eliminación.
Antecedentes patológicos: Cólicos nefríticos
Hipertensión
Infecciones urinarias
“ Familiares: Base genética
Predisposición familiar
“ Personales: Consumo de alcohol, tabaco, medicamentos,
dieta, actividad...

3. Se puede advertir:
Alteraciones de la micción o el volumen de la diuresis
• Disuria: micción difícil o dolorosa.
• Polaquiuria: micciones frecuentes de escaso volumen, las
personas sometidas a tratamientos con diuréticos pueden
presentar Polaquiuria. También es frecuente entre las personas
ancianas que retienen liquido en sus piernas durante el día. Por la
noche cuando están extendidas, la corriente sanguínea devuelve
parte de este líquido a los riñones, incrementándose así la
producción de orina.
• Nicturia: micción nocturna elevada
• Poliuria: micciones superiores a 2000ml /24h.
Puede ser causada por una sobrecarga hídrica por vía IV, por un
tratamiento con diuréticos, por la desaparición de una obstrucción
urinaria o por procesos como diabetes mellitus o diabetes insípida.
• Oliguria: micciones inferiores a 400ml /24h, puede ser un
signo de insuficiencia renal.
• Anuria: micciones inferiores a 100ml /24h, es un signo de
máxima gravedad.

4.  Incontinencia: pérdidas de orina permanentes o por esfuerzo.
· Retención: incapacidad para vaciar la vejiga. Puede ser por
obstrucción prostática, estenosis uretral, tumores. Si no se trata
puede llegar a producir insuficiencia renal, el líquido aumenta y
provoca un aumento de la presión en el interior del riñón, la orina
es además un caldo de cultivo para las bacterias.
Hay que vigilar el balance de las entradas y salidas y vigilar la
distensión vesical.
· Enuresis: mojar la cama, micción involuntaria.

5. Otros signos y síntomas:
· Dolor: Pedir al paciente que indique el área dolorosa ej: el
dolor vesical se localiza por encima del pubis. Determinar si es
agudo, sordo, constante o intermitente y hacia donde se irradia.
· Edema: Cuando se presenta asociado con retención líquida o
un desequilibrio hidroelectrolítico el edema puede indicar
alteración renal (síndrome nefrítico o nefrótico)
Aunque puede ser causado también por otra etiología como la
insuficiencia cardiaca congestiva.
En el síndrome nefrótico la alteración de los capilares glomerulares
permite a las proteínas salir a través de la orina. Como la albúmina sérica
disminuye, el volumen de liquido intravascular decrece mientras que
aumenta el liquido intersticial, apareciendo el edema.(fotocopia)
Evaluación: presionar firmemente 5 o 10 segundos sobre una
superficie dura, apartar el dedo y observar cuanto tiempo se
mantiene la fóvea se registra la observación en una escala de + 1:
poco detectable a +4 fóvea persistente con depresión de + de 2
cm de profundidad.
Hematuria: Presencia de sangre en orina. Una hematuria indolora
puede indicar la presencia de un tumor. Puede aparecer por un
cólico renal. Hematuria al principio de la micción sugiere una lesión
ureteral, al final puede indicar lesión en la base de la vejiga.

6.   Prurito: Puede aparecer en pacientes con insuficiencia renal
crónica. No se conoce bien su etiología se sospecha que la causa puede
ser el calcio depositado en la piel. El prurito desaparece con la
diálisis.
• · Fiebre y escalofríos: En las infecciones, puede ser que a
veces no se presenten en las cistitis.
• · Perdida de peso: Puede indicar deshidratación, sobre todo en
pacientes con tratamiento diurético, siempre controlar ingesta
diuresis y peso diario.
• · Piel: Palidez por anemia, excoriación por rascamiento por la
uremia.
• · Ojos: Signos de arterioesclerosis como en la hipertensión, la
retinitis pigmentaria puede acompañar a nefropatías hereditarias.
• · Aparato respiratorio: Edema pulmonar, complicación muy
frecuente de enfermedad renal.
• · Sistema cardiovascular: Cardiomegalia por aumento de la
sobrecarga circulatoria o por hipertensión (insuficiencia renal)
• · Sistema neurológico: La sobrecarga de productos de desecho
puede provocar alteraciones neurológicas como cambios en la
conciencia, desde confusión a coma.

7. RECOGIDA MUESTRAS DE ORINA
Se realizan estudios especiales para conocer la localización y
naturaleza de la enfermedad existente.
La fiabilidad de los hallazgos en muchas de estas pruebas depende de
la colaboración del paciente, restringiendo o aumentando la ingesta
de líquidos, así como de la recogida de muestras en los plazos
designados.
Se han de dar las instrucciones siempre por escrito.
Estas pruebas nos dan información sobre:
La capacidad renal de excretar y conservar diferentes solutos.
La producción excesiva de hormonas que se excretan en orina.
Alteraciones de la regulación corporal del metabolismo de la glucosa.
Identificación de microorganismos difíciles de identificar, por
cultivo de orina.
Presencia en orina de células anormales y sedimentos.

9. Análisis de orina:
• Color: amarillo ámbar (urocromo pigmento que determina el
color), si se observa cambios en el color recoger muestra para
analizar.
Existen distintas circunstancias en las que se modifica el color
como la ingesta de remolacha, medicaciones, colorantes, infección
por pseudomonas de la vejiga urinaria que da un color verdoso a la
orina, la bilirrubina le da un color anaranjado y al agitar aparece
espuma. Otra causa de la aparición de espuma es la presencia de
grandes cantidades de proteínas.
• Aspecto: Transparente, si está turbia es por residuos, puede
tener sedimento bacteriano (infección urinaria), el material
purulento le da un aspecto turbio.
La sangre oscurece y enturbia la orina.

10. • Olor: La orina vieja huele a amoniaco, ya que las bacterias desdoblan
la urea en amoniaco.
Si tiene mal olor recién recogida, es posible una infección de vías
urinarias.
También puede ser causado por medicamentos o alimentos como los
espárragos que le dan un olor característico.
• pH: 4,6 a 7. Ligeramente ácida 6 de promedio, (ácida en dietas
hiperproteicas, carne, huevos, alcalina en dietas vegetales, frutas,
verduras, productos lácteos) Se torna alcalina en las infecciones
urinarias o si se deja reposar, esto explica que una orina dejada a
temperatura ambiente durante más de 2 horas se vuelva alcalina.
Las orinas alcalinas no solo favorecen las infecciones urinarias sino que
la misma infección puede ser causa de orina alcalina.

11. • Densidad: 1018-1022, suele depender de la ingesta de líquidos,
cuanto menor es la cantidad de liquido ingerido, mayor es la
densidad. Se mide en comparación con la del agua que es 1000.
En los niños los límites superiores de la densidad son mucho más
bajos pues aun sus riñones inmaduros no son capaces de concentrar
la orina tan eficazmente como los riñones de los adultos.
Urinometro, hay una boya calibrada en el 1000 cuando flota en agua
destilada a 20ºC, cada grado por encima de 20, provoca un aumento
de 0,001 en la densidad.
Refractómetro, es más moderno como un telescopio en miniatura,
solo se necesita una gota de orina que se coloca en un cristal al final
del aparato y se lleva el refractor a la luz. La densidad de las
partículas de la orina determina la dirección del rayo de luz, se
traduce el índice refractario para dar el resultado de la densidad.

13. Aumento: por encima de 20º densidad falsamente elevada, lo
mismo que si contiene glucosa, proteínas o colorantes, en ausencia
de esto una densidad alta puede indicarnos: que el paciente carece
de líquidos siendo lo mas frecuente o que existe una secreción
elevada de hormona antidiurética (ADH) que provoca una
disminución del volumen de orina.
Descenso: por orina conservada en nevera, ingesta elevada de
líquidos, disminución de (ADH) no se segrega y los riñones eliminan
mucho agua, este trastorno se denomina Diabetes insípida.
Si permanece fija 1010 se sospecha enfermedad renal los riñones
han perdido la capacidad de concentrar la orina, oscila siempre
alrededor de esta cifra por que es la cifra que indica la densidad
del plasma.

14. Proteínas: 0-8mg/dl. Suele comprobarse mediante tiras reactivas, se
emplean mucho para comprobar la albúmina en la orina de mujeres
embarazadas. Puede presentarse proteinuria a causa del ejercicio
físico, en especial si es prolongado o por una dieta rica en proteínas.
La proteinuria persistente es una característica de la disfunción renal,
siendo la albúmina la proteína que más se pierde. (Albúmina proteína
simple, soluble en agua y coagulable por el calor, existe en casi todos los tejidos
orgánicos.)
Glucosa: Método enzimático, se introduce la tira en la orina y se leen
los cambios de color al cabo de un minuto, el amarillo claro significa que
no hay glucosa en la orina, no utilizar si están caducadas ni guardar en
sitios calientes ni húmedos. Se puede hacer una prueba de simulación
con una bebida de cola (más del 2% de glucosa)
Método de reducción: tabletas. Cuando aparece glucosa puede ser por
hiperglucemia o por una disminución del umbral renal de la glucosa (160-
190mg/dl de sangre, es decir no aparece glucosa en orina hasta que en
sangre no sobrepasa este nivel. Durante el embarazo el umbral
disminuye por lo que aparece glucosuria discreta.

17. Cuerpos cetónicos: Cuando el organismo no tiene suficiente glucosa
para convertir en energía, aumentan los cuerpos cetónicos. Son
productos metabólicos finales del metabolismo de los ácidos grasos.
Pueden aparecer como consecuencia del ayuno prolongado y también
por vómitos (valor a tener en cuenta como cetosis alrededor de 50mg/dl)
Leucocitos: 0-5 por campo, más en infección o inflamación de
cualquier porción del tracto urinario.
Hematíes: 0-4 por campo, más en hemorragia tracto urinario,
enfermedad renal, traumatismos. Puede aparecer sin ser
representativo después de fiebre o ejercicio intenso. Cuidado en la
recogida no contaminar con el flujo menstrual.

18. Cristales: No tienen mucho significado. Es importante si el
paciente toma medicación que puede cristalizar en orina.
Cilindros: Son sugestivos de enfermedad renal. Son formaciones
compactas de proteínas, células y detritus que se forman en los
túbulos renales. Estudio cuantitativo del sedimento o recuento de
Addis, con una orina de 12 horas medido su volumen
perfectamente.

19. Pruebas de Función Renal:
BUN: Nitrógeno ureico en sangre. Mide la fracción nitrogenada de la
urea, producto terminal del metabolismo de las proteínas. Valor (5-
20mg/dl) valores por debajo pueden indicar lesiones hepáticas graves,
malnutrición, hiperhidratación.
Valores elevados pueden indicar un aumento del catabolismo de las
proteínas, como en las quemaduras, glomerulonefritis, uropatías
obstructivas.
Otras alteraciones no renales pueden incrementar el BUN como la
ingesta excesiva de proteínas, la infección, los traumatismos, el
ejercicio físico intenso y el uso de fármacos catabólicos como los
corticoides o la tetraciclina incrementan también el metabolismo de las
proteínas.

20. Ácido Úrico: Procedente del metabolismo de las purinas. Valor
2,5-7,5mg/dl más elevado en la insuficiencia renal y en la gota.
Creatinina Sérica: Producto del metabolismo muscular. La
creatinina aparece en el plasma en cantidades proporcionales a la
de la masa muscular corporal. Valor normal 0,6-1,2mg/dl. La
cantidad de creatinina excretada refleja aproximadamente el valor
de la TFG (tasa filtración glomerular.) Esta prueba determina con
más fiabilidad que los niveles de BUN una lesión renal ya que un
deterioro renal grave y persistente seria la única razón del
incremento de los niveles de creatinina.

21. Aclaramiento de creatinina: Este análisis se realiza para valorar la
TFG, muestra la eficiencia de la excreción de creatinina a la sangre
por parte de los riñones.
Cantidad de sangre que debe pasar por el glomérulo en un minuto
para liberarla de una determinada sustancia. Cuando esta
depuración no puede efectuarse debido a enfermedad renal, la
sustancia aumenta de forma progresiva en el plasma.
C = aclaración de la sustancia a estudiar.
U = concentración de la sustancia en orina.
V = volumen / minuto.
P = concentración de la sustancia en plasma.
C = U x V valor normal 100-120ml/minuto
P

23. Análisis de orina:
Es una de las pruebas realizadas con mayor frecuencia para
detectar una enfermedad en las vías urinarias.
La muestra de orina debe ser de la primera hora de la mañana, ya
que es la más concentrada y por tanto la que tiene mayor
probabilidad de detectar anomalías.
Se proporciona al paciente un recipiente para recoger la orina. Se
limpia el meato previamente a la recogida, para disminuir la
probabilidad de contaminación externa. Puede utilizarse agua y
jabón o una solución antiséptica.
Deben tomarse al menos 50 –100 ml de orina, asegurando una
cantidad suficiente para poder determinar densidad y estudio
microscópico.
Si no se realiza la prueba inmediatamente, debe conservarse en
nevera para inhibir la proliferación bacteriana.

24. Cultivo de orina: Urocultivo
Sirve para confirmar el diagnóstico de infección, identificar el
microorganismo causante y para determinar el antibiótico más
adecuado.
Se considera que una muestra correctamente recogida y almacenada
es normal si tiene 10.000 colonias /ml o menos.
Estas colonias proceden de la flora uretral normal y no suponen
infección urinaria.

26. Se diagnostica infección urinaria
cuando en una muestra correctamente recogida y almacenada,
las bacterias contenidas son 100.000 colonias /ml o más,
pertenecen a un mismo tipo o predomina un mismo tipo de
germen.
Se puede considerar que la muestra está contaminada cuando
las bacterias halladas, pertenecen predominantemente a
colonias de Staphylococcus, Streptococcus, cuando el recuento
de bacterias evidencia dos o más especies predominantes o
cuando cultivos repetidos dan resultados diferentes.
Todas estas situaciones exigen la repetición del cultivo,
poniendo especial interés en la recogida y manipulación de la
muestra.

27. Las muestras para el cultivo de orina pueden obtenerse mediante
sondaje o por micción directa.
Debe quedar claro que el sondaje no puede utilizarse
rutinariamente para obtención de orina, ya que supone un riesgo
de introducción de bacterias a la vejiga.
Puede ser necesario para la obtención de muestras estériles o en
caso de incontinencia.
Micción directa: la orina debe permanecer en la vejiga al menos 4
horas, se recomienda la primera de la mañana. (fotocopia)

28. Si el paciente es portador de una sonda vesical:
· Hay que pinzar la sonda durante un periodo de tiempo
adecuado, en función de la diuresis del paciente.
· Obtener la muestra por punción del extremo de la
sonda, utilizando material estéril y previa desinfección de
la zona de punción con un antiséptico.
· Introducir la aguja de un calibre pequeño con un
ángulo de 45º para evitar que la aguja produzca fugas en la
sonda y para prevenir la punción de la pared opuesta de la
sonda.
· Sembrar rápidamente o conservar en nevera.
· A los 30 minutos el número de bacterias puede
doblarse.

29. Para poder diagnosticar algunas patologías se necesita recoger una
muestra de orina excretada en un tiempo determinado.
Recogida de orina de 24 horas:
Se indica al paciente que la mañana que inicia la recogida, orine a las
8 horas de la mañana y deseche esa orina.
Se recogen todas las micciones posteriores en un recipiente limpio y
según la prueba a realizar, puede ser necesario añadir un
conservante o guardarse en nevera, por lo que es preciso consultar
antes de la recogida.
La última muestra de orina recogida se hará a la misma hora en la
que se comenzó 8h de la mañana, se pide al paciente que miccione y
esta es la última orina que se recoge.
Se anota la hora y el volumen total emitido.

30. Esta prueba se invalida si se pierde alguna micción, por lo que es
preciso explicarle bien al paciente la recogida, pedir su cooperación y
la del personal.
Cuando la indicación es mandar al laboratorio solo una alícuota de la
muestra 5 –10ml, primero:
· Medir y anotar el volumen total obtenido.
· Mezclar bien la orina para redistribuir el sedimento.
· Tomar la alícuota y enviarla al laboratorio con el nombre del
paciente y el volumen total de orina emitido correctamente anotado.