Cancer cervicouterino

Cáncer Cervicouterino
Arely Chavira, Tamahara Duarte, Abel García, Saúl Rodríguez, Enrique Salcido.

Músculos del Compartimiento Perineal
Superficial
Bulbocavernoso
Origen: Cuerpo perineal
Inserción: Superficie posterior del clítoris,
Fascia de los cuerpos cavernosos
Inervación: Rama perineal del pudendo
Acción: Esfínter de la vagina (compresión
de bulbo vestibular) y ayuda en la erección
del clítoris (compresión vena dorsal del
clítoris)
Isquiocavernoso
Origen: Tuberosidad del isquion
Inserción: Hueso isquiopúbico
Acción: comprime pilares del clítoris y lo hace descender
Perineal Transverso Superficial
Origen: Tuberosidad del isquión
Inserción: Tendón perineal central
Acción: Fija al cuerpo perineal

Músculo Isquiocavernoso
Músculo Bulbocavernoso
Músculo Perineal
Transverso Superficial

Compartimiento Perineal Profundo
• Espacio fascial limitado:
• Debajo: Membrana perineal
• Arriba: Capa fascial profunda que separa al diafragma
urogenital del fondo de saco anterior de la fosa
isquiorrectal
• Mitad anterior del Estrecho Pélvico Inferior
• Diafragma Urogenital
• M. Esfínter uretral
• Esfínter Uretral Externo
• Compresor de la Uretra
• Esfínter Uretrovaginal
• M. Perineal transverso profundo
• Originado en Hueso Isquiático, paralelo al M. compresor de
la uretra, Insertado en Pared vaginal lateral
Vulva Compartimiento
Superficial y Profundo
Arterias Pudenda Externa y Pudenda
Interna
Pudenda Interna y
Dorsal del Clítoris
Drenaje
Venoso
Venas Pudendas Internas Venas Pudendas
Internas
Drenaje
Linfático
Cadena Ilíaca Interna
Inervación Nervio Ilioinguinal,
Genitocrural (rama genital)
Femorocutáneo (rama
perineal)
Perineal (rama del pudendo)
Nervio Perineal

Órganos Genitales Internos:
 Tubo fibromuscular
 Desde vestíbulo vulvar hasta útero
 Fondos de saco anterior, posterior y laterales
 Funciones:
◦ órgano de la cópula, parte de canal del parto
Vagina
Uretra
Cuello vesical
Región trigonal
Vejiga
Cuerpo perineal
Conducto Anal
Recto
Fondo de Saco Posterior
Latarjet M. y Ruíz Liard A. Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana. Barcelona (1993

• Irrigación
• A. vaginal, ramas de A. Uterina
(cervicovaginal); Vesical inferior;
Rectal media y Pudenda interna
• Drenaje Venoso: Venas Ilíacas
Internas
• Linfáticos
• Ilíacos
• Ilíacos Internos
• Inguinales
• Inervación
• Plexo uterovaginal y N.
Pudendo

Útero
• Órgano fibromuscular
• Cuello Uterino
• Cuerpo Uterino
• Istmo
Irrigacion:
A. Uterina (ovárica y vaginal)
Arcuatas, radiales, basales y helicoidales
Inervación:
Plexo
uterovaginal
Ligamentos
• Ligamentos Anchos
◦ Mesosálpinx: trompas de Falopio
◦ Ligamento Infundibulopélvico (suspensorio del ovario): vasos ováricos
◦ Ligamento Cardinal (cervical transverso o Mackenrodt): vasos uterinos y uréter
◦ Parametrio : vasos uterinos
◦ Oviducto, ligamento uteroovárico, lig. redondo
 Ligamento Redondo
 Ligamento Uterosacro

Trompas de Falopio
• Representan los extremos proximales del conducto de Müller
• Longitud de 7-12 cm
• Capta óvulo, provee ambiente para físico para concepción, transporta y
nutre el óvulo fecundado
• Intersticial
• Istmo
• Ampolla
• Infundíbulo
• Fimbria
Irrigación
A. Uterina y Ovárica
Inervación
Plexo Uterovaginal y Plexo ovárico

Ovarios
• Estructuras gonadales pares
• 5x3x1.5 cm
• Corteza y Médula
• Funciones:
• Desarrollo y expulsión de óvulos
• Síntesis y secreción de hormonas esteroideas
 Irrigación: Arteria ovárica (anastomosis con uterina)
 Drenaje venoso: Vena Ovárica izquierda en Vena Renal
Izquierda; ovario derecho en Vena Cava
 Inervación :
 Del plexo ovárico y uterovaginal

Anatomía Genitales Externos:
 Monte de Venus
◦ Eminencia triangular frente a huesos púbicos
◦ Tejido adiposo cubierto por piel
 Labios Mayores
◦ Repliegues fibroadiposos con extensión hasta horquilla posterior (7x2x1 cm)
◦ Incluyen ligamento redondo y glándulas
 Labios Menores
◦ Entre labios mayores hasta clítoris
◦ Prepucio y frenillo del clítoris, vestíbulo de vagina
 Clítoris
◦ Órgano eréctil, 2-3 cms
◦ Dos pilares y dos cuerpos cavernosos
◦ Glande
 Orificio Vaginal
◦ Rodeado por himen, glándulas vestibulares mayores (Bartholin, 1cm)
 Orificio Uretral
◦ Delante de orificio vaginal, 1-1.5 cm debajo de arco pubiano
◦ Glándulas de Skene (parauretrales)

Introducción y Epidemiologia
El cáncer cervicouterino es un importante
problema de salud mundial. 3
Es el 4° cáncer más común en las mujeres con
una Incidencia en 2012 de 528.000 y mortalidad
de 266.000. 3
Más del 85% ocurre en países en desarrollo,
donde el CaCU es la principal causa de muerte
por cáncer en mujer. 3 representando 13% de los
cánceres femeninos 2
2. Sociedad mexicana de oncología, A.C. GANCETA MEXICANA DE ONCOLOGIA. 2014: 13 (supl 4): 4-17
3. NCCN Clínica Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER
distribución geográfica de tasas de incidencia y
mortalidad estandarizadas por país para el 2008 2
En el Mundo:

Año 2008
• Causó 275 000 muertes, de las cuales 88%
ocurrieron en países en desarrollo: 2
En los países en desarrollo:
En países desarrollados:
53,000 en África
31 400 en América
Latina y el Caribe
159,800 en Asia
India es el país con el número más
alto de casos (134,000) y muertes
(73,000) 2
1.1% muere por la
enfermedad antes de los
75 años de edad. 2
1.9% de las mujeres
desarrolla CaCu
0.3% de mortalidad . 20.9% de incidencia

ESTADOS UNIDOS:
Aproximadamente 12.360 casos nuevos de carcinoma de
cuello fueron diagnosticados en el 2014, y 4,020 personas
murieron a causa de la enfermedad. 3
Las tasas de cáncer de cuello uterino han ido disminuyendo
entre las mujeres estadounidenses, pero la incidencia sigue
siendo alta entre hispanas/latinas, negras y asiáticas. 3
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER

En México:
En el 2012 se registraron 78, 719 defunciones por
cáncer, con una tasa de mortalidad, siendo el sexo
femenino ligeramente más afectado. 4
Los tipos de cáncer que tienen la mayor mortalidad son:
Mamario
cervico-uterio
hepático
4. Boletín Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32|
Febrero 2015

El CaCu es la segunda causa de cáncer
más común en México y la tercera causa
de muerte en todo el mundo.
Constituye el 9% (529,800) del total de nuevos
casos de cáncer y el 8% (275,100) del total de
muertes de mujeres por cáncer (2008) 2
Desafortunadamente afecta a mujeres en
desventaja:
Económica Social cultural
Se estima que cada 2 horas muere en México una mujer
por esta neoplasia, y la mayoría jamás se había realizado
una citología cervicovaginal.1
En 2003, del total de CaCu, 38.3% correspondió a
tumores invasores y 61.7% a carcinomas in situ.1
1. Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos. 5ª Edición. Ángel Herrera Gómez.

Factores de Riesgo
Estos factores apuntan hacia un agente infeccioso
transmitido vía sexual. 1
inicio de vida
sexual a
temprana edad
múltiples
compañeros
sexuales
bajo nivel
sociocultural
infección por
VPH de alto
riesgo
tabaquismo
infección por VIH
Actividad sexual
con varón de alto
riesgo
1. Manual de Oncología. Procedimientos médico quirúrgicos. 5ª Edición. Ángel Herrera Gómez.

Etiología
Esta neoplasia se debe hasta en 98% de las ocasiones al VPH, del cual se
han identificado más de 100 genotipos y cerca de 20 afectan al cérvix
uterino. 3
En los países con una alta incidencia de Cacu la prevalencia de HPV
es de aproximadamente 10- 20%, mientras que la prevalencia en los
países de baja incidencia es del 5-10%. 3
El HPV es un virus pequeño de aproximadamente 55 nm, que
pertenece a la familia Papillomaviridae
El genoma viral consiste en DNA circular de doble cadena de 7200-8000
pares de bases 4
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) CERVICAL CANCER
4. Boletin Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32| Febrero 2015
Los de alto riesgo son:
16, 18,31,33,35,39,45,51,52,56 y 58.
Los mas comunes son el 16 y 18, 80%
de los casos de cáncer cervicourerino. 3
Los de de bajo riesgo:
6, 11, 42, 43 y 44.
Se asocian principalmente a lesiones
benignas o condilomas. 3

El HPV infecta las células basales
del epitelio porque ingresa en
micro-lesiones que exponen
dichas células.
Se activa un mecanismo de
endocitosis que requiere de
clatrinas y heparán sulfato.
El genoma vírico permanece
como un elemento
extracromosomal. El virus replica
su DNA para mantener dentro de
las células basales y parabasales.
Al dividirse la célula infectada,
una de las células hijas
permanece en la parte basal del
epitelio mientras que la otra célula
inicia el proceso de diferenciación
en la parte superior del epitelio.
La amplificación del genoma viral inicia
en un subgrupo de células de las
capas superiores del epitelio y se
acumulan una vez que se ha
amplificado el genoma viral
Los papilomavirus son no líticos y
se liberan hasta que las células
infectadas llegan a la superficie
epitelial.
En la ausencia de regresión, las
lesiones pueden persistir y, en
algunos casos, progresar a
cáncer.
4. Boletin Epidemiologico del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiologia. | Numero 5| Volumen 32|
Febrero 2015

Anatomía Patológica:
Tiposhistológicos
Epidermoide o de células
escamosas (91.5%)
Queratinizante o NO
queratinizante.
De células pequeñas o
Grandes.
Adenocarcinoma (3.7%)
Aumento en su incidencia
15-20%
Canal endocervical.
Adenoescamoso (1.7%)
Melanomas, Linfomas y Sarcomas
primarios de cérvix.
Fact. Que influyen en supervivencia:
• Permeación vascular.
• Densidad microvascular.
• Aumento VEGF.
• Disminución de fact. De crecimiento
epidérmico.
Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill.

Patrón de
diseminación:
• Endocérvix: E. columnar.
• Ectocérvix: E. Escamoso
• Unión escamocolumnar :: Zona de
transformación.
• E. columnar remplazado por escamoso en años
reproductivos.
• Cambios metaplásicos mas activos en etapa
embrionaria, pubertad, primer embarazo y declina
después de la menopausia.
• Mayor riesgo de desarrollar neoplasia coincide
con dichos periodos.

Célula normal.
Influencia de
factores de riesgo.
Ca. Invasor
(1-20 años).
Tumor localmente
agresivo.
Trasformación pre
invasora.
Se infiltra en
estroma.
Alcanza
estructuras
adyacentes.
Metástasis
ganglionares.
Infiltración a
órganos pélvicos.
Metástasis a
distancia.

Patróndediseminación Invasión directa.
Parametrios, Lig.
Uterosacros y cardinales.
Conducto endocervical,
endometrio, vagina.
Vejiga y recto.
Diseminación ganglionar.
Relación directa con
grado de invasión
estromal.
1. G. paracervicales.
2. G. parametriales.
3. Parauretrales,
obturatrices,
hipogástricos, iliacos,
inguinales etc.
Metástasis “saltonas”
poco comunes.
Diseminación
hematógena.
Etapas avanzadas:
Pulmón, hueso, hígado.

Manifestaciones clínicas:
Lesiones precursoras o carcinoma in situ :: Asintomáticas.
Cáncer invasor: hemorragia transvaginal (postcoital, intermentrual o
posmenopáusica).
Necrosis tumoral: flujo seroso o serosanguinolento maloliente.
En tumores del canal endocervical :: manifestaciones sutiles aun en
etapa avanzada.

Etapas intermedias-
avanzadas:
Ataque al edo.
Gral.
Adenopatías
inguinales o
supraclaviculares.
Edema de
miembros
inferiores.
Mal olor.
Sinusorragia
transvaginal.

Tumores avanzados:
• Infiltración a vejiga y recto con formación de fistulas.
• Hematuria.
• Hematoquecia.
• Dolor pélvico.
• Dolor en territorio del nervio ciático.
• Edema de piernas.
• Dolor lumbar.
Síntomas generales propios de enfermedad
avanzada:
• Perdida de peso.
• Anemia.
• Síndrome urémico.

Exploración del cérvix.
• Casos iniciales: palparse indurado.
• Avanzados: palpar lesión voluminosa , irregular
y fácilmente sangrante (exofítica).
• Postmenopáusicas: lesión en canal
endocervical.
• Inspección con espejo vaginal:: normal,
pequeña ulcera indurada hasta lesión clásica
exofítica o endofítica (cérvix en barril).
• Debe examinarse vagina, vulva y piel perianal ::
segundo tumor primario.

Exploración de útero.
• Se realiza exploración bimanual.
• Evaluar dimensiones, forma y movilidad.
• Puede estar crecido por infiltración
endometrial o por colección uterina (piometra o
hematometra).
• Si esta fijo:: infiltración tumoral hasta pared
pélvica.
• Para valorar extensión a parametrios vejiga y
recto :: exploración recto-vaginal.

Escrutinio
• La citología CV posee una sensibilidad de78% y especificidad de 96-99%.
Errores
Falsos +
Inadecuada
interpretación
Lesiones
inflamatorias crónicas
Falsos - Errores de muestreo
NOM:
1. Efectuar estudio a mujeres 25-64 años, o a cualquier edad si lo requiere.
2. 2 citologías anuales consecutivas con resultado negativo, se realizara cada 3 años.
Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncologia . Mexico : Mc Graw Hill. Pp 711-715Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715

Diagnostico
• Colposcopia
• Biopsia
• Conización del cuello
• Cistoscopia
• Rectosigmoidoscopia
RM TAC Estatificación cx: diseño del tx.
Guía de la practica clínica de la NCCN de oncología. Cáncer de cuello uterino versión 1.2015

• Accesibilidad al cuello uterino, citología, frotis Pap y biopsia se
puede establecer un dx efectivo.
• Conización: invasión.
• Menos útiles en adenocarcinoma.
Estudio dx
• HC y EF
• Hemograma completo
• Pruebas de fx renal y hepático
• Rx tórax
• RM
• TAC
• Cistoscopia y rectosigmoidoscopia

Diagnostico y evaluación de la extensión
• Colposcopia para toma de citología y biopsia.
• Cepillado endovaginal.
• Citología cervicovaginal y biopsia.
• Curetaje endocervical fraccionado.
• Adenopatías: biopsia.
Herrera, A & Granados, M.. (2013). Manual de Oncología . México : Mc Graw Hill. Pp 711-715

Adenopatías retroperitoneales
sospechosas extrapélvicas se realiza
una biopsia dirigida.
• Pruebas de función hepática
• TAC
Tumor localmente avanzado (IB2-IVA):
• RM
IIIB – IVA:
Urografía excretora: se puede obviar.
Cistoscopia y rectosigmoidoscopia.

NIC
• Fase de enfermedades preinvasoras.
• Frotis teñido por la técnica de Papanicolaou
• Hipertrofia y cambios de tamaño
• Hipercromasia
• Distribución irregular de cromatina
• Diagnostico es por histopatología.
World health Organization, introducción a la neoplasia intraepitelial cervical,
http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=2.

NIC 1
• Buena maduración
• mínimas anomalías
nucleares y pocas
figuras mitóticas
• Las células
indiferenciadas en
capas profundas
NIC 2
• Cambios celulares
displásicos sobre
todo a la mitad o los
dos tercios
inferiores del
epitelio.
NIC 3
• Diferenciación y la
estratificación
pueden faltar por
completo, con
abundantes figuras
mitóticas
• Las anomalías
nucleares aparecen
en todo el espesor
del epitelio.
World health Organization, introducción a la neoplasia intraepitelial cervical,
http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=3&chap=2.

Estatificación
• FIGO: datos de EF y paraclínicos de extensión.
Estadio
I
El carcinoma está estrictamente limitado al cérvix
IA Identificado solo microscópicamente. La invasión estromal es menor de 5 mm
de profundidad y no mayor de 7 mm de amplitud.
IA1 Lesión menor de 3 mm en profundidad y no mas de 7 mm en amplitud.
IA2 Lesión entre 3-5 mm de profundidad y no mas de 7 mm en amplitud.
IB Lesión clínica confinada a cérvix o lesiones mayores que el estadio IA
IB1 Lesión clínica no mayor a 4 cm
IB2 Lesión clínica mayor a 4 cm

Estadio II Se extiende mas allá de cuello uterino, pero no a pared pélvica. Compromete
vagina pero solo 2/3 superiores.
IIA Extensión hasta 2/3 superiores de vagina
IIA1 Lesión clínicamente visible igual o menor de 4 cm
IIA2 Lesión clínicamente visible mayor a 4 cm
IIB Afección parametrial evidente sin llegar a pared pélvica.
Estadio III Extiende a pared pélvica, invade el 1/3 inferior de la vagina y/o causa
hidronefrosis o exclusión renal.
IIIA No afecta a la pared pélvica, pero alcanza 1/3 inferior de la vagina.
IIIB Extensión a pared pélvica o hidronefrosis o insuficiencia renal.
Estadio IV El carcinoma se extiende mas allá de pelvis verdadera o compromete mucosa
de vejiga y recto. Edema bulboso no permite asignar un estadio IV.
IVA Diseminación a órganos adyacentes
IVB Diseminación a órganos distantes

Factores pronósticos
• Edad avanzada, enfermedad ganglionar, gran volumen tumoral, poca
diferenciación, profundidad >50%, no epidermoide y permeabilidad
vascular y linfática.
Etapa 1
• E. ganglionar
• Invasión vascular y
ganglionar
• Tamaño
• profundidad
Etapa II, III y IV
• Metástasis a G.
pélvicos y
paraaórticos
• Tamaño
• HB baja
• Pobre edo funcional
1. Vol. tumoral
2. Profundidad
3. Penetración al
estroma
SV a 5ª 62% y
85%.

Principios de la Estadificación y Cirugía
• El estadio IA-1 de la FIGO sin invasión
linfovascular, tiene menos de un 1% de
probabilidad metastasis linfática y pueden ser
manejados de forma conservadora con biopsia
de cono para la preservación de la fertilidad o
con histerectomia simple cuando no se desea
la conservación de la fertilidad o relevante.
• El estadio IIA ahora se subdivide en
estadio IIA1 (El tamaño del tumor ≤4 cm)
y IIA2 etapa (tamaño del tumor> 4 cm)
• La invasión del espacio linfovascular
(LVSI) no altera la clasificación de la
FIGO. La FIGO no incluyó LVSI porque
los patólogos no siempre están de
acuerdo sobre si LVSI está presente en
las muestras de tejido.
• El uso de MRI, CT, o exploraciones PET-
TC combinada puede ayudar en la
planificación del tratamiento, pero no
está aceptado para los propósitos
formales de estadificacion.

La Estadificación Qx.
Las técnicas tradicionales / conservadora de la fertilidad
• La enfermedad microinvasiva (IA-1 sin LVSI)
está asociado con una muy baja incidencia
de metástasis linfática, y tratamiento
conservador con conización es una opción
para individuos sin evidencia de LVSI.
• Pacientes IA-1 con evidencia de LVSI, un enfoque
conservador razonable es la conización además
de linfadenectomía pélvica con o sin mapeo del
ganglio linfático centinela.
• La Traquelectomía radical puede ofrecer un
tratamiento razonable conservador de la fertilidad
y es una opción para pacientes con estadio IA o
IB-2-1 con lesiones de menos o igual a 2 cm de
diámetro.
• Debido a su naturaleza agresiva, los tumores de
células pequeñas con histología neuroendocrina
se considera inapropiado para Traquelectomía
radical.

• La traquelectomía también es inapropiado
para el tratamiento de adenoma maligno
debido a su rara naturaleza y desafíos de
diagnóstico. Se recomienda
Traquelectomía radical vaginal (VRT) con
lesiones de 2 cm de diámetro o menos.
• La traquelectomía abdominal (ART)
proporciona una resección amplia de la
parametria, y proporciona una alternativa
menos conservadora para la fertilidad.

Enfoques no conservadora de la fertilidad
• La histerectomía radical con disección de
ganglios linfáticos pélvicos bilateral (con o
sin la cartografía del GLC) es el Tx.
preferido para la FIGO estadio IA-2, IB,
IIA y lesiones cuando no se desea
preservación de la fertilidad.
• Los enfoques para la histerectomía
incluyen histerectomía simple (tipo A),
histerectomía radical modificada (Tipo B),
y la histerectomía radical (tipo C).
• La histerectomía radical es preferible a la
simple debido a su mayor margen de
resección que incluye aspectos cardinales y
los ligamentos útero-sacros, vagina
superior, linfáticos pelvicos y a veces, los
ganglios paraaórticos.
• Quimioterapia neoadyuvante en
estadio IIB FIGO seguida de la
histerectomía Radical.

Mapeo de ganglios linfáticos y la disección
• La cartografía del GLC como parte del tratamiento quirúrgico de la etapa I de selección
de cáncer de cuello uterino es considerado en las prácticas de oncología ginecológica en
todo el mundo.
• Aunque esta técnica se ha utilizado en los tumores hasta 4 cm de tamaño, las mejores
tasas de detección y resultados de los mapas están en tumores menos de 2 cm.
• Esta sencilla técnica utiliza una inyección cervical con tinte o radiocoloide (99 Tc) en el
cuello uterino, por lo general en 2 o 4 puntos.

• Los GLC se identifican en el momento de la cirugía con la visualización directa del tinte,
una cámara fluorescente si se ha utilizado el verde de indocianina (ICG), o una sonda
gamma si se utilizó 99Tc.
• GLC se encuentran comúnmente medial a los vasos ilíacos externos, ventral a los vasos
hipogástricos, o en la parte superior del obturador
• GLC son analisados por el patólogo, para la detección de micrometástasis para modificar el
manejo postoperatorio.

Tratamiento primario
• El tratamiento primario del cáncer de
cuello de útero en estadio temprano es la
cirugía o la RT. La cirugía se reserva para
la enfermedad en estadio temprano y
lesiones más pequeños, tales como el
estadio IA, IB1, y IIA1 seleccionado.
• El panel está de acuerdo que
quimiorradioterapia concomitante es
generalmente el tratamiento primario de
elección para las etapas IB2 a la enfermedad
IVA basado en los resultados de 5 ensayos
clínicos.
• La RT pélvica o quimiorradioterapia
invariablemente conducira insuficiencia
ovárica en las mujeres premenopáusicas.

Enfermedad en etapa temprana
• El tratamiento primario de cáncer de cuello
uterino en estadio temprano es la cirugía o la
RT. El tratamiento esquema es estratificado
por la estadificación de la FIGO.
• La cirugía conservadora de la fertilidad en
general, no se recomienda para pacientes con
tumor neuroendocrino de células pequeñas o
aquellos con adenocarcinoma.

Enfermedad etapa IA1
• Las opciones recomendadas para la enfermedad en estadio
IA1 dependen de los resultados de biopsia de cono y si los
pacientes 1) desean preservar su fertilidad; 2) son
médicamente operables; o 3) tener LVSI.
• La diseccion de los ganglios linfaticos depende de la
extensión de la enfermedad ganglionar pélvica y / o LVSI
esta presente y el tamaño de los tumores. El mapeo de
ganglio centinela se puede considerar .

Conservación de la Fertilidad
• Para los pacientes que desean preservar la
fertilidad, la biopsia de cono, con o sin
linfadenectomia pelvica se recomienda.
• Para los pacientes con márgenes negativos
después de la biopsia de cono, sin LVSI la
observación es una opción para estos pacientes si
desean preservación de la fertilidad.
• Para los pacientes con márgenes positivos
después de una biopsia de cono, las opciones
incluyen Traquelectomia radical o bien repetir la
biopsia de cono.
• Para los pacientes con estadio IA-1 con la
enfermedad LVSI, traquelectomía y
linfadenectomía pélvica se recomienda
con o sin muestras de ganglios linfáticos
paraorticos.

• Linfadenectomía pélvica con o sin la cartografía del GLC es recomendada para los
pacientes con LVSI que tienen márgenes negativos después biopsia de cono.
• La conización (con margenes negativo), además de la cartografía del GLC laparoscópica
pélvica / linfadenectomía es una estrategia razonable para los pacientes en estadio
enfermedad IA1 con LVSI.
• Después de tener hijos, la histerectomía puede ser considerado para pacientes que han
tenido ya sea Traquelectomía radical o una biopsia de cono con enfermedad en estadio
temprano si tienen la infección por VPH crónica y persistenten las pruebas de Papanicolaou
anormales.

No conservadora de la fertilidad
• Los pacientes operables por razones medicas que no desean preservación de la
fertilidad, la histerectomía simple es comúnmente recomendada para los pacientes sin
LVSI ya sea con negativo márgenes o positivos después de una biopsia de cono.
• Se recomienda la histerectomía con disección de los ganglios linfáticos pélvicos,
el mapeo de ganglio centinela se puede considerar
• Los médicos también pueden considerar repetir la biopsia de cono para evaluar mejor la
profundidad de la invasión LVSI si está presente.

• La disección de los ganglios está indicado para pacientes con sospechada de
enfermedad ganglionar pelvica.
• Para los pacientes con márgenes negativos después de la biopsia de cono, la
observación se recomienda para aquellos que son médicamente inoperables que se
niegan a la cirugía.

Enfermedad etapa IA2
• Las recomendaciones para la etapa IA2 dependen de si el paciente desea preservar su
fertilidad y si la enfermedad es médicamente operable.
Conservadora de la fertilidad
• Para los pacientes que desean preservar su fertilidad, la traquelectomía y
linfadenectomía pélvica con o sin muestras de ganglios linfaticos paraorticos es el
recomendado.
• La biopsia de cono seguida de observación es otra opción si los márgenes de diseccion
son negativos y los ganglios linfáticos pelvicos negativos.

No conservadora de la fertilidad
• Para los pacientes médicamente operables que no desean preservación de la fertilidad,
El tratamiento recomendado incluye cirugía o RT .
• La opción quirúrgica recomendada es la histerectomía radical y linfadenectomía pélvica
bilateral con o sin muestras de ganglios paraorticos.
• La Disección de ganglios paraorticos está indicado para pacientes con enfermedad
pélvica o sospechada de enfermedad.
• La radiación pélvica con braquiterapia (Dosis: 70-80 Gy) es una opción de tratamiento
para los pacientes que están médicamente inoperables o que rechazar la cirugía.
• El Tratamiento debe ser modificado en base a la tolerancia del tejido.

Enfermedad en Etapa IB y IIA
• Dependiendo de la etapa y de la enfermedad los pacientes con estadio IB o IIA pueden
ser tratados con cirugía, RT, o quimiorradiación. La cirugía conservadora de la fertilidad
sólo se recomienda para pacientes seleccionados con la enfermedad en estadio IB1.
• La PET-CT puede ser usadaa para descartar la enfermedad extrapélvica an.tes de
decidir cómo tratar estos pacientes.

Etapa IB1: conservadora de la fertilidad
• Para los pacientes que desean preservación de la fertilidad, la traquelectomía y
linfadenectomía pélvica con o sin muestreo de los ganglios linfáticos paraaórticos , pero
sólo para los tumores 2 cm o menos.
• Los tumores que son de 2 a 4 cm se dejan a la discreción del cirujano. Sin embargo,
algunos cirujanos sugieren que 2-cm es punto de corte y puede ser usada para
Traquelectomía vaginal, mientras que un punto de corte de 4 cm puede ser utilizado para
la abdominal.
• Células pequeñas en estadio IB1, histología neuroendocrina y adenoma maligno no se
consider.an aptos para la cirugía conservadora de la fertilidad

Etapa IB y IIA: no conservadora de la fertilidad
• La cirugía primaria consiste en histerectomía radical más diseccion pélvica bilateral de
ganglios linfáticos con o sin muestreo de ganglios paraaórticos
• Los miembros del panel siente que la cirugía es la opción más adecuada para los
pacientes en estadio IB1 o IIA1, mientras que la quimiorradioterapia concomitante es el
más opción adecuada para las personas con IB2 o IIA2 basa en ensayos aleatorios.
• La disección de los ganglios paraaórticos se puede realizar para los pacientes con
tumores más grandes con enfermedad pelvica cocnicdaa o sospecha.
• Algunos miembros del grupo consideran que una disección pelvica de ganglios linfáticos
debe realizarse primero y si es negativa, entonces la histerectomía radical debe ser
realizada. Si los ganglios linfáticos están positiva, entonces la histerectomía, debe ser
abandonado; estos pacientes deben ser sometidos a quimiorradioterapia.

Enfermedad avanzada
• En esta categoría se ha incluido tradicionalmente los pacientes en estadio II B a IV. Sin
embargo, muchos oncólogos ahora Incluyen a los pacientes con enfermedad IB2 y IIA2
• Se recomiendan los estudios de imagen radiológicas (incluyendo PET-CT) para etapa
IB2 o mayor enfermedad. La RM es útil para descartar la enfermedad en endocérvix alto
• Sin embargo, la biopsia con aguja puede ser considerado para hallazgos de imagen
cuestionables. La estadificación quirúrgica es también una opción para estos pacientes.

• Para los pacientes sin enfermedad ganglionar o con enfermedad limitada a la pelvis sólo
a través de la clasificación quirúrgica, el tratamiento consiste en RT pélvica con
combinación de la quimioterapia basada en cisplatino y la braquiterapia.
• En la actulidad se incluyen cisplatino semanal o la combinación de cisplatino / 5-
Fluorouracilo administra cada 3 a 4 semanas durante RT.
• Otro estudio aleatorizo cisplatino / gemcitabina y RT seguido de 2 ciclos adicionales de
cisplatino / gemcitabina después de RT la supervivencia global mejoro en comparación
con un régimen de cisplatino concurrente con RT pélvica.

Enfermedad metastásica
• Para los pacientes que presentan enfermedad metastásica a distancia (es decir, estadio
IVB), el tratamiento de quimioterapia primaria se basa a menudo en cisplatino .
• En estas situaciones laRT individualizada puede ser considerado para el control de la
enfermedad pélvica y otros síntomas.

• Tratamiento adyudante esta indicado despues de un
histerectomía radical dependiendo de los hallazgos quirurgicos
y del estadio de la efermedad.
• La observacion es apropiada para pacientes en estadio IA2,IB1
o IIA1 con ganglios negativos, margenes(-),parametria(-) y sin
ningun riesgo despues de la histerectomía
• El tatamiento adyudante está indicado en caso de que existan
riesgos despues de la histerectomía radical.

• La radioterapia está recomendada en la categoria 1 con o sin
tratamiento anterior con quimioterapia a base de cisplatino
• para los pacientes con estadio IA2, IB1, o enfermedad IIA1 que
tienen ganglios linfáticos negativos después de la cirugía, pero
tienen tumores primarios y invasión del estroma con o sin
invasion linfovascular, se recomienda radioterapía pelvica.

Terapia en caso de recurrencia
Las recurrencias deben ser probados por biopsia antes de
proceder a la planificación del tratamiento para la enfermedad
recurrente.

Tratamiento local
• Los pacientes con una recurrencia después del tratamiento
inicial pueden resultar aptos para tratar radicalmente. Las
opciones incluyen: 1) RT y / o quimioterapia; o 2) la cirugía.
• Después del tratamiento para la recaída, a largo plazo, las
tasas de supervivencia libre de enfermedad de
aproximadamente el 40%.

• Para los pacientes que experimentan recurrencias
locorregionales que no han sido sometidos a RT anterior o que
experimentan recurrencias despues de haber terminado con la
RT previamente, la terapia para la recaída incluye RT
diracxtamente al tumor, quimioterapia a base de cisplatino y
con (o sin) braquiterapía; la resección quirurgíca puede ser
considerada en caso de ser viable.

• Los pacientes con enfermedad recurrente pélvica central tras
RT deben ser evaluados para exenteración pélvica, con (o sin)
RT intraoperatoria
• Aunque exenteración es común en pacientes postradiación con
recaídas aisladas pélvica central, la histerectomía radical o
braquiterapia puede ser una opción en pacientes
cuidadosamente seleccionados con pequeñas lesiones
centrales (<2 cm).

• Para los pacientes con enfermedad recurrente no central, las
opciones incluyen la resección (con IMRT para los márgenes
cercanos o positivos, categoría 3), la RT directa con (o sin)
quimioterapia

Terapia en caso de metastasis
• Los pacientes que desarrollan metástasis a distancia, ya sea en
la presentación inicial o en la recidiva, rara vez es curable.
• Para los pacientes muy seleccionados con metástasis a
distancia aislados susceptibles de tratamiento local, la
supervivencia a largo plazo ocasional se ha reportado con:
• 1) la resección quirúrgica con (o sin) RT; 2) las terapias
ablativas locales con (o sin) RT; o 3) RT con (o sin)
quimioterapia concurrente

• La quimioterapia a menudo se recomienda para los pacientes
con metástasis extrapélvico o enfermedad recurrente que no
son candidatos para la RT o cirugía más amplia.

Quimioterapía de primrea linea
• El cisplatino ha sido considerado como el agente más eficaz
para el cáncer de cuello uterino metastásico. Sin embargo, la
mayoría de los pacientes que desarrollan la enfermedad
metastásica han recibido anteriormente el cisplatino / RT como
tratamiento primario y ya no pueden ser sensibles a la terapia
con platino como agente único.

• regímenes de quimioterapia de combinación a base de
cisplatino, tales como cisplatino / paclitaxel / bevacizumab
(categoría 1), cisplatino / paclitaxel (categoría 1) y cisplatino /
topotecan (categoría 2A), han sido ampliamente investigados
en estudios clínicos.
• La FDA ha aprobado el cisplatino / topotecan para el cáncer de
cuello uterino avanzado. Sin embargo, los cisplatino / paclitaxel
o carboplatino / paclitaxel regímenes son menos tóxicos y más
fáciles de administrar que el cisplatino / topotecan

Raecciones adversas al TX
• En el tratamiento del cáncer de cuello uterino, los fármacos que
más comúnmente que causan reacciones adversas incluyen
carboplatino, cisplatino, docetaxel, doxorubicina liposomal, y
paclitaxel.
• La mayoría de estas reacciones a fármacos son reacciones
leves a la perfusión (es decir, reacciones cutáneas, reacciones
cardiovasculares, respiratorios o rigidez de la garganta), pero
las reacciones alérgicas más graves (es decir, potencialmente
mortal como anafilaxis) pueden ocurrir.

Principios de radioterapía en cancer
cervical
• Radioterapia de haz externo (RHE);
-el uso de la tomografía en planeación y conformación en bloque
se le considera el estandar de cuidado en la radioterpía externa.
-la resonacia magnetica da una mejor calidad de imagen para la
determinacón de los tejodos blandos y parametrio en pacientes
con tumores avanzados. En aquellos que no están clasificados
QX.
-la PET es util para ayudar a definir el daño a ganglios o no.

• El volumen de radio terapía debe de cubir la totalidad del
grosor de la enfermedad(en caso de estar presentes),
parametrio, ligamentos utero-sacros, espresor suficiente de los
margenes vaginales(por lo menos 3cm).ganglios presacros y
cualquier otro ganglio involucrado.
• En los pacientes con ganglio negativos ya sea por QX o
metodos de imagen, la radioterapía de de incluir en su totalidad
los ganglios iliacos internos y externos y los de la base del
obturador.

• En los pacientes que tienen alto riesgo de invasion ganglionar ,
el volumen de la radioterapía se debe de incrementar para
cubrir las iliacas.
• En pacientes donde esté confirmado que se involucra los
ganglios iliacos , para-aorticos, se recomienda la radioterapia
hasta las arterias renales o incluso mas cefalico dependiendo
de los ganglios involucrados.

• La cobertura de la enfermedad ganglionar microscópica
requiere una dosis de radioterapia de haz externo de
aproximadamente 45 Gy (en fraccionamiento convencional de
1,8-2,0 Gy al día), y aumenta conforme 10-15 Gy adicional por
adenopatía resecada en bruto.
• Para la mayoría de los pacientes que reciben radioterapia de
haz externo para el cáncer de cuello de útero en combinación
de quimioterapia a base de cisplatino(ya sea cisplatino solo, o
cisplatino + 5fluorouracilo) se da durante el tiempo de
radioterapia de haz externo.

Braquiterapía
• La braquiterapia es un componente crítico de la terapia
definitiva para todos los pacientes con cáncer cervical primaria
que no son candidatos para la cirugía.
• Esto se realiza intracavitariamente, con un tándem intrauterino
y colpostats vaginales. Dependiendo del paciente y el tumor de
la anatomía, el componente vaginal de la braquiterapia en
pacientes con un cuello uterino intacto puede ser tratado
usando ovulos, anillo, o la braquiterapia en cilindro.
• RM inmediatamente antes de la braquiterapia puede ser útil
para delinear la geometría del tumor residual.

• Cuando se combina con radioterapia externa, la braquiterapia a
menudo se inicia en la última parte del tratamiento, cuando
haya suficiente regresión del tumor primario y que se halla
notado una delimitacion de la geometría del tumor la
braquiterapia es mas satisfactoria.
• En la enfermedad en estadio temprano altamente seleccionado
(es decir, estadio IA2), la braquiterapia sola (sin radioterapia de
haz externo) puede ser una opción.

Radioterapia definitiva para un cuello
uterino intacto
• En los pacientes con un cuello uterino intacto (es decir,
aquellos que no se someten a cirugía), el tumor primario y
ganglios linfáticos regionales en riesgo son normalmente
tratados con radioterapia externa definitiva a una dosis de
aproximadamente 45 Gy (40 a 50 Gy).
• El volumen de la radioterapia de haz externo dependería del
estado ganglionar,l que se determina mediante intervención
quirúrgica o radiológica.

terapia adyudante con radioterapia
despues de la histerectomía
• Después de la histerectomía primaria, la presencia de uno o más
factores de riesgo patológicos puede justificar el uso de la
radioterapia adyuvante. como mínimo, se debe cubrir los siguiente:
3 a 4 cm arriba de la cúpula vaginal, el parametrio, y las cuencas
ganglionares inmediatamente adyacentes (como las ilíacas externas
e internas).
• Para la metástasis ganglionar documentada, la radiación debe
aumentarse adecuadamente (como se ha descrito anteriormente).
En general, se recomienda una dosis de 45 a 50 Gy en
fraccionamiento estándar.
• En caso de linfáticos resecados involucrados con enfermedad se le
agrega un adicional de 10 a 15 Gy.

• RT se utiliza a menudo en el tratamiento de pacientes con
cáncer de cuello de útero, ya sea 1) como terapia definitiva
para las personas con enfermedad localmente avanzada o para
aquellos que son malos candidatos quirúrgicos; o 2) como
terapia adyuvante después de la histerectomía radical para
aquellos que tienen uno o más factores de riesgo patológicos
(por ejemplo, los ganglios linfáticos positivos, la infiltración del
parametrio, márgenes quirúrgicos positivos, gran tamaño
tumoral, la invasión del estroma profundo, LVSI).

Planeación con tratamiento de
radioterapía
• la planificación del tratamiento a base de CT con el bloqueo de
conformación y la dosimetría se considera la atención estándar
para RT de haz externo. La braquiterapia es un componente
crítico de la terapia definitiva en pacientes con cáncer de cuello
uterino que no son candidatos para la cirugía (es decir, los que
tienen un cuello uterino intacta)
• También se puede usar como terapia adyuvante.

• La braquiterapia se suele combinar con radiación de haz
externo en un plan de tratamiento integral. RM de imagen
inmediatamente anterior braquiterapia puede ser útil para
delinear geometría del del tumor residual.

Consideración de tejidos normales
• La planificación de RT en el cáncer de cuello de útero debe
tener en cuenta el impacto potencial sobre las estructuras
adyacentes críticos, como el recto, vejiga, colon sigmoide, el
intestino delgado y el hueso.
• Los efectos agudos (es decir, diarrea, irritación de la vejiga,
fatiga) ocurren en cierto grado en la mayoría de los pacientes
sometidos a la radiación y por lo general se magnifican por la
quimioterapia concurrente.

• Sin embargo, los efectos agudos a menudo se pueden
controlar con medicamentos y cuidados de apoyo, y por lo
general se resuelven poco después de la finalización de la
radiación.

• Para la mayoría de los pacientes, en general se acepta que
toda la pelvis pueden tolerar una dosis de radiación de haz
externo de 40 a 50 Gy. enfermedad macroscópica en los
parametria o nodulos no resecados se puede tratar con
aumentos de haz externo fuertemente contorneadas de 60 a 65
Gy.

• Para la braquiterapìa requiere alta atención en el lugar de
donde se colocoaron los aplicadores con el utero contra el
cuello cervical y el apex vaginal, y tambien considerar el
empaquetamiento adecuado del utero conta la vejiga y el recto.

Vigilancia
La vigilancia post-tratamiento dependerá del riesgo de recurrencia y
las preferencias del paciente:
Educación de síntomas de
posible recurrencia:
• Descarga vaginal.
• Perdida de peso.
• Anorexia.
• Dolor en la pelvis,
caderas, piernas y
espalda.
• Tos recurrente.
• Estilo de vida saludable.
• Dejar de fumar.
• Abstinencia.
Cada 3-6
meses por 2
años.
6-12 meses
por 3-5 años.
Anualmente.

• Estudios de imagen no sugeridos para vigilancia.
• En pacientes con alto riesgo de fracaso locoregional ::
análisis combinado de PET-CT (3-6 meses después de
tratamiento) u otro estudio de imagen :: útiles para la
detección temprana o enfermedad asintomática potencialmente
curable.
• Recurrencias: estudios de imagen, exploración qx y terapia
para recaída, según se requiera.

Estenosis vaginal.
Sequedad vaginal.
Educación sobre salud sexual vaginal.
Relaciones sexuales vaginales regulares y / o dilatador vaginal.
Humectantes / lubricantes (cremas de estrógeno).
Dilatador 2 a 4 semanas después del tx. y se puede utilizar de forma indefinida.
Mayor riesgo de desarrollar segundos cánceres inducidos por la radiación, especialmente en los sitios
cercanos al cuello del útero (por ejemplo, colon, el recto / ano, vejiga).

Hallazgos incidentales de CACU
Por accidente después de histerectomía extrafascial.
Historia y examen físico.
Hemograma.
Pruebas de función hepática y renal.
Estudios de imagen: tele de tórax, TAC, PET-TAC.

• Vigilancia:: pacientes en estadio IA1 sin LVSI.
• Estadio IA1 con LVSI o IA2 o tumores mayores:: el esquema de
tratamiento debe basarse en los márgenes quirúrgicos.
• Márgenes (+) afección ganglionar(-)por estudios de imagen:: RT
pélvica, quimioterapia con cisplatino, braquiterapia individualizada.

Márgenes o estudio de imagen (-) en etapa IA2 o mayor.
1. RT pélvica con o sin cisplatino y braquiterapia.
2. Parametrectomía completa, vaginectomía superior y linfadenectomía pélvica con o sin muestras de
ganglios linfáticos paraaorticos.
Normalmente, la observación es recomendada para los pacientes con ganglios linfáticos negativos.
Sin embargo:
• Radiación con o sin braquiterapia es una opción si tienen factores de alto riesgo (es decir, un gran tumor
primario, invasión del estroma profundo, LVSI)
Quimio con cisplatino para la enfermedad bruto residual, imágenes positivas, afección de ganglios linfáticos
y/o parametrio, y/o un margen quirúrgico positivo.

Cáncer de cérvix y embarazo
• Es el mas frecuente de los canceres diagnosticados en mujeres
embarazadas.
• La mayoría se encuentra en la etapa 1.
• El cáncer invasivo :: dilema entre retrasar el tx. Hasta madures
fetal o el recibir el tx. Adecuado en ese momento.
• La cesárea suele utilizarse en las mujeres que retrasan el tx. Hasta
madures fetal.
• Las pacientes con estadios tempranos suelen preferir
histerectomía radical y resección de ganglios en lugar de RT para
evitar radiación y fibrosis y preservar ovarios.

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