El documento describe el proceso de hematopoyesis y la producción de eritrocitos. Específicamente, 1) la hematopoyesis comienza con células madre pluripotentes que se diferencian en varias líneas celulares incluyendo eritrocitos, 2) la eritropoyesis está regulada por la eritropoyetina que estimula la producción de eritrocitos, 3) los eritrocitos maduros transportan oxígeno y tienen un ciclo de vida de 100 a 120 días.

1. DR. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS

3. Regulado por una serie de etapas que se inician con la célula progenitora
hematopoyética pluripotente.
Las células
progenitoras dan
lugar a los
eritrocitos,
Todas las clases de
granulocitos,
Monocitos Plaquetas
Células del sistema
inmunitario.
La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los
elementos formes de la sangre.

4.  El compromiso de la célula progenitora con
las distintas líneas celulares específicas no
parece estar regulado por factores de
crecimiento exógenos o citocinas.
 Las células progenitoras se desarrollan hacia
los tipos celulares más diferenciados a través
de acontecimientos moleculares que no han
sido definidos por completo y que son
intrínsecos a la propia célula progenitora.

5. Después del compromiso o diferenciación con una
línea celular, la célula hemopoyética progenitora y
la precursora están cada vez más bajo la influencia
reguladora de factores de crecimiento y hormonas.
En cuanto a la producción de eritrocitos, la
hormona reguladora es la eritropoyetina (EPO).
Es necesaria para conservar comprometidas a las
células eritroides progenitoras, las cuales, en
ausencia de dicha hormona, entrarían en una fase
de muerte programada (apoptosis).

7. La regulación de la
producción de la propia
EPO se relaciona con
el transporte de
oxígeno
En la médula ósea, el
primer precursor
eritroide
morfológicamente
reconocible es el
pronormoblasto.
Esta célula puede
presentar cuatro a
cinco divisiones
celulares que dan lugar
a la producción de 16 a
32 eritrocitos
maduros.
Con el incremento en
la producción de EPO,
o tras su
administración
exógena como
fármaco, se amplifica el
número de células
progenitoras y, a su
vez, aumenta el
número de eritrocitos.

8. En los mamíferos, el O2
se transporta a los
tejidos unido a la
hemoglobina contenida
en los eritrocitos
circulantes.
El eritrocito maduro
tiene un diámetro de 8
[micro]m,
es anucleado,
tiene forma de disco y
presenta una gran
capacidad de
plegamiento para poder
atravesar con éxito la
microcirculación;
la integridad de su
membrana se mantiene
mediante la generación
intracelular de ATP.
La producción normal de
eritrocitos permite la
sustitución diaria de 0.8
a 1% de todos los
eritrocitos circulantes en
el organismo

9.  El eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120
días.
 El dispositivo responsable de la producción de
eritrocitos se denomina eritrón.
 Es un órgano dinámico constituido por una
reserva rápidamente proliferante de precursores
celulares eritroides de la médula ósea y una gran
masa de eritrocitos maduros circulantes.
 El tamaño de la masa constituida por los
eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y
la destrucción de éstos.

10.  El regulador fisiológico de la producción
de eritrocitos, la hormona glucoproteica
EPO, se sintetiza y libera por las células del
revestimiento capilar peritubular en el riñón.
Estas células constituyen un tipo de epitelio
muy especializado.
 Una pequeña cantidad de EPO la producen
los hepatocitos.
 El estímulo fundamental para la
producción de EPO es la disponibilidad
de O2 para las necesidades metabólicas de
los tejidos.

11.  La EPO actúa mediante su unión a
receptores específicos situados en la
superficie de los precursores eritroides de la
médula, induciendo su proliferación y
maduración.
 Bajo el estímulo de la EPO, la producción de
eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco
veces durante un período de una a dos
semanas, pero sólo en presencia de los
nutrimentos apropiados, en particular el
hierro.

12. La capacidad funcional
del eritrón requiere una
producción renal normal
de EPO
Una médula
eritroide
funcionante
Aporte
apropiado de los
sustratos
necesarios para
la síntesis de
hemoglobina.
Un defecto en
cualquiera de estos
componentes clave
puede dar lugar a
anemia.

13.  Por lo general, la anemia se diagnostica
en el laboratorio cuando la concentración
de hemoglobina o el hematócrito del
paciente disminuyen por debajo de un
valor esperado (el intervalo normal).

14.  La probabilidad y gravedad de la anemia
se definen según la desviación que
presentan la hemoglobina/ hematócrito del
paciente respecto a los valores esperados
en las personas normales con edad y
sexo similares.
 El valor hematócrito medio en el varón
adulto es de 47% (± desviación estándar
7) y en la mujer adulta de 42% (± 5)

15.  Los elementos críticos de la
eritropoyesis (producción de EPO,
disponibilidad de hierro, capacidad
proliferativa de la médula ósea y
maduración eficaz de los precursores
eritrocitarios) se utilizan para la
clasificación inicial de la anemia

17.  Se divide en 5 pasos principales:
 Vasoespasmo
 Formación de tapón plaquetario
 Coagulación de la sangre
 Retracción del coágulo
 Disolución del coágulo

18.  Comienza por respesta a lesión endotelial
 Estrecha la luz del vaso y por ende reduce
el flujo sanguíneo
 Dura menos de 1 minuto
 El tromboxano A2 es vasocontrictor
 La prostaciclina es un vasodilatador

19.  Se inicia cuando las plaquetas entran en
contacto con la pared endotelial
 Pese a no tener núcleo, poseen
características de una célula completa
 Poseen mitocondrias y enzimas para la
producción de ATP y ADP, así como para
la síntesis de prostaglandinas

20.  La vida una plaqueta es de 8 a 9 días
 Su producción es controlada por la
trombopoyetina (hígado, riñón, m. liso y
médula ósea)
 Poseen dos tipos de gránulos: alfa y delta

21.  Alfa:
 Contienen P- selectina en su superficie,
fibrinógeno, fibronectina, factores V y VIII,
factor plaquetario 4(quimiocina de union a la
heparina) , PDGF y TGF-alfa
 Delta o densos:
 Contienen ADP y ATP, calcio ionizado,
histamina, serotonina y adrenalina

22.  La adherencia plaquetaria requiera del factor
de von Willebrand, producido por las céls.
Endoteliales de los vasos sanguineos.
 Luego de la adherencia, se produce la
agregación mediada por la secreción de los
contenidos de los gránulos y producción de
tromboxano A2, y ADP (medicación de la
actividad plaquetaria. Amplificación del
proceso de agregación).
 Calcio es requerido para el componente
coagulación de la hemostasia

23.  Se da por la activación de, ya sea, la vía
intrínseca o la extrinseca
 La intrínseca, comienza en la sangre
misma, cuando la sangre entra en
contacto con el colágeno de la pared del
vaso lesionado
 La extrínseca, es por traumatismo al vaso
o tejido y con liberación de factor tisular

24.  El fin es la conversión del fibrinógeno a
fibrina, lo que formará un retículo que
fijará las plaquetas y otros componentes
sanguíneos para formar el coágulo

26.  Se da dentro de los 20 a 60 min después
de formado el coágulo
 Ayuda la que los bordes del vaso roto se
unan
 Requiere de una gran cantidad de
plaquetas, por lo tanto un fracaso en la
retracción del coagulo, sugiere recuento
bajo de plaquetas.

27.  La trombina Proteína C  esimula
liberación de activadores del plasminogeno
 Conocido como fibrinolísis
 El plasminógeno es convertido a plasmina
por los activadores en el endotelio, hígado y
riñones
 La plasmina digiere la fibirna , fibrinogeno y
los factores V, VIII, la protrombina y el factor
XII
 Se inhibe/inactiva con rapidez por el inhibidor
de plasmina alfa 2, limita la fibrinolisis al
coagulo local.

28.  Dos activadores del palsminogeno que
aparecen de forma natural son:
 Activador del plasminogeno de tipo tisular y
de tipo urocinasa.
 Higado, plasma y el endotelio vascular son
las fuentes principales de activadores
fisiológicos.
 1 inhibidor importante, el inhibidor 1 del
activador del plasminogeno es
concentraciones altas… asocia trombosis
venosa de las venas profundas, enfermedad
a. coronaria IAM

30.  Alteraciones del flujo
 daño endotelial y
 aumento de la sensibilidad de
las plaquetas, causan el
aumento a su función
 El término trombocitosis se
utiliza para recuentos de
plaquetas mayores de 1
millón por mm3

31.  Esto sucede en estados inflamatorios
crónicos o después de una esplenectomía
 Trastornos mieloproliferativos producen
exceso de plaquetas que llevan a la
trombosis o a hemorragias con plaquetas
defectuosas

32.  Trastornos congénitos o primarios:
 Mutación del gen del factor V y del gen de la
protrombina
 El factor Va mutado, no puede ser inactivado por la
proteína C
 2-15% de la población blanca es portadora de esta
mutación (mutacion Leiden), predispone a trombosis
venosa
 Deficiencias congénitas de antitrombina III, proteína C
y proteína S. (menos comun)
 Niveles circulantes elevados de homocisteina,
predispone a trombosis por la activación de las
plaquetas y la alteración de los mecanismos
antitromboticos

33.  Trastornos adquiridos o secundarios:
 Estasis debida al reposo, infarto al miocardio,
cáncer, estados hiperestrogénicos, anticonceptivos
orales, fumar y obesidad conducen a un aumento
en la coagulación
 El flujo lento y alterado es causa común de
trombosis porque causa acumulacion de fact. De
coagulacion y de plaquetas e impide su interacción
con los inhibidores.
 Flujo lento y alterado  trombosis venosa
pacientes inmovilizados y posquirurgicos
 La insuficiencia cardíaca contribuye a la congestión
y trombosis

34.  Trastornos adquiridos o secundarios:
 Hiperestrogenicidad, aumenta la síntesis
hepática de los factores de coagulación la
disminuye la síntesis de antitrombina III
 Los factores aumentan de manera normal
durante el embarazo
 Policitemia y globulos rojos deformados en la
anemia de celulas falciformes aumentan la
resistencia para fluir y causan estasis en los
vasos de pequeño calibre.

35.  Trastorno de hipercoagulabilidad
autoinmunitaria caracterizada por
anticuerpos antifosfolipídicos con pérdida
fetal recurrente
 Puede ser primario o secundario a LES
 Trombosis venosa de pierna en 55% y
arterial en cerebro en 50%

36.  La etiología es desconocida pero se
propone:
 Inhibición de la proteína C activada, de las
vías de la antitrombina, de la fibrinólisis
 Regulación en alta de la activación del factor
tisular
 Activación de las células endoteliales,
estimulando la secreción de citocinas, que
estimula la coagulación y la agregación
plaquetaria.

39.  La depleción de plaquetas debe ser
intensa (10mil a 20mil/ml vs 150mil a
400mil/ml normales)
 La deficiencia plaquetaria se caracteriza
por petequias (1-2 mm) y
púrpura(>3mm) en brazos y muslos
 Característica la hemorragia de mucosas

40.  Disminución de plaqutas menor a 100mil
por ml  trombocitopenia.
 Puede ser por disminución de la
producción, destrucción aumentada en
bazo, o por supervivencia disminuida
por mecanismos inmunitarios
 Trasfusiones de sangre pueden causas
“dilución” porque la sangre conservada
por mas de 24 horas no tiene plaquetas
viables.

41.  Anemia aplásica o leucemia causan
disminución en la producción de plaquetas
 VIH suprime la producción de
megacariocitos, precursor de la plaquetas
 Radio y quimioterapia ocasionan
depresión de médula ósea, por
consiguiente… reducción de la producción
de plaquetas.

42.  Fármacos como la quinina, quinidina y
ciertos antibióticos que contienen sulfas,
pueden inducir trombocitopenia. Estos
actúan como haptenos e inducen una
respuesta antigeno- anticuerpo y
formación de complejos inmunes que
causan destrucción plaquetaria a través
de lisis mediada por complemento.

43.  Resultado de la formación de Ab
antiplaquetarios y destrucción excesiva de
plaquetas
 La IgG se une a GpIIb/IIIa y GpIb/IX
 Aparece en niños pequeños seguido a
infecciones virales
 Cominzo subito de petequias y purpura,
autolimitado y sin tratamiento en niños
 Crónico en adultos con cominezo insidioso y
rara vez se produce despues de una
infección, jovenes 18-40 anos, 2 veces
mayor en mujeres

44.  Forma secundaria puede asociarse a
SIDA, LES, Sx antifosfolipídico, trastornos
linfoproliferativos, hepatitis C y fármacos
como heparina y quinidina.
 La mitad de los pacientes cuenta con
recuento plaquetario menor de 10mil y
esta en riesgo de hemorragia interna
 Dx. Trombocitopenia intensa <20.000/mL
 Puede haber esplenomegalia

45.  Combinación de trombocitopenia, anemia
hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y
anormalidades neurológicas
 Raro y aparece en mujeres adultas,
comienzo es abrupto.
 Las oclusiones vasculares extensas
consisten en trombos en la arteriolas y
capilares de muchos órganos, incluso
corazón, cerebro y riñones.
 Los eritrocitos se fragmentas mientras
circulan y causan anemia hemolítica e
ictericia

46.  Las manifestaciones incluyen púrpura,
petequias, hipermenorrea, cefaleas hasta
convulsiones o alteración de la conciencia
 Es probable que sea causada por daño
endotelial extenso y activación de trombosis
intravascular
 El agente causal puede ser viral, pero se
desconoce, algunas cepas de Escherichia
coli (p.ej., E. coli O157:H70) causan lesion
endotelial y determinan un cuadro similar, el
sindrome uremico- hemolitico

47.  El tratamiento es la plasmaféresis
(eliminación del plasma de la sangre
extraíada y remplazo con plasma fresco)
 Se lleva a cabo hasta la remisión de la
enfermedad
 Recuperación completa en 80 a 90% de
los casos

49.  Como los factores V, VII, IX, X, XI y XII,
protrombina y fibrinógeno se sintetizan en
hígado… disfunción hepática 
reducidos
 VII, IX y X y protrombina requiere de
vitamina K… para actividad normal. En la
deficiencia de vitamina K, el hígado
produce el factor de coagulación, pero en
forma inactiva.

50.  La vitamina K se sintetiza por las bacterias
intestinales… poco probable que se
produzca una deficiencia de la vitamina K
a menos que se interrumpa síntesis
intestinal o la absorción
 Def. vitamina K  recien nacidos, trat
antibióticos., trastornos de la absorción de
fgrasa causada por enf. Hepatica o de la
vesicula biliar.

51.  Defectos para cada factor, pero raros
 Más común:
 VIII-vWF
 Deficiencia factor VIII: Hemofilia A, 1 de
5,000 varones
 Enfermedad de von Willebrand, 1 de
1000
 Deficiencia factor IX: Hemofilia B, 1 de
30,000 personas

52.  Trastorno recesivo ligado a X
 No hay antecedentes familiares en 30%
recien diagnosticados
 90% produce insuficiente factor VIII, 10%
lo produce defectuoso
 Actividad del factor determina gravedad:
 6-30% leve, 2-5% moderada, 1% grave

53.  Leve, solo con lesión local o traumatismo (no
niñez)
 Grave, en la niñez, con hemorragia
espontánea y grave
 De manera característica La hemorragia se
da en tejidos blandos, TGI, articulaciones
de la cadera , rodilla, el codo y el tobillo.
 Hematomas musculares pueden estar
presentes en el 30% de los episodios y la
hemorragia intracraneana es una causa
importante de muerte.

54.  Restitución del factor VIII cuando aparece
la hemorragia o como profilaxis a
episodios repetidos
 10-15% de los tratados producen Ab vs el
factor trasfundido
 ADN recombinante

55.  Suele diagnosticarse en la adultez
 Trastorno hemorragico hereditario más
común
 Deficiencia o defecto del vWF  produce
reduccion de la adherencia plaquetaria
 vWF porta el factor VIII, lo que puede
provocar que se acompañe de niveles
bajos de este factor  formacion
defectuosa del coagulo

56.  Flujo menstrual excesivo, epistaxis, sangrado de
boca y TGI, son los síntomas
 Se diagnostica comúnmente tras cirugía o
extracción dental
 La mayoría es leve y no se trata
 Grave, es similar a la hemofilia
 Tratamiento con derivados del factor VIII que
contengan vWF
 El trastorno tambien responde al acetato de
desmopresino estimula celulas endoteliales
liberar vWV y activador del plasminogeno ?

58.  No es una enfermedad primaria
 Es un trastorno paradójico
 Comienza con activación masiva de la
cascada de coagulación, por la generación
de trombina no regulada
 Reducidos todos los niveles de
anticoagulantes
 Los microtrombos resultantes causan
oclusión de los vasos sanguíneos e isquemia
tisular.
 Esto consume todas las proteínas
coagulatorias y plaquetas… hemorragias
graves

60.  Hipoxia, schok, acidosis
 Infecciones bacterianas por bacterias
Gramm- producen liberación de
endotoxinas que activan vía intrínseca
por daño endotelial como extrínseca, por
liberación del factor tisular, tambien
endotoxinas inhiben proteina C.
 Infección o inflamación, mediadores
principales son citocinas.

61.  Petequias, púrpura, sangre de sitios de
punción o hemorragia grave
 Hemorragia postparto incontrolable
indicar CID
 Microembolos pueden causar hipoxia
tisular y daño necrótico riñones,
corazón, pulmones, cerebro
insuficiencia renal, circulatoria o
respiratoria, convulsiones o coma

62.  Tratamiento con restitución de
componentes de la coagulación y
prevención de una activación de estos
 Trasfusiones de plasma, plaquetas o
croprecipitado que contiene fibrinogeno o
Tx con heparina

64.  La anemia se define como una reduccion
de la masa total de eritrocitos circulantes
por debajo de los limites normales.
 Reduce la capacidad de transporte de
oxigeno de la sangre, lo que provoca
hipoxia tisular.

65.  No es facil medir la masa total de eritrocitos.
 Se diagnostica a partir de la reducción de:
 Hematocrito (volumen de células es 100 ml de
sangre) y
 la concentración de hemoglobina de la sangre.
 Estos valores se relacionan con el volumen
normal de eritrocitos, excepto cuando se
producen cambios en el volumen plasmático
(retención de líquidos, deshidratación).

66.  Existen diferentes clasificaciones.
 Mecanismo (perdida de sangre, hemolisis,
descenso en la produccion de eritrocitos).
 Morfologia de eritrocitos (normocitica,
microcitica, macrocitica)
 Grado de hemoglobinizacion (normocromica,
hipocromica)

67.  Las microcíticas e hipocrómicas se
deben a trastornos en la síntesis de
hemoglobina (deficiencia de hierro).
 Las microcíticas derivan de anomalías
en la maduración de los precursores
eritroides.
 Las normocrómicas y normocíticas tienen
diversas etiologías.

68. Los índices eritrocitarios mas útiles son los
siguientes:
 Volumen corpuscular medio: volumen medio de
un eritrocito (fl).
 Hemoglobina corpuscular media: masa de
hemoglobina por eritrocito (pg).
 Concentración de hemoglobina corpuscular
media: concentración media de Hb en un volumen
dado de eritrocitos (g/dl).
 Amplitud de la distribución eritrocitaria:
coeficiente de variabilidad del volumen eritrocitario.

69. Intervalos de referencia de eritrocitos en adultos
Medida Unidades Varones Mujeres
Hemoglobina g/dl 13.6-17.2 12.-15
Hematocrito % 39-49 33-43
Recuento de eritrocitos x10^6/ul 4.3-5.9 3.5-5
Recuento de reticulocitos % .5-1.5
Volumen Corpuscular Medio fl 82-96
Hemoglobina Corspuscular
Media pg 27-33
Concentracion de Hb
corpuscular media g/dl 33-37
Amplitud de la distribucion
eritrocitaria 11.5-14.5

71.  Ocasionadas principalmente por
traumatismos.
 Los efectos se deben a la perdida de
volumen intravascular: colapso
cardiovascular—shock—muerte.
 El cuadro clinico depende de la
velocidad de la hemorragia y de si es
interna o externa.

72.  Si el paciente sobrevive, el volumen
puede restaurarse por el desplazamiento
del compartimento intersticial. Esto causa
hemodilucion y menor Hto.

73.  La reduccion de la oxigenacion aumenta
la secrecion de eritropoyetina,
estimulando las UFC-E.
 En 5 dias la progenie madura y aparecen
reticulocitos en sangre periferica.

74.  Si la hemorragia es interna, el hierro
puede ser reabsorbido y reutilizado.
 Si es externa, puede haber deficiencia
de hierro, impidiendo la restauración
eritrocítica.

75.  Una hemorragia significativa da lugar a
cambios en leucocitos y plaquetas.
 Si hay descenso de la PA , hay
liberacion de hormonas adrenergicas,
 las cuales movilizan granulocitos desde
la reserva y da lugar a una leucocitosis.

76.  Al principio los eritrocitos tienen tamaño y
color normales.
 A medida que que la produccion medular
aumenta, se produce un incremento de
los reticulocitos (10-15%) después de 7
dias.
 También se produce trombocitosis.

77.  Los reticulocitos son mas grandes y
tienen un citoplasma azul-rojo.

78.  La perdida de sangre crónica induce
anemia solamente si la velocidad de
perdida es mayor a la velocidad de
regeneración de la medula (STD,
hipermenorrea-polimenorrea)
 O si las reservas de hierro están
deplecionadas (anemia ferropénica).

80. Las anemias hemolíticas comparten las
siguientes características:
 Destrucción prematura de eritrocitos y
acortamiento de su vida por debajo de 120
días.
 Elevación de las concentraciones de
eritropoyetina.
 Acumulación de los productos de
degradación de la hemoglobina.

81.  Trastorno hereditario debido a los defectos
intrínsecos del esqueleto de la membrana
de los eritrocitos, que les confiera una
forma esférica, menos deformable y mas
vulnerable al secuestro y destrucción en el
bazo.
 Rasgo autosomico dominante, trastorno
mas común de la membrana de los
glóbulos rojos.

82.  El trastorno es una deficiencia de
proteínas de la membrana (como la
espectrina y anquirina) que conduce a una
perdida gradual de la superficie de la
membrana durante la vida del globulo rojo.
 Anemia leve, ictericia, esplenomegalia y
cálculos biliares por bilirrubina.
 Trat. esplenectomía

84.  Las anomalías del cortocircuito en la via
de la hexosa monofosfato o en el
metabolismo del glutatión que se
producen como consecuencia de la
deficiencia de la función enzimática
reducen la capacidad de los eritrocitos
de protegerse a si mismos frente a las
lesiones oxidativas y provocan la
hemólisis.

85.  Anemia falciforme, anemia drepanocitica,
drepanocitosis.
 Hemoglobinopatia hereditaria que se
presente principalmente ne sujetos de
ascendencia africana. plasmodium
falciparum.
 Mutacion puntual de la cadena B de la
molecula de la hemoglobina, con una
sustitucion anormal de un solo aas: acido
glutamico por valina.

86.  La hemoglobina de celula falciforme (HbS)
transmite por herencia recesiva
 Globulo rojo drepanocitico se asocia con 2
consecuencias:
 1 anemia hemolitica cronica
 2 oclusion de los vasos sanguineos  celulas
drepanociticas, adhieren a las celulas endoteliales
mediante antigenos de superficie y causan act,
edotelial con liberacion de sust.  IL TNF
trombina y endotoxina  hipercoagulacion, mayor
liberación de plaquetas generación de trombina

87.  Frio, estrés, ejercicio fisico, infeccion y
enfermedades que causan hipoxi,
dehidratacion o acidosis.
 La tasa de polimerizacion de la
 HbS es afectada por la {} de hemoglobina
en la celula
 Deshidratacion  auementa la {} de Hb
 Acidosis  reduce la afinidad de la Hb por
el O2

88.  Anemia hemolitica intesa, hiperbilirrubinemia
cronica y crisis vasooclusivas  abdomen,
torax, huesos y articulaciones
 Hematocrito de 18 a 30%
 Sx toracico agudo  infiltracion pulmonar,
disnea, dolor toracico y tos
 Trat. Farmaco hidroxiurea + sintesis de HbF -
HbS

90.  La distribución del hierro en el organismo
se hace en dos compartimentos: el
primero está formado por la hemoglobina,
la mioglobina, la transferrina y las enzimas
que actúan como cofactores y el segundo
es un compartimento de depósito formado
por la ferritina y la hemosiderina que
constituyen las reservas de hierro del
organismo.

91.  Del contenido total de hierro, que en el
hombre supone de 4 a 5 gramos y en la
mujer algo menos, el 60-70% forma parte
de la hemoglobina (3,4mg/g de
hemoglobina), otro 15% forma parte de la
mioglobina y las enzimas, del 20 al 30%
está en los depósitos (hepatocitos) y una
pequeña cantidad 0,2% (3-5mg) es hierro
circulante unido a la transferrina.

92.  Cada día el hierro que proviene de la
destrucción de los hematíes por el sistema
reticuloendotelial SER, se moviliza y
supone de 20-30mg. La ingesta aporta
de 1-2mg. Este hierro se reutiliza y se
incorpora a los precursores eritroides de la
médula ósea y una pequeña cantidad de
1-1,5mg se pierde por las heces, la
orina, y el sudor.
Estas pérdidas son mayores durante la
menstruación.

93.  La absorción del hierro es el 10% del ingerido en
la dieta.
 Las proteasas del intestino (intraluminales y de la
membrana del enterocito), liberan el grupo hemo
de la hemoglobina, y mioglobina y lo incorporan al
pool celular, este hierro hemínico es mas fácil
de absorber que el hierro inorgánico de la dieta
que por acción del ácido clorhídrico del
estómago y por las ferroreductasas de la
membrana apical del enterocito pasa a la forma
reducida, hierro ferroso (Fe2+ ), ya soluble y
capaz de atravesar la membrana de la mucosa
intestinal. El ácido ascórbico facilita dicha
absorción.

94.  En la membrana luminar intestinal se ha
identificado una proteína transportadora de
metales bivalentes la DMTI (Nramp 2 y
DCTI). Su expresión está regulada por las
proteínas reguladoras del hierro (IRP) que
interaccionan con una estructura de la región
3 del ARN mensajero conocida como
elemento de respuesta al hierro (IRE). La
expresión de la proteína aumenta en las
ferropenias y disminuye en las sobrecargas
de hierro.

95.  La regulación de la absorción del hierro se hace
en las criptas de Liberkhun en los enterocitos
inmaduros, que obtienen el hierro de la
circulación, y no intraluminal, a través del receptor
de la transferrina (RcTf).
 El control de este paso se debe a la hepcidina que
es un péptido antimicrobiano de síntesis hepática
codificada por el gen HAMP que está asociado a
la hemocromatosis juvenil (HH tipo 2B).
 ). La expresión de este péptido aumenta cuando
existen níveles altos de hierro en plasma

96.  El hierro se libera a la circulación en forma
ferrosa Fe 2+ y es convertido en férrico
por la ceruloplasmina plasmática, para
que sea captado por la transferrina que lo
transporta y distribuye al resto del
organismo

98. Componen un grupo
heterogéneo de trastornos
causados por mutaciones
hereditarias que disminuyen
la síntesis de hemoglobina
en el adulto (HbA).

99. • Par idéntico de genes en el cromosoma 16.
• Deficiencia  α-talasemia
Cadenas α
• Gen único en cromosoma 11. o tmb por el
gen de la B-globina
• Deficiencia  β-talasemia
Cadenas β

100. Cadena
α
Cadena
β

101. Cuenca Mediterránea, Oriente Medio, Subcontinente Indio, África Tropical,
Asia.

102.  Mutaciones que disminuyen la síntesis de
cadenas β-globina.
 Mutaciones β0
 Mutaciones β+
 >100 mutaciones.

103.  Mutaciones por corte y empalme.
 Causa mas frecuente de β+
 Intrones
 Mutaciones de la región promotora.
 Reducen la transcripción 75-80%
 Mutaciones en la terminación de la
cadena.
 Causa mas frecuente de β0

104. Alteración β-
globina
Anemia
Eritropoyesis
ineficaz
Eritrocitos
microciticos e
hipocrómicos
Inclusiones
Hemolisis
extravascular

106.  Según la intensidad de la anemia.
 Defecto genético: β0 o β+
 Intensidad del gen: Heterocigoto u
homocigoto.

107.  β-talasemia mayor.
 Dos alelos de β-talasemia.
 β0 /β0
 β0 /β+
 β+/β+
 Dependiente de transfusiones.
 β-talasemia menor.
 Heterocigoto.
 β-talasemia / β
 Anemia microcitica leve asintomática.

108.  + frecuente en países mediterráneos,
parte de África y sudeste Asiático.
 La anemia se manifiesta 6 a 9 meses
después del parto.
 3-6 g/dl en pacientes no trasfundidos.
 HgA en eritrocitos
 Carecer (β0 /β0).
 Pequeñas cantidades (β0 /β+ o β+/β+)
 HbF: principal Hb

109.  En frotis:
 Variación en tamaño y forma.
 Microcitosis e hipocromía.
 Células “Diana”
 Reticulocitos elevados

110. Paciente no transfundido
Expansión de la medula ósea
erosión de hueso cortical
formación de hueso nuevo
“Corte de pelo militar” en Rx

112.  Esplenomegalia (1500g)
 Hiperplasia de fagocitos
 Hematopoyesis extramedular
 ^ tamaño de hígado y ganglios linfáticos
 Hemosiderosis y hemocromatosis
secundaria.

113.  Evolución clínica breve sin trasfusiones
 Sin tratamiento: retraso del crecimiento y
muerte a edad temprana
 Pómulos y prominencias óseas
aumentadas y distorsionadas (facies
mongoloide)
 Se debe recibir quelantes.

114. Trasfusiones Quelantes
Sobrevida
de 20 años

115.  Trasplante de medula ósea: curación.
 Unico.
 Cada vez se utiliza mas.

116.  Mas frecuente que β-talasemia mayor.
 Afecta a los mismos grupos etnicos.
 La mayoria portadores de un alelo β0 o β+
 Asintomaticos.
 Frotis de sangre periferica.
 Hipocromia.
 Microcitosis.
 Puntueado basofilo.
 Celulas diana.

117.  Electroforesis.
 Incremento de HbA2
 HbF normal o elevada en ocaciones.
 Reconocimiento de β-talasemia menor
 Diferenciacion entre anemia hipocromica
microcitica y deficiencia de hierro.

118.  Incremento de HbA2, útil en diagnostico.
 Especial énfasis en embarazadas con riesgo
de β-talasemia y deficiencia de hierro.

119.  Delaciones hereditarias  < síntesis o
ausencia de α-globina.
 4 genes de α-globina.
 Intensidad depende de no. genes
afectados.
 Anemia:
 Ausencia de hemoglobina aduecuada
 Efectos de cadenas no α

120.  Recien nacidos.
 γ-globulina  γ4 “hemoglobina de Bart”
 Niños grandes y adultos.
 β-globina  β4 “HbH”
 Hemolisis y eritropoyesis ineficaz, <
importante.

121. α- talasemia
Tipo Genotipo Cuadro clinico
Portador silente -/α α/α Asintomatico. Liger
microcitosis
Rasgo de α- talasemia α/α -/- o α/- α/- Identico al de β-
talasemia menor. HbA2
normales
Hemoglobina H -/- -/α Se parece a β-talasemia
intermedia
Eritroblastosis fetal -/- -/- Sufrimiento fetal en el
3er trimestre. Letal sin
transficiones intrautero.
Palidez intensa, edema,
hepatoesplenomegalia.

122.  Defecto intracorpuscular adquirido en la
célula madre.
 Manifestaciones clínicas
 Tres manifestaciones habituales:
 Anemia hemolítica.
 Trombosis venosa.
 Hematopoyesis insuficiente.

123.  Intensidad sumamente variable (hematócrito
desde 20%, menores, hasta una cifra
normal).
 Normocrómicos y normocíticos.
 La hemoglobinuria clínica intermitente en
muchos de los
 Hemosiderinuria.
 La hemólisis es causada por anormalidades
de los eritrocitos,
 Sensibilidad a la acción hemolítica del
complemento.

124.  Granulocitopenia y la trombocitopenia son
.
 La vida de la plaqueta es normal.
 Activación del complemento estimula de
manera indirecta la agregación plaquetaria
y la hipercoagulabilidad.
 Las trombosis venosas son una
complicación importante (40%)

125.  Venas intraabdominales (suprahepáticas,
porta, mesentéricas)
 Sx de Budd-Chiari, esplenomegalia
congestiva y dolor abdominal.
 Médula ósea aspecto normocelular.

126.  In vitro, los progenitores medulares son
anormales.
 Períodos de aplasia que duran de
semanas a años.
 Casos vinculados a: mielofibrosis, y (rara
vez) a otros trastornos mielodisplásicos y
mieloproliferativos.

127.  Enfermedad clonal adquirida, en una sola célula madre
anormal .
 Mutación somática inactivadora de un gen del cromosoma X
(pig-A).
 Proteina necesaria para que varias proteínas puedan fijarse a
la superficie de la membrana.
 Eritrocitos de los pacientes , carecen de 20 proteínas
aproximadamente.
 CD55 y CD59.
 La ausencia de ambas explica la sensibilidad de los
eritrocitos a la lisis por complemento, y la tendencia de las
plaquetas a desencadenar anormalmente la coagulación.
 Proporción de células anormales varía de un paciente a otro.

128.  Sospecha en anemia hemolítica
inexplicable
 Leucopenia y trombocitopenia
 Signos de hemólisis intravascular
(hemoglobinemia, hemoglobinuria,
hemosiderinuria, LDH alta).

129. • No se piensa en este proceso
• La hemoglobinuria se confunde con la hematuria
• La elevación de la LDH se confunde con la que se
observa en las hepatopatías
• Las pruebas diagnósticas [prueba de lisis en suero
acidificado y prueba de la lisis con sacarosa] no son
fidedignas.
El diagnóstico se establece tardíamente
porque:
• Medición de la ausencia de las proteínas ligadas al
GPI en los eritrocitos y los granulocitos (es decir,
CD59, DAF).
La prueba más sensible y específica

131.  Las transfusiones son útiles (aumenta la
hemoglobina y suprime la producción de
eritrocitos ).
 Eritrocitos lavados en lugar de sangre entera para
evitar la exacerbación del proceso hemolítico.
 Andrógenos consiguen una elevación de la
cantidad de hemoglobina.
 Los glucocorticoides también reducen la
intensidad de la hemólisis, pero deben darse en
dosis moderadas (15 a 30 mg de prednisona) y en
días alternos.

132.  Después de administrar hierro se produce
una exacerbación de la hemólisis
 Este problema puede reducirse
administrando prednisona (60 mg/día) o
inhibiendo la médula ósea con transfusiones.
 Los cuadros de trombosis aguda deben
tratarse con trombolíticos.

133.  Heparina de bajo peso molecular durante
semanas o meses o por tiempo indefinido
en casos graves.
 Trombosis de gran magnitud: warfarina a
largo plazo.
 Pacientes que tienen un donante
apropiado: trasplante de médula ósea
desde el comienzo de la enfermedad.

135.  Anticuerpos que se unen a eritrocitos 
destruccion prematura.
 Clasificacion según caracteristicas del
anticuerpo responsable.
 Diagnostco requiere la deteccion de
anticuerpos o complemento en los
eritrocitos.

136. Prueba directa de Coombs directa
• Eritrocitos del paciente se mezclan suero que
contiene Ab específicos contra Ig o complemento
• Si hay Ig en eritrocitos, estos se aglutinan
Prueba directa de Coombs directa
• Capacidad del suero del paciente de aglutinar
con eritrocitos comercializados.
• Identificar Ag diana y dependencia de
temperatura.

137.  Forma mas frecuente.
 50% idiopaticos.
 IgG, menor frecuencia IgA.
 Hemolisis extravascular.
 Esplenomegalia moderada.

138. Anemia hemolítica inmunitaria
medicamentosa.
Fármacos
antigénicos.
1-2 semanas
despues de
administrar
farmaco a gdes
dosis
Penicilina y
cefalosporinas.
Puede provocar
hemolisis
intravascular
Fármacos que
rompen tolerancia
Antihipertensivo
α-metildopa
10% desarrollan
Ab
1% hemolisis
clinicamente
significativa

139.  Igm se une a eritrocitoas a bajas
temperaturas.
 < frecuente (15-30%)
 Mycoplasma pneumoniae, VEB, CMV,
virus de la gripe y VIH.

140.  Sintomas, consecuencia de union de IgM
a eritrocitos.
 Lechos vasculares <30ºC
 Dedos de manos y pies, orejas.
 IgM aglutina eritrocitos y fija complemento.
 Sangre recircula y se calienta.
 C3b  hemolisis extravascular.

141.  Protesis valvulares
 Transtornos microangiopaticos.
 Lesion microvascular  estrechamiento
de la luz.

142.  Daño traumático provoca aparición de:
 Fragmentos de eritrocitos.
 Equinocitos.
 Esquizocitos.
 Fragmentos triangulares de hematies.

144.  Mas frecuentes causadas por deficiencias
nutricionales.
 También por insuficiencia renal secundaria
e inflamación crónica.
 Otros:
 Anemia aplasica.
 Neoplasias hematopoyéticas primarias.
 Trastornos infiltrantes.

145.  Tema en común: deterioro de la síntesis
de ADN cambios morfologicos
distintivos.
 Tamaño anormalmente gde de
presursores eritroides y eritrocitos.

147. Vitamina B12: compuesto
organometalico complejo que se
conoce como cobalamina.

148.  El requerimiento diario es de 2-3
microgramos.
 Laabsorcion de la vit. B12 requiere la
presencia del factor intrínseco, que se
segrega por las celulas parietales de la
mucosa del fondo gastrico.

149. La vit. B12 se
libera de sus
proteínas de
unión en
alimentos
gracias a la
pepsina del
estomago y
se une a
proteínas
salivales
llamadas
cobalofilinas
o R-
aglutinantes
En duodeno,
la vit. B12
ligada se
libera por
acción de
proteasas
pancreáticas
y se asocia al
factor
intrínseco.
Este
complejo se
transporta a
íleon donde
son
deglutidos
por
enterocitos
con
receptores
para el factor
intrínseco.
Lse asocia a
la
transcobalam
ina II y es
segregada
hacia el
plasma.
La
transcobalam
ina II libera la
vitamina
hacia el
hígado y
otras células
del cuerpo.

150.  La metilcobalamina sirve
como cofactor esencial para
la conversión de
homocisteina a metionina
por la metionina sintetasa
 En este proceso la
metilcobalamina libera un
grupo metil que es
recuperado desde el acido
N5-Metiltetrahidrofólico(N5-
metil FH4).
 En la misma reaccion el N5-
metil FH4se convierte a acido
tetrahidrofólico, que es
esencial para la conversion
de desoxiuridina
monofosfato a
desoxitimidina monofosfato,
un precursor inmediato del
ADN
La ausencia de folatos es
la causa ultima de la
deficiencia de vitamina
B12

151.  La anemia perniciosa se presenta en
todos los grupos raciales.
 Se trata de una enfermedad de adultos
mayores, con una mediana de edad en el
momento de diagnostico de 60 años.

152. Se cree que es consecuencia de un ataque
autoinmunitario a la mucosa gástrica.
En muchos pacientes se detectan 3 tipos de
anticuerpos: tipo I que bloquean la unión de la
vitamina B12 (75%); loa anticuerpos del tipo II que
impiden la unión del complejo factor intrinseco-
vitamina B12 a su receptor ileal; tipo III(85-90%)
reconocen las subunidades alfa y beta de la bomba
de protones.

153.  Es de inicio insidioso.
 El diagnostico se basa en:
Anemia
megaloblástica
moderada o grave.
Leucopenia con
granulocitos
hiperpigmentados.
Vitamina B12 sérica
baja.
Elevación de
homocisteina y
acido metilmalonico
en suero

154.  El diagnostico se confirma por el
importante aumento de reticulocitos y la
mejoría del hematocrito después de la
administración de vitamina B12.

156.  La deficiencia de acido folico
(pteroilmonoglutamico) da lugar a una
anemia megaloblastica que tiene las
mismas características que la que se debe
a una deficiencia de vitamina B12

157.  Los derivados del FH4 actuan de
intermediarios en la transferencia de
unidades de un carbono como los grupos
formilo y metil a varios compuestos.
 Los procesos metabolicos mas importantes
son:
 1. la síntesis de purinas
 2. conversión de homocisteina a metionina
 3. síntesis de monofosfato desoxitimidilato.

158. Descenso de
la ingesta
50-200 Microgramos al
día.
Al cocinar durante 5 o 10
mins se pierden hasta un
95% de folatos
Aumento de
las
necesidades
Embarazo, infancia,
anemias hemolíticas,
cancer.
Deterioro de
la utilización

159. La deficiencia de hierro es el trastorno
nutricional más frecuente del mundo,

160.  La dieta normal tiene
entre 10 y 20 mg de
hierro.
 2 g de hierro en
mujeres y 6 g en
varones (hierro
corporal)
 80% de hierro funcional
en hemoglobina.
 Hemosiderina y ferritina
12-20%
 Se transporta por
medio de la
transferrina.
 El balance de hierro se
mantiene
principalmente
regulando la absorción
de hierro alimentario
den el duodeno
proximal.

162. Ausencia en la dieta
• Se necesita 1mg de hierro en
la dieta y ya que solo se
absorbe del 10-15% se
necesitan consumir entre 7-
10mg para varones y 7-20mg
para mujeres
Alteraciones en su
absorción
Aumento de las
necesidades
• Crecimiento de lactantes niños
y adolescentes
• Embarazo
Perdida crónica de
sangre
• Hemorragia

163.  Los lactantes tienen riesgo debido a las
cantidades tan pequeñas que contiene la
leche materna (0.3mg/L)
 Pobreza
 Ancianos con dietas restrictivas
 Adolescentes que subsisten cn comida
“basura”

164.  Se produce una anemia hipocrómica
microcítica.
 La reservas de ferritina y hemosiderina
pueden mantener las concentraciones
normales de hemoglobina y hematocrito
además de hierro sérico y saturación de
transferrina normales.
 .

165.  La depleción progresiva reduce primero el
hierro sérico y la reducción de transferrina
sin producir anemia.
 La anemia aparece cuando las
concentraciones de hierro están
completamente agotadas y se acompañan
de hierro, ferritina y saturación de
transferrina bajos en suero.

166.  Medula ósea con incremento moderado
de progenitores eritroides,
 Desaparición de hierro teñible de los
macrófagos de la medula ósea.
 Eritrocitos hipocrómicos microcíticos.
 Típica la poiquilocitosis en forma de
eritrocitos pequeños y alargados (células
lápiz)

168.  La depleción de hierro del sistema nervioso
central provoca la aparición de pica.
 El diagnostico se basa principalmente en la
analítica.
 Hemoglobina y hematocrito bajos;
hipocromia; microcitosis y poiquilocitosis
definidas.
 Hierro y ferritina bajos en suero y capacidad
total de captación de hierro en plasma alta
(Elevación de la transferrina).

169. La alteración de la produccion de
eritrocitos asiciada a enfermedades
es, quizas, la causa mas frecuente de
anemia en pacientes hospitalizados
en EE.UU.

170.  Se pueden agrupar en
tres categorías:
 1. Infecciones
microbianas crónicas:
osteomielitis,
endocarditis bacteriana y
abscesos del pulmón.
 2. Trastornos crónicos
inmunitarios.
 3. Neoplasias.
Se debe a la reducción de la
proliferación de progenitores
eritroides y a la alteración de la
utilización del hierro.

171.  Esta anemia se
presenta en el marco
de una inflamación
sistémica persistente
asociada a hierro
sérico bajo, descenso
de la capacidad total
de captación de este
y abundante reserva
de hierro en
macrófagos tisulares.
 Algunos mediadores
inflamatorios como IL-
6 estimulan el
incremento de la
producción hepática
de hepcidina.

172.  ¿Y cual podría ser la causa del secuestro
de hierro en la inflamación?

173.  La presencia del aumento de los
depósitos de hierro en los macrófagos
medulares, ferritina sérica alta y descenso
de la capacidad total de captación de
hierro permite descartar con facilidad la
deficiencia de hierro como causa de la
anemia. Solo el tratamiento de la afección
subyacente corrige la anemia.

174. La anemia aplásica se refiere a un
síndrome de fracaso hematopoyético
crónico y a la pancitopenia
consecuente: anemia, neutropenia y
trombocitopenia.

175. Se sospechan de mecanismos
autoinmunitarios, pero también podrían
influir la herencia o causas adquiridas
que afectan a las células progenitoras
hematopoyéticas.
 La mayoría de los casos
son de etiología
desconocida y se
producen después de la
exposición a sustancias
químicas y fármacos
 En otros casos la anemia
aplásica surge de forma
impredecible después de
la exposición a fármacos
que normalmente
provocan poca o ninguna
supresión medular. (Ej.
Clorafenicol y sales de
oro)

176.  La aplasia medular
persistente también
aparece después de
varias infecciones víricas,
principalmente hepatitis
de ripo no A, no C, no G:
5-10% de los casos.
 La irradiación corporal
total destruye las células
germinativas
hematopoyéticas.
Personas expuestas a
radiación corren el riesgo
de sufrir de esta anemia.

177. Los defectos hereditarios explican algunas formas de aplasia
. La anemia de Fanconi es un raro trastorno autosómico
recesivo causados en un complejo de multiproteínas
necesario para la reparación de ADN.
La hipofunción medular es evidente al comienzo de la vida y
se acompaña por múltiples anomalías congénitas:
• hipoplasia de riñon y bazo
• anomalías oseas.

178. Se encuentran defectos
hereditarios en la
telomerasa en el 5-10%
de las anemias
aplásicas de inicio en la
edad adulta.
El 65% de los casos
entran en la categoría
de aplasia idiopática

179. La patogenia no se conoce
con detalle.
Existen varios modelos
que tratan de explicar los
mecanismos que producen
la anemia aplásica:
Un modelo dice que los
linfocitos T activados
suprimen las células
germinativas
hematopoyéticas por una
respuesta inmunológica
alterada por factores como
•fármacos
•agentes infecciosos
•otros agentes nocivos
ambientales.
Otra posibilidad es que la
anemia aplásica sea
consecuencia de una
anomalía fundamental de
la célula germinativa.

180. La medula ósea intensamente
hipocelular carece en su mayor parte de
células hematopoyéticas y, a menudo,
solo quedan adipocitos, estroma fibroso,
linfocitos y células plasmáticas
dispersas.
La mejor forma de diagosticar una
aplasia consiste en obtener una biopsia
medular.

181. Puede causar debilidad
progresiva
palidez
disnea
la trombocitopenia se
sospecha por las petequias
y equimosis
la neutropenia se
manifiesta con infecciones
menores frecuentes y
persistentes o por el inicio
brusco de escalofríos,
fiebre y postración.
La esplenomegalia esta
típicamente ausente.
Se puede presentar en
cualquier edad y en
ambos sexos.
El inicio en insidioso.
Las manifestaciones
iniciales son variadas
dependiendo de la línea
celular afectada, pero en
ultimo termino se
presentara pancitopenia.

182.  El pronostico es variable. El trasplante de
medula ósea es el tratamiento de elección
y se consiguen supervivencias a 5 años
mayores del 75%.