El documento proporciona información sobre una capacitación para facilitadores sobre vigilancia, prevención y control del cólera en República Dominicana. Describe la situación epidemiológica del cólera en el país, características del agente causal, grupos de alto riesgo, definiciones de caso, procedimientos de detección, intervenciones recomendadas como mejorar el abastecimiento de agua potable, lavado de manos y manejo de excretas, y la respuesta requerida de los servicios de salud incluyendo triage, rehidr

1. Capacitación para facilitadores sobre Vigilancia, prevención y control de Cólera

2. Antecedentes

3. Epidemia de cólera en las Américas Desde 1800, el cólera se ha diseminado en todo el mundo a través de 7 pandemias Epidemia inicial: enero 1991 Agosto 1991 Febrero 1992 Marzo 1993

4. Contexto insular A l 08 de noviembre se han registrado 8,138 casos de cólera, incluyendo 544 defunciones distribuidos en Artibonite, Central, Nord-Este, Nord y Oeste, siendo Artibonite el departamento con la mayor tasa de incidencia acumulada (49 casos/10.000 habitantes).

5. Cólera AGENTE: Vibrión cólera, Bacilo gram negativo, sobrevive a 22 o C. y 40 o C. RESERVORIO Humano enfermo o portador PUERTA DE SALIDA Ano - heces fecales Boca - vómitos VIA DE TRANSMISION Oral fecal a traves de consumo de agua y alimentos contaminados , PUERTA DE ENTRADA Boca HUESPED El ser humano

6. Caracter í sticas del C ó lera Signos y síntomas Diarrea liquida y frecuente, con o sin vómitos, con o sin deshidratación (rara vez fiebre). Las heces pueden tener apariencia de agua de arroz. Signos y síntomas cólera grave Los anteriores mas alteración de la conciencia, calambres, dolores musculares, convulsiones, alteraciones vasculares, renales y cardiacas, Manejo Reposición de líquidos según grado de deshidratación y antibioterapia especifica (ver protocolo) Prevención Consumo de agua y hielo seguros (hervida o clorada), higiene y preparación segura de los alimentos, deposición adecuada de las excretas lavado estricto de las manos (antes de preparar e ingerir los alimentos y después de ir al baño). No ingerir alimentos crudos incluyendo pescados y mariscos La vacunación actualmente no es recomendada.

7. Grupo de Población de Alto Riesgo CARACTERISTICA GRUPOS Edad Toda la población. Grupos vulnerables a enfermedad grave Niños menores de 5 años, embarazadas, adultos mayores y co-morbilidad. Exposición Laboral Proveedores de salud, obreros de los ayuntamientos, plomeros, agricultores y personal de limpieza. Otras exposiciones Manipuladores de cadáveres, usuarios de albergues, turistas, población que reside en áreas costeras, a orillas de lagunas, ríos o arroyos contaminados, colegios, escuelas públicas, recintos militares, personas privadas de su libertad.

8. Situación de riesgo

9. Incidencia de diarrea por 10,000 hab, sem 38-43 del 2010 Porcentaje de hogares segun fuente de agua para beber por provincias

10. Escenarios de intervención Frontera Dominico-Haitiana Zonas geográficas con déficit de servicios de abastecimiento de agua potable y sanitarios Resto del país

11. Capacidad de detectar y notificar

12. Escenarios de vigilancia Establecimientos de salud públicos y privados Puntos de entrada (pasos terrestres, puertos y aeropuertos) Hoteles Proveedoras de agua Centros educativos Centros de población cautiva (cárceles, albergues, estancias, hogares de ancianos, cuarteles, Casa de cuidado) Centros de trabajo Comunidad (fuentes informales, red comunitaria)

13. Definiciones Toda persona con más de 5 años de edad que presente evacuaciones liquidas profusas con o sin deshidratación con o sin vómitos, o Toda persona que muera por diarrea acuosa aguda Caso sospechoso de Cólera Todo caso sospechoso con aislamiento en heces del vibrio cholerae 01 positiva Caso Confirmado:

14. Procedimientos de detección Formulario no. 1 de notificación diaria Formulario no. 2 de notificación de caso sospechoso de cólera Notificación consolidada diaria: Formulario No. 1 Notificación inmediata de casos sospechosos: Formulario no. 2

15. Establecida la epidemia, los exámenes no son necesarios, Coprocultivo (de estar disponible). Exámenes adicionales se solicitaran en casos complicados. Toma de muestra para confirmación en pacientes hospitalizados según criterio epidemiológico Se debe tomar la muestra tan pronto como sea posible y antes de la terapia con antibióticos. Prueba de laboratorio

16. Toma de muestra: Materiales

17. Toma de muestra: Documentación Llenar formulario de envío de muestra 2.Rotular el tubo con el medio de Cary Blair

18. Toma de muestra: Protección Personal 3.Colocarse bata y delantal impermeable 5. Colocarse guantes en ambas manos 4.Lavarse las manos con agua y jabón antes de tomar la muestra

19. Toma de muestra: Hisopado 6. Abrir tubo que contiene el medio de Cary Blair 8. Luego colocar el hisopo utilizado en el tubo que contiene el medio de Cary Blair y llevar hasta el fondo. 9. Romper la parte del aplicador que sobresale del tubo y asegurar que la tapa esté bien enroscada. 7. Tomar un hisopo estéril e introducirlo en el recipiente donde se colecto la muestra de heces diarreicas

20. Embalaje y transporte de muestra Colocar en papel absorbente el tubo con el medio, luego en frasco o bolsa plástica y luego en termo cerrado sin pilas ni hielo, y ya esta listo para envío al laboratorio

21. Agua y saneamiento

22. Intervención: Agua potable Vigilancia intensificada de la calidad del agua en centros de salud y comunidad. Cuando el agua no cumpla las condiciones mínimas de calidad, la autoridad sanitaria debe proceder a recomendar a la población usar métodos de desinfección casera del agua Hervir el agua, al menos 1 minuto después de romper el hervor Usar cloro del colmado. 5 gotas por galón y esperar 30 minutos antes de consumir. Métodos de desinfección casera del agua

23. Recuerde que: Hervir el agua o usar cloro solo es efectivo cuando el agua no esta turbia. En tal caso debe colarla como se muestra en las laminas. Intervención: Agua potable

24. Como comprobar la calidad del agua? Con titulaciones de los ppm de cloro que tiene la misma y análisis microbiológicos Titulación de cloro Toma de Muestra Tomamos al menos 4 onzas (un vasito cervecero lleno) y lo tapamos bien. En un papel escribimos los datos de la muestra (ver ejemplo), donde colocamos nombre del lugar, fecha, hora, y quien tomo la muestra. Si tomamos muchas muestras en un mismo lugar, le colocamos n ú meros a cada una, por ejemplo: muestra1, muestra2, muestra3, etc. La hacemos llegar lo antes posible a laboratorio Se coloca agua hasta la marca (1 ½ pulgadas) Se agregan 5 gotas del qu í mico (ortotolidina) Se tapa y se agita Se colocan los tubitos ante una hoja de papel blanco y se observa el color resultante Si no tiene ninguna tonalidad, es que no contiene cloro en lo absoluto Si el color torna a amarillo hay que buscar cual color de la pizarrita se parece más al del agua del tubito y este será el resultado. Intervención: Vigilancia de calidad de agua de beber Cloro 1.0 3.0 1.5 0.5 0.3 6.8 8.2 7.8 7.6 7.2

25. Intervención: Lavado de manos

26. Intervención: manejo de excretas Las excretas cuando no son bien manejadas se constituye un factor de riesgo. Las excretas deben tratarse siempre antes de disponerla de manera final. Los vómitos o fluidos deben tratarse igual que las excretas El hospital deberá tener en la medida de lo posible un área exclusiva para tratamiento de pacientes con diarrea. Debe disponer de suficiente cloro para poder hacer la limpieza y desinfección como recomienda la guía. Manejo de las excretas y desechos de paciente que se sospecha tiene cólera Colocar una solución de cloro al 2%, esperar 10 minutos y luego descargar en inodoro o letrina Colocar una solución de cloro al 2%, después de cada descarga de la cubeta con heces .

27. Intervención: manejo de desechos Los desechos comunes que entran en contacto con materiales infecciosos se consideran contaminados Deben disponerse en fundas rojas y transportarse en carros o zafacones exclusivo para tales fines. Disponer estos materiales de la misma manera que los desechos biológicos. Se recomienda el uso de la mascara como una barrera para impedir al personal de limpieza comer o tocarse la boca con las manos mientras realiza sus labores. El personal que recoge estos desechos observara todas las medidas de bioseguridad recomendada para estos casos: guantes, delantal u overall, mascarilla, botas de hule (o zapato cerrado) ….

28. Repuesta de los servicios de salud

29. Aumento en el número de evacuaciones Vomita todo lo que ingiere Orina poco o no orina. Disminución del reflejo de succión (lactante) Letargia o inconsciencia Convulsiones Signos de alarma

30. Valoración de la características de la enfermedad Historia de la enfermedad Examen físico Valoración de estado de hidratación Sin deshidratación Con deshidratación Diagnostico clínico

31. Triage y referencia Utilidad del triage : priorizar la atención de los pacientes graves evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Todo paciente debe ser atendido en el lugar donde solicita atención y ofrecerle el tratamiento en su totalidad

32. Triage de casos Tipo de Usuario Referencia Diarrea sin signos de deshidratación Manejo ambulatorio (explicar uso de SRO, reconocimiento de signos de alarma, y cuidados en el manejo seguro de los vómitos y excretas, ver anexos) Diarrea con algún signo de deshidratación Centro de Salud Municipal o Provincial Diarrea con deshidratación grave. Niño (a) con desnutrición grave con o sin signos de deshidratación. Diarrea y co-morbilidad Centro de Salud de mayor nivel de complejidad (en caso no se haya podido canalizar via EV, transferir rehidratando con SRO por Sonda nasogástrica)

33. Diseño de área de atención de pacientes con cólera Mesa para RHO J J J J J J J J J J J Ingreso Mesa con deposito de agua segura y preparación de SRO Banca Zafacones ropa Otro material contaminado Salida de material contaminado Lavadero de patos Deposito de patos Banca Camilla de recepción Camillas sin ruedas Paño con cloro en el piso Vitrina para almacenar infusiones EV, SRO, etc Carro de medicamentos Lavamanos baños Lampara florescente potente

34. Como valorar el Estado de Deshidratación Paciente sin deshidratación Síntomas y signos Sin deshidratación Estado de conciencia Alerta Ojos Normal Lagrimas Presentes Boca y Lengua Húmedas Sed Ingesta normal de líquidos o rechazo Pliegue Cutáneo Retrocede inmediatamente Ritmo cardiaco Normal Pulso Normal Respiración Normal Llenado capilar Normal Extremidades Tibias Diuresis Normal o levemente disminuida

35. Como valorar el Estado de Deshidratación Paciente con algún grado deshidratación Síntomas y signos Con algún grado de deshidratación Estado de conciencia Normal, inquieto o irritable Ojos Levemente hundidos Lagrimas Disminuidas Boca y Lengua Secas Sed Sediento, bebe ávidamente Pliegue Cutáneo Retrocede en menos de 2 seg. Ritmo cardiaco Normal o taquicardia Pulso Normal o aumentada Respiración Normal a rápida Llenado capilar Ligeramente Lento Extremidades Frías Diuresis Disminuida (Oliguria)

36. Como valorar el Estado de Deshidratación Paciente con deshidratación grave Síntomas y signos Deshidratación grave Estado de conciencia Apatía, letárgica, inconsciencia Ojos Profundamente hundidos Lagrimas Ausentes Boca y Lengua Resecas Sed Incapaz de beber Pliegue Cutáneo Retrocede en más de 5 seg. Ritmo cardiaco Taquicardia, bradicardia en casos graves Pulso Débil Respiración Intensa o profunda Llenado capilar Lento Extremidades Muy frías, marmórea o cianóticas Diuresis Muy disminuida o anuria

37. Signos de deshidratación

38. Taquicardia, pulso débil o ausente. Hipotensión ortostática Hipotensión supina y ausencia de pulso palpable Coma Signos de shock hipovolemico

39. Diarrea por otros agentes Bacterianos (salmonelosis, shiguelosis) parasitarios (amebiasis) Virales (rotavirus y norovirus) Diagnostico diferencial V. cholerae

40. Rehidratación Plan A Plan B Plan C Antibioterapia para eliminar portador (solo en Plan B y C) Esquema para niños Esquema para embarazadas y mujeres lactantes Esquema para adultos Tratamiento de cólera

41. Antidiarreicos Antieméticos Diuréticos Corticosteroides Cardiotónicos Antibióticos Parenterales Medicamentos que no deben usarse:

42. Manejo de pacientes sin signos de deshidratación Conducta a seguir Referencia Interrogatorio y examen físico. Manejo ambulatorio ( Plan A) Iniciar hidratación con sales orales (SRO) Enseñar a la madre o cuidador las reglas del tratamiento en casa: Continuar alimentación y lactancia materna. Administrando frecuentemente sorbos en pequeña cantidad (al niño). Si hay vómitos espere 10 minutos y continuar lento con las SRO hasta que pare la diarrea. Ver pautas para el manejo de casos de cólera para estimar la cantidad de SRO a administrar. Regresar al servicio de salud: ante la presencia de algún signo de alarma.

43. Manejo de pacientes con algún signos de deshidratación Conducta a seguir Referencia Historia clínica detallada, examen físico cuidadoso, peso. Ingreso Plan B Durante las primeras 4 horas Administrar sales de rehidratación oral (SRO).  Si el paciente presenta vómitos suspender por 10 min. y luego continuar con sorbos pequeños hasta lograr tolerancia.  Enseñar al familiar como administrar SRO al paciente y vigilar que lo administre bien.  Evaluar cada hora cambios en el estado de deshidratación y diuresis  Registro y seguimiento de entrada y egresos de líquidos  Antibioterapia según el esquema.  Evaluar el estado del paciente después de 4 horas, según guía.

44. Manejo de pacientes con deshidratación grave Conducta a seguir Manejo Hospitalario Plan C Pesar al paciente de ser posible, principalmente niños. Canalice un acceso venoso seguro. De a cuerdo a la necesidad de líquidos es posible usar dos vías. Líquidos por vía endovenosa: Inicie rápidamente infusión EV con solución Lactato Ringer (de no disponer puede usarse solución salina fisiológica al 0.9% con el mismo esquema): 2. Evaluar continuamente al paciente, si persiste en deshidratación grave ≥ 2 horas después de iniciado el Plan C, Reinicie nuevamente Plan C. 3. Registrar la entrada líquidos y cuantifique los egresos para ajustar la rehidratación.

45. Manejo de pacientes con deshidratación grave (2) Conducta a seguir Manejo Hospitalario Plan C Si usted no puede administrar líquidos por vía EV: a). Coloque sonda naso gástrica (NG) e inicie rehidratación con SRO y refiéralo de inmediato al centro de salud más cercano de su provincia, continuando la administración de SRO. b). Administrar SRO por sonda NG a razón de 20 ml/ kg/hora. 1200 ml /h para un adulto promedio de . No usar sonda NG en paciente comatoso. 4. INICIAR TRO LO ANTES POSIBLE , EN CUANTO EL PACIENTE PUEDA BEBER. 5 . Aplique tratamiento antimicrobiano según el esquema que corresponda al paciente

46. Antibioterapia en Plan B y C Edad Medicamentos Dosis y Via Menores de 8 anos Primera opción Azitromicina 20mg/kg VO, dosis única Segunda opción Eritromicina 12.5mg/kg cada 6 horas, VO, durante tres (3) días Tercera opción Doxiciclina 2-4mg/kg VO en dosis única Mayores de 8 anos y adultos Primera opción Doxiciclina 300 mg en dosis única VO. Segunda opción Azitromicina 1gr V.O., dosis única. Embarazadas y lactantes Primera opción Azitromicina 1gr V.O., dosis única. Ó Segunda opción Eritromicina 500mg cada 6 horas V.O., durante tres (3) días

47. Paciente con vómitos persistentes o que no puede ingerir. Diarrea abundante y continua a pesar de hidratación oral. Alteración del estado de conciencia. Persistencia de deshidratación grave. Oliguria persistente o anuria Signos de shock o falla circulatoria Diarrea en paciente con co-morbilidad agregada. Niños desnutridos grave con diarrea. Convulsiones. Edema agudo de pulmón Criterios de ingreso

48. Deshidratación Severa Shock hipovol é mico Insuficiencia renal Hipopotasemia Hipoglucemia Convulsiones Insuficiencia cardiaca Edema agudo del pulmón. Complicaciones

49. Expansión de las áreas de atenci ó n Identificación de espacio fisico Zona de Triage, URO, Área de internamiento para paciente con deshidratación grave, preparación y manejo de líquidos, espacio para kit de medicamentos específicos para el manejo terapéutico En caso de sobrepasar la capacidad de internamiento se dispondrá de áreas libres, y disponer de carpas para ubicar los pacientes.

50. Gestión de medicamentos e insumos

51. Abastecimiento de un stock fijo a los establecimiento de atención Contar con la cantidad adecuada de los medicamentos e insumos médicos necesarios para el tratamiento del cólera de acuerdo al nivel de atención. Definir el esquema de manejo del cólera por nivel de atención El Almacén regional distribuirá los medicamentos e insumos a los establecimientos de salud Los establecimientos de salud recibirán los medicamentos y los almacenan separadamente del stock general y se utilizarán únicamente para casos de cólera.

52. Reabastecimiento del stock fijo a los establecimientos de atención Los almacenes regionales realizarán la reposición del stock fijo de acuerdo al pedido de los establecimientos de salud Los almacenes regionales serán abastecidos desde nivel central previa solicitud a la DDF-SRS Los SRS envirarán sus pedidos a la DDF- SRS los que serán revisados y atendidos en un plazo no mayor de 5 días. Las solicitudes de medicamentos y material gastable aprobadas por la DDF SRS serán remitidas a PROMESE-CAL para su atención. Las necesidades de otros materiales y equipos serán enviadas a la unidad de compra para su adquisición considerando su entrega en los almacenes regionales.

53. Procedimientos de limpieza y desinfección Colocar un paño embebido con solución de cloro al 0,2% en la entrada y salida de las áreas de atención a pacientes con Cólera para desinfectar los zapatos. En los derrames de vómitos o heces de pacientes con cólera, agregar solución con cloro al 1%, y luego de 10 minutos trapear con un suaper con solución clorada al 0,2%. Desinfectar las camillas con una solución de 0,2 de cloro. Use guantes cuando se necesite alcanzar y/o retirar un pato al paciente. Agregar solución de cloro al 2% al pato y eliminar el contenido en el sanitario Luego enjuagar el pato con una solución de cloro al 0,2%

54. Antes de decidir un traslado Los pacientes deben ser trasladados solo en casos muy especiales. Deben de ser tratados en el Centro de Salud donde esten diagnosticado. El traslado de un enfermo de colera, puede aumentar la diseminación de la enfermedad

55. Transportes Sanitarios Terrestre (Ambulancias u otros) En caso de movilizar un paciente sospechoso o probable, se adoptarán las siguientes medidas: Uso de guantes, mascarillas y ropa protectora por el personal de Salud para el contacto con el paciente y sus secreciones (Ver Ficha Técnica de EPP)

56. Transportes Sanitarios Terrestre (Ambulancias) El personal que realiza la limpieza debe de utilizar guantes de hule y ropa desechable mientras se limpia el interior de la unidad, así como mascarillas . No se tocarán los ojos con las manos hasta que no concluyan el trabajo y se desinfecten las manos. Durante el transporte del paciente, no deben realizarse actividades personales (comer, beber, aplicación de cosméticos, manipulación de lentes de contacto).

57. GUIA PARA LA LIMPIEZA DE TRANSPORTE DURANTE EL COLERA Limpieza Desinfectante Equipo de Protección Observación limpieza de desinfección rutinaria Solución Clorada al 0.2% =1 taza en media cubeta de agua (dejar reposar) Luego de 20 minutos limpiar con solución clorada (no ligar con otros detergente o desinfectante) y cerrar la unidad Use guantes y botas de hule, mascarillas y batas desechables No permitir la entrada de personal no autorizado al área de limpieza. No permitir la entrada de animales en el entorno de las unidades. Lavarse las manos luego de terminar el procedimiento

58. Desinfecci ó n de material infeccioso derramado Limpieza Desinfectante Equipo de Protección Observación Derrame de material biológico e infeccioso Cubrir la sustancia derramada con material absorbente (papel de toalla o papel periódico). Remover el material absorbente y colocarlo en fundas para material infeccioso- Aplicar solución clorada al 0.2% sobre el derrame y sobre el material absorbente esperar 20 minutos. Limpiar nuevamente el área contaminada. Use guantes y botas de hule, mascarillas y batas desechables Depositar el material removido en el contenedor para materiales contaminados Lavar las manos después del procedimiento

59. Manejo de cadáveres en el establecimiento de salud. Los cuerpos deben ser transportados tan pronto sea posible para la morgue envueltos en una sabana El personal que manipula los cadáveres debe utilizar equipos de protección personal: guantes, botas de hule y delantal de plástico y lavar las manos luego de terminado el trabajo. Envuelva el cuerpo en una funda para cadáver y selle la funda. Donde no exista funda disponible, envolver el cuerpo con una sabana remojada en una solución al 2% de cloro.

60. Manejo de Cadáveres…. Prevenir el contacto directo entre el cuerpo y los familiares: los cuerpos pueden ser entregados a los familiares en cajas completamente cerradas, y mantener así durante el velatorio. Recomendar al familiar, enterrar lo antes posible y no brindar alimentos ni bebidas en el velatorio El medio de transporte debe pasar por desinfección luego de transportar un cadáver si hay derrame de fluidos. Utilizar para esto una solución clorada al 0.2%.

61. Comunicación social

62. Intervención: Comunicación Nacional Ministro de Salud Pública. Provincial Responsables de las Direcciones Provinciales de Salud o personal designado. Comunitario Presidentes de estructuras comunitarias de apoyo u otros lideres elegido por la comunidad Vocería Difusión de mensajes

63. Beneficios Da un aspecto humano a su organización y se conecta con su público de manera efectiva. Remueve las barreras psicológica entre el público Construye confianza y credibilidad para la organización. Características de la vocería Herramientas Notas técnicas y/o alerta epidemiológicas nacionales e internacionales Boletín epidemiológico local y nacional Plan de emergencia y documentos técnicos relevantes

64. Cual es la necesidad/oportunidad de comunicación? Que necesitamos hacer? Que materiales/intervenciones necesitamos desarrollar? Como hacer que las cosas sucedan? Como saber si las tareas y resultados se están cumpliendo? Como planificamos para continuidad? Seis preguntas claves

65. El proceso estratégico Objetivo principal : actitudes mejoradas, aumento de conocimiento y aptitudes para la toma de decisión a favor de medidas de prevención y control del Cólera en las diferentes fases. Proporcionarles a la gente, proveedores y usuarios de servicios de salud y otros servicios, las herramientas para tomar acciones en la prevención de enfermedad y muerte, perdida económica

66. Audiencias y escenarios Familias hogar Población general espacios de encuentro/comunidad Trabajadores lugares de trabajo Escolares centros educativos Personal de salud centros de salud Viajeros puertos y aeropuertos

67. Tipos de materiales y medios Materiales Audiovisuales: Spot, videos y cuñas radiales Impresos Afiches, cartillas, manuales Medios Prensa escrita, radial y televisiva Perifoneos Visitas domiciliarias Talleres