Gestión de calidad

1. ACREDITACIÓN
Servicio Departamental de Salud (SEDES)
Unidad de Gestión de Calidad

2. CALIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION

3. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ACREDITACION
Definición.
• La Acreditación es el resultado de un proceso de evaluación
continuo, dinámico, obligatorio y confidencial, que en base a
estándares establecidos evalúa estructura, procesos y resultados de
la atención a los pacientes y de la gestión de los establecimientos de
salud, con el fin de promover la calidad en la oferta de servicios en
condiciones de confiabilidad.

4. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTANDARES DE ACREDITACION
Los estándares son patrones referenciales de calidad
utilizados para evaluar condiciones que deben cumplir los
establecimientos de salud, se constituyen en la base del
Programa de Acreditación…..

5. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
3. ATENCIÓN AL PACIENTE (AAP)
2. EVALUACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE (EDP)
1. ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD
DE LA ATENCIÓN (ACA)

6. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
1. Gobierno, liderazgo y dirección del
establecimiento(GLD)
2. Formación y calificación del personal (FCP)
3. Gestión y mejora de la calidad (GMC)
4. Sistema de vigilancia epidemiológica en
establecimientos de salud (SVE):
a. Prevención y control de las infecciones relacionadas
con establecimiento de salud (CIES)
b. Manejo de residuos generados en establecimientos
de salud (MRES)
c. Bioseguridad (BIOS)
d. Gestión de la información (GIN)
5. Gestión y seguridad de las instalaciones (GSI)

7. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
• Estándares Obligatorios. (Negrillas)
Son de cumplimiento obligatorio. Protegen los derechos
fundamentales del paciente y su familia.
Apoyan un entorno seguro y reducen los riesgos en el proceso
de atención.
• Estándares Opcionales.
Miden servicios, procesos o actividades que no son comunes a
todos los establecimientos.
CLASIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

8. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
AAP.5 El establecimiento cuenta con personal de enfermería
organizado en cumplimiento a normas vigentes (OBLIGATORIO)
EPF.1.1 Se evalúan las necesidades educativas de cada paciente y
se registran en su expediente clínico. (OPCIONAL)
CLASIFICACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

9. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
PROPÓSITO
El propósito describe los estándares de evaluación y su
importancia en el proceso de atención al paciente y de gestión
del establecimiento, argumentando de manera técnica la
necesidad de estandarizar los procesos que deben aplicarse y
cumplirse para mejorar la calidad.

10. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas
tienen prioridad en su evaluación y tratamiento. (OBLIGATORIO)
PROPÓSITO
• Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas se evalúan y se
tratan tan rápido como sea posible. Estos pacientes son explorados
por un médico antes que los pacientes menos graves, reciben
servicios diagnósticos lo antes posible e inician el tratamiento para
cubrir sus necesidades.
• El establecimiento determina criterios y prepara al personal para
identificar a los pacientes con necesidades inmediatas y para dar
prioridad a su tratamiento.

11. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
PARÁMETRO DE EVALUACIÓN
• Es el elemento que permite evaluar el cumplimiento del estándar.
• Fueron seleccionados en torno a funciones importantes , comunes en
todos los establecimientos de salud de acuerdo a su nivel de
complejidad…
• Los estándares de evaluación tienen uno o más parámetros de
evaluación.

12. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
PARÁMETRO DE EVALUACIÓN
Es el instrumento, elemento o mecanismo que permite verificar el
cumplimiento de los parámetros de evaluación.
Revisión de documentos institucionales.
 Observación (aspectos generales de atención en salud).
 Entrevista (personal, pacientes, familiares).
Cada parámetro de evaluación tiene uno o más medios de verificación.

13. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas
tienen prioridad en su evaluación y tratamiento. (OBLIGATORIO)
PARAMETROS DE EVALUACION MEDIOS DE VERIFICACION
1.- El Establecimiento ha determinado criterios para
dar prioridad a los pacientes con necesidades
inmediatas.
- Protocolos de Atención de Emergencias
- Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos.
2.- Se prepara al personal para poner en practica
estos criterios
- Lista de participantes a programa d
capacitación.
- Entrevista al personal que participó en el
programa de capacitación.
3.- Se da prioridad a los pacientes sobre otros según
la urgencia de sus necesidades.
- Observación en el Servicio.
- Entrevista al personal.

14. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
DICTAMEN DE ACREDITACION
• A partir de la verificación de los estándares obligatorios y opcionales,
teniendo en cuenta el conjunto de la información, el equipo
evaluador debe concluir en una decisión taxativa sobre el resultado
de la evaluación del establecimiento y si procede o no la
acreditación.
• La acreditación de establecimientos de salud, contemplará los
siguientes resultados:

15. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO
Cuando cumple todos los estándares obligatorios de la Guía de
Evaluación y Acreditación de Establecimientos de Salud.

16. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA
Cuando cumple con todos los estándares obligatorios y
opcionales de la Guía de Evaluación y Acreditación de
Establecimientos de Salud.

17. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO
• Cuando cumple entre el 75% y 99% de los parámetros de
evaluación obligatorios.
• El establecimiento deberá elaborar y cumplir en un plazo
determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de los
estándares obligatorios.

18. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO
• Cuando cumple menos del 75% de los parámetros de evaluación
obligatorios.
• El establecimiento deberá elaborar y cumplir en un plazo
determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de los
estándares obligatorios.

19. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
PROCESO DE ACREDITACION
• Los establecimientos de salud que se incorporan al proceso de
acreditación deben seguir los siguientes pasos:
1 ) CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS BÁSICOS.
2 ) AUTOEVALUACIÓN.

20. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
1 ) CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS BÁSICOS
• Son las condiciones mínimas referidas a accesibilidad,
infraestructura y servicios básicos que deben estar presentes en
forma obligatoria antes de iniciar un proceso de acreditación.
• Se verificarán en el proceso de autoevaluación.

21. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
REQUISITOS BASICOS
• Por lo menos 1 año de funcionamiento.
• Señalización interna y externa.
• Buenas condiciones de infraestructura: paredes pintadas y limpias, no descascaradas o con
revoque deteriorado, sin humedad ni goteras.
• Superficies lisas en áreas de circulación restringida.
• Ausencia de polvo, basura, animales domésticos y vectores.
• Ausencia de escombros, muebles y equipos dados de baja en dependencias y terrenos aledaños.
• Disponibilidad de servicios básicos: energía eléctrica, agua potable, medios de comunicación.
• En hospitales de segundo y tercer nivel, tanques de reserva de agua y motor auxiliar de energía
eléctrica.
• Personal con identificación, uniforme pulcro y limpio.
• Facilidad de circulación vertical de camillas y sillas de ruedas en establecimientos de más de una
planta.

22. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
GUÍA DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
• Es el proceso de evaluación interno que debe llevar adelante el
establecimiento, previo a la solicitud de acreditación.
• El resultado de la autoevaluación debe ser satisfactorio para
solicitar la acreditación.
• La autoevaluación permite obtener el diagnóstico de la situación
real del establecimiento para implementar el plan de mejora.

23. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
GUÍA DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

24. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
NIVEL I
OBLIGATORIO OPCIONALES NO APLICA
131 53 102
286
NIVEL III
OBLIGATORIOS OPCIONALES
245 41
286
NIVEL II
OBLIGATORIOS OPCIONALES NO APLICA
241 41 4
286

25. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ESTANDAR
PARAMETROS DE EVALUACION MEDIOS DE VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1. Para estandarizar el
proceso de admisión se
utilizan normas y
procedimientos.
verificar existencia de:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
• Reglamento de Vigencia de Derechos en la
Seguridad Social
• Reglamento de admisión de los seguros
públicos vigentes
2. El personal conoce y
sigue las normas y los
procedimientos. • Entrevista al personal del área de admisión
3. La admisión urgente de
pacientes se regula a través de
normas y procedimientos.
Verificar en:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
ACA 1.1 El establecimiento tiene un
proceso de
admisión de pacientes.
(OBLIGATORIO )

26. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
- FORMA INCORRECTA DE CALIFICAR LOS PARÁMETROS DE EVALUACIÓN.
- No existe ponderación para obtener un resultado porcentual.
ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisión de pacientes.
(OBLIGATORIO
PARAMETROS DE EVALUACION MEDIOS DE VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1. Para estandarizar el proceso
de admisión se utilizan normas y
procedimientos.
Verificar existencia de:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
• Reglamento de Vigencia de Derechos
en la Seguridad Social
• Reglamento de admisión de los seguros
públicos vigentes

2. El personal conoce y sigue
las normas y los procedimientos. • Entrevista al personal del área de
admisión 
3. La admisión urgente de
pacientes se regula a través de
normas y procedimientos.
Verificar en:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
X

27. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ACÁ 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisión de
pacientes. (OBLIGATORIO)
PARAMETROS DE EVALUACION MEDIOS DE VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES
1. Para estandarizar el proceso
de admisión se utilizan normas y
procedimientos.
Verificar existencia de:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
• Reglamento de Vigencia de Derechos en
la Seguridad Social
• Reglamento de admisión de los seguros
públicos vigentes
80
Falta el manual de
procesos
2. El personal conoce y sigue
las normas y los procedimientos. • Entrevista al personal del área de admisión 100
3. La admisión urgente de
pacientes se regula a través de
normas y procedimientos.
Verificar en:
• Manual de Organización y Funciones
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
50 Falta manual de procesos
CALIFICACIÓN SOBRE 100 PUNTOS
PONDERANDO MEDIOS DE VERIFICACIÓN.

28. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION
ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisión de pacientes. (OBLIGATORIO)
Parámetros de evaluación Medios de verificación SI NO Observaciones
1. Para estandarizar el proceso de admisión se utilizan normas
y procedimientos.
• Manual de Organización y Funciones
100
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos 0 X No existe el manual de procesos
• Reglamento de Vigencia de Derechos en
la Seguridad Social No aplica
• Reglamento de admisión de los seguros
públicos vigentes 100
2. El personal conoce y sigue las normas y los procedimientos. • Entrevista al personal del área de
admisión 100
3. La admisión urgente de pacientes se regula a través de
normas y procedimientos.
Verificar en: •Manual de
organización y funciones 100
• Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos 0 X No existe el manual de procesos
4. La observación de pacientes se regula a través de normas y
protocolos.
• Verificar existencia de Normas y
Protocolos de atención 100
5. Cuando no hay espacio disponible en el servicio o unidad, la
gestión de los pacientes se regula a través de las normas y los
procedimientos establecidos.
Verificar existencia de:
•Manual de Procesos, Operaciones y
Procedimientos
0 X No hay manual de procesos
• Formulario de Referencia 0 X Falta formulario de referencia
TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 55,5

29. UNIDAD DE GESTIÓN DE CALIDAD - ACREDITACION

30. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION
PORCENTAJE LOGRADO 54 %

31. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION

32. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION

33. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION

34. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION

35. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION
ACCIONES PARA AUTOEVALUAR

36. UNIDAD DE GESTION DE CALIDAD – ACREDITACION
RECOMENDACIONES PARA CALIFICAR

37. GRACIAS POR LA
ATENCIÓN