Este documento describe los procedimientos para realizar auditorías de calidad en la atención de salud en Perú. Explica las etapas del proceso de auditoría, que incluyen planificación, ejecución, elaboración de informes y seguimiento de recomendaciones. También describe los roles de las diferentes instituciones de salud en el proceso de auditoría y las disposiciones específicas para cada nivel del sistema de salud.

1. AUDITORÍA DE LA CALIDAD
DE ATENCIÓN EN SALUD
N.T. Nº 029-2005/DGSP-V.01
RM N° 474-2005/Minsa

2. ESQUEMA DE LA NORMA TÉCNICA
DEFINICIONES
ORGANIZACION
ACTIVIDADES
PRINCIPIOS

3. ESQUEMA DE LA NORMA TECNICA
ETAPAS
PROCEDIMIENTOS
APLICACIÓN
ESPECIFICAS
FINALES

4. I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA
PLANEAMIENTO
SEGUIMIENTO
EJECUCIÓN
ELABORACIÓN
DEL INFORME

5. 1.
PLANEAMIENTO
• Modo en que se realizarán las PRUEBAS
TÉCNICAS que permitan obtener las
EVIDENCIAS DE AUDITORÍA.
• Definir los RECURSOS principalmente:
– Económicos (costo de la auditoría)
– Logísticos, y de
– Personal especializado
• Formular el Plan y el Programa de
Auditoría.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

6. 1.
PLANEAMIENTO
• Plan de Auditoría de la Calidad de Atención
en Salud: Auditoría de Oficio.
– 70% de los recursos de tiempo y personal.
– Evaluar los procesos de atención,
cumplimiento de normas y procedimientos.
– Identificar y prevenir los riesgos
asistenciales y administrativos.
• Auditoría de Casos.
– 30% de tiempo restante, según
requerimiento.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

7. 1.
PLANEAMIENTO
• Información de auditorías anteriores.
• Sobre la materia: organización,
funciones, normas, planes, programas.
• Procesos de atención del EESS.
• Definir la norma contra la cual se
realizará la Auditoría.
• Definir Equipo Auditor.
• Capacitar y/o entrenar al equipo.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

8. 1.
PLANEAMIENTO
• Establecer los criterios para
evaluar en base a los
requerimientos del sistema.
• Elaborar las listas de verificación
en base a las normas seleccionadas.
• Establecer las fechas de acuerdo
con los auditados.
• Elaborar el plan definitivo de
auditoría.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

9. 2.
EJECUCIÓN
• Auditar de acuerdo al plan y
registrar la información obtenida.
• Verificar la información.
• Analizar en equipo los resultados
conforme avanza la auditoría.
• Proveer de retroalimentación a los
auditados.
• Preparar un informe preliminar.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

10. 2.
EJECUCIÓN
• Auditoría de Caso Interna de la Calidad
de la Atención en Salud (A.C.Int.).
– Primera Instancia.
• Auditoría de Caso Externa de la Calidad
de la Atención en Salud (A.C.Ext.).
– Segunda Instancia.
– Cuando el Informe de Auditoría de
Caso Interna no cumple los
“Requisitos de Calidad del Informe de
Auditoría de Caso”.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

11. 2.
EJECUCION
• Auditoría de Caso Dirimente de la
Calidad de la Atención en Salud
(A.C.Dir.).
– Cuando el Informe de Auditoría de
Caso Externa no cumple los
“Requisitos de Calidad del Informe de
Auditoría de Caso”.
– Da por concluida la vía administrativa
para efectos de la Auditoría de Caso
de la Calidad de la Atención en Salud.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

12. 2.
EJECUCION
• Niveles de Evaluación de la Calidad
del Informe de Auditoría de Caso.
– Auditoría de Caso Interna:
• Jefe del Comité de Auditoría.
• Coordinador de Auditoría de la
Calidad.
• Director del EESS.
• Coordinador de Auditoría de la
Calidad – Red.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

13. 2.
EJECUCIÓN
• Niveles de Evaluación de la Calidad del
Informe de Auditoría de Caso.
– Auditoría de Caso Externa:
• Jefe del Comité de Auditoría.
• Coordinador de Auditoría de la
Calidad.
• Director de la Red/Geresa.
• Coordinador de Auditoría de la
Calidad – Geresa.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

14. 2.
EJECUCION
• Requisitos para Establecer la Procedencia de
una Auditoría de Caso.
1. Corresponde a una Atc brindada en un
EESS y/o servicio médico de apoyo y tiene
fuentes de Auditoría en el mismo.
2. Tiene implicancias en la política de la
organización (favorece el proceso de
mejora continua dentro de la
organización).
3. Fue presentado como reclamo, solicitud o
queja referida a la prestación de SsSs.
4. Forma Parte de un Plan Anual de Auditoría.
• Debe cumplir los dos primeros requisitos mas uno del 3ro.
o 4to. requisito.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

15. 2.
EJECUCION
• Requisitos de Calidad del Informe de
Auditoría.
• Debe cumplir los 6 parámetros
establecidos.
1. Observa la NT de Auditoría de la
Calidad de la Atención en Salud.
2.Está orientado a la mejora
continua de los procesos, no a
acciones de carácter punitivo.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

16. 2.
EJECUCION
3. En relación a las observaciones (hallazgos):
– Cada uno de los hallazgos tiene su
correspondiente conclusión.
– Cada conclusión deriva en una o más
recomendaciones de mejora de hallazgos.
– Cada recomendación consta de 3 partes:
• El cargo de la Auditoría a la que va
dirigida.
• Lo que se recomienda, precisando las
acciones a seguir.
• El plazo que se otorga para su
cumplimiento.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

17. 2.
EJECUCION
4. El Informe esta redactado de forma
ordenada, de acuerdo a la NT, está
en lenguaje sencillo y objetivo.
5. El Informe es completo (audita
todos los aspectos pertinentes
sobre el caso).
6. Utiliza todos los criterios de
Auditoría necesarios y pertinentes.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

18. 2.
EJECUCION
• Sobre los Plazos:
– Para iniciar una Auditoría se evalúa la pertinencia,
según los requisitos, entre el Responsable de Calidad
y el Coordinador del Comité de Auditoría, dentro de
las 24 horas de registrada la queja o denuncia.
– La HCL debe devolverse al EESS en un plazo no mayor
de 72 horas. Puede ser solicitada las veces
necesarias.
– El Jefe del EESS debe proporcionar al Comité de
Auditoría las otras fuentes requeridas dentro de las
48 horas de efectuada la solicitud.
– Para la Auditoría Interna: 30 días útiles.
– Para la Auditoría Externa: 45 días útiles.
– Para la Auditoría Dirimente: 150 días útiles.
– Cuando se devuelve el Informe al Comité de
Auditoría, por única vez: 7 días útiles.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA
AUDITORIA

19. DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PROCESOS DE
LA AUDITORIA DE CASO EN SALUD
Solicitud de
Auditoría de Caso
¿Procede?
Proceso
correspondiente
Auditoría de Caso
Interna
El IACI cumple con los
criterios de calidad?
Elevar IAC y
seguimiento de
recomendaciones
Archivar el
caso
Fue devuelto al
CA Interna?
Auditoría de Caso
Externa
Comité de
Auditoría Mejora
la Calidad del IAC
Devolución a
Comité de
Auditoría Interna
por única vez
NO
SI
NO
SI
SI
NO

20. DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PROCESOS DE LA
AUDITORIA DE CASO EN SALUD
Auditoría de Caso
Externa
El IACE cumple con los
criterios de calidad?
Elevar IAC y
seguimiento de
recomendaciones
Archivar el
caso
Fue devuelto al
CA Externa?
Comité de
Auditoría Mejora
la Calidad del IAC
Devolución a
Comité de
Auditoría Externa
por única vez
Auditoría Dirimente
Elevar el IACD y
seguimiento de
recomendaciones
Archivar el
caso
1. IACI: Informe de Auditoría de
Caso Interna.
2. IACE: Informe de Auditoría
de Caso Externa.
3. IAD: Informe de Auditoría de
Caso Dirimente.
4. Comité de Auditoría.
NO
SI
NO
SI

21. 3.
ELABORACIÓN
DEL
REPORTE/INFORME
FINAL • Ajustar el reporte/informe preliminar
incluyendo los cambios.
• Precisar en las conclusiones los hechos
hallados y al personal involucrado en la
atención o situación auditada.
• Recomendar cuando el caso lo amerite que
la Dirección de la organización solicite
intervención del Órgano de Control
Institucional o del Comité de Ética de los
Colegios Profesionales u otras. Igualmente
el auditor podrá otorgar una felicitación
en caso de resultados satisfactorios.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

22. 3.
ELABORACION
DEL
REPORTE/INFORME
FINAL
• Ajustar el reporte/informe
preliminar incluyendo los cambios.
• Elevar el informe debidamente
firmado por los responsables al
jefe inmediato superior.
• Documentar el proceso total para
su archivamiento especial y uso
posterior, previo foliado y
ordenamiento de papeles de
trabajo.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

23. 4.
SEGUIMIENTO
DE
RECOMENDACIONES
• Obtener las recomendaciones
derivadas de la Auditoría.
• Verificar la implementación de las
medidas recomendadas, de acuerdo
a los plazos señalados.
• Elaborar y presentar el informe de
seguimiento.
I. ETAPAS DEL PROCESO DE LA AUDITORIA

24. 1.
AUDITORIA
DE
CASO
II. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE AUDITORIA

25. 2.
DE
LA
CALIDAD
DE
LOS
REGISTROS
ASISTENCIALES
II. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE AUDITORIA

26. INSTANCIAS
III. APLICACIÓN Y RESPONSABILIDADES
• Dirección General de Salud de las
Personas.
• Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.
• Direcciones Regionales de Salud.
• Direcciones de Redes de Salud.
• Dirección de Establecimientos de Salud.
• Oficina o Unidad de Gestión de la
Calidad.
• Comité de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud.

27. IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
COMITÉ DE
AUDITORIA
INSTITUTOS
HOSPITALES II
HOSPITALES III
DECS / DGSP
DIRESA / GERESA
DIRECCION RED
MICRORRED

28. IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
GERESA OGC RED
Plan de Auditoría Capacitación al
Personal
Verificación por
Muestreo
Seguimiento de
Recomendaciones
Implementación de
Proyectos de Mejora

29. 1.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• Dirección Los EESS del Minsa de
diferente nivel de complejidad
realizan las auditorias de la
calidad de atención en salud,
presentando los productos de
auditoria al nivel inmediato
superior (RED / DISAS /
DIRESAS); con organización de
Comités de Auditoría hasta el
nivel de Microrredes.

30. 2.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• En el caso de los Institutos
Especializados los productos de
auditoria, serán remitidos a la
DECS–DGSP.
• Las actividades referidas a la
aplicación de la presente norma son
aplicables a EESS de II y III
Nivel. Para EESS del I Nivel, estas
funciones competen al Responsable
de la Microrred.

31. 3.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• La RED / DIRESA / DISA a
través del área de calidad,
tiene a su cargo la elaboración
de un plan de trabajo para
difundir, impulsar y facilitar la
implementación de la
AUDITORÍA DE LA
CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD.

32. 4.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• Asimismo, aprueba el Plan de
Auditoría de la Calidad de
Atención, Plan de Capacitación, la
verificación por muestreo de la
calidad y contenido de los Reportes
/ Informes de Auditoria,
seguimiento de recomendaciones e
implementación de proyectos de
mejora en los EESS, en base a las
debilidades halladas.

33. 5.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• La DIRESA/DISA conformará
un Comité Auditor para la
realización de auditorias
programadas, de casos
especiales y de dirimencia.
• La RED da cuenta y mantiene
permanente contacto con la
DIRESA/DISA de su ámbito y
esta a su vez con la DGSP.11

34. 6.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• La DGSP, a través de la DECS, tiene a
su cargo la elaboración, revisión y
actualización de las normas
correspondientes.
• Elaboración de un Plan Nacional de
Evaluación de la implementación de la
norma, asistencia técnica, verificación
por muestreo de los Reportes/
Informes, la supervisión, evaluación y la
implementación de mecanismos para el
mejoramiento.

35. 7.
IV. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
• La Dirección Ejecutiva de Calidad en
Salud puede conformar un Comité
Auditor para la realización de
auditorias programadas o especiales a
solicitud de partes o aquellas que el
nivel superior le indique. Asimismo,
puede solicitar la ejecución de
auditorias a las DIRESAS / DISAS,
Institutos Especializados o a los
establecimientos de salud en casos
especiales.

36. 1.
V. DISPOSICIONES FINALES
• La presente norma técnica deberá
ser revisada y actualizada cada dos
años o antes, de requerirse
• Las disposiciones específicas en lo
que corresponda, se podrán aplicar
a otros establecimientos de salud
públicos y privados de acuerdo a su
organización y necesidades.

37. 2.
V. DISPOSICIONES FINALES
• La oficina de calidad en
entidades del Estado, en
cuanto el caso lo requiera
solicitará a través de la
Dirección del establecimiento
la participación del Órgano de
Control Institucional.

38. 3.
V. DISPOSICIONES FINALES
• En las Auditorías de Casos, con la
finalidad de mantener la debida
confidencialidad se deberá
utilizar una codificación AD-HOC
que incluya al Nº de Historia
Clínica y del personal involucrado,
siendo el Coordinador de
Auditoría el responsable de su
administración.

39. ANEXO 1
MODELO DE INFOME DE AUDITORIA
DE CASO
1. Antecedentes
2. Origen de la Auditoria
3. Tipo de Auditoria
4. Alcance de la Auditoria
5. Información Clínica
6. Observaciones
7. Conclusiones
8. Recomendaciones

40. ANEXO 1
MODELO DE REPORTE DE AUDITORIA DE
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
1.Antecedentes
2.Origen de la Auditoria
3.Tipo de Auditoria
4.Alcance de la Auditoria
5.Objetivos
6.Metodología
7.Resultados
8.Conclusiones
9.Recomendaciones

41. ANEXO 1
MODELO DE REPORTE DE AUDITORIA DE
LA CALIDAD DE LA ATENCION
Fichas e instructivos referenciales para la
realización de Auditorías:
• Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de los
Registros de Consulta Externa.
• Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de
Consulta Externa.
• Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de la
Atención de Hospitalización.
• Ficha e Instructivo de Auditoría de Paciente
Fallecido.
• Ficha e Instructivo de Auditoría de la Calidad de
Atención de Emergencia.

42. GRACIAS…