Este documento presenta el caso de un paciente con síndrome de dumping refractario tras una gastroduodenostomía Billroth I que fue tratado con éxito mediante nutrición enteral a través de una gastrostomía. El paciente toleró bien la nutrición enteral continua a través de sonda nasoyeyunal y luego gastrostomía, lo que revirtió sus síntomas y mejoró su estado nutricional. La nutrición enteral continua eliminó el "efecto bolo" de las comidas y corrigió las anomalías metabólicas asociadas

1. Nutrición enteral por
gastrostomía en paciente
Introducción
El Síndrome de Dumping es una complicación frecuente derivada de la cirugía bariátrica y
esofagogástrica. Las alteraciones anatómicas a nivel gástrico y la interferencia en la inervación
intrínseca producen un vaciamiento gástrico rápido y permiten el paso rápido del alimento no digerido
hacia el lumen intestinal. Existen múltiples signos y síntomas dentro de esta entidad, que se pueden
categorizar como Síndrome de Dumping precoz o tardío en función del tiempo de aparición de la
clínica tras la ingesta.
La prevalencia del Síndrome de Dumping varía en función del tipo y extensión de la cirugía y según
las series se describe entre el 20 y más del 50% de los pacientes intervenidos.
La clínica derivada puede perdurar a lo largo de los años tras la cirugía y en función de la severidad
y la frecuencia de la misma, limita en gran medida la calidad de vida de los pacientes intervenidos.
Os presentamos el caso clínico de un paciente sometido a cirugía esofagogástrica con un Síndrome
de Dumping refractario y el manejo ulterior en nuestro centro hospitalario.
Presentación del caso (antecedentes,
enfermedad actual y exploración física)
Se trata de un varón de 57 años remitido a consulta de Nutrición clínica por Síndrome de Dumping
precoz.
Entre sus antecedentes personales destaca: Reacción adversa a Amitriptilina, Tobramicina y
Latanoprost/Timolol en colirio. Fumador activo de 20 cigarrillos al día. Consumidor actual de cerveza,
Hepatopatía crónica posiblemente enólica y
pancreatitis crónica posible enólica. Intervenido de Billroth I por ulcus gástrico hace 20 años.
En tratamiento domiciliario inicial:
Kreon® 25000 (Amilasa, Lipasa, Proteasa) 2-2-1-2-1, loperamida a demanda (2-6 u¡según
deposiciones) y omeprazol.
Enfermedad actual:
Derivado a consulta de Nutrición Clínica desde Digestivo en marzo de 2017 por Síndrome de
Dumping desde intervención por ulcus gástrico mediante Billroth I en 1995, que ha ido empeorando
a lo largo de los años.

2. El paciente presenta clínica sugestiva de dumping precoz que no relaciona con alimentos específicos.
Presenta unas 6-8 deposiciones diarreicas al día y episodios sincopales con pérdida de consciencia,
cada vez más frecuentes, entre 5 y 30 minutos después de las comidas, con medición de glucemia en
límites normales.
Esta clínica ha ido limitando la calidad de vida del paciente, impidiéndole la salida del domicilio y
asignándole una incapacidad laboral del 75%.
Desde su valoración se trata con medidas nutricionales (ajuste dietético, dieta fraccionada baja en
carbohidratos de rápida absorción) por parte de la
nutricionista de la unidad y diferentes fármacos propuestos por los servicios de Digestivo y
Endocrinología: Acarbosa, Beclometasona dipropionato, Amitriptilina, Resincolestiramina,
Fentanilo en parches, Liraglutide, Octreotido (en presentación corta y LAR) sin mejoría clínica
significativa.
Se valora por parte de Cirugía esofagogástrica y se propone ampliar cirugía y reconvertir en
gastrectomía en Y de Roux sin asegurar mejoría de sintomatología.
Dado el empeoramiento ponderal y clínico progresivo, la limitación de su vida diaria, la ausencia de
mejoría de la sintomatología con medidas conservadoras y la ausencia de garantía de mejoría con
cirugía, se propone al paciente nutrición enteral, inicialmente con sonda nasoyeyunal para comprobar
tolerancia a la misma.
Ingresa en mayo 2018 para probar soporte nutricional enteral.
Exploración física:
Peso habitual: 64 kg. Peso marzo 2017: 58 kg, peso abril 2018: 58.5 kg, Al ingreso (mayo 2018):
Peso: 54.4 kg. Talla 1.62 m, IMC 20.73 kg/m2. 15.6% peso perdido. Vigil. Orientado. Buena
hidratación y perfusión periféricas. Eupneico.
Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: buena ventilación en ambos
campos pulmonares. Abdomen: blando, depresible, hepatomegalia no dolorosa de 2-3 traveses.
Extremidades inferiores: sin edema.
Pruebas complementarias
• TAC abdomino-pélvico 2017: Hemangioma sin cambios en segmento 3 hepático.
Quiste hidatídico en segmento 6. No se aprecian otras lesiones focales hepáticas.
Bazo, páncreas, suprarrenales y ambos riñones sin hallazgos significativos. No
se objetiva colelitiasis. Colédoco prominente, sin dilatación de la vía biliar, sin
cambios con respecto estudios previos.
• No se aprecian adenopatías retroperitoneales ni pélvicas de tamaño valorable.
No se objetiva líquido libre. Apéndice retrocecal.
• Analítica sanguínea inicial ingreso tras inicio de Nutrición enteral (mayo de 2018):
Glucosa 101 mg/dL, Creatinina 0.80 mg/dL, Colesterol total 312 mg/dL (HDL
colesterol 38 mg/dL, No HDL 274 mg/dL, Triglicéridos 417 mg/dL, Albúmina

3. 4.43 g/dL, Bilirrubina 0.44 mg/dL, GOT 25 U/L, GPT 16 U/L, GGT 237 U/L, Fosfatasa alcalina 78
U/L, electrolitos normales, Ferritina 80 ng/mL, ácido Fólico 18.1 ng/ mL, Vitamina B12 213.0 pg/mL,
Prealbumina 47.2 mg/dL, TSH 2.87 mU/L, Hb A1c
5.7 %, Zinc 92 µg/dL,Hb 13.5 g/dL, 170.000 Plaquetas/mcl, 5.600 Leucocitos/mcl (3.200 Neutrófilos
y 1.800 Linfocitos).
• Prueba de digestión de principios inmediatos en heces (prueba destinada a
valorar la correcta digestión de los macronutrientes): No se observa leucocitos,
Digestión normal de hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Evolución clínica
Ingresa en mayo 2018 para implantación de sonda de calibre 12 F (120 cm de longitud), estando el
extremo distal en yeyuno proximal y comenzamos con nutrición
enteral normocalórica normoproteica a 10 ml/hora a pasar con bomba.
Excelente tolerancia a nutrición enteral por sonda nasoyeyunal con ausencia de síncopes y diarrea.
Dada la tendencia a estreñimiento cambiamos la nutrición enteral a una normocalórica, hiperproteica
con fibra insoluble y disminuimos progresivamente dosis de enzimas pancreáticos y loperamida tras
la prueba de digestión de principios inmediatos normales hasta la suspensión completa. Tras comentar
el caso con el servicio de Medicina Digestivo, desplazamos sonda a estómago para comprobar
tolerancia para intentar realización de gastrostomía en lugar de gastroyeyunostomía, dada la mayor
facilidad del recambio y menor manipulación.
Tras buena tolerancia de la nutrición enteral en estómago, se realiza gastrostomía, manteniendo
mismo soporte nutricional, alcanzando una perfusión de 1200 mL en 10 horas, con excelente
tolerancia. Contactamos con Hospitalización a domicilio para gestión de dispositivo de perfusión
continua de nutrición.
Posteriormente se sigue al paciente en consulta de nutrición clínica, presentando una tolerancia
adecuada al soporte nutricional, llegando a administrarse 1500 mL en 12- 14 horas, con un hábito
deposicional normalizado y ganancia ponderal ( 4 kilogramos en los últimos 3 meses).
Diagnóstico (incluido el nutricional)
• Gastroduodenostomía Billroth I.
• Síndrome de Dumping precoz.
• Desnutrición severa relacionada con la enfermedad.
• Colocación de dispositivo PEG (gastrostomía) para nutrición enteral.
Tratamiento (incluido el nutricional)

4. Durante ingreso:
Se suspende enzimas pancreáticos (amilasa, lipasa, proteasa) y loperamida. Se inicia: nutrición enteral
normocalórica, normoproteica, sin fibra, en perfusión continua, 1200 mL en 10 horas.
Discusión
El Síndrome de Dumping es una entidad que varía tanto en frecuencia, como en gravedad, en las
diferentes series en la literatura. Pese a existir varias alternativas farmacológicas, a menudo estos
pacientes no mejoran de forma significativa y padecen dificultad para mantener una ingesta oral
adecuada, que junto a los síntomas gastrointestinales relacionados con este síndrome, puede
condicionarles un estado de desnutrición asociado.
Un enfoque alternativo para estos casos refractarios a las medidas convencionales en el Síndrome de
Dumping consiste en el suministro de forma continua de nutrición enteral a través de yeyunostomía.
El paciente presentó tolerancia adecuada y reversión de síntomas con la nutrición continua a través
de gastrostomía, por lo que se utilizó este medio. Este soporte es invasivo y puede afectar de forma
negativa a la calidad de vida del paciente, sin embargo, la utilización de esta vía, ha demostrado
una reversión completa de las anormalidades metabólicas, incluida la hipersecreción de insulina e
incretinas, comparado con la alimentación oral. En pacientes sometidos a cirugía esófago-gástrica,
existe una pérdida del reflejo de acomodación y de las contracciones del estómago en respuesta a la
distensión del mismo con la ingesta convencional, alteración que favorece el vaciamiento acelerado
de líquidos, fenómeno crítico en la patogénesis del Dumping. Adicionalmente se produce un aumento
del
tono gástrico post vagotomía, que contribuye a la aceleración del vaciamiento gástrico. El hecho de
utilizar una nutrición en perfusión continua, administrado muy pequeña cantidad de nutrición de
forma ininterrumpida, elimina el “efecto bolo” de la ingesta en tomas racionadas y de esta forma,
logra evitar la aparición de los síntomas derivados de la anómala funcionalidad gástrica.
Estos hallazgos se basan hasta la actualidad en casos individuales por lo que la evidencia que apoya
el uso de esta vía de nutrición en el manejo de Síndrome de Dumping es muy limitada.
Preguntas

5. 1 ¿Cuál es la primera medida a adoptar como tratamiento en el
Síndrome de Dumping?
a Sulfonilureas.
b Medidas higiénico-dietéticas.
c Acarbosa.
d Cirugía.
2 ¿Qué es cierto sobre la nutrición enteral con sonda en yeyuno?
a Siempre hay que utilizar sondas de doble luz.
b Es mejor utilizar fórmulas oligopeptídicas para mejorar la tolerancia.
c Se tolera mal la administración en bolos.
d Requiere utilizar sondas de nutrición de mayor calibre.
3 ¿Con cuál de los siguientes alimentos hay más posibilidades de
producir clínica sugestiva de Dumping florido?
a 100 gramos de filete de pollo a la plancha.
b 200 ml de zumo concentrado.
c 200 gramos de pasta a la boloñesa.
d 100 gramos de Queso de Burgos.
4 Dentro de la fisiopatología del Síndrome de Dumping, es cierto:
a Existe un aumento en la liberación de agentes vasoactivos (VIP, Neurotensina).
b Existe un aumento en la liberación de incretinas (GLP-1, GIP).
c Existe un aumento en la liberación de insulina.
d Todas las respuestas son correctas.
5 ¿Cuál de las siguientes cirugías digestivas tiene menos probabilidad
de desarro- llar un síndrome de Dumping?
a Bypass gástrico.
b Gastrectomía subtotal.
c Cruce duodenal.
d Billroth I.