Una paciente de 24 años en embarazo presentó dolor abdominal y fue inicialmente diagnosticada erróneamente con infección de vías urinarias, evolución que llevó a una apendicectomía complicada por apendicitis aguda. La cirugía fue abierta debido a un diagnóstico tardío, y aunque la herida se clasificó como contaminada, no ha mostrado complicaciones postoperatorias hasta el primer día tras la intervención. El pronóstico es óptimo, con cuidados postoperatorios adecuados y sin evidencia de infección ni otros problemas.

1. APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ | MEDICINA IX | CIRUGÍA GRUPO 6:
Anel Pineda – Luis Pretto – Douglas Quintero – Larissa Quintero Yan
Quintero – Amanda Ramírez – Rafael Remón – Elvis Record

2. Femenina de 24 años de edad, G1P0C0A0, con embarazo de 33,6 semanas, quien acude el día 2 de
Agosto al Hospital Irma De Lourdes Tzanetatos por presentar cuadro clínico de +/- 1 día de
evolución de dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho, intensidad 6/10, no irradiado, niega
sangrado y salida de líquido transvaginal.
Es manejada como infección de vías urinarias por lo que es enviada a casa con antibióticos y
antiinflamatorios.
Al continuar con dolor, acude el 3 de Agosto a esta Institución y se admite en Sala de
Emergencias Gineco-Obstétricas con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino (APP).
Al subir a sala de patología obstétrica, al examen físico la paciente presenta dolor a la palpación
superficial de fosa iliaca derecha y signo de Rovsing positivo, sin defensa ni rebote.
CUADRO CLÍNICO

3. Ante persistencia del dolor y nuevos hallazgos (al examen
físico y laboratorios), se le realiza evaluación USG de fosa ilíaca
derecha por sospecha de apendicitis aguda, la cual indicó “no
presentar hallazgos concluyentes para apendicitis”.
Posteriormente la paciente presenta leucocitosis en aumento
(25 000/ uL) y empeoramiento del dolor (que describe con
intensidad 10/10), por lo que se envía interconsulta a cirugía,
quienes al analizar el caso ordenan traslado a sala de cirugía
con Diagnóstico de Apendicitis aguda.
CUADRO CLÍNICO
ESTUDIOS DE GABINETE
- BHC
Leucocitos 18700/uL
Neutrófilos 86.3%
Linfocitos 7.6%
Monocitos 5.6%
Eosinófilos 0.2%
Basófilos 0.3%
Eritrocitos 3.85 10^6/uL
Hemoglobina 12.1 g/dL
Plaquetas 274 000/uL
- Urinálisis normal
- VIH negativo
- VDRL no reactor
- Proteína C reactiva 6.3 mg/dL
- Perfil toxémico normal

4. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
REALIZADO
La apendicectomía es la técnica quirúrgica
para extraer el apéndice cecal.
La indicación más frecuente para la
apendicectomía es la apendicitis aguda.
Esta cirugía puede realizarse por técnica
abierta o laparoscópica.
En el caso de nuestra paciente, se le realizó
una apendicectomía abierta

5. Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de Mc Burney
Disección de aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor,
músculo recto anterior, aponeurosis posterior e incisión de
peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con
bisturí eléctrico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Localización del ciego siguiendo una de las tenias hasta
llegar a la base del apéndice, extraer el apéndice
tomando la extremidad distal de su meso apéndice con
pinzas de Bacock y tijeras de metzembaum y gasa.

6. Cortar el meso apéndice por dentro de la
arteria pedicular, liberando el apéndice
con pinzas de hemostasia.
Una vez liberado el apéndice realizar una
bolsa de tabaco o jareta en su base.
Comienza el tiempo séptico ligando la
base y cortando el apéndice con bisturí.
Con una pinza se invagina el muñón
apendicular.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

7. Posteriormente se procede al lavado y revisión de la cavidad,
recuento de gasas y compresas y cierre por planos.
Se entrega el apéndice y el material contaminado. Se acaba el
tiempo séptico y se cambia de guantes a todo el equipo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

8. Según el grado de contaminación, la herida de la paciente es de tipo
“contaminada”, pues la paciente tuvo una apendicitis perforada, exponiéndose así
el material de TGI en cavidad abdominal.
Por otro lado, según el tipo de cierre de la herida, la paciente tiene una herida
tipo diferida, pues en caso de alguna complicación, la herida se deja abierta para
proceder a entrar más rápidamente, mientras se desarrolla un tejido de
granulación, hasta que la paciente se encuentre fuera de peligro y se pueda
proceder a suturar la herida.
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA

9. COMPLICACIONES LOCALES DE LA
HERIDA
* La herida de la paciente se clasifica
como contaminada por lo cual tiene un
riesgo de infección del 15-25%
* La paciente se encontraba entre las 24-48 horas de la fase de cicatrización de heridas, por lo
tanto estaba en la fase de hemostasia e inflamación, recordando que esta es la fase más
susceptible a infecciones.
* La paciente tiene un régimen de 3
curaciones al día, hasta el día de hoy
no presenta ninguna complicación
local en la herida quirúrgica.
Cortesía: Hospital Santo Tomás, Departamento de
Cirugía. Herida quirúrgica de Apendicectomia. Proceso
de Cicatrización, 1er día posoperatorio

10. COMPLICACIONES SISTÉMICAS POST
OPERATORIAS
La paciente en su #1 día post quirúrgico se encuentra
alerta, consciente, orientada, hemodinámicamente
estable.
Signos vitales: PA: 130/80 Fc: 76x’ FR: 16x’
Temperaturas que han oscilado 37.2-37.5ºC
Ruidos Cardiacos Rítmicos sin evidencia de soplo ni
galope. Ruidos Respiratorios Normales sin ruidos
agregados.
Abdomen globoso a expensas de útero gestante
Extremidades simétricas sin lesiones
Podemos concluir que la
paciente presenta un examen
físico normal, por lo que no hay
evidencia de complicaciones
postoperatorias sistemáticas al
momento de la evaluación.

11. Ultrasonido de Fosa IlÍaca Derecha
Los hallazgos sonográficos no son típicos de apendicitis, más no la descarta
APOYO IMAGENOLÓGICO
Cortesía: Hospital Santo Tomás, Departamento de Cirugía. Hallazgos sonográfícos atípicos de apendicitis.

12. Herida Quirúrgica
Cortesía: Hospital Santo Tomás, Departamento de Cirugía. Herida quirúrgica de Apendicectomia. Proceso de Cicatrización,
1er día posoperatorio

13. Herida Quirúrgica
Cortesía: Hospital Santo Tomás, Departamento de Cirugía. Herida quirúrgica de Apendicectomia. Proceso de Cicatrización, 1er
día posoperatorio

14. • Tramadol 50 g IV c/8 horas PRN por dolor
• Cefalotina 2 g IV c/6 horas. Se inició el 3/8/19 como medida terapéutica por
cuadro de apendicitis perforada. En apendicitis complicada se mantiene como
tratamiento durante 3-7 días .
• Nifedipina 20 mg VO c/8 h. Se inició 3/8/19 por elevación de la presión
arterial durante el embarazo.
• Metoclopramida 10 mg IV c/8h PRN por nauseas. Como medida preventiva
ante la posibilidad de presentar nauseas en posoperatorio.
• Ranitidina 50 mg IV c/12h. Disminución de la secreción acida gástrica y
prevención de broncoaspiración.
• Curación TID estricto con ANASEPT: antimicrobiano isotónico para la piel y
heridas formulado a base de hipoclorito de sodio.
TRATAMIENTO

15. La apendicectomía laparoscópica se relaciona con aumento en las complicaciones relacionadas con el embarazo.
Un estudio en California demostró que la laparoscopia se relaciona con un aumento de 2.31 en la probabilidad de
pérdida fetal en comparación con la cirugía abierta. ***No es el caso de nuestra paciente puesto que su cirugía fue
abierta.
La incidencia general de pérdida fetal después de la apendicectomía es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de
7%. La extirpación del apéndice normal conlleva un riesgo de 4% de pérdida fetal y uno de 10% para parto
prematuro.
La mortalidad materna después de la apendicectomía es rarísima (0.03%). Como la incidencia de rotura
apendicular es similar en mujeres embarazadas y no embarazadas y como la mortalidad materna es tan baja,
parece que la mayor oportunidad de mejorar los pronósticos fetales es mejorar la exactitud diagnóstica y reducir el
índice de apendicectomía negativa. Dicho esto, el pronóstico de la paciente es óptimo.
Al momento de la evaluación la paciente se encontraba en su primer día post quirúrgico. Refiere que horas
después de la cirugía sintió dolor intenso 10/10 en sitio quirúrgico, sin evidencia de sangrado.
Se le colocó una ampolla de Enantyum. El día de la evaluación no refiere más dolor, la herida se encontraba con
apósitos limpios, sin evidencia de sangrado ni infección.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

16. Brunicardi C., et al. (2015). Schwartz, Principios de Cirugía. 10ª ed. México: Editorial McGraw-
Hill. 1256-1257.
Klingensmith M., et al. (2017). Manual Washington de Cirugía. 7ª ed. Estados Unidos: Wolters
Kluwer. 291.
BIBLIOGRAFÍA