APENDICITIS AGUDA MANEJO QUIRÚRGICO VS MÉDICO

APENDICITIS AGUDA
Nombre:
Jesus Ovalles R1
Monitor:
Dr. Rivero
Agosto 2023
Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz
Postgrado de Cirugia General
IVSS – Táchira – San Cristóbal

INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice vermiforme; es un
padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la
muerte, en particular cuando se retrasan el diagnóstico y la terapéutica
oportuna.
Es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico, su prevalencia esmayor
entre la 2d y 4ta décadas debido a la fisiología del padecimiento.
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017;55(1):76-81

DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta a
todas las capas del órgano, incluso la serosa, presentando una traducción morfológica:
macroscópica y microscópica.
• Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.
• Representa 60% de todos los casos de abdomenagudo.
• Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es laintervención.

EPIDEMIOLOGÍA
Afecta7-12% de la poblacióngeneral
Patologíaagudade abdomenmascomún
Sepresenta en todas lasedades,Rara <3 años
> Incidencia 10 a30 años
Raraen extremosde la vida, Mas complicada
Afecta ambossexos
Afecciónquirúrgicamasfrecuente en lascirugíasde
urgencia en loshospitales

El apéndice en su desarrollo embrionario aparece la 8va semana de gestación formando una
evaginación del ciego.
Estructura tubular muscular con forma de gusano que está unida al ciego en la zona en la que
convergen las 3 tenias del colon. Longitud media de 7-8 cms aunque puede oscilar entre los 2 y
los 20 cm.
La base del apéndice se mantiene en una posición fija con respecto al ciego, mientras que la punta
puede terminar en distintas posiciones derecha.
APÉNDICE CECAL
• La posición más frecuente es la RETROCECAL63%.
• Posición pélvica en un 33%.
• Subcecal 2%

Vena apendicular
Vena ileocólica
Vena mesentérica
superior
AMS
R.IC
A.A
Arteria apendicular
rama de Art. Ileocólica
rama de Art. mesentérica
superior
VA
VMS
V
.IC
Los linfáticos del
ciego drenan a la
cadena ganglionar
ileocólica
Los nervios vienen del plexo solar
por el plexo mesentéricosuperior.
FUNCIÓN:
 Albergar flora intestinal.
 Producción de IgA

La principal causa de apendicitis aguda: Obstrucción de la luz apendicular.
• Causas de obstrucción:
Generalmente
4 causas
Obstrucciónpor
hiperplasia linfoide
60%
Fecalitos
35-40%
Cuerpos
extraños
4%
Neoplasias
1%
FISIOPATOLOGÍA
• ADULTOS  FECALITO
• NIÑOS  HIPERPLASIA LINFOIDE
• EN GENERAL HIPERPLASIA
LINFOIDE
• Parásitos
• Tumores
• Bridas

Triada de
Murphy
Síntomas:
3)Fiebre
 Dolor: moderadamente intenso, habitualmente meso-epigastrio
(por distensión del apéndice) al comienzo que se traslada
posteriormente a fosa iliaca derecha (4-6 Hrs, por irritación de
la pared peritoneo parietal), pudiendo variar según localización
topográfica del apéndice. Dolor diseminado por irritación
peritoneal por la perforación del apéndice.
 Nauseas, vomitos
 Anorexia (95% pacientes antecede al dolor)
 Febrícula
A.Retrocecal: Dolor en flanco o dorso.
A.Pelvico: dolor suprapúbico.
A.Retroileal: Dolor testicular.

SIGNOS:
Triada de
Dieulafoy
3)Dolor a la presión en
el punto Mc Burney

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es principalmente "CLÍNICO".
1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Un examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.
La evolución clínica es uno de los elementos diagnósticos frecuentemente utilizados.
 El cuadro clínico típico comienza con Dolor periumbilical, seguido de
anorexia y náuseas.
 Después se localiza en el CID. Puede producirse un acceso de
vómitos.
 Posteriormente desarrolla fiebre, y después leucocitosis.

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos que orientan al diagnóstico de Apendicitis Aguda
 Signo deBlumberg.
 Signo del obturador.
 Signo delpsoas.
 Signo deDumphy.
 Signo de Rovsing

LABORATORIO
Leucocitosis
(>10,000/mm3)
Con
neutrofilia
Altamente
sugerentes
de
apendicitis
Leucocitosis
Neutrofilia
Proteína C
reactivaelevada

DIAGNOSTICO POR IMAGEN
NIÑOS ULTRASONID
O
EMBARAZO ULTRASONID
O
ADULTO TAC

Ultrasonido
• Puedeserde utilidad cuandohayduda en relación conel diagnostico
• Utilidad en mujerespara diferenciar de procesos ginecológicos
Engrosamiento de la pared
apendicular
Apreciar la existencia de
fecalito en el apéndice
Adenopatía Perforación
Absceso
DIAGNÓSTICO

Tomografía
 Debe reservarseen pacientesen losque el diagnostico
esincierto
 Hallazgos topográficosincluyen
Apéndice distendido Pared engrosada
Inflamación
periapendicular
Abscesos
Liquido libre
DIAGNÓSTICO

 Placa simple de abdomen
Se puede encontrar
Ileo localizado en cuadrante inferior derecho con niveles
hidroaereos (asa centinela)
Puede haber liquido en el ciego o colon ascendente
Engrosamiento de la pared
Fecalito calcificado (5-10%)
Borramiento del psoas
DIAGNÓSTIC
O

Depende de : sexo, posición anatómica y etapa del
proceso
Enf inflamatoria pélvica
Folículo Graft roto
Quiste ovario roto/torcido
Embarazo ectópico roto
Endometriosis
Orquiepididimitis D
Torsión testicular D
Cólico nefrítico D
MUJ
ERES HOMBRES OTROS
A. mesentérica
Cálculos ureterales
Infección de vías urinarias
(alta y baja )
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
APENDICETOMÍA
ABIERTA
APENDICECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
“ELECCIÓN”

TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO
APENDICITIS AGUDA
SIN PERFORACION
APENDICITIS
PERFORADA CON
PERITONITIS O
FLEMÓN
Apendicectomía de
inmediato
CIRUGIA: Preparación con líquidos
EV, corregir el
hidroelectrolítico,
desequilibrio
antibiótico
sisémico, aspiacion nasogástrica.

TRATAMIENTO
EL TRATAMIENTO ES QUIRURGICO
APENDICITIS
PERFORADA CON
PERITONITISDIFUSA
APENDICITIS
PERFORADA
ABSCESO
PERIAPENDICULAR
CIRUGIA: Preparación
mas prolongada, pero
no mas de 3 horas.
CIRUGIA: Preparación, signos
vitales, leucositosis, tamaño de
a masa.

PUNTOSCLAVE
• TRATAMIENTO DE ELECCIÓN  APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• PATÓGENOS MÁS COMUNMENTE AISLADOS EN APENDICITIS  B. Fragilis y
E. coli
• TIEMPO PROMEDIO EN QUE OCURRE LA PERFORACIÓN  24-48 HORAS
(Media 36 horas) posterior al inicio de síntomas
• Antibióticos de elección en perforación  Ampicilina + Sulbactan ó cefalosporina 2da
o 3ra generación + Metronidazol
• Complicaciones postquirúrgicas mas comunes:
1. Infeccion de la herida
2. Absceso intraabdominal
3. Dehiscencia de muñon apendicular

APENDICECTOMÌA
APENDICECTOMÌA ABIERTA:
APENDICECTOMÌA LAPAROSCÒPICA
 APENDICECTOMÍA TÍPICA.
APENDICECTOMÍA ATÍPICA.
Atlas de técnicas quirúrgicas. Jhon Madden, 2da edición. 1967.

APENDICECTOMÌA.
INCISIÒN
Atlas de técnicas quirúrgicas. Jhon Madden, 2da edición. 1967.
Jalaguier
Rocky Davis
Mc Burney

APENDICECTOMÌA.
INSICIÒN DEL PLANO MÙSCULO – APONEUROTICO;
ATLAS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ROBERT M. ZOLLINGER,MD. NOVENA EDICIÓN 2012..

APENDICECTOMÌA.

INSICIÒN DEL PLANO MÙSCULO – APONEUROTICO Y ABORDAJE DE
CAVIDAD ABDOMINAL
APENDICECTOMÌA.

APENDICECTOMÌA TIPICA
ATLAS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ROBERT M. ZOLLINGER,MD. NOVENA EDICIÓN 2015 ..

APENDICECTOMÌA TÍPICA.

APENDICECTOMÌA ATÍPICA.
Disección del apéndice cecal desde
la base hasta el Ápex

APENDICECTOMÌA ATIPICA

Tratamiento del muñón apendicular
Sin invaginación
Cuando la base del apéndice esta libre, sin
alteraciones estructurales, pacientes adultos.
Menor tiempo y menor indice de ileo
paralítico.
Técnica clásica de ligadura simple de
Pauchet.
Con Invaginación
Se reserva para casos en los que la base
apendicular se encuentra muy friable, o tiene
alteraciones estructurales como flemones,
gangrena perforaciones etc.
Utilizada de rutina en niños

Sin invaginación
El contenido de la base apendicular se exprime con
una pinza de Kocher hacia el extremo distal antes de
colocar, claramente por debajo, otra ligadura.
Se pone una pinza al final del hilo de la ligadura de la
base apendicular para evitar que se meta
espontáneamente en el abdomen. El apéndice se
secciona por debajo de la pinza de Kocher con el
bisturí frío embebido en desinfectante yodado.
Cuidado de no tocar pared abdominal

Con invaginación
Técnica de Halsted
Se prepara una invaginación con una sutura de
reabsorción lenta y aguja curva. Se realizan puntos
serosos extramusculares de forma regular alrededor de
la base apendicular. El tamaño de la bolsa debe ser
proporcionado al muñón que se invaginará.

Técnica de Halsted
1. El cirujano secciona el apéndice con el bisturi
a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de
la ligadura de la base del apéndice.
2. La mucosa del muñón se raspa
cuidadosamente con la hoja del bisturí
embebida en desinfectante yodado.
3. Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática,
se invagina el muñón ape ndicular haciendo
contratracción con la pinza del ciego, el
cirujano cierra y anuda la invaginación.

Técnica con clip hemostático
Se utiliza en los casos de necrosis de la
base del ciego, cuando se hace necesaria
realmente una resección cecal.
Se coloca a distancia de los límites de la
zona de inflamación y necrosis.

Técnica de Parker-Kerr
Se trata de invaginación sin ligadura clásica,
utilizada en casos de base apendicular mayor
de 1.5 cm la cual consiste en la colocación de
puntos invaginantes gastrointestinales.
Útil para muñones gruesos de base ancha.

Técnica deAnton-Lilly
Invaginación completa.
Indicada en niños.
Se realiza ligadura simple del muñón
con sutura absorbible y se invagina con
puntos invaginantes de Lembert.
Cuidado con perforaciones cecales
durante la técnica.

Técnica de Zuckerman
Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles.
Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y
el muñón apendicular para asegurar el cierre.
Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior para invaginar completamente
la sutura en bolsa de tabaco.

APENDICECTOMÌA
LAPAROSCÒPICA.

Aguja de Veress
Óptica laparoscópica de 10 0 de 15 mm con
Angulo de visión de a 0° o menor a 30°
 3 trocares ( 2 de 10mm y 1 de 5mm) o ( 1 de
10mm y 2 de 5mm)
 un reductor de 10 a 5mm
 1 sistema de irrigación y aspiración
 1 pinza de presa a traumática de 5mm
 1 tijera de tipo metzembaum de 5mm
APENDICECTOMÌA LAPAROSCÒPICA.
Instrumental Quirúrgico
Cirugía miniinvasiva de tórax y abdomen Nicola Basco – Francesco Basile 2017

 1 bolsa para extracción de la pieza quirúrgica
1 sistema de coagulación
 1 Disector curvo
 Sistema para cierre de muñón apendicular
Hilos de sutura con nudo preformado
Hilos de sutura libre con eventual empuja nudos
 Suturadora mecánica
 Grapas

Posición del paciente y del equipo quirúrgico
 Posicionamiento inicial.
 Cirujano frente al monitor a la
izquierda del paciente.
 Asistente de cámara seguido al
cirujano.

 INDUCCIÓN DEL NEUMOPERITONEO
INTRODUCCIÓN DEL TROCAR
EXPLORACIÓN, CONFIRMACIÓN DEL
DIAGNOSTICO
DISECCIÓN DEL APÉNDICE
APENDICETOMÍA
EXTRACCIÓN DEL APÉNDICE
EVENTUAL COLOCACIÓN DE DRENAJE
ABDOMINAL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Endo
GIA

Lazada con nudo
preformado
Clips Metálicos

RECOMENDACIONES;
 Cumplir con una lista de revisión
para que el ambiente de trabajo sea lo
mas cómodo posible.
Entrenamiento previo del equipo de
trabajo en los aspectos técnicos y
médicos del procedimiento.
Revisión de los instrumentos, la
cámara y el sistema de imágenes en
video antes de iniciar la cirugía.
9. Cirugía laparoscópica avanzada, Técnicas y consejos. McGraw-hill interamericana, Namhir Kathouda, MD. 2015

Postoperatorio
NO complicada
Antibióticos:
Metronidazol y Ceftriaxona
Una dosis preoperatoria
Tres dias de hospitalización, dieta a las 24 horas
de POP, alta sin antibióticos
Retiro de puntos 7° día, Se explica el riesgo de
adherencias o abscesos residuales.
Complicada
Antibióticos:
Metronidazol y Ceftriaxona
Una dosis preoperatoria, 7 días de antibióticos,
re-evaluación en caso de persistir la fiebre.
De cinco a siete días de hospitalización, dieta a
las 24 horas, alta con antibióticos, valorando
complicaciones intestinales o sistémicas

Complicaciones
1er día:
íleo postquirúrgico
Evisceración
Hemorragia
3er día:
Fístula Estercorácea
Dehiscencia del
muñón apendicular
4to a 5to día:
Infección de la herida
quirúrgica
7mo día:
Absceso residual
10mo día o mas:
Adherencias

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