Ateneo geriatría- Paniculitis

Servicio Clínica Médica
Centro Adherente a la Red
Cochrane Ibero Americana
ATENEO GERIATRIA
“Paniculitis en Geriatría
Desafío diagnóstico”
13 de mayo 2014

Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 80 años de edad con antecedentes de:
-Diabetes tipo 2
-HTA
-Ulcera gástrica 2010
-Artroplastía total de rodilla derecha

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL
ABVD:14/16
AIVD:6/12
MMSE:22/30
NSI: 3
Soltera, sin hijos vive con cuidador
Síndromes Geriátricos:
Inestabilidad en la marcha
Polifarmacia

Presentación del caso
• Consultó al servicio de emergencias por presentar placas eritematosas
en ambos miembros inferiores de cinco días de evolución que se
sobreañadieron a lesiones ulcerosas de dos meses de evolución.
• Al interrogatorio negó haber presentado registros febriles, pero se
encontraba al momento del ingreso bajo tratamiento con cefalexina.

• Valsartán 160mg cada 12 hs
• Cilostazol 50mg/día
• Bisoprolol 2,5mg/día
• Clonazepam 0,5mg cada 12hs
• Insulinoterapia (NPH 30U/20U + correcciones)
Medicación Habitual:

Examen Físico:
• TA 110/80 mmHg, FC 72/min, FR 26/min, Tax 36,9ºC
• Lúcido, afebril, hemodinámicamente compensado.
• R1 y R2 en cuatro focos, silencios libres.
• Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
• Abdomen blando depresible e indoloro, sin organomegalias.

Examen Físico:
• Nódulos eritematosos violáceos, algunos con pústulas superficiales
dolorosas a predominio de miembro inferior derecho, en dicho miembro
presenta ulcera en cara interna de tercio inferior de pierna con bordes de
suave pendiente y fondo fibrinoso, con dos úlceras en sacabocado de
2mm.

Estudios complementarios:
o Laboratorio ingreso:
Hto 37.3 % Na 137 meq/L
Hb 12.6 g/dl K 3,7 meq/L
GB 10250/mm3(73/14) Cl 100 meq/L
Plaq 320.000 /mm3 HbA1C 11.3
Urea 36 mg/dl VSG: 129 MM
Creat 0.76 mg/dl

Estudios complementarios:
Ecografía Doppler de miembros inferiores:
o MII: Trombosis a nivel de arteria tibial posterior que recanaliza a nivel
de arteria peronea.
o MID: 75% Obstrucción de tercio medio y tercio distal de arteria femoral
superficial.

DISCUSIÓN
¿Cuál es su impresión diagnóstica ?
¿Solicitaría otros estudios complementarios ?

Evolución:
• Ante los diferentes hallazgos al examen físico y ante presunción
diagnóstica de foco infeccioso inició tratamiento con ciprofloxacina
500mg/12hs y clindamicina 600mg cada 8 hs.

Adulto mayor con Diabetes
Mellitus
Nódulos y Pústulas en
miembros inferiores
Paciente
Exposición
Sospecha
diagnóstica
• Celulitis infecciosa de miembros
inferiores (alta probabilidad)
• Paniculitis de miembros inferiores
(alta probabilidad)

Conocimiento de base:
• ¿Qué significa “Paniculitis”, cuales son las etiologías más
frecuentes?
• ¿ Cuál es el abordaje diagnóstico de un paciente con
paniculitis?

“Paniculitis”
Conocimiento de base:
• Grupo de desordenes inflamatorios en donde el sitio de
inflamación se encuentra en el tejido adiposo subcutáneo
• No se incluyen aquellos trastornos inflamatorios que involucran
principalmente la dermis superficial o las fascias y que se
extienden al resto del tejido celular subcutáneo

“Subtipos de Paniculitis y causas”
• Eritema nodoso
• Lipodermatoesclerosis
• Paniculitis lúpica
• Poliarteritis nodosa cutánea
• Eritema indurado
Inflamatoria
• Bacteriana, micobacteriana, hongos,
protozoos o viral.
Infecciosa
• Lesión por frío o factitia.Trauma

“Subtipos de Paniculitis y causas”
• Calcifilaxis
• Gota
Depósito
• Pancreatitis aguda o crónicaDestrucción enzimática
• Linfoma de células TMaligna

SUBTIPO DATOS
Inflamatoria
•Infeccion estreptocóccica precedente
•Historia de enfermedad del tejido conectivo
•Edema crónico de MMII (lipodermatoesclerosis)
Infecciosa
•Paciente inmunosuprimido
•Paciente con enfermedad crítica, o aparenta
enfermedad aguda
Abordaje diagnóstico

SUBTIPO DATOS
Trauma
•Antecedente de trauma
•Exposición al frío
•Lesiones en sitio de inyecciones o radioterapia.
Depósito
•Insuficiencia renal Crónica
•Hiperuricemia/Gota

SUBTIPO DATOS
Enzimática
•Síntomas de pancreatitis
•Enfisema pulmonar a temprana edad (Déficit A1AT)
Malignidad
•Historia onco/hematológica
•Paciente crónicamente enfermo

ANATOMÍA PATOLÓGICA
La biopsia puede proveer información valiosa para el
diagnóstico, son más útiles cuando se encuentran hallazgos
específicos de subtipos de paniculitis.
Sin embargo los datos histopatológicos pueden ser ambiguos,
superponiéndose las características de cada uno de los
subtipos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Para una correcta interpretación de la biopsia, se debe tratar de
responder las siguientes preguntas:
• ¿Las manifestaciones predominan en el tejido adiposo?
• ¿Dónde predominan los hallazgos, en los lóbulos, los septos o
ambos?
• ¿Existe evidencia de vasculitis?
• ¿Qué tipos de células forman el infiltrado inflamatorio?
• ¿Existen hallazgos específicos ?

Paniculitis Causas
Septal sin
vasculitis
•Eritema nodoso
•Morfea profunda
Septal con
vasculitis
•Poliarteritis nodosa
•Tromboflebitis migratriz
Patrones histopatológicos

Paniculitis Causas
Lobular sin
vasculitis
•Infecciosa
•Traumatica
•Enzimática
•Malignidad
•Deposito
•Dermatomiositis
Lobular con
vasculitis
•Eritema indurado
•Lepra
Patrones histopatológicos

Evolución:
• Evolucionó con aumento de las lesiones pustulosas en miembros
inferiores por lo que se solicitó interconsulta con servicio de
dermatología
• Se obtuvo cultivo mediante punción de partes blandas y se dirigieron
biopsias de las lesiones para estudio histopatológico.

Evolución:
• Se realizaron tres tomas de cultivos bajo técnica quirúrgica a cargo
del equipo de traumatología, que no tuvieron rescate de germen.

Evolución:
• CULTIVO: Pseudomona aeuruginosa multisensible
• BIOPSIA: Extensa inflamación supurada de dermis e hipodermis,
coexisten sectores con granulomas gigantocelulares, tinción con PAS
y Zn negativas. Hipodermitis lipogranulomatosa.

Conocimiento avanzado:
1-¿Cuáles son las características clínico patológicas de los
diferentes tipos de paniculitis?
2- ¿Existe la paniculitis por infección a Pseudomona
aeuruginosa?

Objetivo: Reflejar las características clínicopatológicasde los
casos diagnosticados como paniculitis durante un periodo de 5
años
Métodos: Se obtuvieron de forma retrospectiva los datos de 113
pacientes diagnosticados de paniculitis mediante informe
histopatológico de biopsia cutánea realizadas entre los años
1997 y 2001.

Estudio: Serie de casos
Objetivo: Evaluar casos de paniculitis por pseudomona aeuruginosa
Métodos: Se reportaron 3 casos de paniculitis inducida por P aeuruginosa En el mundo
hasta el dìa de la fecha de publicaciòn. Y se evaluaron junto a otros 3 casos reportados
en la literatura.
Resultados: Edad media de los 6 pacientes 74 años (54-84), los 6 pacientes tenian
nodulos en miembros inferiores con compromiso unilateral. 5 de ellos no desarrollaron
fiebre y no se obtuvo rescate en hemocultivos. La biopsia de piel evidenció paniculitis en
5 pacientes. Presentaron cultivo positivo para Paeuruginosa en 6 pacientes. Las
comorbilidades reportadas fueron: DBT (5), sobrepeso (3). En todos los pacientes se
encontró puerta de entrada mediante lesión de piel.

Evolución:
• Presentó registros febriles por lo que se rotó antibioticoterapia a
ceftazidima y clindamicina.
• Evolucionó en principio afebril, finalizando tratamiento luego de 11
días de antibioticoterapia.

Evolución:
• Empeoró luego con aumento de lesiones pustulosas en miembro
inferior derecho, se obtienen hemocultivos, cultivos de lesiones y
urocultivo que no obtienen rescate de germen.
• Presentó episodio de desaturación en pulsioximetría, hipotensión
arterial, registros subfebriles y taquicardia, se inició nueva
antibioticoterapia con doxiciclina y ceftriaxona, suspendidas luego
por el servicio de infectología al no obtenerse rescate de germenes.

Evolución:
• Evoluciona finalmente con fiebre persistente, por lo que se decide
iniciar nuevamente antibioticoterapia con ceftriaxona y TMS.
• Continúa su internación afebril luego de antibioticoterapia con
mejoría progresiva de las lesiones en piel.
• Se otorga egreso hospitalario luego de 43 días de internación.

Discusión
1- ¿Cuál cree que es la causa de los síntomas de esta paciente?
2- ¿Qué valor cree que tiene el resultado de la biopsia de partes blandas?
3- ¿Cuál fue el rol de los antibióticos en la evolución de la enfermedad?

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