Este documento describe la angina de Ludwig, una infección grave de los tejidos blandos de la boca que puede extenderse rápidamente y comprometer las vías respiratorias. Se presenta información sobre su etiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento que incluye antibióticos y drenaje quirúrgico, y pronóstico. Se incluyen también dos casos clínicos que ilustran el tratamiento de pacientes con esta afección.

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y
HOMEOPATÍA
ANATOMÍA HUMANA II
ANGINA DE LUDWING
EQUIPO:6
GRUPO:2HM5
INTEGRANTES:
● Salinas Rangel Citlali Millarray
● Sanchez Alcantara Elizabeth Itzel
● Sotelo Peral Fidel
● Tecomateco Antillo Mariana de Jesus
● Torrez Calvario Mark Joseph
● Villegas Medina Jose Carlos

2. DEFINICIÓN
Infección
cuello cara
vías
respiratorias
pulmones

3. Causa infecciosa
Gangrenoso de la
cavidad bucal
Proceso infeccioso del
tejido blando del suelo
de la boca
Flemón difuso

4. CLASIFICACIÓN
Carácter GRAVE Situación de emergencia
Compromete la vida Rápida progresión
Inflamación Supuración Necrosis
Origen en la boca Extiende con rapidez Horas o días
Dificultad Respirar Deglutir

5. ETIOLOGÍA
Su etiología es polimicrobiana y predominantemente involucra
la flora oral; donde se pueden encontrar bacterias aerobias y
anaerobias gram positivas como gram negativas, Herpes,virus,
parásitos y hongos, encontrándose principalmente un origen
polimicrobiano (50-80%), siendo los principales agentes
(Streptococcus viridans, Streptococcus salivarious,
Streptococcus periodontitis), Staphylococcus aureus,
Fusobacterium nucleatum, Actynomices y Candida
albicans, los cuales, a través del borde del músculo
milohioideo alcanzan los espacios submandibulares,
sublinguales y submentonianos. Así mismo, se debe tener en
cuenta que esta entidad puede estar asociada a
comorbilidades tales como la diabetes mellitus, hipertensión
arterial, anemia, obesidad, asma, enfermedad tiroidea,
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), entre otros,
por lo que es trascendental identificar la clínica para realizar el
diagnóstico oportuno e iniciar rápidamente antibioticoterapia
intravenosa para evitar la muerte.
Streptococcus salivarious Candida albicans
Streptococcus viridans enfermedad tiroidea

6. ESTADÍSTICA
La AL se presenta en un 75% de los casos en población adulta
y en un 25% en población pediátrica, siendo esta la más
vulnerable a sus letales complicaciones, usualmente
ocasionando grandes secuelas a los supervivientes debido a la
severidad de la enfermedad y a la estancia hospitalaria
prolongada.
Antes de la aparición de los antibióticos su mortalidad se
aproximaba a cerca de 50%. En la actualidad su mortalidad es
menor al 8%. La causa mas común de muerte es por el
compromiso respiratorio que se produce.

7. DIAGNÓSTICO
se puede diagnosticar realizando un examen físico, o con cultivos de líquidos
Las observaciones de un médico de los siguientes síntomas suelen ser la base
para el diagnóstico de la angina de Ludwig:
● cabeza, cuello y lengua pueden aparecer enrojecidos e hinchados.
● hinchazón en el piso de la boca.
● en lengua hinchazón extrema.
● la lengua puede estar fuera de su lugar.
si al observar no se encuentra muy bien establecido el diagnóstico se realizan
estudios como por ejemplo revisar con detalle las imágenes de resonancia
magnética o tomografía computarizada con contraste pueden confirmar la
hinchazón en el piso de la boca. también se analizan cultivos de fluidos del
área afectada para identificar la bacteria específica que está causando la
infección.

8. TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la angina de Ludwig es dar soporte a la vía
aérea y erradicar el proceso infeccioso mediante la utilización de fármacos y
medidas quirúrgicas.
Para el tratamiento podemos considerar tres aspectos básicos:
● Soporte de la vía aérea
● Tratamiento farmacológico
● Procedimientos quirúrgicos.

9. Tratamiento Soporte de la vía aérea
El compromiso de la vía aérea se puede presentar hasta
en un tercio de los pacientes, y el manejo se debe
realizar en aquellos que demuestren edema
submandibular con elevación y protrusión de la lengua,
estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad
y cianosis.
Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco
como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días,o
cuando no es su ciente utilizar un método más invasivo
como la intubación nasotraqueal con visión de fibra
óptica.

10. Tratamiento farmacéutico
Para elegir adecuadamente el tratamiento antibiótico debemos conocer a las bacterias más predominantes en la angina de
Ludwig. Las bacterias anaerobias más aisladas son Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos y las
bacterias aerobias son Estreptococos del grupo A, Estreptococos viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus in
uenzae.
Se recomienda:
Penicilina G con una dosis en adultos de 4 a 30 millones de UI/día iv
dividida en dosis cada 4-6 horas o en infusión continua;junto a
Metronidazol 1 gr de carga,seguidos de 500 mg cada horas o
Clindamicina 400mg a 950 mg iv cada 8 horas.
Si no hay respuesta a la penicilina:
Novobiocina +Metronidazol o
Cloranfenicol iv en dosis de 500mg cada horas
Si el paciente es alérgico a la penicilina podemos usar alternativas
como cefalosporinas intravenosas.

11. El tratamiento quirúrgico de las infecciones que afectan a los espacios
faciales, como la angina de Ludwig, está indicado en las siguientes
circunstancias
1) Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza
y cuello
2) Signos clínicos significativos de infección.
3) Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean
susceptibles de complicaciones.
La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o
si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa
mejoría. En abscesos pequeños la aspiración con aguja es una alternativa
al drenaje quirúrgico con antibióticos.
En la mayoría de los casos la fuente de la infección es diente cariado o
cavitado su extracción temprana disminuye el tiempo de recuperación y la
necesidad de incisión y drenaje.
Tratamiento quirúrgico

12. PRONÓSTICO
Las expectativas para la angina de
Ludwig es que es una enfermedad
potencialmente mortal, a pesar de
que se puede curar con un
tratamiento específico para
mantener las vías respiratorias
despejadas, puede presentar
muchas complicaciones al no
seguir las recomendaciones
médicas y al no tomar antibióticos.
Posibles complicaciones:
-Bloqueo de vías
respiratorias
-Sepsis
-Shock séptico

13. CASOS CLÍNICOS
Palabras clave:
Hipertermia: Alta temperatura corporal.
Escleras ictéricas: Tinte amarillento de la zona blanca del ojo.
Disfagia: Dificultad o imposibilidad de tragar.
Edentulismo: Ausencia de piezas dentarias.
Halitosis: Mal aliento.
Disfonía: Pérdida parcial de la voz.
Glosoptosis: Desplazamiento de la lengua hacia la parte trasera de la cavidad bucal.
Disnea: Dificultad para respirar.

14. CASOS CLÍNICOS
Paciente masculino de 52 años de edad con antecedente médico
de hipertensión arterial controlada y enfermedad renal crónica de
estadio V de 6 años de evolución en hemodiálisis 3 veces por
semana que inicia enfermedad cuando presenta odontalgia de
incisivos inferiores, disfagia, aumento del volumen en la región
submandibular dolorosa e hipertermia local, motivo por el cual el
paciente acude a la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial.
En el examen físico se observan escleras ictéricas, un aumento
del volumen severo con predominio de la región submentoniana
y submandibular bilateral y apertura bucal limitada a 15 mm
aproximadamente. En el examen intrabucal se evidencia
edentulismo parcial maxilomandibular, enfermedad periodontal
crónica generalizada, presencia de irritantes locales, halitosis,
aumento del volumen severo del piso de la boca y espacio
sublingual bilateral con glosoptosis. Vista frontal donde se observa un aumento del
volumen severo con predominio de la región
submentoniana y submandibular
Caso clínico 1:

15. En conjunto con los servicios de Infectología y
Medicina Interna se inicia un tratamiento empírico
con penicilina sódica cristalina 4.000.000 UI cada 6 h
por vía intravenosa y aztreonam de 1 g por vía
intravenosa con orden diaria.
Se indica tomografía computarizada en la que se
evidencia una imagen isodensa en el espacio
parafaríngeo compatible con un aumento del
volumen, mostrando una disminución de la luz de las
vías aéreas de la región cervical y corroborando el
diagnóstico de angina de Ludwig.
Corte sagital de una tomografía
computarizada donde se observa una
disminución de la de luz de las vías aéreas
de region cervical.
Caso clínico 1:

16. Caso clínico 1:
En el día 10 de tratamiento la evolución fue tórpida.
Se realiza una reevaluación por infectología que
indica vancomicina de 1 g por vía intravenosa,
fármaco que causa mejoría clínica importante al
paciente. Tras una estabilización sistémica del
paciente se realiza una exodoncia y un drenaje
quirúrgico de los espacios sublinguales,
submandibulares y submentoniano que se logra a
través de una incisión submentoniana y
submandibular bilateral inferior al basal mandibular
que permite el acceso, la comunicación y el
establecimiento de 3 drenajes pasivos con sonda
Nellaton para realizar 3 lavados diarios de solución
salina durante 3 semanas.
El paciente en las evoluciones posteriores al drenaje
quirúrgico y al recambio de la terapia antibiótica
presentó una disminución en el aumento del volumen
y una estabilización de la frecuencia respiratoria.
La imagen de la izquierda corresponde a la vista
frontal posterior al alta médica y la de la derecha
corresponde a un año donde se observa una simetría
facial sin aumento de volumen en la región.

17. Caso clínico 2:
Paciente femenina de 30 años de edad que acude a
consulta de emergencia en regulares condiciones
generales presentando disnea, disfagia, odinofagia,
taquipnea, disfonía, limitación de la apertura bucal a 15
mm, aumento del volumen en la región submandibular
que se extiende a la región cervical anterior y
supraclavicular derecha dolorosa a la palpación y con
hipertermia local.
En el examen clínico intrabucal se observa edentulismo
parcial maxilomandibular, con caries avanzada, mala
higiene bucal y moderado aumento del volumen del
piso de la boca que produce glosoptosis.
Vista frontal donde se observa un aumento del
volumen severo a predominio de la región
submentoniana y su submandibular bilateral que se
extiende a la región cervical y supraclaviculat..

18. Caso clínico 2:
Se indica tomografía computarizada que
muestra múltiples imágenes hipodensas a
nivel del espacio sublingual, submandibular
bilateral y submentoniano comunicado con la
región supraclavicular derecha y retrosternal,
disminución de la luz de las vías aéreas de la
región cervical y torácica con desplazamiento
mediastínico hacia la izquierda.
Corte digital de tomografía computarizada donde se
observa una disminución de la luz de la vías aéreas
(flecha superior) con un acúmulo de colección en la
región retroesternal (flecha inferior.

19. Diagnóstico definitivo: angina de Ludwig complicada con
mediastinitos.Se inicia un tratamiento antibiótico por vía
intravenosa con vancomicina de 1 gr cada 12 h,
clindamicina de 600 mg cada 8 h y meropenem de 1 g
cada 8 horas. Se realiza un drenaje quirúrgico de los
espacios submandibulares, sublingual bilateral y
submentoniano, comunicándolos y procediendo a la
colocación de un drenaje pasivo de tipo penrose. Dada la
extensión cervicotorácica el equipo de Cirugía General
complementó el acto de drenaje quirúrgico en la región
supraclavicular derecha dejando de igual forma un dren
penrose. Se realizan 3 lavados diarios con solución salina.
En las evoluciones posteriores al acto quirúrgico y la
terapéutica implementada en el paciente logró su mejoría
clínica, evidenciando una disminución del aumento del
volumen y evidenciándose en tomografías control el
reestablecimiento de la luz de la vía aérea.
Caso clínico 2:
Vista frontal posterior al alta médica donde se
observa una simetría facial sin signos de flogosis.

20. REFERENCIAS
● González M. (2017). Dentaly org. Angina de Ludwig: ¿Qué es y cómo tratar esta grave infección?. Recuperado de
https://www.dentaly.org/
● Expectativas (pronostico), posibles complicaciones( 2019) Angina de Ludwig, Recuperado de:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001047.htm
● Evelin García León, Eliberto Ruíz Ramírez, Victoria Caldas Cueva, Juan Sánchez Huamaní , Janet Tenorio Estrada,
Oscar Barreda Torres, Edwin Velásquez Inga, Cristian Sayán Sánchez, Yuri Castro Rodríguez, Lisbeth Pérez
Cahuaya, César Franco Quino, Juan Eche Herrera, Carlos Erazo Paredes, Víctor Chumpitaz Cerrate. (12-08-11).
Actualización de Criterios Diagnósticos y Tratamiento de la Angina de Ludwig. ODONTOLOGÍA SANMARQUINA,
VOL.14, 32-35.