Enfoque diagnóstico y terapéutico de la cetoacidosis diabética, y una comparación entre CRUP y Tosferina

1. Enfoque diagnóstico y terapéutico
de la cetoacidosis diabética
Dr. Juan David Morales o
Hospital San Vicente de Paul de caldas
Medicina
Medellin Colombia
2015

2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Definición:
Es la deficiencia absoluta o casi absoluta
de insulina y el incremento de hormonas
contra reguladoras.
Harrison 17 edicion

3. INTRODUCCIÓN
 La Cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar
hiperglucémico son dos de las más graves
complicaciones agudas de la diabetes.
 Mortalidad esta asociada a un 5%.
 Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.
Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic state Oct 2012.

4. EPIDEMIOLOGIA
 La mayor parte con CAD fueron entre:
18 y 40 años
(56%)
45 y 65 años
(24%)
Menores de
18 años solo
el (18%)
La mortalidad mundial es menor del 1%

5. Clínica
 Es la forma de debut clásica de la DM 1.
 Generalmente evolucionan rápidamente (<24h).
 Polidipsia, Poliuria, Perdida de Peso.
 Vómitos, Dolor Abdominal (50%).
 Confusión – Coma – Síntomas neurológicos focales.
 Jóvenes: Investigar uso de Drogas
 Síntomas asociados a factor desencadenante.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

6. Examen físico
 Depleción de Volumen.
 Hipotensión
 Taquicardia
 Oliguria
 Fiebre.
 Aunque cursen con infección, puede haber Normo o Hipotermia
dada vasodilatación.
 Signos acidosis (Respiración Kussmaul o Aliento cetónico)
generalmente ausentes.
Diabetes care, volume 32, number 7, july 2009

7. FACTORES PREDISPONENTES
Insulinoterapia
inadecuada
pancreatitis
IAM
ACV
El principal
factor
predisponente
son las
infecciones

8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS
GLISEMIA:
Mayor de 250
Ph: Menor de
7.30
BICARBONATO:
Menor de 15
CUERPOS
CETONICOS EN
ORINA
CAMBIOS EN EL
ESTADO
MENTAL

9. Laboratorios

10. Tratamiento
 Objetivos; corrección de
 Deshidratación e Hipovolemia
 Hiperglicemia
 Trastornos Hidroelectroliticos
 Tratar Causa desencadenante

11. Medidas generales
del tratamiento.
 Son preferibles dos accesos venosos para la infusión de la
fluidoterapia y la insulina por separado.
 Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento
adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha
infección.
 Heparinización profiláctica si coma o estado hiperosmolar.

12. Volumen
 Solución Salina Isotónica (SF0,9%)
 15-20 ml/kg/hr
 Hasta restaurar función renal
 Si sodio Normal o Elevado:
 0,45 NaCl a 250-500/hr
 Una vez glicemia 200 mg/dl
 Cambio Suero Glucosado 5%

13. INSULINOTERAPIA
El tipo de insulina que se
debe administrar es regular.
La vía de
administración de elección es
intravenosa con bomba de
infusión continua.
La dosis a administrar es de 10U en bolo IV.
seguido de 0.1 U/Kg/hora en infusión
continua
Si la glucemia no disminuye mayor de
100 mg/dl en las 2-
3 primeras horas, doblar la dosis, previa
evaluación del ritmo de hidratación

14. Potasio
 K+ normal o disminuido se traduce en bajo KCT.
 Aumenta con la reposición volumen e Insulina.
 Prevención Hipokalemia
 No Insulina si K <3,3meq/lt
 K+ 3,3 a 5,2 y está orinando
 20- 30 meq/lt
 En caso de Hipokalemia severa
 Reposición Volumen + K+
 Retrasar Insulina hasta K+> 3,3

15. Bicarbonato
 Sólo si < pH 6,9
 100 mmol el 400 ml agua con 20 meq KCL a 200 ml/ hr
 Repetir GSV c/2h
 Objetivo pH 7,0

16. Laringotraqueobronquitis
(CRUP)

17. TOS FERINA
(Bordetella pertussis)

18. ASPECTOS BASICOS
CRUP
Enfermedad respiratoria generalmente de
origen viral, caracterizada por obstrucción
de obstrucción aguda de la vías aéreas
superiores, en la cual se puede presentar
Estridor inspiratorio, disfonía, tos, signos de
dificultad respiratoria epiglotitis .
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO
3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
TOS FERINA
Enfermedad respiratoria aguda de origen
bacteriano transmisible e inmunoprevenible,
altamente contagiosa, caracterizada por
paroxismos de tos, de más de 2 semanas de
evolución que puede acompañarse de
estridor inspiratorio (canto de gallo).
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín,
Colombia 2013. pág. 215
D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega. Protocolos
diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010

19. CRUP
Aparece principalmente
en niños entre 3-6 meses y 3
años, con una incidencia
máxima en el segundo año
de vida
Con una relación niños :
niñas de 2:1
Virus parainfluenza
75-90%
Virus sincitial respiratorio
Adenovirus Influenza A y B
Mycoplasma pneumoniae
TOS
FERINA
Los niños de menores de 1
año son los que tienen
mayor riesgo
Mayor riesgo en pacientes
no vacunados
B. pertussis
B. Parapertussis
B. Holmesii.
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE
ORIGEN INFECCIOSO
3.MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579
Arch Argent Pediatr 2014;112(1):26-32 / 26 Epidemiología de Bordetella pertussis
en un hospital pediátrico Epidemiology of Bordetella pertussis in a children‘s
hospital

20. Transmisión
CRUP
Ocurre cuando el virus entra en
contacto con : mucosas de ojos , nariz ,
boca o bien por inhalación de las
gotitas.
TOS FERINA
Se transmite por gotitas respiratorias
contaminadas.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS
PARAGRIPALES,PP:577-579
Periodic reports, pertussis. Department of
Epidemiology. Chile Ministry of Health.

21. SÍNDROME COQUELUCHOIDE
 El Síndrome coqueluchoide es un término que se ha utilizado para
incluir aquellos pacientes que presentan un cuadro clínico
indistinguible de tosferina, además de no identificar la presencia de
Bodetella pertussis o parapertussis
tos
paroxística
o quintosa
estridor
inspiratorio
o gallo
expulsión
de flemas
contenido
gástrico (no
siempre está
presente)
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87
Ministerio de Protección Social. Protocolo de vigilancia en salud publica, tos ferina. 14 de abril de 2014

22. Agentes causales de síndrome
coqueluchoide
H.
Influenza
M
pneumonia
e
Adenovirus
Influenza
virus
Parainfluenza 1-4,
Abordaje Diagnóstico del Síndrome Coqueluchoide y Tosferina. Bol Clin Hosp Infant Edo Son 2012; 29(2); 85-87

23. CRUP
Etiología
V
I
R
U
S
p
A
R
A
I
N
F
L
U
E
N
Z
A
•Son la causa de infecciones graves
de las vías respiratorias inferiores en
lactantes y niños.
• Responsable del 75%
Tipo
1 y 2
•Se relaciona con neumonía y
bronquiolitis en niños pequeños.
Tipo
3
•Poco frecuente
•Ocasiona infección respiratoria
superior leve en niños y adultos
Tipo
4
ROA BUITRAGO JAIRO.NEUMOLOGIA; LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS

24. Manifestaciones clínicas
CRUP
Triada típica
 Tos perruna
 Afonía Inflamación y paresia de cuerdas vocales
 Estridor Se da por turbulencia del paso de aire a
través del las cuerdas vocales Ruido Ronco de
predominio inspiratorio
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES,PP:577-579

25. La febrícula puede persistir y llega a 39-40°c
Agitación y llanto agravan los signos y
síntomas
Signos de dificultad respiratoria:
 Taquipnea
 Taquicardia
 Retracción supra esternal o infra esternal.
 Incremento de la frecuencia respiratoria
 Aleteo nasal
 Aumento del estridor
Dr. Zeeshan Ghani Pediatrics Department BBH Rawalpindi

26. MANIFESTACIONES CLÍNICAS TOS FERINA
- Enfermedad prolongada que se divide en 3
etapas:
Periodo catarral:
- Pocos días a dos semanas.
- Clínicamente es indistinguible
de una infección leve del
tracto respiratorio alto
- Rinorrea, lagrimeo y tos seca
Fase paroxística:
- 2 a 6 semanas
- 5 a 10 episodios de tos forzada en
una fase espiratoria
- Estridor al final del paroxismo,
como un intento de inspira a través
de una glotis estrecha y
espasmódica
- Asociados  vómitos, cianosis y
apnea
Periodo de convalecencia:
- 2 semanas
- Los síntomas disminuyen
gradualmente en frecuencia y
gravedad, pero puede tomarle
meses al paciente restablecerse por
completo y no es raro que se
presenten exacerbaciones por
infecciones virales subsecuentes
Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis Outbreaks.

27. lactantes menores
de 3 meses no
muestran las etapas
clásicas de la
enfermedad,
Lactantes  más
evidente y
prolongada la
segunda etapa
(paroxística)
Los niños
inmunizados
presentan un
acortamiento de
todas las etapas
Período de
incubación, se
estima entre 3 – 15
días
Integrated Surveillance Bulletin. Ministry of Health Promotion and Programs. No 109. EW 8. January 2012.

28. NIÑO TOXICO

29. Diagnostico
BASES
CLÍNICAS
LARINGOSCOPIA
EDEMA DE LA
MUCOSA QUE VA
DEL AÉREA
SUBGLOTICA
HASTA REALIZAR
UNA OBSTRUCCIÓN
RX
SIGNO DE RELOJ DE
ARENA
DISMINUCIÓN DE
LA COLUMNA EN
EL ÁREA
SUBGLOTICA
Manifestaciones
clínicas.
Leucocitosis >
15.000 con mas de
60% de linfocitos.
Cultivo: Bordet-
Gengou. S: <25%.
Calidad muestra.
Resultados tardíos:
7-10 días.
ELISA: IgG e IgA.
Después de Tto
antibiótico y cultivo
y PCR (-).
PCR: > rapidez y S.
Identifica: B. pertussis
y B. parapertussis.
MURRAY R. PATRICK,PARAMIXOVIRUS;VIRUS PARAGRIPALES
D. Moreno Pérez, F. Baquero Artigao, C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M.J. Cilleruelo Ortega.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica 2010

31. Clasificación CRUP
Escala de
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

32. Escala de modificada
C. REY GALÁN, A. CONCHA TORRE, M. BUENO CAMPAÑA, A. MEDINA VILLANUEVA Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias. Oviedo.

33. Tratamiento CRUP
NELSON ,TRATADO DE PEDIATRIA;OBSTRUCCION DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTA DE ORIGEN INFECCIOSO

34. TRATAMIENTO TOS FERINA
Aislamiento de gotas durante días de tratamiento
antimicrobiano.
Vigilar hidratación, dieta liquida, O2 húmedo
hasta desaparición de accesos cianozantes.
Aspirar secreciones y drenaje postural luego
de la tos.
De elección: Azitromicina, Claritromicina,
Eritromicina.
Alternativo: Trimetropin Sulfametoxasol,
Cefalosporinas, Meropenem.
Correa, J., Gómez, J. F., Posada, R. Fundamentos de pediatría, Tomo III. CIB, 4ta edición. Medellín,
Colombia 2013

36. VACUNACIÓN