Valeria de 5 meses de edad ingresó al hospital con fiebre de 4 días de evolución sin foco aparente de infección. En el examen físico se observó irritabilidad, somnolencia, abultamiento de las fontanelas y rinorrea. Su historial médico incluye una reacción alérgica a los chicharos. Se sospecha que puede tener una infección viral o bacteriana.

1. Caso Clínico 1

2. Ficha de Identificación
• Nombre – Valeria
• Edad –5/12 años
• Sexo - Femenino
Queja Principal:
• Fiebre de 4 días de evolución.
• Lugar de Nacimiento –
Monterrey, Nuevo León el 17
de abril del 202019
• Religión – Católico
Motivo de Ingreso
• Fiebre sin foco obvio de
infección

3. PEEA
Valeria de 5 meses de edad que a referencia de la madre inicia su
padecimiento actual 4 días previos a su ingreso al presentar hipertermia
corroborando la temperatura axilar con termómetro digital en 37.7 C, la
madre asocia esto la aplicación de la vacuna del neumococo que ocurrió
esa misma mañana, sin embargo la hipertermia persistió hasta un día
previo a su ingreso en donde se cuantificó 38.5C de temperatura axilar
para lo que se administró Paracetamol con mejoría temporal, además la
madre refiere haber notado irritabilidad, somnolencia y abultamiento de
las fontanelas. El día de su ingreso presentó de nuevo 38.5C de
temperatura axilar ahora tratada con Motrin (Ibuprofeno) con buen
resultado, sin embargo persistieron los cambios del estado de ánimo y se
agregó hiporexía por lo que decide acudir a este recinto para valoración.
Niega rinorrea, tos, vómito o cambios en las evacuaciones. Actualmente
sin fiebre, persistiendo la irritabilidad, hiporexía y abultamiento de las
fontanelas.

4. Antecedentes Heredofamiliares
• Padre – 30 años de edad, empleado, aparentemente sano. Tabaquismo
negado.
• Madre – 32 años de edad, ama de casa, aparentemente sano.
Tabaquismo negado.
• Hermana – 3 años de edad con Dx de rinitis alérgica, que se encuentra
actualmente bajo tratamiento.
• AHF de Importancia – Abuelo materno con Dx de DM 2.
Antecedentes Personales No Patológicos
• Presento lesiones maculopapulares eritematosas generalizadas al
comer chicharos.
• Lactancia: Seno materno, aprox 5 tomas de 15 mins en cada seno
exclusivo hasta los tres meses, despues del cual complementa con
Enfamil I c/1 toma de 4 oz. diaria. Inicio la ablactacion con papillas a
los 4 meses de edad (frutas y verduras).

5. • Historia Perinatal - Producto de segunda gesta de
embarazo normoevolutivo con control prenatal adecuado,
en estricto control de glucosa debido a antecedenete de
Diabetes Gestacional tratada con dieta en el embarazo
previo, sin complicaciones en esta ocasión. A las 39 SDG
se obtiene mediante parto eutócico producto único de sexo
femenino de 3100 gramos de peso, 50 cms de talla y Apgar
9/10. Respiró y lloró espontáneamente y sin
complicaciones, con alojamiento y egreso conjunto y sin
complicaciones en el periodo neonatal.
• Desarrollo Psicomotor – Sonrió socialmente al mes de
edad, sostuvo cubos a los tres meses de edad, mas aun no
se sienta o gatea.
• Esquema de Vacunación: completo a su edad.

6. Antecedentes Personales Patológicos
• Médicos –Negados
• Quirúrgicos –Negados
• Alérgicos –Reacción
maculopapular generalizada al
ingerir chicharos
• Hospitalizaciones –Negados
• Transfusiones –Negados
• Traumatismos / Accidentes –
Negados
• Medicamentos de Uso
Crónico –Negados
• Enfermedades Exantemáticas
–Negados

7. IPAS
• General – La madre refiere irritabilidad, fiebre, somnolencia y abombamiento
de la fontanela anterior.
• Órganos de los Sentidos –¿?
• Cardiovascular –La madre niega edema, cianosis central o periférica, tanto
como palpitaciones
• Respiratorio – La madre niega rinorrea, estornudo frecuente, tos, hemoptisis,
datos de dificultad respiratoria.
• Gastrointestinal –La madre niega cólico abdominal, diarrea, constipación y
vomito.
• Genitourinario – La madre niega poliuria, poliaquiuria y/o cambios en las
características de la orina.
• Hematológico – La madre niega petequias, equimosis, gingivorragia,
epistaxis y hematuria.
• Endocrino – negados
• Neurológico – La madre niega movimientos anormales y perdida del
conocimiento.
• Músculo-esquelético – negados
• Piel – Refiere reacción referido en antecedentes a chicharos.

8. Exploración Física
General – femenino con edad cronológica aparente, en posición libremente elegida, con
facies de dolor, que se percibe irritable y llanto con lagrimas.
Cabeza: Normocéfalo. Perímetro cefálico de 45 cms, con presencia de abombamiento
fontanelar frontal.
Ojos: Fotofobia, con pupilas isocoricas, normorreflexicas, con reflejo consensual presente,
movimientos oculares íntegros, sin limitaciones.
Oídos: MT’s: OD y OS- MT´s aperladas, sin datos de hiperemia, con presencia de reflejo
luminoso, sin abombamiento.
Oro-faringe: Mucosa oral bien hidratada, faringe hiperemica, sin exudado o descarga
retronasal.
Nariz: Simétrica, con presencia de rinorrea hialina.
Cuello: cilíndrico, simétrico y móvil. sin masas o megalias a la palpación, no se despierta
dolor. Pulsos carotideos presentes. Kernig negativo. Brudzinsky negativo.

9. Tórax – Simétrico, sin lesiones aparentes, sin datos de dificultad respiratoria.
Movimientos de ampliación y amplexacion simétricos. C´s P´s con presencia de
murmullo vesicular, bien aireados, bien ventilados, sin agregados; No se auscultan
sibilancias o crepitantes. R´s C´s ritmicos, con buen tono y frecuencia; no se auscultan
soplos.
Abdomen – Abdomen globoso, sin lesiones aparentes. perístalsis presente. Se percute
timpanico generalizado. El abdomen se encuentra blando y depresible; no se detectan
megalias. No se despierta datos de dolor a la palpación media y profunda.
Extremidades – Extremidades eutróficas. MS´s con buen rango de movimiento, buena
fuerza y pulsos bilaterales con buena frecuencia y fuerza. MI´s con buen rango de
movimiento y fuerza. Pulsos no valorados a peticion de la paciente.
Genitales – Genitales fenotipicamente femeninos. Labios mayores con color de piel de
muslo interno, cubriendo los labios menores. Sin presencia de hiperemia, edema o
secreción trasvaginal.
Piel – Bien hidratado, sin lesiones aparentes o datos patológicos aparentes. Signo de lienzo
húmedo negativo.
Linfático – Sin datos patológicos
Neurológico – Conciente, poco cooperadora, tono muscular de extremidades 5/5, reflejos
osteotendinosos 2/4.

10. Listado de Problemas

11. Diagnóstico Probable No es Incertidumbre Sí es