Este documento presenta los conceptos básicos de las clinical statements en CDA. Explica las 7 clases principales de clinical statements (acto, encuentro, procedimiento, observación, administración de sustancia, suministro y organizador) y los atributos comunes y específicos de cada una. También cubre cómo conectar clinical statements utilizando entryRelationship y cómo agruparlas formando estructuras jerárquicas con organizer y component.

1. Curso introductorio a CDA
Tema 5
Clinical Statements

2. Contenido
• Concepto de clinical statement
• Acto (Act)
• Encuentro (Encounter)
• Procedimiento (Procedure)
• Observación (Observation)
• Administración de substancia (Substance
administration)
• Suministro (supply)
• Referencias externas
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3. Clinical Statements
• Las secciones (sections) de cuerpo (body) de un
documento CDA puede contener cualquier
número de entradas, que son a su vez clinical
statements (enunciados clínicos)
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4. Clinical Statements
• CDA utiliza el modelo original de Clinical
Statements de HL7 v3
• Un clinical statement: es la expresión de
un ítem discreto de información clínica
que se registra porque es relevante para la
atención del paciente. Puede tener
distintos niveles de granularidad, por tanto
el nivel de detalle o tamaño de un clinical
statement puede variar
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5. Clinical statements
• CDA define varios tipos de Clinical
Statements, debemos elegir una de ellas
en función de nuestras necesidades
• Todos los tipos de Clinical Statements tiene
atributos comunes pero cada tipo tiene
algunos atributos específicos
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6. Clinical statements
• Los clinical statements son muy estructurados
y hacen uso de terminología clínica
• Esto es así porque están pensados para ser
procesados por los ordenadores
• La idea es que los humanos interactúen con
información contenida en la parte narrativa
del CDA Body (visto en el tema anterior)
• Es posible que esta parte narrativa se genere
automáticamente a partir de los clinical
statements
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7. Clinical Statements
• Tenemos 7 clases principales en el modelo
de las Clinical Statements: act,
observation, substanceAdministration,
supply, procedure, encounter and
organizer
• Aparecen en la representación XML
dentro de elementos <entry> que a su vez
esta dentro de elementos <section>.
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8. Clinical Statements
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Clinical DocumentParticipations Related Documents
Paciente

9. Clinical Statements
• Podemos conectarlas utilizando la relación
entryRelationship
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10. Clinical statements:
entryRelationship
• El atributo entryRelationship nos permite
especificar el tipo de relación. La
especificación CDA no facilita un conjunto
de valores posibles
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CAUS (is etiology for) RSON (has reason)
COMP (has component) SAS (starts after start)
GEVL (evaluates (goal)) SPRT (has support)
MFST (is manifestation of) SUBJ (has subject)
REFR (refers to) XCRPT (is excerpt of)

11. Clinical Statements
• Podemos agruparlas formado estructuras
jerárquicas utilizando la clase organizer y
la relación component
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12. Act
• Como vimos brevemente en el tema 1 la clase
Act del RIM es la clase base para describir las
acciones
• En CDA esta clase del RIM se utiliza para
describir actos clínicos genéricos para los que
no tenemos una clase más específica (las
veremos más adelante)
• Los atributos de Act tiene el mismo
significado general en el resto de clases que
representan clinical statements
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13. Act
• Atributos
– classCode (proveniente del
RIM) contiene el tipo de acto.
La especificación CDA
proporciona un conjunto de
valores para este atributo
– moodCode (proveniente del
RIM) contiene información
sobre cómo interpretar el acto
descrito (propuesta, petición,
cita, ocurrencia…)
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14. Act
• Atributos (continuación)
– Id. Identificación único de acto
– Code. Este atributo obligatorio contiene un valor
codificado (concretamente tipo CD) describe el
acto. Lo interesante es utilizar un sistema de
codificación estándar como LOINC o Snomed CT.
– negationInd. Sirve para indicar si el acto no
ocurrió (valor=true). El valor por defecto es false,
por tanto que el acto ocurrió
– Text. Texto descriptivo del acto
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15. Act
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• Atributos (continuación)
– El atributo statusCode indica el estado actual de
acto (terminado, suspendido). HL7 RIM especifica
el diagrama de transición de estados para los
actos, que mostramos a continuación

16. Act
• Atributos (continuación)
– effectiveTime. Contiene la hora efectiva
(timestamp) del acto. Puede ser el momento de
realización del acto (medida de la presión
sanguínea) u otro momento relacionado (toma de
la muestra en un resultado de laboratorio)
– priorityCode. Indica la prioridad de ejecución del
acto. La especificación proporciona el conjunto de
valores posibles para este atributo
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17. Act: ejemplo XML
<act classCode=‘INF' moodCode='EVN' negationInd='false'>
<id root='2.16.840.1.113883.19.1.2010' extension='…'/>
<code code='363266006' displayName='educación prenatal'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName=‘SNOMED CT'/>
<text><reference value='#IDinCDANarrative'/></text>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime value=‘20160511'/>
</act>
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18. Encounter
• Permite describir encuentros entre un
paciente y un profesional de la salud
• Tiene casi los mismo atributos que la clase Act.
La principal diferencia es la ausencia del
atributo negationInd. Por tanto, no es posible
decir que un encuentro no se produjo con esta
clase.
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19. Procedure
• Permite representar actos (procedimientos)
cuyo efecto inmediato y primario es alterar la
condición física del sujeto
• Como se puede observar tiene todos los
atributos de Act y algunos más
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20. Procedure
• Atributos
– methodCode. Método o técnica utilizada.
approachSiteCode. Sitio anatómico a través
del cual se realiza el procedimiento
– targetSiteCode. Sitio anatómico objetivo del
procedimiento
– Estos tres atributos se utiliza si el valor de
code no describe completamente el
procedimiento
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21. Observation
• Podemos definir una Observation (observación) como un
procedimiento que no altera la condición física del paciente y
que resulta en un valor.
• Ejemplos típicos son resultados de laboratorio, exploraciones
clínicas (toma de la presión arterial), diagnósticos, etc.
• La clase observation es muy parecida a la clase procedure.
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22. Observation
• Atributos
– Incluye todos los de procedure excepto
approachSiteCode
– Value. Resultado de la observación, puede ser
virtualmente cualquier cosa (véase que su tipo
es ANY)
– interpretationCode. Permite registrar la
interpretación clínica del valor, por ejemplo
alto, significativo, incrementado, etc.
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23. Observation: ejemplo
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostico"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="20161002"/>
<value xsi:type="CD" code="280" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.2"
codeSystemName="ICD9-CM" displayName="Anemia microcítica hipocroma">
</value>
</observation>
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24. Observation: ObservationRange
• ObservationRange permite definir los valores
(por ejemplo a través de un rango) que se
consideran normales o fuera de la normalidad
para la observación
• El valor contenido en el atributo value de
ObservationRange tiene que ser compatible
con el valor del atributo value de
Observation. Por ejemplo si Observation tiene
una PQ entonces ObservationRange debe
contener un intervalo de PQ
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25. Substance administration
• Permite representar la administración de una sustancia (por
ejemplo un medicamento, vacuna, etc.) al paciente
• Esta clase es similar a Procedure pero incluye atributos
adicionales y relaciones para representar información
especifica sobre los medicamentos/substancias administrados
• La relación consumable enlaza esta clase con el
medicamento/substancia administrado
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26. SubstanceAdministration
• Atributos
– Code. Este atributo representa la forma de
administración (intravenosa, oral, etc.) del
medicamento no el medicamento en si.
– routeCode. Ruta de administración del
medicamento. La especificación proporciona
una lista de valores posibles, algunos ejemplos
son: infusión, enema, inyección, gástrica,
intramuscular, etc.
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27. SubstanceAdministration
• Atributos (continuación)
– approachSiteCode. Lugar (posición
anatómica) donde se administra el
medicamento.
– doseQuantity. Permite especificar el rango de
la dosis
– rateQuantity. Permite especificar una
cadencia de administración (3 mg/hora)
– maxDoseQuantity. Permite especificar la
dosis máxima durante un periodo de tiempo
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28. Supply
• Representa la provisión de algún ítem al paciente
como prótesis, marcapasos, silla de ruedas
• Es muy parecida a la clase Procedure pero incluye
una relación Product que la enlaza con el ítem
suministrado y varios atributos extra
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29. Supply
• Atributos
– Quantity. Número de unidades suministrada
del ítem en cuestión
– expectedUseTime. Duración del uso del ítem
suministrado
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30. Referencias Externas
• Permite que los clinical statements puedan
apuntar a actos (Act), observaciones
(Observation), procedimiento (Procedure) o
documentos externos
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31. Referencias Externas
• La especificación proporciona un conjunto de valores
posibles para el tipo de referencia (atributo typeCode en
reference). Algunos ejemplos son:
– ELNK (enlace de episodio) . Tanto el acto origen con el destino
forman parte de un mismo episodio
– REFR (referencia a) . Existe una relación entre el origen y el
destino pero no se conoce su semántica
– RPLC (reemplaza). Permite indicar que la entrada origen
reemplaza al acto destino
– XCRPT (es un extracto de). El origen es un extracto del destino
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Material desarrollado por:
• José Alberto Maldonado Segura (HL7 CDA especialista certificado)
• David Moner Cano (HL7 CDA especialista certificado)
http://www.veratech.es