1. Cefalea, actuación
en urgencias

2. Nuestros antepasados creían que la cefalea
nos visitaba como castigo por ofender a los
dioses o que ocurría cuando un ser humano
era poseído por los malos espíritus
El tratamiento estaba
dirigido a liberar el
cuerpo de los
demonios
TREPANACIÓN

3. Introducción
CEFALEA
 Síntoma NRL más frecuente
 Uno de los motivos de
consulta más frecuente en el
área de Urgencias



Prevalencia 98% en países
occidentales.
No ↑ morbi-mortalidad
Impacto en calidad vida

4. Clasificación de la cefalea
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
Migraña
Cefalea tensional
Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas
Otras cefaleas primarias
Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal
Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen vascular
Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular
Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada
Cefalea secundaria a infección
Cefalea secundaria a alt. Homeostasis
Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales
Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas
Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial
Otras cefaleas


Cefalea no clasificada en las anteriores
Cefalea inespecífica
International Headache Society, 2004

5. Cefalea como síntoma
predominante
90%
Migraña
Cefalea tensional
10%
Cefaleas 2ª
Otras cefaleas 1ª

6. Anamnesis !!!
TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD





Antecedentes personales y familiares
Edad de inicio
Inicio súbito o gradual
Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva...
Cambio reciente de características

7. Anamnesis !!!
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR


Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...
Intensidad interfiere actividades o sueño

Localización focal, hemicraneal, en banda...
Duración

Horario matutina, vespertina, nocturna


8. Anamnesis !!!
FACTORES DESENCADENANTES

Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva,
cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...

Factores alivio fármacos, sueño, decúbito

Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia,
escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo,
polimialgia, claudicación mandibular,...

Estado anímico del paciente.

Tratamiento, automedicación

9. Exploración física

Fondo de ojo

Signos focales NRL



Rigidez de nuca y/o signos meníngeos
Arteria temporal engrosamiento doloroso
Lesión III par con afectación pupilar

10. Criterios de alarma






Inicio agudo explosivo
Cambios características
de una cefalea previa
Cefalea subaguda o
crónica de intensidad
creciente
Estrictamente unilateral
Reciente comienzo en
edad tardía (más 55a)
Embarazo / puerperio





Asociación con fiebre,
inmunodepresión,
crisis, meningismo o
papiledema
Alt. nivel de conciencia
o del comportamiento
Exploración anormal
Precipitada por tos,
esfuerzo o cambios
posturales
Síntomas HTIC

11. Expl. complementarias

VSG: en ancianos (arteritis temporal)

Rx simple cráneo: malformaciones óseas

Neuroimagen: si criterios de alarma

Punción lumbar:
 Infección meníngea o meningo-encefalítica
 HSA con TC Craneal normal
 Medición presión LCR (HTIC idiopática o
hipopresión licuoral)

12. CEFALEA = ENFERMEDAD  CEFALEA PRIMARIA
CEFALEA = SINTOMA  CEFALEA SECUNDARIA
Cefaleas
secundarias

13. Cefaleas
primarias

14. CEFALEAS PRIMARIAS
Clínica autonómica
NO



Migraña
C. tensional
Neuralgias
SI




Cluster
Hemic. paroxística
Hemic. contínua
SUNCT

15. Migraña



Forma más común de cefalea vascular
Predisposición familiar
Más frecuente en ♀ (relación 2:1)
Migraña con aura - típica
Migraña sin aura - común

16. 1.
2.
Migraña sin aura
Migraña con aura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.
Sd periódicos de infancia precursores de migraña
1.
2.
3.
4.
5.
Vómitos cíclicos
Migraña abdominal
Vértigo paroxístico benigno de la infancia
Migraña retiniana
Complicaciones de la migraña
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aura típica con cefalea tipo migraña
Aura típica con cefalea no migrañosa
Aura migrañosa sin cefalea
Migraña hemipléjica familiar
Migraña hemipléjica esporádica
Migraña tipo basilar
International
Headache
Society, 2004
Migraña crónica
Estado migrañoso
Aura persistente sin infarto
Infarto migrañoso
Crisis comiciales desencadenadas por migraña
Migraña probable

17. Migraña sin aura
a.
b.
c.
Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
Duración 4-72h (sin tratamiento)
Al menos 2 de las siguientes características
- Localización unilateral
- Pulsátil
- Intensidad moderada o severa
- Se agrava por la actividad física rutinaria
d.
Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes
- Náuseas y/o vómitos
- Fotofobia y sonofobia
e.
No se puede atribuir a otra enfermedad

18. Migraña con aura
a.
b.
Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D
El aura consiste en al menos 1 de los siguientes
- síntomas visuales completamente reversibles
- síntomas sensitivos completamente reversibles
- disfasia completamente reversible
c.
Al menos 2 de las siguientes características
- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.
- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.
- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.
d.
e.
La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña
sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60
minutos de finalizar ésta
No se puede atribuir a otra enfermedad

19. Fisiopatología
Rodeados de fibras
sensitivas procedentes
de la rama oftálmica del
nervio trigémino
VASOS PIALES Y DURALES
SENOS VENOSOS
DURAMADRE
¿?
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
NUCLEO CAUDADO
DEL TRIGÉMINO

20. Fisiopatología
Transmisión nociceptiva
Inflamación neurógena
SISTEMA TRIGÉMINOVASCULAR
VASOS MENINGEOS
¿?
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
NUCLEO CAUDADO
DEL TRIGÉMINO

21. Fisiopatología
CORTEZA
PARIETAL
Percepción
consciente
del dolor
VD con extravasación de
proteínas, agregación
plaquetas, activación de
macrófagos y liberación de
serotonina
RECEPTORES 5HT1B
TÁLAMO
RECEPTORES 5HT1D
VASOS MENINGEOS
INFLAMACIÓN
NEURÓGENA
ESTÉRIL
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
TRANSMISIÓN
NOCICEPTIVA

22. Fisiopatología
CORTEZA
PARIETAL
PERCEPCIÓN
CONSCIENTE
DEL DOLOR
TÁLAMO
HIPOTÁLAMO
FOTOPSIA
FONOFOBIA
OSMOFOBIA
VASOS MENINGEOS
LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE
SENSACIÓN
PULSATIL
GANGLIO DEL
N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
NÁUSEAS
VÓMITOS
N. SOLITARIO
DEL X PC.

24. Fisiopatología

Depresión cortical
(Leao, 1944) 
despolarización
neuronal y glial
propagada a lo
largo de la corteza
a una velocidad de
2-5 mm/min, con
disminución del
flujo sanguíneo
cerebral.
Supresión cortical propagada

25. Fisiopatología
Fase de hiperemia cortical y
hipoperfusión mantenida
con supresión de la
actividad cortical
Liberación de
neurotransmisores
y metabolitos
DESPOLARIZACIÓN
PROPAGADA
Sensibilización de
fibras trigeminales
¿?
CORTEZA
OCCIPITAL
AURA
VISUAL

26. Fisiopatología
DESPOLARIZACIÓN
PROPAGADA
LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE
¿?
CORTEZA
OCCIPITAL
AURA
VISUAL

27. Aura
VISUAL (99% migrañas clásicas)






Escotoma en zigzag
Borrosidad visual bilateral
Distorsión de los objetos
Hemianopsia visual
Alucinaciones visuales
NO fotopsias aisladas
SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas)

Parestesias (queiro-braquiales)
MOTORA (< 10% migrañas clásicas)
Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)
AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)

28. Factores precipitantes
PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA
 Ansiedad o Depresión
 Exceso o déficit sueño

Estrés
Post-estrés

Ejercicio físico


29. DIETA
 Alimentos







Chocolate, té, café
Queso, lácteos
Cítricos, plátanos
Vino tinto, cava dulce
Marisco
Ayuno
Aditivos químicos

Nitrito, Glutamato, Aspartamo
CAMBIOS HORMONALES
 (Pre) menstruación
 Ovulación
 Anovulatorios
 Terapia hormonal

30. AMBIENTALES
 Luz intensa
 Cambios climáticos
 Altitud elevada
FÁRMACOS
 Nitroglicerina
 Estrógenos
 Indometacina
 Nifedipino
 Dipiridamol
 Reserpina
 ...

31. Tratamiento
MENOR CANTIDAD DE
FÁRMACOS EL MENOR
TIEMPO POSIBLE
Tto sintomático
Tto específico
Tto preventivo
“CEFALEA DE REBOTE”
POR ABUSO DE
FÁRMACOS

32. Tratamiento sintomático
Crisis leve
AINES
- AAS
- Naproxeno sódico
- Ibuprofeno
- Dexketoprofeno
- Diclofenaco
Crisis moderada / grave
Triptanes
Almotriptan
12.5 mg vo
Eletriptan
20 y 40 mg vo
Naratriptan
2.5 mg vo
Sumatriptan
50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg sc
Zolmitriptan
2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh
Rizatriptan
10 mg vo

33. * Agonistas selectivos de
los receptores 5-HT1B/1D
Triptanes



VC cerebral selectiva
Inhiben el proceso de inflamación neurógena
Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos
-
¿Y si no
funciona?
-
Cambiar de triptano
Tratamiento precoz
Duplicar dosis
Asociar un AINE
Formulación no oral
Tratamiento preventivo

34. Tratamiento preventivo

Más de 3 crisis/mes

Intensidad severa

Ineficacia del
tratamiento agudo

Abuso de fármacos

Aura hemipléjica o
aura prolongada

35. Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia,
y si es eficaz prolongar durante 6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Propanolol* 40-160 mg/d
Metoprolol 50-200 mg/d
Nadolol* 40-160 mg/d
Atenolol 50-200 mg/d
Timolol* 10- 20 mg/d

36. Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por
ineficacia, y si es eficaz prolongar durante
6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Flunarizina* 5-10 mg/d
Verapamilo* 320 mg/d
Nimodipino 120 mg/d
Nicardipino 40 mg/d

37. Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por
ineficacia, y si es eficaz prolongar durante
6m.
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Amitriptilina* 10-75 mg/n
Imipramina 25-75 mg/n
Fluoxetina 20-40 mg/d
Paroxetina 20-40 mg/d

38. Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por
ineficacia, y si es eficaz prolongar durante
6m.
Ác Valproico* 500-1500 mg/d
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
Lamotrigina 100-150 mg/d
Gabapentina 600-1800 mg/d
Topiramato* 50-200 mg/d
Vigabatrina 1000-2000 mg/d

39. Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por
ineficacia, y si es eficaz prolongar durante
6m.
Naproxeno
- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilépticos
- Otros fármacos
AAS
Antiserotoninérgicos
- Metisergida
- Pizotifeno
- Lisuride
- Ciproheptadina
Toxina botulínica

40. Cefalea tensional



Cefalea primaria más frecuente
Más frecuente en ♀ (2:1)
Factores psicológicos en su inicio y
su perpetuación
C. tensional ocasional
C. tensional episódica
C. tensional crónica

41. Clínica cefalea tensional





Carácter tirante u opresivo.
Intensidad leve o moderada.
No imposibilita actividades diarias.
No empeora con el esfuerzo.
Ausencia de síntomas asociados a
excepción de hipersensibilidad
dolorosa en musculatura pericraneal y
náuseas.

42. Clasificación C. tensional
a.
Cefalea tensional ocasional
b.
Cefalea tensional episódica
Cefalea < 15 días al mes
durante los últimos 3 meses.
c.
Cefalea tensional crónica
cefalea más de 15 días al mes
durante los últimos 3 meses.

43. Tratamiento
C. T. ocasional
Tratamiento
sintomático
- Analgésicos comunes
- Aines
- Benzodiacepinas
C. T. episódica o crónica
Tratamiento
preventivo
C. T. abuso analgésicos

44. Neuralgia del trigémino




El 90 % de las algias faciales
El 10 % son neuralgias sintomáticas
Edad de inicio suele ser a partir de 50a
Periodo refractario
Rama oftálmica
Rama maxilar
Rama mandibular

45. Neuralgia del trigémino
a.
b.
Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1
segundo y 2 minutos, afectando 1 o más
divisiones del nervio trigémino, y que cumplan
los criterios B y C
Al menos 1 de las siguientes características
- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada
- Precipitado por áreas gatillo
c.
d.
e.
Los ataques de dolor son estereotipados en
cada individuo
No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
No se puede atribuir a otra causa.

46. Otras neuralgias









N. glosofaríngea
N. laríngea superior
N. nasociliar
N. supraorbitaria
N. infraorbitaria
N. lingual
N. mentoniana
Cefalea numular
N. occipital

47. Cefalea en racimos




Cefalea trigémino-autonómica
Esporádica o familiar (poligénica)
Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-50a
Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2, sueño
C. Racimos episódica
C. Racimos crónica

48. Criterios diagnósticos
Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
Dolor severo o muy severo, estrictamente
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de
15-180 minutos de duración sin tratamiento
c. Acompañado por al menos, uno de los siguientes
a.
b.
- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo
- Congestión nasal y/o rinorrea
- Edema palpebral ipsilateral
- Sudoración frontal o facial
- Ptosis o miosis ipsilateral
- Sensación de inquietud o agitación
d.
e.
Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios
No se puede atribuir a otro proceso

49. Características Cluster



Durante un brote
sintomático los episodios
cefálicos suelen
presentarse a hora fija
fase inicial sueño nocturno
primera hora de la tarde
(siesta)

50. Características Cluster


Pequeñas ingestas de OH
pueden precipitar 1 crisis
cefálica durante los
periodos sintomáticos.
Fuera de este periodo no lo
desencadena.

51. Tratamiento sintomático
Suprimir precipitantes
- Evitar OH, VD, siesta,…
Ataque dolor
Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)
- Zolmitriptan 5 mg inh
- Ergotamina 2 mg sl o rectal
- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos
-

52. Tratamiento preventivo

Emplear 2 ttos profilácticos asociados
 Efecto rápido
- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d
Esteroides*
Tartrato ergotamina
Frovatriptán

Efecto lento
- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d
+ pauta descendente
Si dolor exclusivamente nocturno
durante máximo de 6 semanas
-1-2 mg rectal/n
-2-4 mg vo/n
Verapamilo
Triptán de vida media larga
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
Impide uso de triptán sintomático

53. Tratamiento preventivo

Emplear 2 ttos profilácticos asociados
- Dosis habitual de 80-120 mg/8h
 Efecto rápido
- Forma retard 120-240 mg/d
Esteroides
Habitual 240-360 mg/d
Tartrato ergotamina
Máximo 720 mg/d
Frovatriptán

- Carbonato Litio 200 mg/12h
Efecto lento
Aumentar 200 mg/s
Verapamilo
Litermia < 1 mEq/L
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
Habitual 400-1200 mg/d
- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)
- Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis)

54. Otras cefaleas
trigémino-autonómicas



Características autonómicas
Distribución trigeminal del dolor
Periodicidad de las crisis
Cefalea en racimos
Hemicrania paroxística
Hemicrania continua
SUNCT

55. SUNCT
Shortlasting
Unilateral
Neuralgiform
Headache attacks
with
Conjuntival
injection and
Tearing
Más frecuente en ♂ 50a
Sdr. muy infrecuente

56. Hemicrania





Cefalea hemicraneal
Fronto-orbitaria
Signos vegetativos
oculofaciales ipsilat.
Respuesta absoluta a
indometacina (150 mg
vo – 100 mg im)
Predominio femenino

57. dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS
Sexo
♂:♀
Nº episodios
Duración
episodio
Relación
temporal
Cluster
4:1
1-15/d
15-180’
Tarde y
1er REM
Hemicrania
continua
1:3
1-40/d
2-45’
No
Hemicrania
paroxística
1:1
3-30/d
1-30’
1er REM
SUNCT
4:1
Hasta
30/h
5 - 240’’
No

59. Bibliografía



Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society. Cephalalgia
2004; 24, Supl 1.
Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Hansen P,
Welch K. The headaches. 3 ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Marcos M. Guía para el diagnóstico y
tratamiento de las cefaleas, Sociedad Española
de Neurología. 1 ed. Barcelona: Prous Science;
2006.

60. Bibliografía


Victor M, Ropper AH. Cefalea y otros dolores
craneofaciales. En: Victor M, Ropper AH.
Principios de Neurología. Séptima edición.
México: McGraw-Hill Interamericana, 2002;
165-190.
Boes CJ, Capobianco DJ, Cutrer FM, Dodick
DW, Eross EJ, Swanson JW. Cefalea y dolor
craneofacial. En: Bradley WG, Daroff RB,
Fenichel GM, Jankovic J. Neurología clínica.
Cuarta edición. Madrid: Elsevier, 2005; 20372089.