Cefaleas

BENITEZ SANFELIZ MIGUEL ALEJANDRO.

Epidemiologia.

 PRINCIPAL MOTIVO DE ASISTENCIA A
CONSULTA DE NEUROLOGIA.
 PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA
NEUROLOGICA EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA.

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.

Epidemiologia.
 EL 90% DE LOS ADULTOS REFIERE
HABER TENIDO CEFALEA ALGÚN DÍA
DEL AÑO PRECEDENTE.
 50-60% sufre cefaleas con una
periodicidad variable, que el 12-13% de
la población es migrañosa y que el 4-5%
de la población general sufre cefaleas
prácticamente a diario.
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of
Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
2. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños y adultos; Grupo de
estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

 Son mas frecuentes las cefaleas
primarias, en concreto por la migraña y
la cefalea de tipo tensión, en tanto en
cuanto son, con mucho las cefaleas
más prevalentes.


CLASIFICACION.
Cefaleas primarias:
Criterios de International Headache
Society (IHS).

Cefaleas secundarias:
 Asociación de patología concreta a la
que podamos atribuirla y que, como
exige la IHS, clara relación temporal
entre ambas.

SIGNOS DE ALARMA


INDICACION DE
NEUROIMAGEN


INDICACIONES DE TAC.


INDICACIONES DE RM.


CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION.
 Estatus migrañoso que no ha podido ser
controlado en el servicio de urgencias.
 Casos concretos de cefalea crónica
diaria refractaria.
 Cefalea complicada por abuso de
medicación.
 Cefalea complicada por problemas
medicoquirúrgicos de otra índole.


Cefalalgia paroxística nocturna
Varones de entre 20 a 50 años de
edad

Varón-mujer 5:1
•Dolor Periorbitario Unilateral
•Se refiere a mejilla, frente y
región temporal
•Ptosis
•Lagrimeo
•Rinorrea
•Sensación de oclusión de fosa
nasal
•Enrojecimiento y edema de las
45 min mejillas
•Hiperemia conjuntival

Características
Suele presentarse por las noches

No se precede por aura ni se acompaña por vomito
Arteria temporal prominente
con hiperalgesia en cuero
cabelludo
Recurre con irregularidad, en periodos de 6 a 12
semanas, inclusive meses o años.

En 10% de los pacientes se vuelve crónica y persiste por años

Cefalea en racimos vs migraña
Cefalea en racimos Migraña
Enrojecimiento de la mitad de la cara Palidez correspondiente
Elevación de la presión intraocular Presión intraocular normal
Aumento de la temperatura cutánea Disminución de la temperatura

Sexo
Edad de inicio
Periodicidad

Causa
 Desconocida
 Varias teorías

Descarga Tumefacción de
parasimpática la arteria
Descarga
paroxística por carótida interna
paroxística de
el nervio con compromiso
histamina
petroso del plexo
superficial carotideo

Tratamiento
2 mg Ergotamina

Lidocaína intranasal o
Triptanes

Metisergida 2 a 8
mg diarios

Prednisona 75 mg diarios
por 3 días

Cefalea tensional
 Variante mas común de cefalea
 Bilateral
 Occipitonucal, temporal o
frontal, extensión difusa en el cráneo.

Diario y durante todo el
Dolor sordo y molesto
día.

No se altera el sueño Mas frecuente en mujeres


 Casi todos los casos se presentan con
ansiedad y depresión crónicas.

1-2/1000 pacientes presenta tumor
intracraneal

Endurecimiento crónico
muscular


Tratamiento
 Analgésicos simples

Aspirina Acetaminofeno


 Uso de antidepresivos y ansioliticos.

Técnicas de relajación para
manejar el estrés


Cefalea Punzante

Descripción:
Punzadas transitorias breves, punzantes y severas de dolor en la
cabeza que ocurren espontáneamente, en ausencia de enfermedad
orgánica de las estructuras subyacentes o de los nervios craneales (1).

Diagnóstico diferencial:
- Neuralgia del trigémino
- SUNCT (Short-lasting Neuralgiform Headache attacks with
Conjuntival inyection and Tearing) (2)


Cefalea Punzante

Tratamiento:
La mayoría responden a Indometacina (25-30 mg. tres veces al día).
Difícil evaluar el medicamento por la variación espontánea en la frecuencia de los
ataques (1).

La melatonina (6-12mg) puede ser un tratamiento alternativo a la indometacina, la
estructura molecular es similar (1) es mejor tolerada.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en
niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Cefalea primaria por Tos

Descripción:

Cefalea precipitada por tos o “pujo” en ausencia de cualquier alteración
craneal, los criterios diagnósticos (1) son:

a. Cefalea que cumpla los criterios B y C
b. Inicio súbito, que dure de 1 segundo a 30 minutos.
c. Desencadenado por lo que ocurre solamente en asociación con
tos, pujo y/o maniobras de Valsalva.
d. No atribuido a otra enfermedad.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en
niños y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.

Diagnóstico diferencial (1):
- Cefalea por tos sintomática secundaria a Malformación
tipo 1 de Arnold-Chiari.
- Cefalea secundaria a enfermedades de
carótida, vertebro-basilar o aneurismas.
- Depleción del volumen de líquido cefalorraquídeo
(Cefalea por presión baja de líquido cefalorraquídeo o
hipotensión intracraneal espontánea).
- Hemangioma de fosa craneal media o posterior.
- Meduloblastoma.
- Pinealoma
- Pinealoma
- Adenoma cromófobo.
- Quiste mesencefálico.
- Impresión basilar.
- Platibasia.
- Hematoma subdural.
- Tumor cerebral inespecífico.

1. Consenso mexicano de guías para el manejo y tratamiento de las cefaleas primarias en niños
y adultos; Grupo de estudio de cefaleas, Academia Mexicana de Neurología, 2007.


Tratamiento:

Por su corta duración, se utiliza Indometacina 150 mg (50-200) / día por 6
meses a 4 años.

La acetazolamida y la metisergida ha sido reportado eficacia en estudios
abiertos.


Cefalea primaria por ejercicio

Descripción:

Cefalea precipitada por cualquier forma de ejercicio.

Criterios diagnósticos:

a. Cefalea pulsátil que cumpla los criterios B y C.
b. Duración de 5 minutos a 48 horas.
c. Desencadenada, por lo que ocurre solamente durante o
después del ejercicio físico.
d. No atribuido a otra enfermedad.


Cefalea primaria por ejercicio
Diagnósticos diferenciales:

- Hemorragia subaracnoidea (en especial cuando es
el primer episodio doloroso).
- Disección arterial.
- Lesiones ocupativas
- Malformaciones estructurales
- Malformaciones Vasculares
- Disección de la arteria cerebral media.

Tratamiento:

Cuando la cefalea es benigna y leve, la moderación en la
actividad y el calentamiento previo el ejercicio es eficaz.

AINE como Indometacina de 25 a 150 mg al día pueden ser
de utilidad en cefaleas más prolongadas.


Cefalea primaria asociada
a la actividad sexual

Descripción:

Cefalea precipitada por actividad sexual, usualmente inicia como un dolor
bilateral sordo que se incrementa al aumentar la excitación sexual y se
intensifica en forma súbita durante el orgasmo, todo lo anterior, en
ausencia de enfermedades intracraneales (1).


Cefalea preorgásmica


a. Dolor sordo en la cabeza y cuello, asociado con la excitación y
que cumpla con el criterio b.

b. Ocurre durante la actividad sexual y se incrementa con la
excitación sexual.

c. No atribuido a otra enfermedad.

J. W. Lance; Journal ofNeurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1976, 39, 1226-1230


Cefalea orgásmica


a. Cefalea súbita severa (explosiva) que cumpla con el
criterio B.

b. Ocurre durante el orgasmo.

c.No atribuido a otra enfermedad.




- Hemorragia subaracnoidea.
- Cefalea debida a distensión aneurismática.
- Cefalea por disección vertebral o carotídea.
- Cefalea asociada enfermedad vascular cerebral durante la actividad sexual.
- Cefalea debida a vasculítis del SNC por drogas relacionadas a aminas
(anfetaminas, cocaína).
- Cefalea p/ fármacos específicamente tomados por aumentar el placer sexual.
- Cefalea debida a aumento de la presión intracraneal durante la actividad
sexual, en personas con patologías preexistentes como Malformación de -
Arnold-Chiari o lesiones ocupativas.
- Cefalea relacionada con tensión muscular, ruptura muscular, desgarre en
cuello relacionado con la actividad sexual.
- Cefalea por hipotensión de LCR debido a fístula dural.



Tratamiento:

El tratamiento de la cefalea asociado con la actividad sexual es difícil de evaluar
debido a la naturaleza de la alteración.
Tratamiento no farmacológico, con maniobras tales como abstinencia, rol pasivo
durante el coito, variación de posiciones durante la actividad
sexual, disminución de peso, aumento de ejercicio, terapias de relajación y
retroalimentación.

Farmacológico, con bloqueadores de canales de calcio, Propanolol (40 a 80 mg/d)
que ha mostrado eficacia en algunos pacientes (Porter / Jankovic 1981).
La indometacina 25 a 75 mg/día regular o intermitente recomendado por Diamond /
Dalessio 1982.

No hay ningún medicamento exitoso en el 100% de los casos.


Cefalea Hípnica

Descripción:
Ataques de cefalea sordo, que siempre despiertan al paciente del sueño.


a. Cefalea sordo que cumple los criterios b-d.
b. Se presenta solamente durante el sueño y despierta al paciente.
c. Al menos dos de las siguientes características:
Ocurre >15 veces por mes.
Dura ≥ 15 minutos después de despertar.
Ocurre por primera vez después de los 50 años.
d. No se acompaña de síntomas autonómicos y no más de uno de los siguientes:
náusea, fotofobia o sonofobia.
e. No atribuido a otra enfermedad.


Cefalea Hípnica


El diagnóstico diferencial de la cefalea hípnica es con las cefaleas
episódicas de corta duración que tengan predilección por presentarse
durante la noche.
En especial la migraña, la hemicránea paroxística crónica, la cefalea en
racimos y el SUNCT.

La importancia de distinguir estos síndromes cefalálgicos es por la respuesta
a tratamiento.
Por ejemplo, la hemicránea paroxística crónica frecuentemente responde
rápidamente a indometacina.


Cefalea Hípnica
Tratamiento:

Se ha reportado una respuesta terapéutica positiva a litio (Raskin 1988;
Gould / Silberstein 1997;). dosis efectiva 300 a 600 mg / día en una o varias
dosis, los efectos adversos del litio pueden ser limitantes.

- Efecto de indometacina: moderados / buenos en 66% pacientes (Ivanez et
al 1998: Dodick et al 2000; Centonze et al 2001; Buzzia et al 2005).

- Reportes de otros tratamientos, en forma anecdótica (PGB y Topiramato).

- Otros tratamientos reportados son
Flunaracina, prednisona, acetazolomida, cafeína y melatonina a dósis
convencionales y efectos variables.


Cefalea primaria “Thunderclap”
Descripción:

Cefalea de gran intensidad de inicio abrupto que sugiere la
ruptura de un aneurisma.


- Cefalea severa que cumpla los criterios B y C.
- Ambas de las siguientes características:
- Inicio súbito, alcanza su máxima intensidad en <1
minuto.
- Que dura de 1 hora a 10 días.
- No recurre regularmente en las siguientes semanas o meses.
- No atribuible a otras enfermedades.


Cefalea primaria “Thunderclap”

Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.
Otro tipo de hemorragia cerebral.

Tratamiento:

-Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al
día.
- Hay reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en
pacientes que no respondieron a indometacina.


Hemicrania contínua
Descripción:
Cefalea unilateral persistente que responde a indometacina.


Todas las siguientes características:
a. Dolor unilateral sin cambio de lado.
b. Diario y continuo, sin periodos libres de dolor.
c. Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor severo.
d. Al menos una de las siguientes alteraciones autonómicas ocurren durante
las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor:
- Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
- Congestión nasal y/o rinorrea.
- Ptosis y/o miosis.
e. No atribuible a otras enfermedades.


Hemicrania contínua


Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma.

Otro tipo de hemorragia cerebral.

Tratamiento:

Se ha demostrado la eficacia de Indometacina 25-75 mg al día.
Reportes aislados sobre la eficacia de nimodipina en pacientes que no
respondieron a indometacina.


Cefalea persistente diaria de reciente inicio

Descripción:

a. Todas las siguientes características:
- Dolor unilateral sin cambio de lado.
- Diario y continuo, sin períodos libres de dolor.
- Intensidad moderada, pero con exacerbaciones de dolor
severo.
b. Al menos una de la siguientes alteraciones autonómicas ocurren
durante las exacerbaciones y son ipsilaterales al lado del dolor.
c. Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
d. Congestión nasal y/o rinorrea.
e. Ptosis y/o miosis.
f. Respuesta completa a dosis terapéutica de indometacina.
g. No atribuible a otra enfermedad.


Cefalea persistente diaria de reciente inicio


Debe hacerse diagnóstico diferencial con cefalea por abuso de
analgésicos, migraña transformada, cefalea crónica tensional y
cefalea diaria persistente de reciente aparición. Debe hacerse
diagnóstico diferencial con cefalea en racimos.

Tratamiento:

La indometacina es el manejo de elección y la respuesta al
mismo es parte del diagnóstico.


ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO ACERTADO

Historia clínica detallada

SI
Excluir cefalea
Datos de alarma presentes secundaria con los
estudios apropiados (si
NO es necesario)
SI
Considere Cefalea primaria
¿Hay características atípicas? Reconsidere Diagnóstico
de Cefalea secundaria

NO

Diagnostique la Cefalea primaria, ver clasificación.

Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, diagnosis and classification of headache. In: Silberstein SD, Lipton
RB, Dalessio DJ, eds. Wolff’s headache and other facial pain. New York: Oxford, 2001;6–26.

Red flags in headache

Señales de alerta en Cefalea Diagnóstico a considerar Estudio sugerido
Inicio súbito HSA, sangrado de una masa o MAV, lesión Neuroimagen / punción lumbar
ocupativa.
Cambia el patrón de cefalea (empeora) Lesión ocupativa, Hematoma subdural, abuso Neuroimagen
de medicamentos
Cefalea con síntomas sistémicos, fiebre, rigidez Meningitis, encefalitis, enfermedad de Lyme, Neuroimagen / punción lumbar/
de nuca, rash cutáneo) infección sistémica, enfermedad vascular de la Biopsia/Examenes de laboratorio
colágena, arteritis
Signos neurológicos focales o síntomas Lesión ocupativa, MAV, enfermedad Neuroimagen
diferentes de aura visual o sensitiva reumatológica (colagenopatía).
Papiledema Lesión ocupativa, pseudotumor, encefalitis, Neuroimagen / punción lumbar (post
meningitis evaluación c/neuroimagen)
Cefalea disparada por esfuerzo, tos o Valsalva HSA, lesión ocupativa Neuroimagen / punción lumbar
Cefalea durante el parto o puerperio Trombosis venosa cortical/seno venoso Neuroimagen

Disección carotídea, apoplejía pituitaria

Cefalea que inicia en paciente con
Cáncer Metástasis Neuroimagen / punción lumbar
Enfermedad de Lyme Meningoencefalítis Neuroimagen / punción lumbar
HIV Infección oportunista / tumor Neuroimagen / punción lumbar

Classification of primary headaches R.B. Lipton, MD; M.E. Bigal, MD, PhD; T.J. Steiner, MB, PhD, LLM; S.D. Silberstein, MD; and J. Olesen, MD, PhD NEUROLOGY 2004;63:427–435

Diagnóstico
Diferencial
Cefaleas

FMC 2008;15:Protocolo 3

CEFALEAS
SECUNDARIAS
 < 5% de todas las cefaleas

 De inicio reciente y con clara relación
temporal con un trastorno

 se resuelve por completo después de
tratamiento o remisión del trastorno
responsable.

The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.A

Arteritis temporal
 Ancianos (50+ años)
 Cefalea pulsátil* cada vez
más intensa
 Explosiva y unilateral
(Gral..)
 Durante todo el día
 Arterias temporales
superficial:
engrosadas, hipersensible
s y carentes de pulso.
 Ceguera


Seudotumor cerebral
(hipertensión intracraneal
benigna)
 Sensación de
presión occipital que
empeora al
recostarse.
 Teoría: vasos
cerebrales
desplazados o están
comprimidos.


Cefalea de baja presión o por
punción lumbar
 Reducción de la presión
del compartimiento del
LCR: tracción de vasos
craneales
 Alivio con posición
supina
 Cafeína intravenosa


Migraña menstrual
 Disminución de
concentraciones de
estradiol.
 Cefalea premenstrual:
tensional o migrañosa
combinada


Tos y cefalea de esfuerzo
 Dolor craneal transitorio al realizar
esfuerzos.
 Percibido en la frente
 Calidad de estallido – obliga a sujetos
a sostener su cabeza
 Benigno
 Cefalea de esfuerzo en levantadores
de pesas: sospecha de hemorragia
subaracnoidea, duración de varis
meses, crisis de horas a días.
 Estudios adicionales.


Cefalea eritrocianotica
 Cefalea pulsátil intensa y generalizada
 Enrojecimiento de cara y manos
 Despertar de sueño profundo
a) Mastocitosis
b) Tumores carcinoides
c) Tumores secretores de serotonina
d) Tumores de islotes pancreáticos
e) Acompañante a feocromocitoma

NEURALGÍA DEL
TRIGÉMINO
 Edad madura y parte final de la vida
 Consiste en paroxismos de dolor pulsátil intenso
 Duración de unos cuantos segundos o
de 1-2 min
 Movimientos involuntarios (tic)
 Zonas desencadenantes al estimulo:
Labios o encías
 Paroxismo de dolor va seguido de un
Periodo refractario de hasta 2-3 min


Afección del V par por alguna otra
enfermedad
Esclerosis multiple
Etiología
Aneurisma de la A. basilar
idiopática
Tumor en el angulo cerebelopontino
Compresión por vaso tortuoso


NEURALGIA
GLOSOFARINGEA
 Se parece a la neuralgia del trigémino
 Dolor intenso y paroxístico
 Desencadenantes:
 Deglución, hablar, masticar, bostezar, reír
 Irradiación al oído (rama auricular del X par)
 Es la única que puede acompañarse de
Bradicardia y aun de síncope
 NO déficit sensitivo o motor


ARTERITIS TEMPORAL
 < 55 años
 Cefalea inespecifica: continua, sorda,
creciente
 Perdida de vision
 Claudicacion mandibular
 Engrosamiento de la A. temporal
 Ictus isquemico
 Polimialgia reumatica 40%
 VSG >50 en 95%

 CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

A. Cualquier cefalea persistente que cumpla los
siguientes criterios:
B. Al menos 1 de los siguientes:
1. Inflamacion de A. temporal con aumneto de
VSG y/o PCR
2. Biopsia de A. temporal que confirme el dx
C. La cefalea se desarrolla en rel. Temporal con
otros sintomas o signos de arteritis temporal
D. La cefalea se resuelve o mejora tras tres dias
de corticoterapia a altas dosis.


 TRATAMIENTO:

 Corticoides de inmediato:
- Evitar la ceguera por inflamacion- isquemia
del N. óptico
- Mejora de la cefalea
- Diagnostico de confirmación por biopsia de
A. temporal superficial: arteritis necrotizante
con células gigantes multinucledas.

CEFALEA ASOCIADA A
TUMORES

 Continua. Progresivamente creciente
 Empeora con la tos o valsalva
 Despierta al paciente
 Nauseas/ vomito


 Su aparicion depende del tamaño del
tumor y grado de desplazamiento de la
linea media

 Cualquier localizacion. Tipicamente frontal

 De intensidad moderada a grave

 Empeoramiento matutino

Cefalea postraumática
 Cefaleas graves, crónicas, continuas o
intermitentes.

Dura varios días, una semana o 2

 Cefalea del hematoma subdural crónico

Profunda Sostenida

Unilateral o
Estupor y hemiparesia
generalizada

Confusión Somnolencia

 Inestabilidad nerviosa postraumática

•Vértigo
•Fatiga
•Insomnio
•Temblor
•Irritabilidad
•Incapacidad para concentrarse
•Precedencia del llanto

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