El documento proporciona una definición de cesárea, una breve historia del procedimiento quirúrgico y una clasificación de las indicaciones más comunes para realizar una cesárea, incluyendo desproporción cefalopélvica, cesárea previa y sufrimiento fetal. También describe los requisitos pre y postoperatorios, la técnica quirúrgica básica y las posibles complicaciones de la cirugía.

1. Cesárea Ernesto P Gruhn Duarte Residente 2do Año Octubre, 2006 Universidad Nacional de Asunción Facultad de Ciencias Médicas Cátedra de Ginecología y Obstetricia

2. Definición Acto quirúrgico mediante el cual se extraen el feto, la placenta y anexos ovulares a través de una incisión en la pared abdominal y la pared uterina.

3. Historia Julio Cesar-Lex cesárea Francois Rousset- Nuevo Tratado de histerotomía o Parto cesariano Año 1500, Jacob Nufer Año 1610, Trautmann y Seest, Primera operación cesárea en una mujer viva Año 1668, Francois Mauriceau, primera publicación medica. Siglo XIX, James Young Simpson(cloroformo), Ignaz Semmelweis(Fiebre Puerperal), Louis Pateur y Robert Koch(bacterias y su relación con las infecciones), Joseph Lister(asepsia del campo) Año 1876, Edoardo Porro, cesárea seguida de histerectomía sub-total Año 1882, Ferdinand Adolf Kehrer y Max Sanger, Sutura de la histerorrafia Año 1926, J Munro-Kerr, incisión transversa en el segmento.

4. Frecuencia Variable Es mayor en centros de alta complejidad Nivel optimo(8-22%) En EEUU desde 1965(4,5%) a 1997(25%) En LA >80% en algunos casos Paraguay +- 50% Factores: Disminución de los riesgos quirúrgicos Monitoreo Fetal Electrónico Litigios por malapraxis

5. Clasificación Según antecedentes obstétricos de la paciente Primera Repetida Iterativa Según indicaciones Urgente Electiva C. Según la vía de abordaje al útero Transperitoneal Extraperitoneal Cesárea vaginal

6. Clasificación D. Según la dirección de la histerotomía: Longitudinal Corporal o clásica Segmentaria (Beck-Kronig) Segmento Corporal Transversal Segmentaria arciforme

7. Indicaciones Pueden ser absolutas o relativas. Maternas: Cicatriz Uterina por cirugía ginecológica >2 cicatrices de cesáreas segmentarias Cicatriz de cesárea corporal Plastia Vaginal Previa Distocia de Cuello Uterino Estrechez Pélvica Tumor Previo Carcinoma Cervical Patologías Sistémicas Graves Herpes Simple Activo

8. Indicaciones Ovulares Placenta Previa Oclusiva Total DPPNI Prolapso del cordón umbilical Infección Ovular Fetales Distress Fetal Distocias de Presentación Macrosomía Fetal Fetos de muy bajo peso Embarazo Múltiple RCIU Enfermedad Hemolítica Grave Anomalías Fetales (hidrocefalia) Materno-Fetales Desproporción céfalo-pelviana Trabajo de Parto detenido

9. Indicaciones Las indicaciones mas frecuentes de la operación cesárea son: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Presentación pelviana

10. 1. Desproporción Cefalopélvica Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud Pelvis y feto normales con relaciones fetopélvicas ajustadas, después de una prueba de trabajo de parto infructuosa

11. 2. Cesárea Previa Parto Vaginal luego de una Cesárea (PVLC) Condiciones: Feto único en cefálica de vértice 1 o 2 cesáreas segmentarias previas sin otras cicatrices o antecedente de ruptura uterina previas Pelvis normal y sin DCP Prueba del TP bajo extrema vigilancia Periodo mínimo de 12 meses

12. 3. Sufrimiento fetal El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico materno-fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. El diagnóstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal, - Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 min. o más - Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en el 30% o más de las contracciones - Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de más de 60 seg. de duración) en el 50% de las contracciones - Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por más de 30 min. - Taquicardia mayor de 160 latidos/min. que persiste por más de 10 min. - Patrón sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos/ min.), sin observarse movimientos fetales, ni aceleraciones presencia de meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar

13. 4. Presentación Pelviana . En la mayoría de los casos, esta modalidad de presentación constituye una indicación de cesárea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo). La versión cefálica externa?

15. Cesárea Requerimientos y Cuidados pre y post Operatorios Técnica Quirúrgica Complicaciones

16. Requerimientos Preoperatorios: Historia Clínica Laboratorio (Hg, Hto, Crasis, Tipif) Consentimiento Informado Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoración preanestésica Ayuno preoperatorio Rasurado suprapúbico y aseo completo Sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible Los cuidados postoperatorios consistirán en: Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs. hasta el alta de la paciente Vigilancia de la diurésis y del inicio de la micción espontánea Administración de líquidos por vía oral y dieta blanda Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal Orientación-consejería en salud reproductiva Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días

17. Técnica Quirúrgica Material Humano: Cirujano Ayudante Instrumentador Anestesista Pediatra Otros: Transfusionista Clínico Instrumentales Mesa Metálica Porta Aguja Corto Porta Aguja Largo Aspirador Punta de Electro bisturí Pote con desinfectante Material de Sutura 4 Pinzas hemostáticas Curvas 8 Pinzas hemostáticas Rectas 6 Pinzas de Aro 1 Valva Suprapubica 2 Valvas Vaginales 1 Separador de Gosset 1 Pinza de Disección Larga 2 separadores de Farabeuf 2 Tijeras Curvas 1 Tijera Recta 1 Pinza Anatómica con dientes 1 Pinza Anatomica sin Dientes Mango con lamina de Bisturí 4 Batas Quirúrgicas 6 Compresas de Campo 1 Poncho 8 Compresas de Vientre 20 Gasas 4 Pinzas de Allis 8 Pinzas de Campo 2 Pinzas de Wertheim 2 Kocher Fuerte

18. Técnica Quirúrgica Anestesia: Raquídea Peridural General o local Preparación del Campo Quirúrgico Laparotomía Longitudinal Transversa

19. Técnica Quirúrgica Histerotomía Longitudinal Corporal o clásica Segmentaria (Beck-Kronig) Segmento Corporal Transversal Segmentaria arciforme Extracción Fetal y Anexos Histerorrafia

20. Técnica Quirúrgica Cierre del Peritoneo Visceral? Revisión de la Cavidad Abdominal y Anexos con contaje de materiales Cierre del Peritoneo Parietal? Afrontamiento Muscular? Cierre de la Aponeurosis Afrontamiento del Tejido Celular Subcutáneo? Sutura de la Piel.

21. COMPLICACIONES Las complicaciones mas frecuentes de la operación cesárea se pueden presentar en forma a) Transoperatorias : Complicaciones maternas Complicaciones fetales b) Postoperatorias : Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico Mediatas: infecciones, anemia, retención de restos placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras Tardías: ruptura uterina y procesos adherenciales

23. Muchas Gracias