1. El documento describe la historia y tipos de cesárea, así como sus indicaciones y técnicas quirúrgicas. 2. Las principales indicaciones de cesárea son desproporción cefalopélvica, cesárea previa, sufrimiento fetal y ruptura prematura de membranas. 3. Existen diferentes tipos de incisiones para la piel y el útero dependiendo de factores como la urgencia y antecedentes quirúrgicos de la paciente.

1. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Facultad de Medicina Obstetricia “CESÁREA” Otoño 2011

2. Antecedentes Históricos Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopción de un pequeño niño por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.) Mishna, la colección de las antiguas leyes judías (II a.C. al VI d.C.). Mitología griega Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

3. Julio César Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato. Lex Caesarea = “cortar” Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

4. Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero. 1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción. 1906, Frank, describe la técnica extraperitoneal Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino Archundia, Abel. “Historia de la Cirugía”. Educación quirúrgica. 4 ed. 2011.17:21

5. Definición Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero. Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más. Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615

6. Epidemiología Cirugía mayor obstétrica realizada con mayor frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de nacimientos 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública

7. E Puentes-Rosas . “Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados”. Revista Salud Pública 2007 (2) 15:21

8. Clasificación Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615

9. Indicaciones para cesárea Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

10. Indicaciones frecuentes para cesárea Cesárea previa Placenta de implantación baja Leiomiomas uterinos/ tumores ováricos, neoplasias. Distocia Desproporción fetopélvica Pelvis Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

11. Complicaciones fetales que indican cesárea Macrosomía Presentación y posición anómalas Presentación de nalgas desfavorable para parto vaginal Cabeza en deflexión Posición oblicua o transversa Posición mental posterior Presentaciones de hombro Prolapso de cordón Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

12. En fetos anormales: Mielomeningocele Hidrocefalia Teratoma sacrococcígeo Anomalías fetales diversas. Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

13. Anormalidades en el trabajo de parto Inercia uterina primaria Fase latente prolongada Trastornos por prolongación Descenso prolongado Trastornos por detención Inercia uterina por DCP Inducción fallida Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

14. Compromiso fetal Insuficiencia uteroplacentaria Accidentes de cordón Acidosis metabólica Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

15. Hemorragia obstétrica Embarazo múltiple Infecciones Preeclampsia – eclampsia Cardiopatía materna Incisión uterina previa Isoinmunización materno fetal Benson y Pernoll, “ Obstetricia y Ginecología ” , 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

16. Las principales indicaciones de la operación cesárea son: 1. Desproporción cefalopélvica 2. Cesárea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentación pélvica Cesárea segura, Lineamiento Técnico Secretaria de Salud http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.pdf

17. TIPOS DE CESAREA

18. INCISIONES EN PIEL

19. Incisiones abdominales Vertical o transversal Incisiones mas comunes: Laparotomía Mediana Infra umbilical Incisiones transversas supra púbicas A -Maylard B -Pfannenstiel C -Incisión de Cherney D -Joel Cohen

20. Laparotomía mediana infraumbilical Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligo En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales Indicaciones: Urgencia materno fetal Incisión previa en la línea media Prolapso de cordon Síndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad

21. Incisión de Maylard Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales son seccionados. Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa. Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.

23. DESVENTAJAS: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior

24. Incisión Pfannenstiel Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica, Extensión promedio de 15cms, Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis. La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

25. Incisión Pfannenstiel VENTAJAS: Es mas estética Menor tensión en la línea de incisión Rara deshiscencia,evisceracion o hernia incisional Menor dolor Menor inhibición de movimientos respiratorios Deambulacion mas temprana DESVENTAJAS Hematomas Parestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos Infección No se puede extender Dificulta exposición de anexos

26. Incisión Cherney Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales

27. Incisión de Joel Cohen Incisión de alrededor de 10 cms 2 o 3 cm de la sínfisis púbica los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital. VENTAJAS: Disección roma Menor lesión vascular Menor sangrado operatorio Menor incidencia de hematomas Indicada en mujeres delgadas Campo quirúrgico limitado

29. Elección de las incisiones uterinas: Segmento uterino sup. Segmento uterino inf. Incisión clásica Incisión de Kerr Transversa de Kerr Incisión de Sellheim

30. Según técnica quirúrgica • Corporal o clásica. • Segmento corporal (Tipo Beck). • Segmento arciforme (Tipo Kerr)

31. Histerotomia Corporal o clásica Segmentaria transversal tipo Kerr Segmento corporal vertical tipo Beck

32. Corporal o clásica: Sus indicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterino invasor embarazo pretérmino procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía .

33. Sus desventajas son: Apertura y cierre más difícil, Mayor hemorragia, Adherencias más frecuentes, Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

34. Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

35. Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior Ventajas de producir menos hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

37. Tiempos de la Cirugía

39. INCISION ABDOMINAL

40. Nacimiento fetal Introducir la mano a la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal eleva suavemente con la cara palmar hacia la incisión

41. Conforme se eleva la cabeza a través de la incisión, se aplica compresión gradual al fondo uterino desde la pared abdominal para ayudar a expulsar el feto

42. Presión ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar la cabeza y permitirá su nacimiento por arriba de la sínfisis del pubis

43. Aspiración liquido amniótico antes del nacimiento del tórax

44. Hace nacer los hombros mediante tracción suave mas compresión fundica Administra solución cristaloide IV con dos ampolletas de oxitócica o 20 U (10ml/min)

45. Pinza cordón Observa la incisión uterina en busca de sitios hemorrágicos mediante pinzas de anillos y se extrae la placenta

46. Reparación uterina Elevar el útero a través de la incisión hacia la pared abdominal cubierta por campos estériles y cubrir el fondo con una compresa húmeda Reconocer un útero atónico relajado Visualiza la incisión puntos sangrantes Desventaja molestias y vómitos analgesia

47. Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una gasa para retirar restos de membranas, vermix caseosa coágulos Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con material absorbible de calibre 0 o 1 (catgut cromico) Sutura inicial se coloca apenas arriba de un ángulo de la incisión uterina. Sutura continua anclada Suturas en ocho o de colchonero

48. Cierre abdominal Retiran todas la compresas y se limpia las correderas parietocolicas y el fondo del saco posterior. Irrigan las correderas sobre todo presencia infección o meconio Piel, tejido celular subcutáneo, capa osteomuscular (rectos anteriores piramidales ), fascia trasvesali , capa extraperitoneal , peritoneo.

49. Conforme se cierra cada plano se localizan vasos sangrantes, unen los musculos rectos con uno o dos puntos en ocho con catgut 0 a 1 Aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores cierra puntos separados material no absorbible 0 fuera de los bordes aponeuroticos intervalo 1 cm

50. Plano subcutáneo no es necesario cerrar si tiene menos de 2 cm de grosor Piel se cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 o 4 -0 o grapas continuas.

51. Instrumental Quirúrgico Para la cesárea

52. 1 valva Maleable 2 valvas Deaver 2 valvas ginecológicas o Doyens 1 valva Frish

53. 1 separador Balfour con valva 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble

54. 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool

55. 2 pinzas de disección con dientes + 2 sin dientes 4 pinzas Foerster 2 pinzas kelly

56. 2 porta-agujas 1 pasa-hilos Lahey

57. 1 pinza Collins 2 pinzas Kocher + 2 Faure

58. Ochner o 1 de c/u

59. 6 pinzas Allis 6 pinzas Crille

60. 4 Halsted 6 Backhaus

61. 1 tijera de Mayo corta + 1 recta + 1 mediana

62. 1 tijera Metzembaum mediana

63. 2 mangos de bisturí nº 4 Hojas de bisturí

64. Agujas

65. Hilo Crómico

82. Gracias …