Este documento describe los procedimientos quirúrgicos para una cesárea, incluyendo la preparación de la piel y vagina del paciente, los tipos de incisiones que se pueden realizar, la extracción del feto y la placenta, y el cierre del útero, peritoneo, fascia y piel. Explica los diferentes métodos para incidir el útero de manera segmentaria o vertical, así como las ventajas e inconvenientes de cada tipo de incisión cutánea como la mediana, paramediana y transversales.

1. CESAREA TECNICAS QUIRURGICAS Dr. Orson García

2. CESAREA Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para eliminar la suciedad y grasa. Antiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparación de vagina: con solución antiséptica o con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia mecanica.

3. CESAREA Bacterias de la flora cutanea habitual: Estaphylococcus aureus y epidermidis. Corynebacterium, Propionibacterium Bacterias transitorias: estas pueden variar en su tipo dependiendo del medio ambiente o del tipo de cirugía.

4. CESAREA Sutura: reabsorbible: No sintética: Catgut simple Catgut cromico Sintético: Acido poliglicolico: Dexon Poliglactin: Vicryl Polidioxanona: PDS Poligliconato: Maxon Monocryl No Reabsorbible: No sintética Seda Algodón Sintética: Monofilamento de Polipropileno: Prolene Trenzada: Dacron Mersilene Gore tex: Politetrafluoroetileno Nylon: Dermalon, Ethibond

5. CESAREA TIPOS DE INCISION EN PIEL: VERTICALES: Mediana infraumbilical: Ventajas: Acceso rapido a la cavidad abdominal Menos perdiadas sanguineas Posibilidad de extension paraumbilical Acceso al abdomen superior. Desventajas. Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria Hernia incisional Mal resultado cosmetico La incision paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmetica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

6. CESAREA TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney Joel Cohen Ventajas: Mejor resultado cosmetico Menos riesgo de dehiscencia o de herniacion Mejor visualización de cavidad pelvica Desventajas: Mayor perdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgico Mayor dificultad para extension.

7. CESAREA Pfannenstiel: 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de una longitud de +- 15cms Continua con profundización a todo lo largo del tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los músculos rectos con los dedos o tijeras de disección si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

8. CESAREA MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos y musculares con los dedos en una disección roma.

9. CESAREA INCISION EN ÚTERO: Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en el segmento superior Apertura mas facil Menor perdida sanguinea Menor diseccion de la vejiga Menor probabilidad de adherencias Menor probabilidad de ruptura uterina Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el útero en su parte central 2-3 cms por debajo de la inserción del ligamento vesicouterino. Se puede extender la incisión con tijeras o digitalmente en forma de curvilínea extendiéndose lateralmente y alejándose de los vasos uterinos.

10. CESAREA Incisión vertical baja y clásica: Pacientes sin trabajo de parto Segmento estrecho Feto en transversa o en podálica prematuro. Miomas o malformaciones uterinas

11. CESAREA Extraccion Fetal: Tras la apertura del útero de debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisión del útero y una vez que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una moderada presión sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion de la cabeza.

12. CESAREA Extraccion de placenta: Se prefiere la extraccion de la placenta con tension controlada del cordon umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sanguinea y menor riesgo de endometritis. Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revision digital no traumatica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

13. CESAREA CIERRE UTERINO: Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales. Clasica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

14. CESAREA Cierre de peritoneo: La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

15. CESAREA El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutáneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.