patologia benigna mas su respectivo tratamiento

1. Anatomia de esofago
Patricio Freile

2. Introduccion
O Conducto musculomembranoso
O Continuación de la faringe y termina en el
estómago
O Se extiende del borde inferior del cartílago
cricoides (C6) hasta la cara izquierda del
cuerpo vertebral de D11
O Se distinguen tres porciones
O Cervical
O Torácica
O Abdominal

3. Diámetro
O E cricoides (12 a 15 mm)
O E aórtico (15 a 17 mm)
O E diafragmático (15 a 20
mm)
Entre los estrechamientos
se hallan porciones
dilatadas:
O S cricoaórtico
O S broncodiafragmático
O Subdiafragmático

4. Relaciones
O Porción cervical
O Delante, con la tráquea
O Atrás, con la aponeurosis prevertebral, con los músculos prevertebrales y
con la cara anterior de los cuerpos vertebrales
O A los lados, con el cuerpo tiroides

5. O Porción torácica
O Delante, con la tráquea y
origen del bronquio
izquierdo
O Abajo, con los ganglios
linfáticos y con el pericardio
O Atrás, con la columna
vertebral, el canal torácico,
con las venas ácigos,
arterias intercostales
derechas, en su parte
inferior con la aorta que se
interpone entre el esófago y
la columna
O Lateralmente, a la derecha
con la pleura mediastina, a
la izquierda con la pleura
mediastina, el cayado de la
aorta y la aorta descendente

6. O Porción
abdominal
O Delante, con el
neumogástrico
izquierdo, y con
el borde
posterior del
lóbulo izquierdo
del hígado
O Atrás, con el
neumogástrico
derecho, la
aorta y los
pilares del
diafragma

7. Constitución anatómica
O Capa muscular
O Constituida por fibras longitudinales que se
fijan en la cresta del cricoides, originando el
músculo cricoesfágico; y por fibras circulares,
que rodean al esófago
O Capa celular
O Constituida de tejido conjuntivo y fibras
elásticas
O Capa mucosa
O Coloración pálida y formada por epitelio
pavimentoso estratificado

8. Vasos
O Recibe sangre arterial de las esofágicas
superiores, ramas de la tiroidea inferior;
de las esofágicas medias, ramas de las
bronquiales; de la aorta y de las
intercostales; de las esofágicas inferiores,
ramas de las diafragmáticas inferiores
O Plexo venoso, nace de la red capilar

9. InervaciónO Porción cervical, por
el recurrente, ramo del
neumogástrico
O Porción torácica,
ramos del
neumogástrico
O Fibras parasimpáticas
a través del recurrente
y por intermedio de los
nervios cardiacos
superiores
O Fibras simpáticas por
medio ramas del
glosofaríngeo y del
neumogástrico

10. FISIOLOGÍA
 Su función exclusivamente
motora: propulsa el bolo
alimentico a través del tórax en
su tránsito desde la boca al
estómago (no realiza funciones
de absorción ni digestión).
 Capa muscular: formada por
una capa interna de células
musculares lisas en dirección
perimetral circular y otra capa
externa de células musculares
longitudinales, que cuando se
contraen forman ondas
peristálticas que conducen el
bolo alimenticio al estómago.

11. FISIOLOGÍA
 Esfínter esofágico superior
(EES): divide la faringe del
esófago.
 Está formado por el músculo
cricofaríngeo que lo adhiere al
cricoides. Este músculo inicia
la deglución.

12. FISIOLOGÍA
• Esfínter esofágico inferior
(EEI): separa el esófago del
estómago.
• Realmente no es un esfínter
anatómico, sino fisiológico, al no
existir ninguna estructura de
esfínter pero sí poseer una
presión elevada de 10-25 mmHg
en reposo

13. FISIOLOGÍA
• El tránsito esofágico es ayudado por la fuerza de
gravedad.
• Cuando el bolo llega al esfínter esofágico inferior
se produce la relajación de éste, por lo que
permite su paso al estómago para que
posteriormente el esfínter recupere su tono.

14. Esófago - patologías
benignas
Patricio Freile

15. Trastornos de motilidad
esofagica

16. Trastornos motores
primarios
Trastornos motores
secundarios
O Acalasia
O Espasmos
esofagicos difuso
O Esofago de
nutcracker
O EEI hipertensivo
O Colagenopatias
O Amiloidosis
O Diabetes
O Chagas
O Esofagitis por
reflujo

17. Acalasia
O Aperistalsis del esofago
O Falta de relajacion o relajacion incompleta
del EEI
O EEI normo o hipertensivo

18. fisiopatogenia
Ausencia
del plexo
mienterico
de
Auerbach
Respuesta
inflamatoria
Perdida de las
respuestas
post-
ganglionares
inhibitorias
Neuronas
colinérgicas
sin inhibición
Falta de
relajación del
EEI,
Aperistalsis
del cuerpo
del esófago

19. Tipos de acalasia

20. Tipos de acalasia
ACALASIA
CLASICA ACALASIA
VIGOROSA
MEGAESOFAGO

21. O Sintomas
O Disfagia
O Rejurgitacion
O Dolor de pecho
O pirosis
O Diagnostico
O Clinico
O Radiologico
O Manometria
O VEDA
O Diagnostico diferencial
O Enfermedad de chagas
O pseudoacalasia

22. tratamiento
O Farmacologico
O Nitritos
O Bloqueantes de los canales de calcio
O Endoscopico
O Dilatacion neumatica
O Toxina botulinica
O Quirurgico
O Miotomia de heller

23. Dilataciones neumaticas
O Se utilizan dilatadores especiales, como
el Rigiflex (polietileno) y el tipo Witzel
(poliuretano)
O Estos dilatadores pueden conseguir
diametros variables: 30, 35 y 40 mm
O Se trata de romper y lacerar el suficiente
numero de celulas musculares lisas del
EEI para permitir el paso de solidos y
liquidos.

24. Dilataciones neumaticas

25. Inyeccion de toxina botulinica
La inyeccion de toxina botulinica reduce la
liberacion local de acetilcolina y la presion
basal del EEI, consiguiendo el vaciamiento
del esofago por gravedad.
Se bloquea la protenia de la membrana
“SNAP-25” esto impide el paso de
acetilcolina del citosol al espacio sinaptico.

26. Inyeccion de Toxina botulinica

28. Miotomia de Heller
Consiste en disecar bien la cara anterior del
esofago y la realizacion de una miotomia
larga (6-8cm), los cuales 1,5-2cm se
realizan sobre la vertiente gastrica del
cardias, preferible a la izquierda del nervio
vago anterior.
Se completa con una funduplicatura parcial
anterior de 180º, se fija el fondo gastrico a
los bordes de la miotomia con el fin de
prevenir reflujo.

29. Miotomia de heller

30. Espasmos
esofágicos
difusos

31. Fisiopatogenia
Hipersensibilidad a
estimulos
colinergicos
Disminucion de
oxido nitrico
Contracciones
esofagicas
anormales
Alternancia de
ondas peristalticas
con no peristalticas

32. O Sintomas
O Dolor de pecho
O Diagnostico
O Radiologia
O Manometria
O Tratamiento
O Relajantes del musculo liso
O Dilatacion neumatica
O Toxina botulinica

33. Megaesofago chagasico

34. Megaesofago chagasico
O Dilatación anormal de las paredes
esofágicas acompañada de la
disminución o ausencia de la peristalsis
del órgano.
O Producida por el trypanosoma cruzi, que
se introduce al cuerpo por la picadura de
un triatoma.
O Se proboca por: destruccion de los plexos
de Auerbach denervacion
progresiva e irreversible

35. Sintomatologia
O Disfagia
O Regurgitación
O Dolor retroesternal
O Adelgazamiento

36. Diagnostico
O Por lo general radiologico: El paciente se
coloca en forma oblicua oblicua derecha
anterior o de preferencia, en perfil izquierdo.
O El medio de contraste es una suspensión de
sulfato de bario. La cantidad varía según
corresponda a niños o adultos, entre 60 y 100
ml. El paciente debe ingerir todo en
degluciones breves pero continuas.
O Se obtiene la primera placa durante la
ingestión y 2 la segunda 1 minuto después de
finalizar la deglución.

37. Clasificacion
O Grupo 1: calibre normal- transito lento-
pequeña retencion
O Grupo 2: moderado aumento del calibre-
retencion evidente-frecuencia de
hipertonia en esofago inferior
O Grupo 3: gran aumento del calibre-gran
retencion- hipotonia de esofago.
O Grupo 4: dolicomegaesofago- atonico-
gran retencion

39. Divertículos esofágicos

40. Diverticulos esofagicos
O Son evaginaciones de la pared esofagica,
en forma de bolsa ciega que comunica
con la luz principal
O Dilatacion infundiforme que se produce en
la pared del esofago

41. Clasificacion
Según su localizacion
O Diverticulo
esofagico proximal
O Diverticulo
esofagico medio
O Diverticulo
esofagico distal

42. Según su mecanismo de
produccion:
O Diverticulos por pulsion.- debido a una
herniacion de mucosa y submucosa a
traves de una zona debil de la pared
muscular, por aumento de la presion
intraluminal
O Diverticulos por traccion.- ocasionados
por la retraccion que sufre la pared
esofagica por un proceso cicatricial
proximo (post inflamatorio)

43. Clasificacion
Según la constitucion
de su pared Según su origen:
O Diverticulos
verdaderos
O Diverticulos falsos
O Congenito
O Adquirido

44. Diverticulo de
Zenker

45. Diverticulo de Zenker
O Diverticulo por pulsion, localizado en la
union faringoesofagica
O Es la variedad mas frecuente de
diverticulo esofagico
O Se situa por encima del musculo
cricofaringeo a nivel del trianculo de
Laimert

46. Tipos de DZ

47. O Sintomas
O Disfagia
O Sialorrea
O Alitosis
O Deglucion ruidosa
O Regurgitacion del contenido diverticular
O Tos irritativa
O sibilancias
O Diagnostico
O Es muy raro que los diverticulos sean
palpables
O Transito baritado
O Manometria
O Endoscopia

49. Tratamiento
O Diverticulectomia
O Miotomia del cricofaringeo
O Miotomia del cricofaringeo con
diverticulectomia

50. Tratamiento Qx
O El abordaje quirúrgico se realiza a través de una
cervicotomía lateral izquierda sobre el borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo
(ECM), accediendo al compartimento cervical
profundo tras sección del músculo omohiodeo.
O A continuación, se realiza una disección del
divertículo tras haber identificado previamente el
esófago cervical con la colocación de una sonda
nasogástrica; es importante, para mejorar la
exposición, la ligadura y sección de los vasos
tiroideos medios, con control del nervio laríngeo
inferior izquierdo

51. O Seguidamente se diseca el divertículo y se
secciona su cuello con dispositivo de
autosutura o bien con instrumento
cortante, precisando en este último caso
sutura de la línea de corte.
O A continuación se realiza una MCF que se
extiende caudalmente 2-3cm hacia el
esófago cervical.
O No se deja drenaje de forma sistemática
sino en función del criterio de cada
cirujano, y se cierra la cervicotomía con
grapas tras aproximar el ECM a los
músculos pretiroideos.

52. Reseccion Qx y cricomiotomia

56. Hernia Hiatal

57. Definicion
O Es el prolapso del estomago proximal
hacia el torax a traves del hiato esofagico
del diafragma.
O Condicion esencialmente adquirida y es
una de las mas frecuentes hernias
diafragmaticas

58. Clasificacion de HH
O Heria hiatal por deslizamiento.-
desplazamiento superior de la union
esofago-gastrica hacia el mediastino
posterior
O Hernia paraesofagica.- desplazamiento
superior del fondo gastrico, anteror y
lateral al esofago, union esofago-gastrica
localizada en su posicion intraagnominal
normal
O Hernia hiatal mixta

59. Tipos de hernia hiatal

60. Clinica y complicaciones
O Pirosis
O Regurgitacion
O Sintomas clasicos del RGE
O Disfagia
O Sangrado
O Volvulus
O Acostamiento esofagico

61. Diagnosticos
O Radiologia con medio de contraste baritados.
O Endoscopia.- se puede observar mejor en las
hernias paraesofagicas, se ve el fondo
gastrico herniandose a lo largo del esofago.
O Manometria
O pHmetria

62. Tratamiento medico
O Son aquellos dirigidos a la sintomatologia
del RGE
O BIP
O Agentes proquineticos
O Modificacion en el estilo de vida

63. Tratamiento quirurgico
O fundoplicatura total o parcial, que pueden
ser realizadas por vía transabdominal o
transtoracica
O En general cumplen los mismos principios
quirúrgicos que son: reducción de la
hernia hiatal, cierre del hiato esofágico,
restablecer la función del EEI,
reposicionar el esófago intraabdominal y
crear un mecanismo de válvula
antirreflujo.

64. Tratamiento quirurgico
endoscopico
O Se inicia la disección con la sección del
ligamento gastrohepático para continuar con la
movilización del esófago desde la membrana
freno esofágica hasta completar la
circunferencia de la crura, exponiendo así la
región hiatal.
O Se crea una ventana retroesofágica, El esófago
debe ser retraído desde la cavidad torácica
asegurando la localización intraabdominal del
esfínter esofágico inferior. Una válvula
antirreflujo efectiva requiere 2.5–3 cm de
esófago intraabdominal.

66. O Se efectúa la hiatoplastia con sutura no
absorbible.
O Después del cierre de los pilares la cara
anterior de la curvatura mayor es llevada
hacia atrás del diafragma y se procede a la
tracción del fondo del estómago a través de
la ventana y se efectúa la plicatura con una
extensión de 2-3 cm

70. Reflujo
gastroesofágico

71. RGE
O Condicion que se produce cuando el
contenido del estomago causa sintomas
molestos y/o complicaciones, causando
sintomas que alteran la calidad de vida (1
o mas por semana)

72. Mecanismos de defensa contra
RGE
O Primera linea
O EII
O Diafragma crural
O Angulo de His
O Segunda linea
O Peristalsis primaria o secundaria (clearence
volumetrico)
O Clearence de pH
O Terccera linea
O Resistencia epitelial

73. Fisiopatogenia
Barreras
antireflujo
disfuncional
Anomalia
de tipo
funcional
Hipotension
del EEI
Esfuerzo
inducido
Libre reflujo
Relajacion
del EEI
Distension
gastrica
proximal
Anomalia
de tipo
anatomica
Union
esofago-
gastrica
Hernia
hiatal

74. EEI esta abierto
por aumento
intraabdominal
subito
Falla de pH
intraesofagico
Union esofago-
gastrica
reflujo
de la presion
intraluminal
Provoca dism.
De resistencia al
reflujo
Ac. Gastrico y
pepsina van al
esofago distal

75. Ac. Alcanza
espacios
intracelulares
Edema
celular y
muerte cel.
Inflamacion
de la mucosa
Resistencia tisular
disfuncional

76. Produce daño al
tejido durante
exposicion de
reflujo
NERD
No patologia
evidente
Reflujo a nivel
de uniones
intercelulares
ERD
Esofago de
barred
Erosiones
Esofagitis
(GERD)
estreches

77. diagnostico
O EVALUACION SINTOMATICA
O EVALUACION MORFOLOGICA
O Video endoscopia alta
O Radiologia seriada de esofago
O EVALUACION FUNCIONAL
O Phmetria
O manometria
O PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP

78. Evaluacion sintomatica
Sintomas esofagicos
Sintomas
extraesofagicos
O Pirosis
O Regurgitacion
O Globus faringeo
O Vomitos (ERD)
O Disfagia
O Tos
O Laringitis (disfonia)
O Asma
O Erosion dental

80. Evaluacion morfologica
VEDA RSE
O Contribuye con la
deteccion y manejo
de las
complicaciones
O Se diagnostica el
22% de las
esofagitis
O Poca utilidad

81. Endoscopia: clasificacion
(esofagitis)
O I: LESION UNICA EROSIVA OVAL O LINEAL
DELIMITADA A UN SOLO PLIEGUE
LONGITUDINAL
O II: LESION NO CIRCULAR CON
EROSIONES O EXUDADOS MULTIPLES
O III: LESION CIRCULAR EROSIVA O
EXUDATIVA
O IV: LESIONES CRONICAS : ULCERAS
ESTENOSIS, ESOFAGO CORTO O
LESIONES I, II , III
O V: ESOFAGO DE BARRET

82. Enfermedad por reflujo
gastroesofagico

83. Evaluacion funcional
Phmetria de 24 h Manometria esofagica
O Sintomas tipicos en
ausencia de esofagitis
O Ante fracaso de Tx
medico o Qx
O Como evaluacion
prequirurgica
O Adecuar Tx en pcts
con Barret
O Determina la presion
de reposo del EEI
O Presiones menores a
7mmHg predicen
negatividad al Tx
O Evalua motilidad
esofagica previo al Qx

84. Prueba terapeutica con IBP
O Es la mas sensible y especifica, gold
standard
O Valor diagnostico en NERD
O Precedida siempre por endoscopio.

85. Tratamiento
O Modificaciones en la dieta y el estilo de
vida
O Tratamiento medico
O Tratamiento quirurgico
O Tratamiento endoscopico

86. Dieta y estilo de vida
O Elevar cabecera de la cama
O No acostarse inmediatamente despues de
comer
O Bajar de peso
O Evitar ropas ajustadas
O Disminuir consumo de menta, chocolate,
alcohol, café y tabaco

87. Tratamiento medico
O Omeprazol 20 mg
O Rabeprazol 20 mg
O Lansoprazol 30 mg
O Esomeprazol 40 mg
O Pantroprazol 40 mg

88. Tecnica quirurgica antireflujo
O Primero se realiza un neumoperitoneo y
colocacion de trocares, se crea con la aguja de
Veress en el hipocondrio izquierdo, orificio que
habitualmente utilizamos para la introducción del
trocar de la mano derecha de trabajo del
cirujano. Se utiliza una presión de trabajo entre
12 y 14 mmHg.
O Se utiliza un trocar de 10 mm para la óptica y
cuatro trocares de 5 mm en el vacío izquierdo,
para introducir la pinza de tracción del estómago,
en el vacío derecho, para el separador hepático

90. O Una vez expuesto el hiato al tensar el
estómago se puede observar el ligamento
gastro-hepático, quedando expuesto un
triángulo, que es donde se inicia la disección,
formado por el borde medial del hígado, el
borde lateral del pilar derecho y cuya base es
la rama hepática del vago,

91. O Luego se procede a diseccionar el hiato
esofagico con electrocauterio. Una vez
abierto el ligamento gastro-hepático a dicho
nivel, aparecerá el lóbulo caudado del
hígado, quedando expuesto el pilar derecho
del diafragma que se continúa con la cara
anterior y lateral derecha del esófago. La
disección empieza incidiendo el peritoneo de
dicha zona de unión, provocando la creacion
del tunel retroesofagico
O Seguidamente, se continúa la disección de
toda la cara anterior del esófago, respetando
el nervio vago, hasta llegar al pilar izquierdo
del diafragma

93. O Despues se procede a la disección de la cara
posterior del esófago, mediante disección
roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar
izquierdo. Por esta ventana introducimos el
tractor curvo de esófago de derecha-
izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite
concluir la disección roma del espacio
retroesofágico
O Durante esta etapa de la disección son
importantes dos aspectos:
O evitar la lesión de ambos nervios vagos
O conseguir la suficiente longitud de esófago
intraabdominal

94. O Se procede por ultimo (antes de hacer la
funduplicatura) al cierre de pilares esofagicos
Se exponen adecuadamente ambos pilares
traccionando el esófago hacia arriba y hacia
la derecha. Dichos pilares se suturan a nivel
retroesofágico, evitando un cierre excesivo de
los mismos y se asegura que quede holgado

95. Funduplicatura de tipo Nissen
Rossetti
O Se introduce una pinza con cabeza giratoria,
que pasa por detrás del esófago para fijar el
fundus libre y pasarlo por detrás del mismo.
El fundus debe quedar suelto y sin tensión
en el lateral derecho del esófago
O A continuacion se introduce una pinza de
tracción que se sitúa sobre la grasa
existente a nivel de la unión esófago-
gástrica y al traccionar caudalmente se
podra exponer adecuadamente el esofago a
la vez que se visualizan ambas zonas del
fundus

96. O Se realiza 3 puntos de sutura de fundus a
fundus, ifjando el segundo de ellos a la cara
anterior del esofago
O Para concluir, se da un punto del fundus al
pilar derecho para evitar la migración de la
funduplicatura al tórax o su rotación.

97. Funduplicatura de Toupet
O Una vez pasado el fundus por detrás del esófago y
comprobado que no va a existir tensión en la
funduplicatura, se efectúan dos líneas de sutura de
fundus a esófago, cada una de ella con tres puntos.
O La primera de estas líneas de sutura se realiza del
fundus que ha pasado por detrás del esófago a la
cara antero-lateral derecha del esófago, y una
segunda línea de la cara antero-lateral izquierda del
esófago al fundus de otro lado
O Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar
derecho e izquierdo con un punto de sutura, para
garantizar el anclaje de la funduplicatura y evitar la
rotación de la misma y la migración a la cavidad
torácica