1. Semiología clínica.
Método clínico.
Entrevista.
Clase 3 de 4
Lacj – Abril 2010

2. OBJETIVOS
• Conocer la estructura universal de la herramienta de trabajo del método
clínico (ficha clínica).
• Conocer en detalle la entrevista, con énfasis en la entrevista ACTUAL.
• Aplicar estructura de la entrevista actual en casos clínicos.

3. Estructura genérica de ficha clínica.
• Entrevista:
• Actual o Enf. Actual o Anamnesis próxima.
• ATCD personales (mórbidos, quirúrgicos, alérgicos, uso de
fármacos, hábitos, MAC, FUR, GPA, etc.-) o Anamnesis remota.
• ATCD familiares.
• Examen Físico.

4. Entrevista Actual.
Estructura.
1. Motivo de Ingreso
2. Motivo de consulta
3. Desarrollo del SP
4. Dg Sindromàtico.

5. 1._ INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD
Estudio - Terapia - Control
Salida
Problema de Datos
Ingreso Reconoce
salud = datos y
CONSULTA DE propone
SALUD terapias
Enfermo Profesional
competente

6. INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD
Paciente no sabe su diagnostico.
?
• Estudio
Generalmente es la 1ª consulta
• Terapia profesional.
Puede ser urgente o electiva.
• Control
En el relato habrán datos útiles y otros
no.
Exige una alta correlación entre
entrevista y examen físico.

7. INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD
Generalmente es la 2ª consulta
profesional.
El paciente posee un DOCUMENTO
• Estudio de INTERCONSULTA (IC) o
DERIVACION.
• Terapia Paciente puede ya conocer su
diagnostico (si el tratante anterior se lo
informo).
• Control
Puede ser urgente o electiva.
En el relato habrán datos útiles y
probablemente precisos.
Exige una alta correlación entre datos
escritos en la IC y el examen físico.
Terapia médica, quirúrgica u ortopédica.

8. INGRESO A SISTEMA DE ATENCION DE SALUD
• Estudio
Generalmente es la 2ª consulta CON
EL MISMO profesional.
• Terapia
El paciente puede ya conocer su
• Control diagnostico (si el tratante anterior se lo
informo).

9. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de…”
• “ Paciente que ingresa a tratamiento quirúrgico de
terceros molares…”
• “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal
(rehabilitador)…”
• “ Paciente que ingresa a control post exodoncia…”

10. 2._ Datos de salud = síntomas o signos.
Clínicos y no clínicos
Orales -
Escritos
Visuales
Audibles
Olfateables
Problema de Datos clínicos Reconoce
salud = Palpables
datos y
CONSULTA DE propone
SALUD terapias
HALLAZGO !!
Enfermo Profesional
competente
Imágenes
Datos NO
clínicos
Moleculares

11. • Motivo de consulta:
– “Razón biológica para búsqueda de solución medica”.
– Contiene al Síntoma o Molestia Principal (SP o MP)

12. Síntoma Principal (SP o MP)
• Sd Inflamatorio: Dolor – Tumor – Mov. Dental.
• Sd Neoplásico: Tumor
• Sd Alteración del desarrollo corporal: Asimetría.
• Sd Traumatológico: Impotencia funcional aguda.
• Sd disfuncional estomatologico: Impotencia funcional crónica
adaptada.
Dependiendo del Sd., puede haber mas de un SP, pero en le entrevista actual
generalmente prevalece uno por sobre el resto….

13. Otros motivos de consulta (SP) frecuentes en odontología general.
• Dolor
• Aumento de volumen o tumor.
• Disfunción estomatologica global
• Disfunción estomatologica particular (dislalia o déficit masticatorio, disfagia, disnea)
• Perdida de tejido dental
• Movilidad dental
• Cambio de color dental
• Mancha mucosa (macula)
• Alteración de continuidad mucosa.
• Halitosis
• Asimetría dental o de oclusión.
• Desalojo de corona protésica.
• Inestabilidad protésica.
• Gingivorragia
• Exudado purulento
• Sequedad bucal
• Limitación de movilidad mandibular.

14. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor
hemifacial derecho….”
• “ Paciente que ingresa a estudio de tumor facial. Consulta por
tumor gingival en arco dentario maxilar….”
• “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por
movilidad dental antero mandibular….”
• “ Paciente que ingresa a estudio de tumor facial. Consulta por
tumor geniano derecho…..”

15. • “ Paciente que ingresa a tratamiento quirúrgico de terceros molares.
Consulta derivado de K.I.L. Con dg de “diente 17 retenido” …”
• “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)
…Consulta derivado de ODF. Con dg de desdentamiento parcial
maxilar …”
• “ Paciente que ingresa a control post exodoncia…” Generalmente
NO hay nuevo Motivo de consulta.

16. 3._ Desarrollo del SP
• Corresponden a datos de utilidad obtenidos durante la entrevista actual.
• Corresponden a una versión del paciente de su SP.
• Corresponden a la historia de la enfermedad en cuestión.
• En conjunto, definen un síndrome especifico y lo diferencian de otros.
• Se redactan en términos médicos universales.
• Técnica:
1. UNA VEZ RECONOCIDO EL SP; PENSAR: QUE PATOLOGIAS O CONDICIONES
PRODUCEN ESE SP REFERIDO POR EL PACIENTE? (requisito indispensable:
Saber patología estomatognatica)
2. Datos emitidos espontáneamente por el paciente (escuchados pasivamente por el
entrevistador).
3. Datos emitidos dirigidamente por el paciente (solicitados activamente mediante preguntas claras
y adaptadas al paciente, por el entrevistador).

17. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor
hemifacial derecho que se inicia hace 24 hrs. Mayormente ubicado
en hemiarcada maxilar izquierda, de intensidad severa (8/10 EVA),
de duración intermitente, con frecuencia de 2 hrs, se exacerba con
el decubito dorsal e ingesta de alimentos calientes, cede levemente
sin desaparecer con AINES…”

18. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de tumor bucal. Consulta por
tumor gingival en arco dentario maxilar que aparece hace 7dias,
refiere estar localizado en relación a diente 1.3 cariado al estado de
raíz, refiere gingivorragia durante cepillado dental, no refiere dolor,
ni exudado….”

19. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por
movilidad dental antero mandibular de 30 días de evolución, que
aumenta progresivamente y limita la masticación levemente. No
refiere dolor ni gingivorragia. Refiere tener sensación de
inestabilidad dental. Refiere no tener hábitos de higiene oral ….”

20. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)
…Consulta derivado de la unidad de diagnostico de la fac. con
dg de dentición parcial maxilar y mandibular. Refiere limitación
funcional masticatoria severa que le impide alimentarse
correctamente, refiere dificultad fono articulatoria con fonema
“S”(dislalia), no refiere restricción respiratoria (disnea) ni para
deglutir (disfagia). No refiere compromiso cosmético”

21. 4._ Dg. Sindromàtico.
• Es un proceso mental.
• Se basa solo en datos de la entrevista actual.
• Es una primera aproximación al diagnostico.
• Mientras mas cercano sea al diagnostico clínico, mas
eficiente habrá sido la entrevista.
• Fundamenta al examen físico (test para comprobar o
descartar hipótesis inicial que surgió de la entrevista.)

22. Correlación entre entrevista y ex. Físico (EF).
• Si dijo que había dolor sugerente de un cuadro
inflamatorio pulpar…….en EF tendré que comprobar si
hay pulpalgia.
• Si dijo que había dolor sugerente de cuadro inflamatorio
periodontal…..en EF tendré que comprobar si hay
periodontalgia.
COMO COMPROBAR ? Serán técnicas descritas en examen físico

23. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de dolor facial. Consulta por dolor
hemifacial derecho que se inicia hace 24 hrs. Mayormente ubicado
en hemiarcada maxilar izquierda, de intensidad severa (8/10 EVA),
de duración intermitente, con frecuencia de 2 hrs, se exacerba con
el decubito dorsal e ingesta de alimentos calientes, cede levemente
sin desaparecer con AINES…”
• Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria pulpar aguda (1ª idea de
pulpitis aguda)

24. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de tumor bucal. Consulta por
tumor gingival en arco dentario maxilar que aparece hace 7dias,
localizado en relación a diente 1.3 cariado al estado de raíz, refiere
gingivorragia durante cepillado dental, refiere dolor esporádico, no
refiere salida de exudado….”
• Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria periodontal sub aguda
(1ª idea de hiperplasia gingival)

25. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a estudio de movilidad dental. Consulta por
movilidad dental antero mandibular de 30 días de evolución, que
aumenta progresivamente y limita la masticación levemente. No
refiere dolor ni gingivorragia. Refiere tener sensación de
inestabilidad dental. Refiere no tener hábitos de higiene oral ….”
• Dg Sindromatico: Enfermedad inflamatoria periodontal cronica (1ª
idea de periodontitis cronica)

26. SUGERENCIA de REDACCION
J. P. P. 25 anos, vive en Stgo., contador auditor.
• “ Paciente que ingresa a tratamiento ortopédico bucal (rehabilitador)
…Consulta derivado de clinica de diagnostico de la fac. con dg
de dentición parcial maxilar y mandibular. Refiere limitación
funcional masticatoria moderada que le impide alimentarse
correctamente desde hace 2 anos, refiere dificultad fono
articulatoria con fonema “S” (dislalia), no refiere restricción
respiratoria (disnea) ni disfagia. No refiere compromiso
cosmético”
• Dg Sindromatico: Sd disfuncional oral crónico.

27. • Anamnesis remota:
– Personal
• Mórbidos,
• Quirúrgicos
• Alérgicos
• Uso de fármacos.
• Hábitos
• MAC – FUR - GPA
– Familiar o ATCD familiares
Gracias….