Clase AR 2022.pptx
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Este documento define la artritis reumatoide, sus factores de riesgo, epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica que afecta principalmente las articulaciones y puede causar destrucción ósea. Sus factores de riesgo incluyen genes, exposición ambiental y estilo de vida. El tratamiento se centra en el uso de fármacos modificadores de la
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- 1. Artritis reumatoide Dr. Ignacio Alfredo Valerio Morales Médico Cirujano. Especialista en reumatología y medicina interna.
- 2. Definición • Crónica, inflamatoria • Autoinmune • Sinovial • Sitios extra-articulares • Destrucción ósea (erosion). • T. blandos peri y extra-articulares • Auto Ac. vs Fc de la IgG (FR) y ACPA Smolen y Cols. Nat Rev Di Prim: 2018: (4):18001
- 3. Factores de riesgo Kerkhof, HJ. (2010).. Arthritis Rheum. 62(2):499-510 J. Funct. Morphol. Kinesiol. 2016, 1, 140–153
- 6. Factores de riesgo: FR predictor AR Sune F Nielsen et al. BMJ 2012;345:e5244 “What this study adds Individuals in the general population without rheumatoid arthritis, but with an elevated plasma level of rheumatoid factor have up to 26-fold greater long term risk of developing rheumatoid arthritis, and up to 32% 10 year absolute risk of rheumatoid arthritis”
- 7. Factores de protectores desarrollo AR Jeffrey A et al. Nat Rev Rheum (14), 71–72 (2018)
- 8. Factores de riesgo desarrollo AR Smolen y Cols. Nat Rev Di Prim: 2018: (4):18001 Boletín epidemiológico 2016 (12) 33; Sem12 Karlson E. Et al. Rheumatology 2016;55:61
- 9. Epidemiología Source: AIHW analysis of ABS Microdata: National Health Survey, 2014–15 (Data table).
- 10. Epidemiología AR Source: AIHW analysis of ABS Microdata: National Health Survey, 2014–15 (Data table).
- 11. Epidemiología AR Werner C, Ana María y LEAL L, Hellmuth. Rev. méd. Chile 2002, vol.130, n.
- 12. Epidemiología AR Galindo Súarez RM y cols value in health, 16: (2013) A665–A728
- 13. Epidemiología AR
- 14. Epidemiología AR global y mexicana
- 15. Fisiopatología Smolen y Cols. Nat Rev Di Prim: 2018: (4):18001
- 16. Fisiopatología:Etapas subclínicaClínica Figure2:Pathwaystorheumatoidarthritis Inageneticallypredisposedhost withsusceptibilitygenes,environmental insults,epigeneticmodifications,andpost-translational modificationscanleadtolossof tolerancewithsubsequent asymptomaticsynovitis, ultimatelyleadingtoclinicallyovert arthritis.AC P A=autoantibodiesagainst citrullinatedpeptides.R F=rheumatoid factor.AdaptedfromS molenandcolleagues33 bypermission of E lsevier,andMcInnesandS chett34 bypermissionof theMassachusettsMedical S ociety. Pre-arthritis S usceptibility genes MHC -sharedepitope P ADI PTPN22 Autoantibodies AC P A R F S econdary lymphoidtissue Lymphnode Dendriticcells Bcells Tcells E nvironmental factors E pigeneticmodifications Post-translational modifications Lossof tolerance Asymptomaticsynovitis (cellularinfiltrate) Transition to manifest arthritis Symptomaticarthritis (swelling, pain, stiffness, damage) + + + S moking Bronchial microbiome Oral microbiome Peridontitis R ecurrent exposuretoexogenous, endogenous,or commensal viral, bacterial,orother agents;smoking; silica Gut microbiome Acetylation C arbamylation C itrullination Methylation Phosphorylation S umoylation Ubiquitination El-Tawil S, et al. JISAKOS 2016;1:219–228
- 19. Clínica articular Smolen y Cols. Nat Rev Di Prim: 2018: (4):18001
- 31. Clínica extra- articular • Enfermedad sistémica autoinmune
- 33. Auxiliares al diagnóstico: Laboratorio • Factor reumatoide • Ac. Anti-péptido ciclico citrulinado • Proteína C reactiva • Velocidad de sedimentación globular. • Estudio de líquido sinovial Ohrndorf Et al Curr Opin Rheumatol 2013, 25:367 – 374
- 34. Auxiliares al diagnóstico: radiografía simple Ohrndorf Et al Curr Opin Rheumatol 2013, 25:367 – 374
- 35. Auxiliares al diagnóstico: USG-msk, TAC, IRM, Nuclear
- 36. Criterios de clasificación • Tomar en cuanta duración de los síntomas. • Deben contarse/explorarse 28 articulaciones • Laboratorio completo! • Ante la duda, revisión por reumatología Aletaha D, et al .Ann Rheum Dis. 2010;69:1580–8. Sensibilidad 89% Especificidad 93%
- 37. Artritis viral Artritis reumatoide seronegativa Enfermedad de Sjögren Lupus eritematoso generalizado Artritis psoriásica Artritis paraneoplásica Esclerosis sistémica Polimialgia reumática Sarcoidosis Vasculitis… Aletaha D, et al .Ann Rheum Dis. 2010;69:1580–8.
- 38. Tratamiento
- 39. Tratamiento
- 40. Tratamiento
- 41. Tratamiento: FARMEs, analgesia suficiente FARME GCs Analgesia
- 42. Fármacos modificadores de la enfermedad • FARMEs • Metotrexate • Leflunomida • Hidroxicloroquina • Cloroquina • Sulfazalazina • Azatioprina • Ciclosporina • Micofenolato de mefetilo • Minociclina • Doxiciclina • Sales de oro. • FARMEb • Inhibidores de factor de necrosis tumoral • Infliximab • Etanercept • Adalimumab • Golimumab • Certrolizumab Pegol • Anti CD20: Rituximab • Inhibidor de CTLA-4: Abatacept • Inhibidor de receptor de IL-1: Anakinra • Anti IL6 • Tocilizumab • Sarilumab Inhibidores de IL-17 - Secukinumab - Ixekizumab - Inhibidores IL12/23 - Ustekinumab Moléculas pequeñas Tofacitinib Baricitinib Upadacitinib
- 43. SIN factores pronósticos desfavorables CON factores pronósticos desfavorables FASE 2 FASE 1 FASE 3 CON contraindicación a metotrexato SIN contraindicación a metotrexato Ineficacia y/o Toxicidad Ineficacia y/o Toxicidad Ineficacia y/o Toxicidad Ineficacia y/o Toxicidad Diagnóstico de Artritis Reumatoide Alcanzar: mejoría a los 3 meses, y objetivo a los 6 meses Alcanzar: mejoría a los 3 meses, y objetivo a los 6 meses Cambiar o añadir un segundo FAMEc FAME: fármaco antirreumático modificador de la enfermedad; FAMEb: FAME biológico; FAMEc: FAME convencional; FAMEd: FAME dirigido; JAK-inh: inhibidores de la JAK Añadir un FAMEb o un JAK-inh Cambiar a otro FAMEb o utilizar un JAK-inh Corticoesteroides (a corto plazo) + Metotrexato Alcanzar: mejoría a los 3 meses, y objetivo a los 6 meses C O N T I N U A R y disminuir la dosis en remisión sostenida Corticoesteroides (a corto plazo) + Leflunomida o Sulfasalazina Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2019.
- 44. Clinimetría
- 45. Funcionalidad
- 46. Clinimetría
- 47. Tratamiento: Dosis recomendadas Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) en Artritis Reumatoide (AR) Tipo de fármaco (dosis) a Marcas registradas Original / Biosimilar Diana molecular Estructura FAME sintéticos (synthetic DMARD) FAME convencionales (conventional DMARD) Metotrexato (10-25 mg/semana) ----- Desconocida Moléculas pequeñas químicas Sulfasalazina b (2-4 g/día) ----- Desconocida Leflunomida (20 mg/día) ----- Dihidroorotato deshidrogenasa FAME dirigidos (targeted DMARD) Tofacitinib ▼ (10 mg/día) Xeljanz® JAK 1,2,3 Moléculas pequeñas químicas (JAK inhibitors) Baricitinib ▼ (2-4 mg/día) Olumiant® JAK 1,2 FAME biológicos (biologic DMARD) Etanercept (50 mg/semana) Enbrel®; Benpali®; Erelzi® Proteína de fusión Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2019.
- 48. Tratamiento: Dosis recomendadas FAME d (targeted pequeñas químicas (JAK inhibitors) Baricitinib ▼ (2-4 mg/día) Olumiant® JAK 1,2 FAME biológicos (biologic DMARD) Etanercept (50 mg/semana) Enbrel®; Benpali®; Erelzi® TNF Proteína de fusión Infliximab [IV: 3-5 mg/kg/8 semanas] Remicade®; Flixabi®; Inflectra®; Remxima®; Zessly® mAb quimérico Adalimumab (40 mg/2 semanas) Humira®; Amgevita®; Hulio®; Hyrimoz®; Imraldi® mAb humano Golimumab (50 mg/mes) Simponi® mAb humano Certolizumab pegol (400 mg/4 semanas ó 200 mg/2 semanas) Cimzia® Fragmen o Fab de mAb humanizado Anakinra (100 mg/día) Kineret® Receptor IL-1 Proteína de fusión Tocilizumab (162 mg/semana) RoActemra® Receptor IL-6 mAb humanizado Sarilumab ▼ (150-200 mg/2 semanas) Kevzara® Receptor IL-6 mAb humano Rituximab [IV: 1000 mg/2 semanas; 2 ciclos] MabThera®; Rixathon®; Truxima® CD20 (células B) mAb quimérico Abatacept (125 mg/semana) Orencia® CD80/CD86 (coestimulación) Proteína de fusión (a): Se incluyen sólo dosis de mantenimiento en adultos en indicaciones incluidas en ficha técnica; en forma de autoadministración (oral o subcutánea), o [administración intravenosa]. (b): Indicación no incluida en ficha técnica. : s je o a seg imien o adicional de seguridad. Abreviaturas: DMARD: disease-modifying antirheumatic drug; IL: interleuquina; mAb: anticuerpo monoclonal Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Madrid. Sociedad Española de Reumatología. 2019.
- 51. Pronóstico/Complicaciones • Pérdida progresiva de movilidad y autocuidado • Dolor crónico • Fibromialgia 30-40% • Depresión-fatiga • Discapacidad laboral 50% tras 10 años de evolución Tasa de mortalidad incrementada Pierden 5-9 años esperaza de vida Mortalidad cardiovascular, sepsis cáncer 50% los dejará su pareja tras el diagnóstico Amiloidosis secundaria Toxicidad por fármacos
- 52. Tabla 8. Recomendaciones de la ACR sobre el uso de las vacunas en pacientes con AR4 Tabla 9. Vacunas disponibles en España450 Fármaco Vacunas inactivas Vacunas recombinadas Vacunas vivas atenuadas Gripe Neumococo Hepatitis B Papiloma Herpes zoster Antes del inicio del tratamiento FAME monoterapia SI SI SI SI SI FAME combinados SI SI SI SI SI Terapia biológica Anti-TNF SI SI SI SI SI Otros SI SI SI SI SI Durante el tratamiento FAME monoterapia SI SI SI SI SI FAME combinados SI SI SI SI SI Terapia biológica Anti-TNF SI SI SI SI NO Otros SI SI SI SI NO Medicina preventiva en AR
- 53. 148 Tabla 9. Vacunas disponibles en España450 Vacuna Clasificación microbiológica Principio activo Recomendación* Varicela Microorganismo vivo atenuado Virus varicela atenuados, cepa Oka Contraindicada Parotiditis, Rubéola, Sarampión Microorganismo vivo atenuado Virus parotiditis atenuados, virus rubéola atenuados, virus sarampión atenuados Contraindicada Fiebre amarilla Microorganismo vivo atenuado Virus fiebre amarilla, cepa 17D-2004 Contraindicada Fiebre tifoidea Microorganismo vivo atenuado Salmonella typhi atenuados, cepa Ty21a Contraindicada Polisacáridos simples Salmonella typhi, PSC Vi Posible Poliomelitis Microorganismos inactivados Poliovirus inactivados 1,2,3 Posible FAME combinados SI SI SI SI SI Terapia biológica Anti-TNF SI SI SI SI NO Otros SI SI SI SI NO Medicina preventiva en AR
- 54. Gripe Microorganismos fraccionados Virus (V) gripe fraccionados Recomendada Subunidades Ags superficie H y N del v gripal Gripe A (H1N1) Subunidades Virus gripe Ags superficie Posible Haemofilus Influenza B Conjugada PRP-TT Posible Hepatitis A Microorganismos inactivados Virus hepatitis A inactivados Posible Virosomas Virus hepatitis A inactivados Hepatitis B Recombinante HBsAg recombinante Recomendada Papilomavirus humano (VPH) Recombinante Proteínas L1 del VPH Posible Meningococo C Conjugada PSC de-O-acetilado MC Posible Neumococo Polisacáridos simples PSC neumococo 23-V Recomendada Conjugada Sacáridos neumococo-CRM197 Conjugada Proteína D, PSC neumococos Difteria Toxoide Toxoide diftérico tipo adulto Posible Tétanos Toxoide Toxoide tetánico Posible Tos ferina Toxoide Toxoide pertúsico Posible 9.4. Embarazo y lactancia Medicina preventiva en AR
- 56. Seguimiento Paciente activo Cada 3-4 semanas Paciente en remisión Cada 3- 4 meses Consulta + Clinimetría + Evaluación de laboratorio Mantener metas: Remisión o actividad baja de la enfermedad. Toxicidad de fármacos Multidisciplinario: Cardiología, oftalmología, endocrinología, etc
Notas del editor
- Los estudios en familias indican que el desarrollo de la AR está fuertemente influenciado por el componente genético. Actualmente, conocemos aproximadamente 100 loci asociados no sólo con la susceptibilidad, sino también con la gravedad, la actividad y la respuesta al tratamiento de la AR; entre ellos se encuentran genes que codifican para el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase II, PTPN22, STAT4, CTLA4, TRAF1, PADI4, FCRL3, TNFIP3, TNF-α y miARN, entre otros. The HLA system (particularly HLA-DRB1) remains the dominant influence, strongly implicating peptide (and self-peptide) binding in pathogenesis.16 Disease-associated alleles share common aminoacid sequences in the peptide-binding groove (the so-called shared epitope)
- La participación de diferentes genotipos implicados en la regulación de las lineas celulares ilustradas así como su interacción con los demás factores asociados al desarrollo de AR generará una variedad de FENOTIPOS en cuanto la edad de presentación, sitios de afección articular, severidad de la enfermedad, respuesta a tratamientos, manifestaciones extraarticulares, etc.
- The Copenhagen City Heart Study is a prospective study of a random sample of the Danish general population drawn using the Danish Civil Registration System and initiated in 1976-78. Turbidity were used to measure concentrations of rheumatoid factor of IgM type in plasma (measuring range 15-440 IU/mL) (Konelab, Thermo Fischer Scientific, Helsinki, Finland). What is already known on this topic Rheumatoid arthritis is an autoimmune disease affecting 0.5-2% of the population At present, there is no good clinical available indicator for long term risk of developing rheumatoid arthritis What this study adds Individuals in the general population without rheumatoid arthritis, but with an elevated plasma level of rheumatoid factor have up to 26-fold greater long term risk of developing rheumatoid arthritis, and up to 32% 10 year absolute risk of rheumatoid arthritis These findings may lead to revision of guidelines for early referral to a rheumatologist and early arthritis clinics based on rheumatoid factor testing
- Preclinical phases of ACPA+ rheumatoid arthritis. Individuals at increased genetic risk of rheumatoid arthritis (RA) can develop anti-citrullinated protein antibodies (ACPAs). Nature Reviews | Rheumatology Environmental factors such as smoking increase the risk of ACPA production, whereas other environmental factors, such as omega-3 fatty acid intake, might decrease the risk of ACPA production. ACPA+ individuals might then go on to develop arthralgias and undifferentiated inflammatory arthritis, which can progress to clinically apparent ACPA+ RA. Similar to the risk of ACPA production, smoking increases the risk of progression to inflammatory arthritis, whereas intake of omega-3 fatty acids might decrease this risk. A healthy diet and use of oral contraceptives might decrease the overall risk of RA, but the mechanisms and particular preclinical phases of RA affected by these risk factors are unclear.
- Several risk factors are known to be involved in the development of RA, including genetics, female sex and environmental factors. Proposed environmental risk factors include smoking, silica exposure, infectious agents, vitamin D deficiency, obesity and changes in the microbiota (Porphyromonas gingivalis, and Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Interestingly, intestinal levels of Prevotella copri seem to mark early disease(see below).,
- Many of the basic symptoms of RA and OA are the same, including: painful, stiff joints limited range of motion warmth or tenderness in the affected area increased intensity of symptoms first thing in the morning. Characteristics of RA Each kind of arthritis also has its own unique set of symptoms. RA is a systemic disease, — lungs, heart, eyes — and not just your joints. Early signs of RA can include: low-grade fever, especially in children muscle aches excessive fatigue People in advanced stages of RA may notice hard lumps underneath the skin near joints. The lumps, called rheumatoid nodules, can be tender.
- Los pacientes afectos de AR presentan una mayor morbimortalidad infecciosa que la población general. Las razones son múltiples y destacan la propia naturaleza autoinmune de la enfermedad, las alteraciones en hemograma y los fármacos inmunosupresores administrados como los glucocorticoides, FAME tradicionales y TB. Según los expertos deben tenerse en cuenta todas las medidas preventivas y de diagnóstico precoz para evitar o tratar precozmente las infecciones. En este tipo de pacientes, y especialmente en los que reciben TB, un programa correcto de vacunación puede ser muy útil en la prevención de diferentes enfermedades 456 infecciosas . Los expertos coinciden en que aparte de conocer el elenco de vacunas disponibles, tanto en pacientes inmunodeprimidos como en la población general, el reumatólogo debe poner en práctica las recomendaciones actuales de las vacunas más utilizadas en este tipo de pacientes, especialmente la de la Influenza, neumococo y hepatitis B. El ACR ha emitido unas 4 recomendaciones sobre el uso apropiado de vacunas en los pacientes afectos de AR . En las Tablas 8 y 9 se muestra un resumen de las vacunas utilizadas en la actualidad y su aplicabilidad en Reumatología, atendiendo a las recomendaciones del ACR4 y del Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas450, con una mención especial de las vacunas del neumococo, influenza, hepatitis B, papiloma y herpes zoster. Como se deriva de estas tablas, si un paciente está recibiendo un fármaco inmunosupresor se desaconseja la vacunación con microorganismos vivos atenuados ante la posibilidad de reactivación, debiéndose administrar, en la medida de lo posible antes del inicio de los fármacos biológicos. Quizás la vacunación del herpes zoster tenga una atención especial antes del inicio de la prescripción de pequeñas moléculas como TOFA o BARI, al verse relacionadas con un mayor índice de infección por este virus; pero según los expertos solo se debe considerar en pacientes con un riesgo incrementado de infección por herpes, como la edad, glucocorticoides asociados, otras comorbilidades y tratamientos concomitantes e historia previa de infección por herpes; además hay que recordar que es una vacuna de virus atenuada por lo que no se recomienda durante el tratamiento con FAME o agentes biológicos. La correcta vacunación ante determinados microorganismos muertos puede verse disminuida en pacientes que reciban RTX y posiblemente MTX, por lo que podría ser recomendable iniciar el programa de vacunación antes de su prescripción. En la Tabla 9 se especifican las principales características de las vacunas disponibles en España 450