Artritis reumatoide

ARTRITIS
REUMATOIDE
DR. JORGE JAVIER GALINDO CRUZ

DEFINICIÓN
◦ Es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y sistémica de etiología
desconocida, su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza
por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones.
+ - 40 AÑOS
M 3:1 H

FACTORES HORMONALES
IMPORTANCIA HORMONAL
- Nuliparidad
FACTOR PROTECTOR
- Embarazo
- Lactancia materna de 1 año
IMPORTANCIA HORMONAL
- Los hombres con AR con frecuencia tienen niveles de
testosterona más bajos de lo normal.
- estudio de testosterona biodisponible en 104 pacientes
varones con AR y 99 controles; se han encontrado
niveles más bajos de la hormona androgénica
dehidroepiandrosterona (DHEA) y concentraciones más
altas de estradiol en hombres con AR, un efecto que no
está relacionado con la terapia con glucocorticoides
Tengstrand B, Carlström K, Hafström I. Bioavailable testosterone in men with rheumatoid arthritis-high frequency of hypogonadism. Rheumatology (Oxford)
2002; 41:285.

FACTORES GENETICOS
◦ asociación de la enfermedad con un epítopo en la tercera región hipervariable de las cadenas ß de
HLA-DR, conocida como el "epítopo compartido". Los individuos con la secuencia leu-glu-lys-
arg-ala en los residuos 67, 70, 71, 72 y 74 tienen una incidencia y prevalencia de AR
◦ polimorfismos del promotor de TNF-alfa se han asociado con la AR, y otros se han relacionado
con mejores respuestas terapéuticas a los inhibidores de TNF.
◦ genéticos contribuyen de 53 a 65 % del riesgo de desarrollar AR.
AR incluyen un alelo del receptor Fc-gamma, un marcador de
polimorfismo en el receptor beta2-adrenérgico y un alelo de baja
inducibilidad del subtipo 1A2 del citocromo P450
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
L.E.S
Esclerosis Múltiple
Espondilitis Anaquilosantes

FACTORES AMBIENTALES
◦ Mayor Riesgo en aquellos que poseen el epítope compartido
informe retrospectivo que utiliza datos de más de 370,000 mujeres del Estudio de cohorte de salud de la mujer
25 cigarrillos por día x 20 – 25 años RR: 1.5 para padecer AR
Mayor Peso frecuencia que Cantidad
- Mayor probabilidad de Ser seropositivos, Nodulos Reumatoideos, Erosiones Radiograficamente Evidentes.

¿INFECCIONES?
◦ Porphyromonas gingivalis: El principal agente etiológico asociado con la patogénesis de la periodontitis.
Contiene la enzima peptidil arginina deiminasa, que permite que las bacterias generen péptidos citrulinados in
vivo.
Se han estudiado mejor a los virus
- Parvovirus B19
- Rubeola
- Adenovirus

VIRUS EPSTEIN BARR
◦ Hallazgo en 1975 y en estudios posteriores de un anticuerpo en los sueros de
pacientes reumatoides que reaccionaron con un antígeno nuclear de Epstein
Barr.
Es un activador policlonal de los linfocitos B, incluidos aquellos que expresan el
factor reumatoide.
◦ Los pacientes con AR tienen un aumento de la respuesta inmune humoral y
celular al VEB que contienen la secuencia QKRAA, que es la misma secuencia
que se encuentra en el epítope compartido
◦ Los pacientes con AR pueden tener una mayor carga viral de EBV. Esto se
sugirió en un informe en el que 84 pacientes con AR se compararon con 69
controles sanos y 22 pacientes con otras enfermedades reumática. La carga de
ADN del VEB aumentó casi 10 veces en los pacientes con AR, se mantuvo
estable a lo largo del tiempo y no se vio influenciada (FARME).

OTROS
◦ La ingesta de alcohol puede reducir el riesgo de desarrollar AR
estudio prospectivo de una cohorte basada en la población de más de
34,000 mujeres en Suecia, el consumo moderado de alcohol (beber al
menos cuatro vasos de alcohol por semana) resultó en una reducción de
más de un tercio en el riesgo de desarrollar AR, en comparación con
nunca beber alcohol (riesgo relativo 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,96).

EPIDEMIOLOGIA
Asociación Mexicana de Familiares y Pacientes con
Artritis Reumatoide

En 2013, el Congreso del Colegio Mexicano de Reumatología ,
reportó una prevalencia del 1.6% dentro de la población lo que
colocó a México dentro de los países con alto porcentaje en
Artritis Reumatoide.
https://amepar.org.mx/cifras-en-mexico/

DE CADA CUATRO MUJERES CON AR SON MUJERES
Promedio de edad en México de 45 años. Puede aparecer en
pacientes jóvenes y en el país se tienen detectados casos de inicio
desde los 12 años

CRITERIOS ACR/EULAR 1987
◦ tienen una sensibilidad en AR establecida entre el 79 y el 80%, con una especificidad entre el 90 y el 93%
◦ AR de corta evolución, si bien no se modifica su sensibilidad especificidad hasta el 33 y el 77%
◦ SE PUEDE APLICAR A CUALQUIER PERSONA.
the American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum., 31 (1988), pp. 315-324

CRITERIOS ACR/EULAR 2011
◦ Sólo se aplican a
determinada población
Presentar al menos 1 articulación
con sinovitis clínica (al menos
una articulación inflamada) y que
dicha sinovitis no pueda
explicarse por el padecimiento de
otra enfermedad.
Tener una puntuación igual o
superior a 6 en el sistema de
puntuación
2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum., 62 (2010), pp. 2569-2581

CAMBIOS
the American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum., 31 (1988), pp. 315-324
2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum., 62 (2010), pp. 2569-2581

“AR CLÁSICA”
◦ Dolor, rigidez e hinchazón de varias articulaciones. Las articulaciones
metacarpofalángicas y interfalángicas PROXIMALES de los dedos, las
articulaciones interfalángicas de los pulgares, las muñecas y las articulaciones
metatarsofalángicas de los dedos de los pies son sitios de artritis en etapas
tempranas de la enfermedad. Otras articulaciones de las extremidades
superiores e inferiores, como los codos, los hombros, los tobillos y las rodillas
también se ven afectadas.
◦ Rigidez matutina rigidez después de un período prolongado de inactividad
◦ Hasta un tercio de los pacientes tienen un inicio agudo de poliartritis asociado
con mialgia prominente, fatiga, fiebre baja, pérdida de peso y depresión.

SINROME PALINDROMICO
◦ Es episódica en unos pocos pacientes, con una o varias áreas articulares afectadas
de forma secuencial durante horas o días, con períodos sin síntomas que pueden
durar desde días hasta meses.
◦ En un estudio de 60 pacientes con reumatismo palindrómico seguido durante 20
años, 40 (67 por ciento) desarrollaron AR. En otro estudio, entre 147 de estos
pacientes atendidos en un centro de referencia terciario, 41 finalmente fueron
diagnosticados con AR (28 por ciento) y 4 con otros trastornos (3 con lupus
eritematoso sistémico y 1 con enfermedad de Behçet).
Articulación grande como la rodilla, el hombro, la cadera, la muñeca o el tobillo, puede ser la
única manifestación o puede anunciar el inicio de la enfermedad poliarticular.
Puede haber una historia de trauma articular como un evento aparente de iniciación.
MONOARTRITIS
Articulaciones centrales o axiales 20-50%

EXTRA ARTICULARES
◦ anemia,
◦ nódulos subcutáneos ("reumatoides"),
◦ pleuropericarditis, neuropatía,
◦ episcleritis, escleritis,
◦ esplenomegalia, síndrome de Sjögren,
vasculitis y enfermedad renal.

AFECTACION DE MIEMBRO SUPERIOR
◦ Codo es el sitio mas común de
afectación por nódulos
reumatoideos subcutáneos

LABORATORIO
◦ VSG y Proteina C Reactiva actividad inflamatoria de la enfermedad,
◦ Factor Reumatoideo: Predice desarrollo de erosiones y persistencia de la enfermedad, un FR negativo no
excluye el diagnostico
◦ anticuerpos CCP (antipeptido cíclico citulinado) especificidad del 95%.
◦ FR + ANTI CCP = 100% valor predictivo positivo para AR

https://www.msdmanuals.com/medicalcalculators/RheumatoidArthritisDAS28

AINES
◦ Deben ser considerados en paciente con AR
después de evaluar riesgo GI, renal y cardiovascular.
◦ Inhibidores selectivos de COX-2 eficacia similar a
los AINE.
◦ No es recomendable usar dos o mas AINE de
manera simultánea.
◦ Proporcionar un protector de mucosa gástrica.
◦ Pacientes que toman anticoagulantes restringir uso
de AINES.
RIGIDEZ MATUTINA

Fase 1
DIAGNÓSTICO
CLINICO DE AR
Sin contraindicación MTX contraindicación MTX
INICIAR
MTX
COMBINAR CON
TERAPIA CORTA
GLUCOCORTICOIDES
INICIAR
LEFLUNOMIDA
O
SULFASALAZINA
EVIDENCIAR MEJORIA 3
MESES, EVIDENCIAR
METAS EN 6 MESES
SI CONTINUAR
REDUCIR DOSIS A
LA REMSION
NO
FASE 2
EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update

GLUCOCORTICOIDES
Retardan la progresión radiográfica
La presentación oral es la más usada
Prednisona 5-20 mg por dia
La mayoría se adecuan a dosis de 5-10 mg por dia
Alternativa rápida:
Metilprednisolona en dosis de 80-120 mg I.M + Repetir dosis en 4
semanas
Infiltración intraarticular con esteroides de liberación lenta
(hexacetonida de triamcinolona) a falta de medicamento en este
mercado se sustituye por acetato de metilprednisolona. No deben
aplicarse mas de 3 inyecciones en una articulación y debe haber un
periodo mínimo de 30-90 dias entre una y otra aplicación.
COMBINAR CON
TERAPIA CORTA
GLUCOCORTICOIDES

FARMES METROTEXATE
Es de elección de primera línea, induce mayor
eficacia, adherencia a largo plazo, toxicidad
aceptable, bajo costo.
Se da dosis iniciales 7.5 mg por semana aumentando
por al cabo de un mes 2.5 mg por semana hasta
alcanzar meta de 15 mg,
En estudios con incremento a 20 mg/semana se
logra en tres meses un DAS28 3.2 . en pacientes
con enfermedad severamente activa pueden
aumentare 5 mg por semana.
Pacientes que reciben metrotexate deben de recibir
suplementación con ¿acido folico? - ACIDO FOLINICO
(leucovorina racémica de 2,5 a 5 mg) 1 Por semana.
Para paciente que no toleran los efectos
gastrointestinales de 15 a 25 mg se puede MTX
subcutaneo
INICIAR
MTX

FARMES METROTEXATE
- Contraindicado en los siguientes casos:
o Mujeres que están contemplando quedar
embarazadas o no usan un adecuado método
anticonceptivo.
o Mujeres que están embarazadas
o Pacientes que tienen enfermedad de hígado o
son alcoholicos.
o Pacientes con enfermedad renal (filtración
glomerular < de 30 Ml/min)
En caso de mujeres que deseen quedar embarazadas
deben de suspender el metrotexate al menos 3 meses.
Efectos secundarios: monitorizar medula ósea, pulmones
En pacientes con intolerancia o contraindiaccion la primera
elección es: leflunomida o sulfasalazina
INICIAR
MTX

◦ Dosis de carga de 100 mg/dia por 3 dias
consecutivos posteriormente 20 mg/dia.
◦ (Dosis de carga 100 mg/dia + 6 dias de 20 mg )
3 semanas
◦ 20 mg por día sin carga
Dosis carga mayor efecto gastrointestinal (diarrea)
Puede ser usado en combinación con MTX
cuando no responde en monoterapia
INICIAR
LEFLUNOMIDA
CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO:
Eliminación con colestiramine 8 gramos vía oral 3 veces
al día por 11 días

SULFASALAZINA
◦ Profarmaco compuesto por 5 ASA + sulfapiridina
◦ Dosis de 500 mg diarios durante la primer semana seguido
de aumentar dosis semanalmente hasta llegar a los 2 g
diarios.
◦ La dosis se puede aumentar máximo de 3 g diarios
generalmente en dosis divididas.
INICIAR
LEFLUNOMIDA O
SULFASALAZINA
POSOLOGIA
MONITOREO
o Evaluación de hemograma transaminasas y
creatinina durante los primeros 3 meses cada 2-4
semanas
o 3-6to mes cada 8 semanas
o 6 meses cada 12 semanas.
Pacientes con enfermedad crónica grave usamos 500-
1000 mg diarios con control cuidadoso.

SULFASALAZINA INICIAR
LEFLUNOMIDA O
SULFASALAZINA
o Idiosincráticos: efectos GI, SNC,cutáneos
y hematológicos Neumonitis,
agranulocitosis, anemia aplasica y anemia
hemolítica (déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa)
o Relacionados con la dosis: anorexia, dolor
de cabeza, nauseas, vomitos diarrea,
lecuopenia, macrcitosis (se resuelven
disminuyendo la dosis)
o Anomalías de la función hepática: puede
inducir un sx especifico caracterizado por
fiebre, erupción cutánea y PFH
anormales.
EFECTOS ADVERSOS
Si se presenan efectos idiosincráticos o anomalías en
función hepática suspender el medicamento.

Fase 2
FALLA EN LA EFICACIA
O TOXICIDAD EN FASE
1
PRONOSTICO NO FAVORALE PROMOSTICO FAVORANLE
AÑADIR
BIOLOGICO
COMBINAR CON
TERAPIA CORTA
GLUCOCORTICOIDES
CAMBIAR O A
AGREGAR
NUEVO FARME
O ANTI TNF
MESES, EVIDENCIAR
METAS EN 6 MESES
SI CONTINUAR
REDUCIR DOSIS A
LA REMSION
NO
FASE 3

Fase 3
FALLA EN LA EFICACIA
O TOXICIDAD EN FASE
2
Cambiar Biologico o usar
inihibidor - Jak
MESES, EVIDENCIAR
METAS EN 6 MESES
SI CONTINUAR
REDUCIR DOSIS A
LA REMSION
NO

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