Clase de artritis reumatoide. 2018

1. ARTRITIS
REUMATOIDE
Alejandra Jaquelinne Torres Mancha
Dra. Dariela de la Garza García
Reumatología
Universidad Autónoma de Coahuila
Septiembre 2018

2. Contenido
▰ Concepto
▰ Epidemiologia
▰ Fisiopatología
▰ Laboratorio
▰ Diagnóstico
▰ Manifestaciones articulares
▰ Manifestaciones
extraarticulares
2
1 2
▰ Métodos de imagen
▰ Tratamiento No farmacológico
▰ Tratamiento farmacológico
▻ AINES
▻ Corticosteroides
▻ FARME
▻ Biológicos
▰ Cirugía

3. Artritis Reumatoide
Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología
3
Concepto
Poliartritis inflamatoria crónica y
simétrica, autoinmunitaria, que se
produce cuando el sistema
inmunitario ataca por error a tejidos
del cuerpo.
▰ Erosiones
▰ Perdida del espacio articular
▰ Destrucción de articulaciones

4. Epidemiología
▰ México
▰ 2011: 1.6% AR
▰ 2013: 1.6%
▰ Yucatán: 2.8%
▰ Mundial
▰ 2009: 0.2 – 5%
4
▰ 40-60 años
Rev Colomb Reumatol. 2015;22(3):145-147 J Rheumatol Suppl. 2011;86:21-25
▰ >60 años

5. Fisiopatología
Factores del estilo de vida
▰ Tabaquismo
▰ Sexo
▰ Edad
▰ Infecciones?
Factores genéticos
▰ HLA-DR4 – HLA-DRB1
▰ Polimorfismos alélicos
▰ “Epitope compartido”
5
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2139-2140
HLA-
DRB1
*0401
a.a 67-74
Epitope
compartido
*0101
*0404
*1001
*0901
*0405
*1042
HLA-
DR4
*0401
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 211-212

6. 6
HLA-DRB1/DR4
Tabaquismo
ARGININA CITRULINA
Peptidil Arginina
Desaminasa (PAD)
Fisiopatología
▰ IgG
▰ Colágeno II
Colágeno II
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
A C

7. 7
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
Fisiopatología

8. 8
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
Fisiopatología
Cel. T-Helper
▰ Citocinas
o INT-gamma
o IL-17
▰ Macrófagos
o TNF-alfa
o IL-1
o IL-6
▰ Fibroblastos
▰ Miofibroblastos
▰ Cel. Inflamatorias
▰ PANNUS

9. 9
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
Fisiopatología
▰ Ligando de
receptor
activador
para el
factor
nuclear K-
B
anti-
CCP
FR

10. 10
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
Fisiopatología
FR
Anti-CCP
Sistema del
complemento

11. Laboratorio
Factor Reumatoide
▰ 85% pacientes con AR
▰ Enfermedad severa y lesiones
extraarticulares
▰ FR(-)  FR(+)
▰ Otras enfermedades
▻ Sx de Sjogren
▻ LES
▻ EMTC
▻ Esclerodermia
11
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 218
VSG
▰ VSG normal en AR? Raro
▰ Actividad inflamatoria
PCR
▰ Fase aguda
▰ Actividad inflamatoria
▰ Otros
▰ Hipergammaglobulinemia
▰ Hipocomplementemia
▰ Trombocitosis
▰ Eosinofilia

12. Laboratorio
▰ Anti-CCP
▰ 2-5% otras enfermedades
reumáticas
▰ 1/3 FR(-) Anti-CCP(+)
▰ Etapas precoces
▰ Anti-CCP(+) mayor
agresividad y peor
progresión radiográfica
12
El Residente. Anti-CCP en Artritis Reumatoide. 2015; 10(1): 12-17R. Sanmarti, J.A. Gómez-Puerta. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S25-S28

13. Laboratorio
▰ Liquido sinovial
▰ Estado inflamatorio
▰ leucocitos 5000-50,000 cel/mL
▰ <2,000 OA
▰ Confirma artritis inflamatoria
▰ infección o cristales (gota)
13
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2144

14. Diagnóstico
14
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana, pp.2143
2010

15. ▰ Rigidez matutina
▰ Inflamacion sinovial
▰ Prolongada (>30 min- 2 horas)
▰ Duración = Inflamacion
▰ Seguimiento
▰ Rigidez matutina?
▰ Cuanto dura?
▰ Desaparece con reposo o
actividad?
▰ Cuanto tarda en recuperar su
movimiento normal?
▰ Una articulación o mas?
15
Manifestaciones Clínicas
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 219

16. ▰ Inflamacion
Sinovial
▰ aumento de
temperatura
▰ hinchadas
▰ articulaciones
superficiales
16
Manifestaciones Clínicas
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 219
▰ Daño
estructural
▰ Perdida de
cartílago
▰ erosión del
hueso
periarticular

17. Manifestaciones Clínicas y Exploración
▰ Manifestaciones articulares
▻ Columna cervical
▻ Hombros
▻ Codo
▻ Mano
▻ Cadera
▻ Rodilla
▻ Pie y tobillo
▰ Manifestaciones extraarticulares
▻ Cutáneas
▻ Respiratorias
▻ Musculoesqueleticas
▻ Neurológicas
▻ Hematológicas
▻ Hígado
17

18. ▰ Columna cervical
▰ No palpable ni visible
▰ Rigidez del cuello
▰ Perdida general de
movimiento
18
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 122. 220

19. ▰ Hombros
▰ Difícil detección
▰ Perdida de movimiento
▰ Restricción inconsciente de
movimientos
19
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 121. 220
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

20. ▰ Codos
▰ Fácil detección
▰ Aumento de volumen y
engrosamiento de articulación
radio-humeral
▰ Neuropatía compresiva
20
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

21. ▰ Manos
▰ 90% pacientes con AR
▰ MCF e IFP
▰ Nervio mediano
21
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

22. 22
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 220
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

23. ▰ Cadera
▰ Dificultad para realizar
actividades del lado afectado
23
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 221
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

24. ▰ Rodilla
▰ Valgo
▰ Contractura en flexión
▰ Signo de la oleada
24
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 123. 221
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

25. ▰ Pie y tobillo
▰ MTF
▰ Art. astrágalo-navicular
▰ Tobillo
25
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD., pp. 123. 221
Manifestaciones Clínicas y Exploración.
Articulares

26. 26
Manifestaciones Clínicas Extraarticulares
Fiebre
Destrucción
de proteínas
Nódulos
reumatoides
intercambio
gaseoso y derrame
pleural
Hepcidina
Vasculitis
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
IL-6
IL-1

27. Contenido
▰ Concepto
▰ Epidemiologia
▰ Fisiopatología
▰ Laboratorio
▰ Diagnóstico
▰ Manifestaciones articulares
▰ Manifestaciones
extraarticulares
▰ Métodos de imagen
▰ Tratamiento No farmacológico
▰ Tratamiento farmacológico
▻ AINES
▻ Corticosteroides
▻ FARME
▻ Biológicos
▰ Cirugía
27
1 2

28. Métodos de imagen
▰ Radiografía simple
▰ anquilosis
▰ edema de partes blandas
▰ disminución simétrica del
espacio articular
▰ erosiones subcondrales
▰ quistes subcondrales
28
Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006
Bajo costo radiación
ionizante
Disponibilidad AR precoz 8-
40%
Reproducibilidad Baja
sensibilidad
en detección
precoz de
daño articular
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

29. Métodos de imagen
▰ Ultrasonido
▰ Sinovitis
▰ Liquido articular
▰ Erosiones
▰ Artrocentesis y
punciones guiadas
29
Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

30. Métodos de imagen
▰ Resonancia
Magnética
▰ Sinovitis
▰ erosiones
▰ edema medular óseo
▰ cartílago
30
Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006

31. DAS28
31

32. Tratamiento No farmacológico
▰ Descanso, ejercicio, terapia física
y ocupacional
▰ Evitar bipedestación prolongada o
movimientos repetitivos
▰ Consejo nutricional y
mantenimiento de peso ideal
▰ Dejar de fumar
32
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

33. Tratamiento Farmacológico. AINES
33
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.
diclofenaco
sódico
150-200mg/d 3-4
dosis
ibuprofeno 1,200-3,200mg/d 2-
4 dosis
indometacin
a
50-200mg/d 2-4
dosis
naproxeno 1,500mg/d 2 dosis
sulindaco 300-400mg/d 2
dosis
celecoxib 200-400mg/d 2
dosis
N Engl J Med 2016;375:2519-29

34. Tratamiento Farmacológico.
Corticosteroides
34
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.
Metilprednisolona 4-160mg/d 1-2 dosis
Triamcinolona 4-60mg/d 1-2 dosis

35. Tratamiento Farmacológico. FARME
35
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD
Metotrexato 7.5-15mg/sem 3 dosis
10mg/sem 1 dosis
sulfasalazina 500-3000mg/d 2-4 dosis
ciclosporina 100-400mg/d 2 dosis
hidroxicloroquina 200-600mg/d 1-2 dosis
leflunomida 10-20mg/d 1 dosis
penicilamina 125-250mg/d 1 dosis y
aumentar a
1500mg/max/d 3 dosis
▰ Efecto en 4-10 semanas
▰ No alcohol

36. Tratamiento Farmacológico. Terapia
Biológica
36
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.
▰ Tratamiento fallido con FARME
Sufijo MAB: anticuerpo
monoclonal
MO-MAB: murino
XI-MAB: quimérico
ZU-MAB: mayormente
humano
MU-MAB: totalmente
humano
TU: tumores
LI: linfocito
KIN: interleucinas
CEPT: Proteína de
fusión (al Fc de IgG1)
ANA-KINRA:
Antagonista receptor de
IL-1
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

37. ▰ Infliximab
▰ Tipo quimérico
▰ TNF-alfa
▰ + MTX: 
▰ 3mg/kg i.v semanas
0,2 y 6
▰ mantenimiento:
cada 8 semanas
▰ C.I: I.C
37
Tratamiento Farmacológico. Terapia
Biológica. Anticuerpos monoclonales
▰ Adalimumab
▰ Tipo murino
▰ TNF-alfa e inductor
de apoptosis
▰ 40 mg c/2 semanas
vía subcutánea
▰ C.I: Tb activa, I.C,
infecciones graves,
alergia
▰ Golimumab
▰ Tipo murino
▰ TNF-alfa (formas
soluble y
transmembranosa)
▰ 50 mg/mes vía
subcutánea
(100mg/mes con
escasa respuesta a
los 4 meses)
▰ C.I: Tb activa, I.C,
infecciones graves,
alergia y mareos
▰ Rituximab
▰ Tipo quimérico
▰ Antígeno de
membrana CD20
▰ Indicado:
intolerancia a anti-
TNF-alfa
▰ 1000mg i.v (previa
100 mg
metilprednisolona 30
min antes) repetir a
las 2 semanas
▰ C.I: 
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

38. ▰ Etanercept
▰ TNF-alfa
▰ 25 mg 2 veces/sem
o 50 mg/sem
▰ C.I: alergia, sepsis
o infecciones
activas
38
Tratamiento Farmacológico. Terapia
Biológica. Proteínas de fusión
▰ Abatacept
▰ Proteína moduladora
de activación de
células T
▰ <60 kg: 500 mg i.v
▰ 60-100 kg: 750mg i.v
▰ >100 kg: 1000mg i.v
▰ repetir a las 2 y 4
semanas, después
mensual
▰ 125 mg/sem
▰ C.I: alergia
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

39. ▰ Anakinra
▰ Receptor de IL-1
▰ 100 mg/24hrs a la
misma hora vía
subcutánea
▰ C.I: alergia al
compuesto o a
proteínas derivadas
de Escherichia coli,
I.R grave
39
Tratamiento Farmacológico. Terapia
Biológica. Inhibidor de IL-1
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

40. Riesgos de agentes biológicos
▰ Susceptibilidad:
▰ linfomas
▰ infecciones
▰ enfermedad cardiovascular
▰ Descartar:
▰ Infecciones activas
▰ tuberculosis
▰ hepatitis víricas
▰ neoplasias
▰ insuficiencia cardiaca
40
▰ Radiología de tórax
▰ serología VHB, VHC y VIH
▰ Prueba de Mantoux con booster
▰ BH, QS, PL mensual primeros 3
meses
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.

41. Cirugía
41
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.

42. Datos 2018
▰ Pre-artritis
▰ Artritis
indiferenciada/
inicio
▰ Artritis reumatoide
de inicio
42
▰ Dejar de fumar
▰ Higiene periodontal
▰ Perdida de peso

43. 43
Bibliografía Manual Washington de Especialidades Clínicas. Reumatología
Rev Colomb Reumatol. 2015;22(3):145-147
J Rheumatol Suppl. 2011;86:21-25
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol II. 19th ed. McGraw-Hill Interamericana,
pp.2139-2140
Inmunopatologia de la artritis reumatoide. J. Morel. DOI: 10.1016/S1286-935X(04)70533-X
Principios de las enfermedades reumáticas. John H. Klippel, MD.
R. Sanmarti, J.A. Gómez-Puerta. Reumatol Clin. 2011;6(S3):S25-S28
El Residente. Anti-CCP en Artritis Reumatoide. 2015; 10(1): 12-17
Imágenes Diagnosticas en Artritis Reumatoide. Vol. 9 Numero 2 – Agosto 2006
Diagnóstico y Tratamiento de Artritis Reumatoide. México: Secretaria de Salud,2010.
Manual de Rotación del Residente en Reumatología. FM-A-DNO-26-JUL-16-V1.
N Engl J Med 2016;375:2519-29